Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tuỵ mạn kèm sỏi tuỵ

Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tuỵ mạn kèm sỏi tuỵ

Kết quả theo đõi cân nặng trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ổn

định và tăng cân ở hầu hết các BN, điều này cho thấy kết quả giảm đau hoàn

toàn sau mổ làm cho BN ăn uống được trở lại bình thường

- Theo dõi đường máu sau mổ

Kết quả gần cho thấy đường máu của các BN đều có tiến triển tốt lên,

trong đó tỷ lệ BN sau mổ còn tiểu đường là 4 BN (9%), có 2 BN dùng thuốc

tiêm (4,5%), 2 BN dùng thuốc uống (4,5%) Kết quả xa có 2 BN (5,6%) còn

đái tháo đường phải dùng thuốc uống, không còn BN nào phải tiêm Insulin

Falconi và cộng sự có 3 BN tiến triển thành đái tháo đường sau mổ Theo P

Pessaux đái tháo đường trước mổ có 4 BN, sau mổ là 11 BN trong đó có 5

BN phụ thuộc Insulin và 6 BN không phụ thuộc Insulin

- Theo dối ăn uống sau mổ

Kết quả gần chỉ có 2 BN (4,5%) ăn kém, 42 BN (95,5%) ăn uống bình

thường So với trước phẫu thuật tình trạng ăn uống của BN tốt lên Kết quả

xa chỉ có I BN (2,8%) ăn kém, 35 BN (97,2%) ăn uống bình thường Kết

quả này cũng phù hợp với các tác giả khác trong và ngoài nước do sau mổ

BN hết đau nên ăn uống được trở lại bình thường

- Đại tiện sau mổ

Kết quả gần chỉ có I BN còn đi ngoài phân lỏng (2,3%), 43 BN bình

thường (97,7%) Kết quả xa chỉ có I BN còn đi ngoài phân lỏng (2,8%), 35

BN bình thường (97,2%) Kết quả cho thấy khả năng phục hồi chức năng tụy

sau phẫu thuật của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của các tác giả khác

- Múc độ hài lòng sau mổ

Ở thời điểm gần sau phẫu thuật, hầu hết BN đều hài lòng chỉ có 2 BN

không hài lòng (4,5%) vì BN còn đi ngoài phân lỏng và gầy sút, và đau bụng

vẫn còn phải uống thuốc giảm đau Có 7 BN (16%) nhận xét bình thường, 35

BN (79,5%) hài lòng với kết quả phẫu thuật Kết quả xa chỉ có | BN khong

hài lòng (2,8%) vì BN còn đi ngoài phân lỏng, gầy sút, và đau bụng vẫn còn

phải uống thuốc giảm đau Có 5 BN (13,9%) nhận xét bình thường, 30 BN

HOC VIEN QUAN Y

c ===m=m 000 -

PAO QUANG MINH

NGHIEN CUU CHi ĐỊNH, KỸ THUẬT

VA KET QUA CUA PHAU THUAT FREY TRONG DIEU TRI VIEM TUY MAN KEM Sol TUY

Chuyén nganh : NGOẠI TIÊU HÓA

Mã số : 62720701

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

CONG TRINH DUGC HOAN THANH TAI

HOC VIEN QUAN Y

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS TRINH HỒNG SƠN GS.TS PHAM GIA KHANH

Phan bién 1: | PGS.TS PHAM DUY HIEN

Phan bién 2: PGS.TS NGUYÊN NGỌC BÍCH

Phản biện 3: PGS.TS HOÀNG CÔNG ĐẮC

Luận án đã được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước

họp tại Học viện Quân y vào hồi 08h30 ngày 08 tháng 5 năm 2008

Có thể tìm hiểu luận án tại:

