Báo cáo thực tập tại bệnh viện nguyễn tri phương

- Hiện nay, bệnh viện Nguyễn Tri Phương có đầy đủ các khoa lâm sàng và đãtrang bị được các máy móc hiện đại, các trang thiết bị chuẩn đoán đồng bộnhư: Siêu âm, nội soi các loại, máy LED,

PHẦN I:

GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

1.1 Giới thiệu về bệnh viện:

- Bệnh viện Nguyễn Tri Phương tọa lạc số 468, Nguyễn Trãi, Phường 8, Quận

5, Thành phố Hồ Chí Minh với tổng diện tích mặt bằng là 24.073 m2 Là mộtbệnh viện công lập đa khoa trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh

- Bệnh viện được xây dựng và khánh thành vào tháng 3 năm 1907 với tên gọi

- Hiện nay, bệnh viện Nguyễn Tri Phương có đầy đủ các khoa lâm sàng và đãtrang bị được các máy móc hiện đại, các trang thiết bị chuẩn đoán đồng bộnhư: Siêu âm, nội soi các loại, máy LED, CT Scan, MRI 1.5 Tesla, video điệnnão, hệ thống định vị phẫu thuật thần kinh, vi sinh - sinh học phân tử,…, đãgóp phần nâng cao chất lượng khám và chữa bệnh, tạo được niềm tin yêutrong xã hội Đây là bệnh viện hạng nhất đang được xây dựng mở rộng vànâng cấp.

- Bệnh viện được phong tặng Huân chương lao động hạng 2 (2004), ISO9001:2000 (2005)

- Là bệnh viện đầu tiên có Khoa Nội tiết của thành phố Hồ Chí Minh, phụ tráchchương trình phòng chống Đái tháo đường của thành phố

1.2 Đặc điểm tổ chức - hoạt động sự nghiệp của Bệnh viện

1.2.1 Chức năng - Nhiệm vụ của bệnh viện đa khoa hạng nhất

a) Cấp cứu – Khám bệnh – Chữa bệnh

- Bệnh viện tiếp nhận mọi người bệnh đến cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội

trú và ngoại trú theo chế độ chính sách Nhà nước quy định

- Tổ chức khám sức khỏe và chứng nhận sức khỏe theo quy định của Nhà nước.

- Có trách nhiệm giải quyết toàn bộ bệnh tật từ các nơi chuyển đến cũng như tại

địa phương Tổ chức khám giám định sức khỏe khi hội đồng giám định ykhoa trung ương hoặc tỉnh, thành phố trưng cầu; khám giám định pháp y khi

cơ quan bảo vệ pháp luật trưng cầu

b) Đào tạo cán bộ

- Bệnh viện là cơ sở thực hành để đào tạo cán bộ Y tế ở bậc trên đại học, đại

học và trung học Các thành viên trong bệnh viện phải mẫu mực trong thựchiện quy chế bệnh viện và quy định kỹ thuật bệnh viện

c) Nghiên cứu khoa học

- Bệnh viện là nơi thực hiện các đề tài nghiên cứu khoa học, ứng dụng những

tiến bộ khoa học kỹ thuật vào việc khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc ngườibệnh

- Kết hợp các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành để phát triển kỹ thuật của bệnh

viện

d) Chỉ đạo tuyến

- Lập kế hoạch và tổ chức thực hiện việc chỉ đạo bệnh viện tuyến dưới pháttriển khoa học kỹ thuật chuyên môn, nâng cao chất lượng chẩn đoán và điềutrị

- Kết hợp bệnh viện tuyến dưới thực hiện chương trình và kế hoạch chăm sócsức khỏe ban đầu trong khu vực

e) Phòng bệnh

- Tuyên truyền, giáo dục sức khỏe cho cộng đồng

- Phối hợp với các cơ sở Y tế dự phòng thực hiện thường xuyên nhiệm vụphòng bệnh, phòng dịch

- Tạo thêm nguồn kinh phí từ các dịch vụ Y tế: Viện phí, bảo hiểm Y tế, đầu tưnước ngoài và các tổ chức kinh tế khác.

