Bài giảng lựa chọn tối ưu điều trị thoái hóa khớp ở người cao tuổi

Bệnh lý đi kèm với thoái hóa khớp người cao tuổi.. Một số thách thức về hiệu quả và an toàn khi sử dụng thuốc điều trị thoái hóa khớp... Thoái hóa khớp Osteoarthritis - OA được định ngh

Lựa chọn tối ưu điều trị

1 Vài số liệu dịch tễ học lâm sàng về thoái hóa khớp

2 Bệnh lý đi kèm với thoái hóa khớp người cao tuổi

3 Một số phác đồ diều trị thoái hóa khớp

4 Một số thách thức về hiệu quả và an toàn khi sử dụng

thuốc điều trị thoái hóa khớp

5 Khuyến cáo điều trị của ESCEO 2016

Nội dung

2

Dịch tễ học OA

Centers for Disease Control Arthritis-Related Statistics Available at:

http://www.cdc.gov/arthritis/data_statistics/arthritis_related_stats.htm Accessed: July 19, 2013

o 10% dân số của thế giới mắc OA

o Dự báo 2030: 22% dân số thế giới

mắc OA

Figure adapted from: Arden N, Nevitt MC Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20:3-25

OA - Kết quả của sự giao thoa 2 yếu tố : toàn thể và cơ học tại chổ

4

 Sự giao thoa này xác định:

• Những khớp nào bị mắc bệnh ?

• Tiến triển của bệnh !!!

 Cho tất cả các khớp : Tuổi là yếu tố nguy cơ mạnh nhất gây OA

Dịch tễ học OA

Hoạt động hệ thống miễn dịch

Sụn bị thương tổn Căng thẳng bất thường Sụn bất thường

Mandelbaum B, Waddell D Orthopedics 2005; 28(2 Suppl):S207-14

Thay đổi sinh vật lý

• Đứt gãy mạng lưới collagen

1 Buckwalter JA , Martin JA Adv Drug Deliv Rev 2006;58:150-67

2 Arden N, Nevitt MC Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20:3-25

7

Dịch tễ học OA

Tỷ lệ mắc

Allen and Golightly Curr Opin Rheumatol 2015 May ; 27(3): 276–283

The incidence of OA

increases with Age

Sex and Age -specific

incidence rates of Osteoarthritis

8

Gánh nặng của kết hợp nhiều bệnh

ở người cao tuổi

9

OA

+ Diabetes

+ Obesity + Diabetes

+ Obesity + Diabetes + Nephropathy

+ CVD

+ Hypertension + Dyslipidemia

+ Hypertension +Atherosclerosis

+ All

Trong thực tế OA thường kết hợp

với bệnh nào ???…

10

M A Weber, American Journal of Medicine,2009

11

Tỷ lệ những bệnh cùng mắc với OA

Hội chứng chuyển

hóa và OA

The prevalence of Metabolic was

high in this population regardless

of the OA type

13

(Yoshimura O Cart 2012)

ROAD study (Research on Osteoarthritis Against Disability)

N= 1,384; follow up: 3 years

Risk of occurrence and progression of Knee OA

Lancet 2011

15

Hội chứng chuyển hóa và OA

Thoái hóa khớp (Osteoarthritis - OA)

được định nghĩa là một bệnh khớp

thoái hóa xãy ra chủ yếu ở người lớn

tuổi, đặc trưng bởi khuyết mòn sụn

khớp, phì đại xương ở rìa xương (gai

thương tổn trong phạm vi sinh cơ học

và hình thái học của màng hoạt dịch và

Các phương pháp điều trị OA

 Nội khoa:

•Liệu pháp không dùng thuốc

•Thuốc đường toàn thân

•Thuốc tại chổ

• Khác: tế bào gốc,huyết tương

giàu tiểu cầu

 Nội soi can thiệp

 Ngoại khoa

Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA)

Medicographia 2013;35:172-180 (see French abstract on page 180)

Cần phải kết hợp điều trị

17

Điều trị OA - một số hạn chế

18

Treating OA patients with Comorbidities

Recommendation by ESCEO 2014

European Society for Clinical and Economic aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis)

 Nhóm xây dựng đa ngành: Cơ xương khớp, dịch tễ học lâm sàng / phân tích các kết quả nghiên cứu lâm sàng

 Phát triển phác đồ điều trị thích ứng với thực hành lâm sàng

 Điều trị theo bậc

20

OA treatment:

ESCEO guideline

(EU, 2014)

da nang 6.4.2019 21

Core Set Education/ Weight loss/ Exercise

Step 1

(Background treatment)

Step 2

(Advanced management)

Oral NSAIDs

(Use  based

on risk factors)