Thư viện Quốc gia

Thư viện Học viện Quân y

dõi kết quả xa có 36 BN còn sống, trong đó 31 BN không đau (86,1%), 3 BN đau chịu đựng được (8,3%) còn 2 BN phải dùng thuốc uống (5,6%) Tỷ lệ hết đau sau mổ của Lê Văn Cường là 64,7%, giảm đau so với trước mổ là

35,3% Theo Trần Hiếu Học có 77,6% hết đau hoàn toàn, 10/58 BN (17,2%) đau nhẹ, 3/58 BN phải dùng thuốc P Pessaux có 56% BN hết đau, 32% BN còn đau 1 phần Falconi và cs đánh giá đau sau mổ ở 4 thời điểm, tỷ lệ giảm đau sau mổ là 94,7%, 93,7%, 87,5% va 90% ở thời điểm l năm, 2 năm, 3 năm và 4 năm sau mổ

- Khả năng trở lại làm việc sau mổ

34 BN sau mổ đều trở lại làm việc, trong đó làm việc hoàn toàn bình thường là 23 BN (52,3%), làm việc không hoàn toàn bình thường là II BN (25%) Kết quả xa ở 36 BN còn sống, có 20 BN làm việc hoàn toàn bình thường (55,5%), I0 BN (27,8%) làm việc không hoàn toàn bình thường và 6

BN (16,7%) không trở lại làm việc Khả năng phục hồi lao động là chủ yếu

và có ý nghĩa với p<0,05

Trịnh Hồng Sơn có 7/9 BN trở lại làm việc Tim Sirafe cũng tiến hành phẫu thuật bằng phương pháp Frey va Beger, 11/25 BN trở lại làm việc, tỷ lệ trở lại làm việc của phẫu thuật Beger là 16/26

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ trở lại làm việc cũng tương đương với những tác giả khác

- Theo dối cân nặng sau mổ Thời điểm theo dõi gần sau phẫu thuật có 44 BN trong đó tăng cân có l7

BN (38,7%), không thay đổi 25 BN (56,8%) và 2 BN (4,5%) giảm cân Kết

quả xa có 36 BN trong đó 13 BN tăng cân (36,1%), 22 BN không thay đổi

cân nặng trước cũng như sau mổ (61,1%) và I BN thấy có biểu hiện sút cân

(2,8%)

Trịnh Hồng Sơn có 4/9 BN theo đối được sau mổ có tăng cân Kết quả nghiên cứu của P Pessaux có tỷ lệ cao hơn, khoảng 80% số BN sau mổ tăng cân với cân nặng trung bình 4,8kg

40 ngày Nhóm BN nam vién trên 15 ngày chiếm tỷ lệ cao nhat 40,9%

Trong nghiên cứu của P Pessaux và cs., thời gian nằm viện sau mổ là I6 + 8

ngày (ngắn nhất 9, dài nhất 40 ngày) Adarsh Chauhary và cs có thời gian

nằm viện sau mổ TB 9,44 + 3,59 ngày (ngắn nhất 6, dài nhất 23); của

Wolfgang Schlosser TB 14,5 ngày; của Trần Hiếu Học là 12,5 ngày (ngắn nhất 6,

đài nhất 32)

- Kết quả phẫu thuật chung

Kết quả phẫu thuật tốt chiếm 88,6%, TB có I BN (2,3%) và kém có 4 BN

(9,1%) Chúng tôi cho rằng phẫu thuật Frey là phẫu thuật an toàn và cho kết quả tốt

- Tử vong:

Không có trường hợp nào tử vong cho thấy phương pháp phẫu thuật Frey

là an toàn Lê Văn Cường phẫu thuật Puestow-Gillesby, Trần Hiếu Học và

Trịnh Hồng Sơn áp dụng phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi nối tụy ruột và phẫu

thuật Frey đều không có trường hợp nào tử vong Tatiana R sau mổ cắt tá

tràng đầu tụy có tỷ lệ tử vong là 1,4% và theo nhiều nghiên cứu khác của các

tác giả nước ngoài thì tỷ lệ tử vong từ 0-7,5%

- Liên quan giña thời gian nằm viện và thời gian mắc bệnh

Thời gian nằm viện tương quan chặt chế với thời gian mắc bệnh Liên quan

giữa thời gian mắc bệnh và thời gian nằm viện cho thấy nếu thời gian mắc

bệnh càng đài càng lâu thì thời gian nằm viện thường cũng kéo dài Chứng tỏ

thời gian nằm viện sau phẫu thuật còn bị ảnh hưởng của thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh lâu, BN suy kiệt nhiều nên khả năng hồi phục sau mổ

kém, thời gian nằm viện kéo dài

* Kết quả gần và kết quả xa

- Tình trạng đau sau mổ

Triệu chứng đau sau mổ của tất cả các BN đều giảm hơn so với trước mổ

Ở thời điểm gần sau phẫu thuật có 40 BN không đau bụng (90,9%), đau chịu

đựng được có 2 BN (4,5%), đau phải dùng thuốc uống 2 BN (4,5%) Theo

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy mạn (VTM) là tình trạng viêm mạn tính, đặc trưng bởi các đợt viêm cấp tính tái phát, tiến triển ngày càng nặng Chỉ định điều trị nội khoa tụy mạn kèm sỏi tụy là giảm đau Chỉ định ngoại khoa đặt ra khi bệnh nhân (BN) đau nhiều, điều trị nội khoa thất bại, kích thước đầu tụy to, ống Wirsung dãn, khi có biến chứng nang giả tụy, chèn ép đường mật, chèn ép đường tiêu hóa, Phương pháp Frey (1987) có thể coi là một cải tiến của phương pháp Begcr, tuy nhiên điểm khác là đầu tụy được khoét bỏ một phần

ở mặt trước, ống Wirsung được mở rộng dọc theo thân và đuôi tụy Hiệu qua giảm đau của phẫu thuật Frey đạt tới 85-90% các trường hợp

Ở Việt Nam, chưa có công trình nào nghiên cứu đầy đủ về bệnh lý VTM Song đã có một số công trình đã công bố như: Trần Văn Huy (2000) nhận xét về bệnh nguyên và một số đặc điểm của VTMI do rượu và một số nguyên nhân khác tại Bệnh viện Trung ương Huế Lê Văn Cường (2001) đánh giá kết quả phẫu thuật Puestow-Gillesby trong điều trị VTM Trịnh Hồng Sơn, bệnh viện Việt Đức đã có một số nghiên cứu về phẫu thuật Frey trong điều trị VTM kèm sỏi tụy từ năm 2002 đến nay Trần Hiếu Học (2006), tại bệnh viện Bạch Mai nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và phẫu thuật mở ống tụy lấy SỎI, nối tụy ruột trong bệnh viêm tụy mạn kèm sỏi tụy Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu sâu nào về chỉ định kĩ thuật cũng như đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật Frey trong bệnh lý VTM kèm sỏi tụy Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài "Wghiên cứu chủ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tụy mạn kém soi uy" nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật của phẩu thuật Frey trong điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi Hy

2 Đánh giá kết quả của phẩu thuật Frey trong điều trị viêm tuy man keém soi tuy

Tính (thời sư tính cấp thiết và đóng góp của đề tài:

- VTIM kèm sỏi tụy do nhiều nguyên nhân như ăn uống, sỏi mật, giun gây

nhiễm trùng đường mật, tụy trong đó nguyên nhân chủ yếu do rượu

- Sỏi tụy và VTMI gây xơ chít dẫn đến xơ hóa tổ chức tụy, đưa tới hẹp ống

dẫn tụy và OMC ở khu vực đầu tụy (ngã ba mật tụy)