1.2.2 Các phòng ban của bệnh viện

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương hiện có các phòng ban như sau:

10 Khoa Nội cơ xương khớp

11 Khoa Nội thận – Tiết niệu

12 Khoa Nội thần kinh

25 Khoa Y học cổ truyền – Vật lý trị liệu – Phục hồi

chức năng

26 Khoa Chống nhiễm khuẩn

27 Khoa Giải phẩu bệnh lý

30 Khoa Chẩn đoán hình ảnh

1.2.3 Sơ đồ tổ chức bệnh viện Nguyễn Tri Phương

1.2.4 Khoa xét nghiệm của bệnh viện

- Có các phòng : VI SINH, SINH HÓA VÀ HUYẾT HỌC

- Phòng vi sinh ở khoa xét nghiệm là nơi nhận mẫu và trả kết quả đa khoa Tất

cả mẫu sẽ được chuyển sang phòng vi sinh khác đối diện bệnh viện ( ĐƠN VỊXÉT NGHIỆM VI SINH KỸ THUẬT CAO)

- Ngoài ra còn có phòng xét nghiệm nước tiểu, phòng ngoại chẩn ( Nơi lấymáu, trả kết quả đa khoa, nhận bệnh phẩm của trại, trả kết quả cho trại)

- Trưởng khoa xét nghiệm là Bác sĩ Nguyễn Thị Thùy Ninh.

- Nhân viên của Khoa làm việc theo lịch được sắp xếp sẵn của cô Lê Thị Thu

Thủy.

PHẦN 2:

NỘI DUNG THỰC TẬP

2.1 Ngoại chẩn ( Lần 1: Từ 7/3/2011 đến 18/3/2011

Lần 2: Từ 13/6/2011 đến 24/6/2011)

- Được rèn luyện kỹ năng lấy máu

- Biết được các loại ống máu dùng cho các xét nghiệm

o Ống nắp xanh dương:

 Chất chống đông EDTA

 Dùng làm xét nghiệm: Huyết đồ,tuyến giáp, HbA1C, test nhanhHIV, HBsAg, VDRL, NH3,…

o Ống nắp xanh lá:

 Chất chống đông CITRATE

 Dùng làm xét nghiệm: TQ, TCK, Fibrinogen, D-Dimer.

o Ống nắp đỏ:

 Không có chất chống đông có cáchạt nhựa

 Dùng làm xét nghiệm: Sinh hóa –Miễn dịch

o Ống nắp xám:

 Chất chống đông SodiumFlouride

 Dùng làm xét nghiệm: Đường,Lactat

o Ống nắp đen, thể tích 2ml:

 Chất chống đông CITRATE

 Dùng làm xét nghiệm: Máu lắng

- Thứ tự ưu tiên khi bơm máu vào ống

Ống nắp đen → ống nắp xanh lá → ống nắp xám → ống nắp xanh dương → ống nắp đỏ

- Sau khi nhận phiếu chỉ định, phiếu xét nghiệm từ bệnh nhân, các việc phảilàm:

o Gọi bệnh nhân vào

o Tùy theo xét nghiệm lấy ống thích hợp

o Đối với xét nghiệm đường, mỡ phải hỏi kỹ bệnh nhân đã ăn gì chưa,nếu chưa ăn thì mới lấy máu, đối với bệnh nhân ăn rồi phải hẹn lại vào

o Đem mẫu máu vào trong.

