Bài giảng cập nhật điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Điều trị Thay đổi lối sống Điều trị bằng thuốc alginate, PPI … Trùng lắp GRED với các bệnh chức năng đường tiêu hoá 4.. Nên tránh các bữa ăn trong vòng 2-3 giờ trước khi đi ngủ khuyến ng

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN 2022

TS BS Võ Hồng Minh Công

Trưởng Khoa Nội Tiêu hoá Bệnh viện Nhân dân Gia Định

1 Định nghĩa – dịch tễ bệnh trào ngược dạ dày thực quản

2 Chẩn đoán

3 Điều trị

Thay đổi lối sống Điều trị bằng thuốc (alginate, PPI …) Trùng lắp GRED với các bệnh chức năng đường tiêu hoá

4 Kết luận

NỘI DUNG

ĐỊNH NGHĨA

WGO Global Guidelines GERD 2017

Fock KM et al J Gastroenterol Hepatol 2008; 23: 8 – 22 Vakil et al Am J Gastroenterol 2006;101:1900 –20

Tình trạng trào ngược dịch vị lên thực quản gây ra: các triệu

chứng khó chịu làm giảm chất lượng cuộc sống, viêm hoặc

biến chứng: thực quản, hầu họng và/hoặc đường hô hấp.

DỊCH TỄ

Thế giới: 13%,

Nam Á, Đông Nam Âu > 25%

Đông Nam Á, Canada, Pháp <10%

Gastroenterology 2018;154:267 –76 Turk J Gastroenterol 2019 Sep; 30(Suppl 2): S109 –S136 World Gastroenterology Organisation Global Guidelines

TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Vakil et al Am J Gastroenterol 2006;101:1900–20

CÁC KIỂU HÌNH CỦA GERD

Chiu-Hua Chang 2021 Quách Trọng Đức 2011

Chang C-H Int J Environ Res Public Health 2021, 18, 3808

Quách Trọng Đức, Hồ Xuân Linh Y Học TP HCM 2011

• Mục tiêu của điều trị

• Các nguyên tắc điều trị

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

1 Nên giảm cân ở bệnh nhân thừa cân và béo phì

(khuyến cáo mạnh, bằng chứng vừa)

2 Nên tránh các bữa ăn trong vòng 2-3 giờ trước khi đi ngủ

(khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng thấp)

3 Không hút thuốc ở những bệnh nhân có triệu chứng GERD

(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng thấp)

4 Nên tránh "thực phẩm kích hoạt" để kiểm soát triệu chứng GERD

(khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng thấp)

5 Nâng cao đầu giường cho các triệu chứng GERD vào ban đêm

(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng thấp)

THAY ĐỔI LỐI SỐNG

Journal of Gastroenterology and Hepatology 5(2021) 855–863

Am J Gastroenterol 2022;117:27–56

• Aim: was to measure the impact of weight loss on GERD symptoms.

• Methods: In a prospective cohort study at a tertiary referral center, overweight/obese subjects ( BMI 25-39.9 kg/m2 ) were enrolled in a structured weight loss program Weight loss strategies included dietary modifications, increased physical activity and behavioral changes At baseline and at 6 months , BMI and waist circumference were measured and all participants completed a validated reflux disease questionnaire.

• Results: A total of 332 adult subjects, The prevalence of GERD in this cohort was 37% (124/332) Regurgitation (n = 86; 26%) Heartburn (n = 61; 18%) Moderate to severe GERD symptoms (n = 36; 29%)

THAY ĐỔI LỐI SỐNG

Obesity (Silver Spring) 2013 Feb;21(2):284-90

Obesity (Silver Spring) 2013 Feb;21(2):284-90

Conclusion: A structured weight loss program can lead to complete resolution of GERD symptoms

Neurogastroenterol Motil 2017; 29(5)

• Aim: was to investigate if weight loss or waist reduction improves GERD symptoms

• Methods: A retrospective longitudinal study of 15295 subjects who underwent gastroscopy for

a health checkup and reported GERD symptoms between 2011 and 2013, and repeated a

checkup until 2014 was conducted.

• Results: Weight loss or waist reduction was associated with improvement in GERD

symptoms

Obesity (BMI ≥ 25 kg/m2) and decreased ≥ 2 kg/m2 in BMI (OR) 2.34 (95%[CI] 1.70-2.83).

Abdominal obesity (WC ≥ 90 cm) and decreased ≥ 5 cm in WC (OR) 2.16 (95%[CI] 1.56-2.90).

• Conclusions: Weight loss or waist reduction was associated with improvement in GERD

symptoms only in subjects with general or abdominal obesity Weight loss or waist reduction

will be an important treatment option in obese patients.