- Từ trước tới nay có nhiều tác giả đã nghiên cứu kỹ thuật mổ để giải quyết

lưu thông tụy ruột như Duval (1954), Puestow (1958), Partington (1960), Lê

Văn Cường (2001), Trần Hiếu Học (2006) trong trường hợp hẹp tới ngã ba

mật tụy hẹp lên OMC thì phải giải quyết theo phẫu thuật Frey thì mới có một

vài công trình như của Trịnh Hồng Sơn (2002), (2004) Còn nghiên cứu và

áp dụng phẫu thuật Frey một cách hệ thống và toàn diện thì xem đây như

một công trình đầu tiên đầy đủ nhất được áp dụng tại Việt nam từ trước tới

nay nhằm giải quyết đồng thời ba vấn đề cùng một lúc:

1 Mở nắp tụy lấy được triệt để sỏi và giải quyết xơ chít gây cản trở vùng ngã

ba mật tụy dẫn dịch tụy và dịch mật xuống tá tràng tốt hơn

2 Hiệu quả giảm đau vì giảm áp lực trong ống tụy và ống dẫn mật sẽ giảm

nguy cơ xơ gan ứ mật, giảm đau đo tổ chức tụy và bao tụy không phải chịu

áp lực tăng như trước

3 Giúp cho quá trình tiêu hóa tốt hơn vì các dịch tụy và dịch mật cùng các

men tiêu hóa, các yếu tố vi lượng từ mật tụy xuống ruột một cách bình thường

Đó thực sự là một đóng góp mới của đề tài mà các miệng nối mật tụy thông

thường trước kia không thể đáp ứng được khi có xơ tụy gây chít vào ngã ba

mật tụy, nếu không mở hẳn nhu mô phần đầu và thân tụy kiểu mở nắp tụy

như Frey sẽ không giải quyết được loại bệnh lý này

Cấu trúc của luân án: Luận án gồm 110 trang (không kể phần tài liệu tham

khảo và phụ lục) được trình bày trong 4 chương chính với 39 bảng, 30 hình

ảnh, 7 biểu đồ Có 159 tài liệu tham khảo (13 tài liệu tiếng Việt, 130 tài liệu

tiếng Anh, I6 tài liệu tiếng Pháp)

hết đau Theo Frey giảm đau tốt sau mổ là 85-90% Theo Beger có 78,8% hết đau hoàn toàn sau mổ Theo Izbicki tỉ lệ giảm đau sau mổ của phẫu thuật

Erey là 94% Theo R.W Amman có 85% BN giảm đau hoàn toàn sau mổ

- Biến đối đường máu

Tỷ lệ đường máu trước mổ tăng ở II BN (25%), trong đó có 8 BN (18,2%) có tiền sử đái tháo đường: có 4 BN (9,1%) phải điều trị bằng tiêm insulin, có 4 BN (9,1%) phải uống thuốc tiểu đường Sau phẫu thuật, chỉ còn

4 BN có tỷ lệ đường máu cao (9,1%), trong số này 2 BN (4,5%) vẫn phải diing insulin tiêm và 2 BN (4,5%) dùng thuốc uống Theo Trần Hiếu Học trong 58 BN xét nghiệm đường máu thấy tăng ở 30 BN (51,7%), không có

BN nào có tiền sử đái tháo đường Nghiên cứu của Trần Văn Huy tỷ lệ duong mau tang la 24%

- Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ chủ yếu là chảy máu tiêu hóa có 3 BN (6,8%), nhiễm trùng vết mổ có 5 BN (11,4%), viêm tụy hoại tử có I BN (2,3%) Tổng số