o Nhận lại giấy hẹn và trả kết quả xét nghiệm

2.2 Vi sinh ( Thời gian từ 21/3/2011 đến 1/4/2011)

- Thành thạo trong việc làm phết nhuộm, nhuộm Gram, nhuộm kháng acid

- Thực hiện kỹ thuật định danh vi khuẩn:

o Cấy

o Biết thêm về cách phân tích mẫu

o Làm TNSH, đặt kháng sinh đồ

o Định danh vi khuẩn, đọc kết quả kháng sinh đồ

- Ngoải những kiến thức đã học còn được cung cấp thêm nhiều kiến thức mới

2.2.1 Mẫu đàm

Cấy trên các loại môi trường:

BA: Sheep Blood Agar: Môi trường dinh dưỡng tất cả vi khuẩn đều mọc

CAHI:

MC: Maconkey Agar: Môi trường chuyên biệt chỉ có trực khuẩn Gram âm mọc(Acinetobacter / Pseudomonas)

- Nấm: Trên môi trường BA, CAHI: Khô, đục

- Moraxella: Là cầu khuẩn Gram (-), trên BA: Vàng, bở như khoai tây

2.2.2 Mẫu mủ

- Cấy trên BA và MC

- Nếu là: Cầu khuẩn Gram (+) tiêu huyết β → Staphycoccus aureus,

2.2.3 Mẫu máu

- Môi trường cấy máu: BHI, TSB

- Theo dõi cấy máu

o Chai cấy máu được đặt trong tủ ấm 35oC hay 37oC và theo dõi trong

5-7 ngày Với chai cấy máu 2 pha, mỗi ngày phải quan sát mặt thạch củapha đặc có vi khuẩn mọc hay không Nếu không có thì tráng pha lỏnglên pha đặc Có một số vi khuẩn rất dễ bị ly giải sau khi mọc trên môitrường lỏng như Streptococcus pneumoniae hay khó mọc thành nhómtrên pha đặc như Streptococci, vì vậy phải cấy mù lên mặt thạch(Thạch máu hay thạch nâu) → ủ tủ ấm (CO2 hay bình nến), sau khi ủchai cấy máu qua đêm hoặc 24 giờ

o Bất kì lúc nào phát hiện có dấu hiệu vi khuẩn mọc ( Trên pha đặc cókhúm vi khuẩn mọc) hay nghi ngờ vi khuẩn mọc tiến hành cấy phânlập ngay, tốt nhất là thạch nâu có bổ sung XV( CAXV = ChocolateAgar Isovitex) nếu không cấy trong BA, CA và làm phết nhuộm Gramkhảo sát trực tiếp Nếu kết quả có vi khuẩn thì làm kháng sinh đồ từchai máu, pha đặc có vi khuẩn mọc → định danh + kháng sinh đồ.

o Sau mỗi ngày phải cấy mù để chắc chắn không có vi khuẩn mọc trongchai cấy máu trước khi trả lời kết quả cấy máu âm tính

2.2.4 Mẫu nước tiểu

- Cấy trên môi trường Uri select 4

- VK ≥ 105 CFU/ ml → Nhiễm trùng tiểu

- 105 > VK > 104 CFU/ ml → Nghi ngờ nhiễm trùng tiểu / Nhiễm trùng tiểukinh niên

- VK < 104 CFU/ ml → Không có nhiễm trùng tiểu

2.2.5 Mẫu phân

2.2.6 Mẫu huyết trắng

- Làm tiêu bản khảo sát trực tiếp

- Nhuộm Gram

2.2.7 IDS 14 GNR: Hệ thống định danh trực khuẩn Gram âm, dễ mọc.

- Là hệ thống gồm 14 thử nghiệm sinh hóa bao gồm:

1 Đĩa giấy Oxidase: Thực hiện thử nghiệm Oxidase

2. Bản nhựa 10 giếng chứa 10 loại đĩa giấy thực hiện 11 thử nghiệm sinh hóa.

IND Sinh Indol

3 Môi trường Lysin Decarboxylase (LDC) thực hiện thử nghiệm LDC

4 Môi trường Motility (MOB) thực hiện thử nghiệm di động

5 Thuốc thử sinh hóa ( Tìm Nitrite, FeCl3, Kovac, KOH, α - Napthtol) thựchiện thử nghiệm NIT, PAD, IND, VP

- Qui trình thực hiện định danh bằng IDS 14

- Đọc kết quả:

o Thử nghiệm sinh hóa trong bảng nhựa.