THAY ĐỔI LỐI SỐNG

• Ăn đêm OR = 5,08, 95% CI(4,03–6,40)

• Bỏ ăn sáng OR = 2,70, 95% CI(2,17–3,35)

• Ăn quá nóng OR = 1,81, 95% CI(1,37–2,40)

• Ăn quá no OR = 2,85, 95% CI(2,18–3,73)

• Ăn chay OR = 0,34, 95% CI(0,21–0,54)

• Không ăn thịt OR = 0,84, 95% CI(0,71–0,99)

THAY ĐỔI LỐI SỐNG

AJG 2022 – 117(1) 27-56

• Stanciu C., Bennett J (1977) Digestion 15: 104–109.

Kê cao đầu giường 28 cm

• Các đợt trào ngược ngắn hơn

• Cải thiện triệu chứng trào ngược

• Harvey R., et al (1987) Lancet 2: 1200–1203.

So sánh kê cao đầu giường 20 cm.

• Cải thiện chứng ợ nóng

• Cải thiện giấc ngủ

• Giảm đau vùng thượng vị

• Villamil IM, et al Gastroenterol Hepatol 2020; 43: 310–21

Kê đầu cao làm giảm: các triệu chứng trào ngược

các triệu chứng ban đêm

THAY ĐỔI LỐI SỐNG

ĐIỀU TRỊ GERD

Journal of Gastroenterology and Hepatology 5(2021) 855 –863

+ n = 10 bệnh nhân GERD có triệu chứng (GERD-Q = 9-14)

+ Đo đồng thời áp lực, pH và soi huỳnh quang pH catheter pull-through

- Khi nhịn

- 20 phút sau ăn

- 20 phút sau uống 20ml Gaviscon

Sau bữa ăn

20 phút sau điều trị

20 phút sau ăn

We recommend PPI administration 30–60 minutes before a meal rather than at bedtime for GERD symptom control

(strong recommendation, moderate level of evidence).

Journal of Gastroenterology and Hepatology 5(2021) 855–863

Am J Gastroenterol 2022;117:27–56

THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

• Khuyến cáo 16: PPI là phương pháp điều trị chính cho những bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng của GERD

Mức độ khuyến cáo: Mạnh Mức độ chứng cứ: Cao

Mức độ đồng thuận: 100%

ĐIỀU TRỊ PPI

The American Journal of Gastroenterology: 2022 117(1) 27-56

• We recommend treatment with PPIs over

treatment with histamine-2-receptor antagonists

(H2RA) for healing EE (strong recommendation,

high level of evidence).

• We recommend treatment with PPIs over H2RA for

maintenance of healing from EE (strong

recommendation, moderate level of evidence).

• We recommend PPI administration 30–60 minutes

before a meal rather than at bedtime for GERD

symptom control (strong recommendation,

moderate level of evidence).

THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

PPI xâm nhập tế bào thành ở dạng không hoạt động Cần hoạt hóa bỡi axit.

Chuyển đổi thành sulphenamide Liên kết cộng hóa trị với cysteine của H + / K + -ATPase Bất hoạt H + / K + -ATPase

PPI UỐNG TRƯỚC BỮA ĂN 30-60 PH

• Katz PO, et al Am J Gastroenterol 2013;108:308-328

PPI liều chuẩn/ngày giảm hoàn toàn hoàn toàn triệu chứng

• Dickman R, et al J Neurogastro฀enterol Motil 2015;21:309-319

20-40% GERD không đáp ứng với PPI liều chuẩn

• Khan M, et al Cochrane Database Syst Rev 2007(2):CD003244

Tỷ lệ chữa lành: PPI (12%/tuần) so với H2RA (6%/tuần) Giảm chứng ợ nóng: PPI (11.5%/tuần) so với H2RA (6.4%/tuần)

THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

So sánh PPI với H2RA nóng rát sau xương ức

2013

C Reimeret al Aliment Pharmacol Ther 2016 Apr;43(8):899-909.

Dis Esophagus 2012; 25: 373-80

▪ Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của việc thêm natri alginate vào

liệu pháp PPI cơ bản cho bệnh nhân NERD ở Nhật Bản.

▪ Bệnh nhân bị ợ nóng ít nhất 2 ngày mỗi tuần trong thời gian 1 tháng

trước khi vào nghiên cứu và nội soi không có tổn thương niêm mạc

▪ A (n = 36) nhóm B (n = 40).