BN có biến chứng sau mổ là 5 BN (11,4%) trong đó 2 BN (4,6%) có I biến

chứng, 2 BN có 2 biến chứng (4.6%) và 1 BN (2,3%) có 3 biến chứng 4 BN

phải mổ lại vì chảy máu đường tiêu hóa trên và viêm tụy hoại tử vào ngày thứ 5 và thứ 8 sau mổ Trịnh Hồng Sơn gặp 1 trường hợp chảy máu sau mổ ngày thứ 8 phải mổ lại cầm máu Nhìn chung tỷ lệ biến chứng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả nước ngoài khác cũng nghiên cứu trên BN được phẫu thuật bằng phương pháp Frey thì tỷ lệ biến chứng nói chung của chúng tôi ít hơn, biến chứng nhiễm khuẩn và biến chứng chảy máu là tương đương với biến chứng trong nghiên cứu của P Pessaux và cs vGi ty 1é 1 biến chứng là chủ yếu So với những tác giả khác thì phẫu thuật của chúng tôi không có dò miệng nối, không có abcess ổ bụng, không có tử vong trong thời gian nằm viện

- Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện TB là 15,73 + 7,51 ngày, ngắn nhất 6 ngày, dài nhất

rằng đây là một phẫu thuật áp dụng tốt với VTM kèm sỏi tụy với đầu tụy to,

ống tụy dãn, đặc biệt sỏi tập trung ở đầu tụy mà các phương pháp dẫn lưu

không giải quyết được; và những phẫu thuật cắt đầu tụy, tá tràng hoặc cắt

đầu tụy có bảo tồn tá tràng có hiệu quả nhưng lại quá phức tạp về mặt kỹ

thuật như Whipples, Beger Phẫu thuật Frey giải quyết tốt được những hạn

chế của các phương pháp trên nên ngày càng có nhiều phẫu thuật viên áp

dụng

* Tai biến trong mổ

Trong mổ có 2 BN rách bao lách và vỡ lách khi phẫu tích thân đuôi tụy I

BN khâu bảo tồn lách và 1 BN phải cắt lách Đây là tai biến hầu hết các tác

giả đều gặp Chúng tôi không có trường hợp nào chảy máu trong mổ, không

có thủng tá tràng, không có tai biến thủng mặt sau tụy Tác giả Trịnh Hồng

Sơn không gặp các tai biến trong mổ như chảy máu, thủng mặt sau tụy,

thủng tá tràng, tuy nhiên cũng gặp biến chứng vỡ lách I BN Trần Hiếu Học

citing gap | BN tai biến vỡ lách Theo Regimbeau J.M thì không gặp các tai

biến trong mổ như trên

* 'Thời gian phẫu thuật

Thời gian mổ TB là 225 + 35 phút (từ 150-350 phút) Lê Văn Cường áp

dụng phẫu thuật Puestow-Gilesby có thời gian mổ TB 125,5 phút Trần Hiếu

Học áp dụng phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi có thời gian mổ TB 108,3 phút

Theo P Pessaux thực hiện phẫu thuật Frey với thời gian mổ TB 287 + 101

phút (từ 120-520 phút)

4.4 KẾT QUÁ PHẪU THUAT

* Kết quả sớm

- Kết quả giảm đau

Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật: 40/44 BN (90,9%) hết đau hoàn toàn

sau mổ, có 4 BN phải dùng thuốc tiêm giảm đau, đến ngày thứ 8-12 thì chỉ

dùng thuốc uống giảm đau Theo Trịnh Hồng Sơn, 100% các BN sau mổ đều

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN TỤY

Tụy nằm sau phúc mạc, mật độ mềm, có màu hồng xám, dài khoảng 12- 15cm, nặng khoảng 80gram, nằm vắt ngang trước cột sống thắt lung L1-L3,

từ phần xuống của tá tràng chếch lên trên sang trái, phía sau da dày, tận hết

ở rốn lách Phần lớn tụy nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, một phần nhỏ ở dưới mạc treo đại tràng ngang Tụy là một tuyến tiêu hóa có 2 chức năng: chức năng nội tiết tiết ra Insulin và Glucagon từ các tế bào o va B thuộc tiểu đảo Langerhans, đổ vào máu giúp cho điều hòa và chuyển hóa đường trong cơ thể; chức năng ngoại tiết tiết ra địch tụy trong đó có các men Trypsin, Anpha Chymotrypsine, Amylase, Lypase, các ống nhỏ bài tiết một lượng lớn dung dịch Bicacbonat hỗn hợp của tụy ngoại đổ vào ống Wirsung Ống này cùng với OMC hợp lại với nhau ở bóng gan - tụy, rồi đổ vào đoạn II