4 URE Đỏ cánh sen Vàng/ đỏ nhạt

o Thử nghiệm trong môi trường LDC

 Môi trường có Vi khuẩn mọc và có màu tím: (+)

 Môi trường có màu vàng hoặc có màu vàng tím: (-)

o Thử nghiệm trong môi trường di động (MOB)

 Vi khuẩn mọc có màu đỏ lan rộng ra khỏi đường cấy: (+)

 Vi khuẩn mọc theo 1 đường thẳng đứng, có màu đỏ theo đườngcấy: (-)

Kết quả đọc được sẽ được ghi vào phiếu.

2.3 Phát máu ( Lần 1 từ 4/4/2011 đến 15/4/2011

Lần 2 từ 16/5/2011 đến 27/5/2011)

2.3.1 Xác định nhóm máu hệ ABO, Rhesus bằng kỹ thuật dùng anti và kỹ thuật Gel

- Kỹ thuật dùng anti như đã được học

- Kỹ thuật Gel

o Yêu cầu về thiết bị.

1 ID _ Dispenser: Hệ thống pha loãng

2 Pipette

3 Đầu cone sử dụng cho pipette

4 Các ống nghiệm dùng để pha loãng

5 ID _ Working table

6 ID _ Centrifuge 24s

o Yêu cầu về thuốc thử

- ID _ Diluent: Dùng cho test LISS để huyền phù tế bào hồng cầu

- Chuẩn bị mẫu máu: Chuẩn bị một dịch pha loãng hồng cầu 5% trong

ID _ Diluent 2 như sau:

1 Cho vào ống nghiệm 500 µl dung dịch ID _ Diluent 2

2 Thêm 50 µl máu toàn phần hay 25 µl dịch lắng hồng cầu, lắc nhẹ.

2 Thêm 10 µl dịch pha loãng tế bào hồng cầu 5%

3 Ly tâm ID - Card trong 10 phút

4 Đọc và báo cáo kết quả

- Khi xác định nhóm máu thực hiện kỹ thuật Gel trước vì nó mất thờigian hơn, trong lúc ly tâm Gel Card ta dùng kỹ thuật anti

- Ba xét nghiệm thường được thực hiện đối với thai phụ.

- Quay ly tâm ống máu( Có thể cho máu toàn phần vào test nhưng để dễ đọc kếtquả nên ta dùng huyết thanh)

- Viết tên bệnh nhân lên test

- Hút 50 µl huyết thanh cho vào test ( Kiểm tra tên bệnh nhân trên ống máu vàtrên test)

- Thứ tự cho huyết thanh vào test

VDRL → HIV → HbsAg

- Đợi khoảng 10- 15 phút và đọc kết quả

- Kết quả phải được vô sổ và test được kiểm tra mỗi ngày

Chai máu Hồng cầu 1 giọt

Huyết tương

2 giọt

 Lắc đều, quay ly tâm 1000 vòng trong 1 phút

 Đọc kết quả nếu không ngưng kết thì qua giai đoạn sau

o Giai đoạn môi trường antiglobulin

 Rửa Hồng cầu các ống M, m, Tc 3 lần với dung dịch NaCl0,9% rồi nhỏ vào các ống nghiệm 1 giọt huyết thanh

 Antiglobulin quay ly tâm 1000 vòng trong 1 phút, đọc kết quả

- Kỹ thuật phản ứng hòa hợp máu

(Dành cho tiểu cầu đậm đặc, huyết tương tươi đông lạnh)

o 10 µl hồng cầu bệnh nhân pha loãng với 190 µl NaCl 0,9% ( Phaloãng 5%)

o Lấy 100 µl tiểu cầu đậm đặc ( hoặc huyết tương tươi đông lạnh) phavới 50 µl hồng cầu bệnh nhân đã pha loãng 5% ở trên

o Quay ly tâm hỗn hợp này 15 giây

o Đọc kết quả:

 Không ngưng kết: Phản ứng hòa hợp

 Ngưng kết: Phản ứng không hòa hợp

- Quy trình thực hiện truyền máu

1 Định nhóm máu hệ ABO mẫu máu của người nhận và từng đơn vị máu, thành phầnmáu sẽ truyền bằng phản ứng huyết thanh mẫu và hồng cầu mẫu (anti)

2 Định nhóm máu hệ Rhesus mẫu máu của người nhận

3 Thực hiện xét nghiệm hòa hợp

3.1 Truyền máu toàn phần, khối hồng cầu (hồng cầu lắng), khối bạch cầu, làm xét

nghiệm hòa hợp trong ống nghiệm ở môi trường nước muối sinh lý, nhiệt độphòng, bao gồm:

- Ống 1: Giữa hồng cầu của đơn vị máu, thành phần máu với huyết thanh ngườinhận

- Ống 2: Giữa huyết tương của đơn vị máu, thành phần máu với hồng cầungười nhận

3.2 Truyền thành phần tiểu cầu, huyết tương

- Làm xét nghiệm hòa hợp giữa huyết tương của đơn vị máu, thành phần máuvới hồng cầu người nhận trong ống nghiệm ở môi trường nước muối sinh lý,nhiệt độ phòng

4 Kiểm tra túi máu trước khi phát máu

- Kiểm tra túi máu, thành phần máu: Phát hiện các dấu hiệu sau: Tan máu, cócục máu đông, vẩn, vật lạ, túi máu bị rách, thủng, hiện tượng đổi màu sắc lạ

- Kiểm tra đối chiếu các thông tin về người cho và người nhận, kết quả nhómmáu ABO, Rh, kết quả phản ứng chéo trên phiếu dự trù máu, nhãn túi máu, số

2.4 Đông máu ( Thời gian từ 18/4/2011 đến 29/4/2011)

- Được hướng dẫn cách sử dụng máy đông máu, máy đo tốc độ lắng máu vàthực hành trên máy

2.4.1 Máy đông máu STA COMPACT

- Thực hiện các xét nghiệm TQ, TCK, Fibrinogen, D- Dimer

- Fibrinogen chủ yếu do gan tạo ra Nồng độ Fibrinogen huyết tương thấp cóthể do sự đông máu nội mạch rải rác do chấn thương nặng hoặc biến chứngsản khoa.

- Bình thương: 2,0 – 4,0 g/ l

- Tăng: Nhiểm trùng, tăng bạch cẩu, thấp khớp cấp

- Giảm: Bệnh gan nặng( Xơ gan, ngộ độc phospho), lao phổi, đông máu nộimạch rải rác

INR ( International Normalized Ratio: Tỉ số bình thường hóa quốc tế)

- Ý nghĩa: Đánh giá hiệu quả sử dụng của Warfarin và sử dụng các thuốc khángđông uống (Sintrom)

- Tùy theo bệnh, mục tiêu INR khác nhau: Van động mạch chủ cơ học cần INR

từ 2 - 3 trong khi van 2 lá cơ học cần INR từ 2,5 - 3,5

- Nếu INR không đạt tới ngưỡng mục tiêu sẽ dễ bị cục máu đông làm kẹt van,nếu cao quá mục tiêu thì dễ bị chảy máu( Nặng nhất là chảy máu não)

D- Dimer

- Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu

- Là phương pháp chính xác và hiệu quả trong chẩn đoán loại trừ huyết khốitĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa cấp tính.