Nhóm A: Omeprazole (20 mg x 1 lần/ ngày)

Natri alginate (30 ml x 4 lần / ngày) Nhóm B: Omeprazole (20 mg x 1 lần/ ngày)

▪ KQ: Tỉ lệ giải quyết hoàn toàn chứng ợ nóng trong ít nhất

7 ngày liên tục và tỉ lệ không bị ợ nóng trong thời gian 28

ở nhóm A (56,7%) cao hơn đáng kể so với nhóm B (25,7%)

• Cải thiện triệu chứng và chữa lành niêm mạc thực quản

• Mặc dù hiệu quả cao, thất bại lâm sàng đã được ghi nhận

• 30% BN GERD vẫn còn triệu chứng điều trị PPI tiêu chuẩn

• Thất bại PPI đã trở thành nan giải trên thực hành lâm sàng

Fass R et al Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 79–94

Lý do thất bại PPI Ý nghĩa lâm sàng

Tình trạng

nhiễm Helicobacter pylori Điều chỉnh liều thấp là không cần thiếtĐột phá axit về đêm Thấp

Kháng PPI Dữ liệu ít ỏi

GERD không axit mức độ nhân quả không rõ ràng

Làm rỗng dạ dày chậm Cao - trong các trường hợp có

liên quan với việc làm rỗng dạ dày

chậm được ghi nhận

Mẫn cảm nội tạng Cao - hầu hết bệnh nhân thất bại

PPI bắt nguồn từ kiểu hình NERD

Fass R et al Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 79–94

Gunaratnam N T et al Aliment Pharmacol Ther 2006 May 15;23(10):1473-7

100 BN 44 nam và 56 nữ; tuổi TB: 50 ± 10Omeprazole; Lansoprazole; Rabeprazole; Pantoprazole

LIỀU PPI DƯỚI MỨC TỐI ƯU PHỔ BIẾN Ở NHỮNG BỆNH NHÂN GERD KIỂM SOÁT KÉM

THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

Journal of Gastroenterology and Hepatology 5(2021) 855–863

Am J Gastroenterol 2022;117:27–56

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN TRONG THAI KỲ

Medicine 2022 Sep 2; 101(35): e30487

ALGINATE ĐIỀU TRỊ GERD HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN

Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Tần suất và mức độ nghiêm trọng của chứng ợ nóng ban ngày và ban đêm ở PNCT ban đầu và sau khi điều trị với Alginate trong 4 tuần

• 40–80% phụ nữ có thai (PNCT) bị GERD, gây ảnh

hưởng rõ rệt đến chất lượng cuộc sống

• Nghiên cứu ở 144 PNCT mắc GERD dùng Alginate

ISRN Obstet Gynecol 2012;2012:481870

Assessment of the Safety and Efficacy of a Raft-Forming Alginate Reflux

Suppressant (Liquid Gaviscon) for the Treatment of Heartburn during Pregnancy.

SỰ CHỒNG CHÉO CÁC BỆNH LÝ GERD – FD - IBS

Journal of the Formosan Medical Association 118,(4), 2019, P 797-806

2752 đối tượng người lớn

Sự chồng chéo trong dân số GERD có liên quan đến gánhnặng triệu chứng, trầm cảm và chất lượng giấc ngủ kém

273 GERD

Treatment for Overlaps in Patients With

Dyspepsia - Functional Dyspepsia - GERD

first line treatment FD subtypes:

Prokinetics for PDS

If these treatments are not effective, second line treatment

PPI for PDS, Prokinetics for EPS

J Neurogastroenterol Motil, Vol 20 No 4 October, 2014

Thailand Dyspepsia Guidelines: 2018

J Neurogastroenterol Motil 25.(1), 2019Statement 7: Overlapping GERD and FD should be managed with PPIs and/or prokinetic

agents according to symptom subset.

ĐIỀU TRỊ GERD CHỒNG CHÉO FGIDS

• FGID phổ biến nhất ở đông nam Á, đông Á FD, IBS, GERD.

• Ở châu Á IBS có xu hướng bị đau vùng bụng trên.

• FODMAP thấp giúp giảm đáng kể triệu chứng ở nhóm trùng lấp:

Đau bụng Chướng bụng Đầy hơi

Journal of Gastroenterology and Hepatology 2017; 32 (1): 46 –52

ĐIỀU TRỊ GERD CHỒNG CHÉO FGIDS

De Bortoli N, et al (2018):

GERD và FGID (nhạy cảm nội tạng)

Thuốc chống trầm cảm ba vòng, Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc

Mang lại lợi ích cho những BN chứng chồng chéo Miner PB, et al (2008):

Hiệu quả điều trị của prokinetic cho bệnh nhân GERD và FGIDS cần nghiên cứu

Gastroenterol 2018; 31:639–648 Curr Med Res Opin 2008;24:2159–2172

• NERD chiếm tỷ lệ 63%

• Bệnh trào ngược dạ dày thực quản hầu hết mức độ nhẹ và vừa.

• Bước đầu tiên điều trị cần thay đổi lối sống và chế độ ăn phù hợp.

• PPI là thuốc lựa chọn khởi đầu điều trị.

• PPI uống trước bữa ăn 30-60 ph

• PPI phối hợp alginate … tăng hiệu quả điều trị

KẾT LUẬN

• 2020 Seoul Consensus on the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease (jnmjournal.org)

SpringerLink

American College of Gastroenterology | ACG (lww.com)

gastroesophageal reflux disease in the Southeast Asian region (wiley.com)

Trân trọng cảm ơn quý thầy cô và các bạn