IA-HA

IA-Steroid

Step 3

(Last pharmacological attempts)

Weak opioids / Central analgesics

Step 4

(End stage management &

Osteoarthritis and cartilage 22 (2014) 363 - 388

OARSI 2014

23

Mục đích:

 Kiểm soát triệu chứng (đau)

 Hạn chế phá hủy khớp tiến triển

 Duy trì, cải thiện khả năng vận động, giảm tàn phế

 Cải thiện chất lượng cuộc số ng

24

Mục tiêu điều trị thoái hóa khớp hiện nay

OA

Tác động qua lại giữa viêm - thoái biến - chu chuyển xương

25

Các yếu tố tăng nguy cơ tiêu hóa

khi sử dụng NSAID

Những yếu tố nguy cơ

phát triển thành

NSAID- Liên quan loét dạ dày- tá tràng

Những yếu tố nguy cơ đã

 Sử dụng đồng thời NSAID với thuốc chống đông

 Nhiễm đồng thời Helicobacter pylori

Những yếu tố nguy cơ

Xu hướng sử dụng NSAIDs

Loét tiêu hóa 1 Biến chứng tiêu hóa nghiêm trọng 2

Không có triệu chứng Có triệu chứng

81%

* Upper or lower GI bleeding, clinically symptomatic gastritis, ulcers, gastric outlet obstructions, and symptoms warranting hospital admission (abdominal pain and/or dyspepsia, nausea, vomiting, diarrhea)

1Armstrong, Blower Gut 1987;28:527-532; 2Singh et al Arch Intern Med 1996;156:1530-1536

Bệnh lý đường tiêu hóa do thuốc kháng viêm không steroid

 Thường gặp và quan trọng nhất, chiếm 30- 40% người sử dụng

 Đặc điểm quan trọng của tổn thương là âm thầm, không triệu chứng kể cả tổn

thương nặng và nguy hiểm

28

2/6/2017 Consumer Updates > FDA Strengthens Warning of Heart Attack and Stroke Risk for NonSteroidal Anti-

Inflammatory Drugs

https://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm453610.htm

29

Some have CV problems

CV problems complicate treatment with

NSAIDs

M A Weber, American Journal of Medicine,2009

30

NSAIDs & Heart attack:

(Meta-analysis of Observational Studies)

Naproxen 1.06 (0.94, 1.20) Celecoxib 1.12 (1.00, 1.24) Ibuprofen 1.14 (0.98, 1.31) Meloxicam 1.25 (1.04, 1.49) Diclofenac 1.38 (1.26, 1.52) Indomethacin 1.40 (1.21, 1.62) Etodolac 1.55 (1.16, 2.06) Etoricoxib 1.97 (1.35, 2.89)

Varas-Lorenzo C et al: Pharmacoepidemiol Drug Safe 2013; 22: 559-70

31

Risks of NSAIDs

32

 NSAIDs có thể gây chóng mặt , đặc biệt sử dụng trên những

người lớn tuổi

 Có thể có hội chứng phản vệ trên những bệnh nhân sử dụng

(không qua trung gian miễn dịch IgE mà là kết quả quá trình ức

chế prostaglandin)

+ Xảy ra đặc biệt trên bệnh nhân nhạy cảm với aspirin, có triệu chứng hen và polyp mũi xoang

+ Những bệnh nhân có hội chứng phản vệ có thể nhạy cảm với tất

Textbook of Rheumatology, Kelley&Firestein’s.2017, pp 1724

Một số biến chứng khác của

33

(Symptomatic Slow Acting Drugs for OA)

34

Khuyến cáo của EULAR 2003 có nhóm

SYSADOA

35

EULAR 2003 : Nhóm SYSADOA có hiệu quả về mặt triệu chứng và có thể

thay đổi cấu trúc !!!

36

Khuyến cáo của OARSI 2008 điều trị OA

có nhóm SYSADOA !!!

37

Khuyến cáo EULAR 2009 :

Phân mức độ các SYSADOA trong điều trị OA

38

Các hướng dẫn thực hành của Hoa Kz

-Glucosamine trong OA

 Did not recommend glucosamine based on glucosamine HCl data from the

GAIT study, while acknowledging efficacy of EU prescription glucosamine sulfate

1500 mg/day

DONA* Pooled findings from these studies, regardless of the assessment scale

studies using different formulations suggest no significant improvements.”

* Crystalline glucosamine sulphate

 Did not recommend glucosamine because impossible to control quality of the

preparation in the food supplement market

39

Glucosamine in Lancet’s article

Glucosamine: hiệu quả chưa rõ!!!