 QUY TRÌNH VẬN HÀNH MÁY STA COMPACT

1 Chuẩn bị máy

- Bật nút ON / OFF ở cuối hông ở bên trái của máy, đèn khởi động sẽ bật sáng

trên máy in, monitor và bên trong máy STA COMPACT

- Màn hình hiển thị “ GLOBAL VERIFICATION DONE ” với con trỏ tô đậm ở dòng chữ “ CONTINUE ”, nhấn “ ENTER ”.

- Phục hồi các lọ thuốc thử bằng

cách trộn lọ dung môi sang lọ bộtkhô đối với thuốc thử STA NEOPLASTINE CI5, STA CK PREST

5 hoặc bằng cách bổ sung nướccất 2 lần theo đúng thể tích ghichú sẵn trên lọ thuốc thử đối vớicác thuốc thử FIBRI PREST 5,STA COAG CONTROL N + P lắc nhẹ lọ thuốc để yên trong phòng 10- 15

- Quét BARCODE của lọ thuốc STA NEO PLASTINE CI5, nhấn ENTER để

di chuyển con trỏ chuột đến cột POSITION đặt lọ thuốc STA NEO

PLASTINE CI5 vào vị trí có kí hiệu khuấy từ ( ví dụ: vị trí 23)

- Thực hiện tương tự với các lọ thuốc khác.

Lưu ý: Các lọ thuốc STA NEO PLASTINE CI 5 và STA CK PREST phải để

vào vị trí có kí hiệu khuấy từ

- Nhấn ESC rồi nhấn ENTER để đóng khay chứa thuốc.

3 Chuẩn bị mẫu đo

- Để mở khay chứa mẫu thử từ màn hình TEST PANEL nhấn F1 hoặc dùng phím mũi tên di chuyển đến LOADING chọn “ Sample ” nhấn ENTER.

- Gõ tên bệnh nhân và nhấn ENTER để di chuyển con trỏ đến cột POSITION đặt tube plasma của bệnh nhân đó vào vị trí bất kì, nhấn ENTER và nhấn

F10, lặp lại thao tác tương tự đối với các mẫu đo còn lại.

- Sau cùng nhấn ESC rồi nhấn ENTER đóng khay chứa mẫu.

- Máy sẽ hiện thông báo với con trỏ ở dòng QUIT nhấn Y đến lệnh bắt đầu đo

mẫu và kết quả sẽ tự động in ra máy in

In lại kết quả hoặc đo lại kết quả của một mẫu

- Từ màn hình TEST PANEL dùng phím mũi tên để dời con trỏ đến file bệnh

nhân cần tìm rồi nhấn ENTER và F6 để in lại kết quả hoặc nhấn ENTER và

F3 để ra lệnh đo lại kết quả.

- Nhấn ESC để trở về màn hình TEST PANEL.

Lưu ý: Trong quá trình đo mẫu nếu hết thuốc thử thì máy sẽ kêu “ BÍP ” và

hiển thị thông báo Nhấn ESC để máy hoàn tất đo các xét nghiệm khác Sau

đó thao tác theo V.2 để lấy lọ thuốc đã cạn và thao tác theo II để đặt lại lọ

- Mở khay chứa thuốc thử, lần lượt lấy các lọ thuốc ra ngoài.

Lưu ý: Trong khay chứa mẫu chỉ còn lại lọ STA CACL 2 và lọ STA

DESORB

- Từ màn hình TEST PANEL, nhấn ESC + H + Y hoặc dùng phím mũi tên di chuyển con trỏ đến HALT + ENTER.

- Khi màn hình hiển thị dòng chữ “ YOU CAN SWITCH OFF THE

MACHINE ” thì tắt nút ON/ OFF của máy.

2.4.2 Máy đo tốc độ lắng máu LENA

Thực hiện xét nghiệm máu lắng

rối loạn bệnh lý về thấp học ( Bệnh lý của khớp, gan, cơ vân, dây chằng,…)

và những cấu trúc liên quan

- Giúp bác sĩ phát hiện ra những bệnh lý mà triệu chứng lâm sàng khá mơ hồ,không rõ ràng