…Doubt in Efficacy, No meaningful effect, Recommend not using

WHAT THE SCIENCE SAYS…

41

Glucosamine, Chondroitin or

Combination

Risky for patients who receive anti- coagulant.

Risky for patients with shellfish allergy.

42

side effect cannot be predicted!!

ASU ( Bơ + đậu tương )

43

Tác động lên màng hoạt dịch - sụn -

xương dưới sụn trong THK

44

Bằng chứng invo (dog):

ASU tăng TGF – β trong dịch khớp gối ,

kích thích tổng hợp chất nền sụn khớp

45

Bằng chứng tác dụng ASU trên lâm sàng:

Giảm đau

46

Nghiên cứu Piascledin trên OA khớp háng:

Không có hiệu quả thay đổi cấu trúc khớp trên dân số thoái hóa khớp háng chung

Nhóm thoái hóa khớp háng nặng có khác biệt về khoảng sáng khe khớp JSW so với chứng

sau 2 năm điều trị

47

Diacerein- Kháng interleukin 1 trong bệnh thoái hóa khớp?

48

DIACEREIN , Glucosamine, Chondroitin

on IL-1 and NF-kB activation

“At physiologically relevant concentration”

Results: At physiologically relevant concentrations, only Diacerein

consistently blocked IL-1 induced activation of

NF-kB and IL-1, Collagenase, Stromelysin and iNOS production

Authors Thời gian điều trị Thời gian giảm đau kéo dài sau

ngưng thuốc

Diacerein :

sau khi ngưng thuốc

• Diacerein : hiệu quả giảm đau hơn placebo, tương đương với thuốc chứng (NSAIDs)

• Diacerein : hiệu quả giảm đau vẫn kéo dài sau khi ngưng thuốc

Tỉ lệ hẹp khe khớp hàng năm (mm/năm)

Diacerein Placebo Năm 1 0.18 0.19 Năm 2 0.14 0.19 Năm 3 0.13* 0.19

* p = 0.042

Diacerein làm chậm tiến trình thoái hoá khớp, 32% sụn được bảo tồn so sánh với giả dược

Năm 1 Năm 2 Năm 3

 Phương pháp nghiên cứu: Ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm, có đối chứng

 Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của Diacerein trên cấu trúc khớp

 Thời gian: 3 năm, Bệnh nhân: 50-75 tuổi thoái hóa khớp háng

• Function improvement : ES = 0.14 95% CI = [0.08;0.25]

• Alternative to paracetamol and NSAIDs

• 7 studies

• Gold level evidence for a small,

consistent benefit in pain improvement

• 7 studies

• Pain relief : ES = 0.24 95% CI = [0.12;0.35]

• Function improvement: superior to

placebo

Diacerein : Hệ thống hiệu quả thông qua các

phân tích tổng hợp/ hồi cứu

NSAIDs

Dữ liệu báo cáo ADR toàn cầu từ những biến

cố bất lợi của Diacerein

54

Dữ liệu báo cáo ADR toàn cầu từ những biến

cố bất lợi của Diacerein

56

Dữ liệu báo cáo ADR toàn cầu từ những biến

cố bất lợi của Diacerein

From Studies included, Patients’ Ages

range

18 – 80 years

patients of ages more than 65 years

Meta-analysis

19 RCTs

57

Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC)

European Medicines Agency's (EMA)

58

Drugs Aging (2016) 33:75–85

Recommendation by ESCEO 2016

European Medicines Agency's (EMA)

DIACEREIN: as a first – line background pharmacological

treatment of OA

60

hóa khớp gối và

khớp háng

Nghiên cứu ngẫu nhiên đã chứng minh

quả trên triệu chứng thoái hoá khớp tương đương NSAIDs

tính an toàn

được chấp nhận so với

NSAIDs và paracetamol

lựa chọn đầu tay điều trị thoái hoá khớp

K.Pavelka et al ESCEO 2016

Drugs Aging (2016) 33:75–85 *ESCEO: the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis

Thực hành điều trị OA tại Vietnam

thay thế hoặc thêm

Selective inhibition COX-2 (coxib) Ns-NSAID (±PPI)

Phẫu thuật

Chỉnh khớp Thay khớp

Thay cho nội dung trước đây ( năm 2015 )

69

Kết luận

 Thoái hóa khớp là bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi

 Ở người cao tuổi, thoái hóa khớp gắn liền với nhiều bệnh lý

đi kèm

 Điều trị nội khoa ngoài giảm đau cần lưu ý đến nhóm thuốc

SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OA)

 Điều trị nội khoa bằng thuốc cần cân nhắc lợi ích và an toàn nhất là ở người cao tuổi

70

da nang 6.4.2019 71