tá tràng qua cơ thắt Oddi

1.2 DỊCH TẾ VÀ NGUYÊN NHÂN VIÊM TỤY MẠN

Ty lé VIM trong dan số khoảng 3-4 trường hợp/100.000 dân Tỷ lệ này

là đáng kể trong phần lớn những nước phương Tây Theo điểu tra từ Copenhagen, Hoa Kỳ và Mexico, báo cáo tỷ lệ mắc bệnh khoảng 4 người/100.000 dân/năm Hệ thống phân loại Tigar-O (2001) đề cập về những nguyên nhân gây VTM gồm: Nhiễm độc-chuyển hóa, yếu tố đi truyền, bệnh tự miễn, viêm tụy cấp tái diễn và nặng, tắc nghẽn, vô căn 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH BỆNH HỌC VIÊM TỤY MẠN

* Đại thể: ở giai đoạn đầu, nhìn đại thể tụy vẫn còn bình thường mặc dù

đã có những biểu hiện lâm sàng các triệu chứng Giai đoạn sau, tụy ío và cứng hơn bình thường và ở giai đoạn muộn tụy cứng như đá

* Vị thể: ở giai đoạn sớm, thương tổn cư trú ở một hay một số tiểu thùy, một số ống tuyến bị tắc bởi những lắng đọng protein Tuy nhiên, ống tụy chính còn bình thường

Các yếu tố liên quan đến sinh bệnh học gồm có vai trò của rượu, những

yếu tố di truyền, tăng canxi máu, suy dinh dưỡng trong VTM Các nguyên

nhân khác như nhiễm trùng, yếu tố tự phát, chấn thương cũng gây VTM

sỎi tụy Ngoài ra sinh bệnh học V'M cũng liên quan đến cơ chế hình thành

tạo sỏi Mặc đù cơ chế chưa rõ ràng nhưng có thể thấy sự hình thành sỏi tụy

ở BN VTM canxi hóa

1.4 CHAN DOAN VIEM TUY MAN KEM SOI TUY

Chẩn đoán VTM dựa vào tiền sử của BN, các biểu hiện lâm sàng, xét

nghiệm sinh hóa máu đánh giá chức năng nội tiết và ngoại tiết của tụy Các

phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá những thay đổi cấu trúc của tụy

1.5 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRI VIEM TUY MAN KEM SOI TUY

Điều trị nội khoa với mục đích làm ổn định tiến triển và kiểm soát các

triệu chứng của bệnh, có hiệu quả hơn một nửa các trường hợp BN Điều trị

ngoại khoa cũng nhằm mục đích xác định chẩn đoán trong trường hợp nghi

ngờ ung thư Điều trị ngoại khoa không phải là điều trị nguyên nhân của

VTM Đó là điều trị tạm thời và không triệt để, nhưng tỷ lệ tử vong và biến

chứng phải thấp, thời gian sống kéo dài và chất lượng sống tốt Cần phải bảo

tồn được chức năng nội ngoại tiết còn lại của tụy Do vậy việc lựa chọn phẫu

thuật phải tính đến triệu chứng của BN, chức năng của tụy, và phải giải thích

cho BN biết nguy cơ nặng lên của bệnh

_¬ Phương pháp Duyal (T954): hẹp ống tụy gần bóng Vater Kỹ thuật bao gồm

cắt đuôi tụy và cắt lách và dẫn lưu ngược dòng ống tụy chính vào trong ruột non

- Phuong phap Puestow-Gilesby: hẹp nhiều chỗ Kỹ thuật mở dọc ống tụy

chính từ mặt cắt ống tụy sau khi cắt bỏ đuôi tụy, cắt lách, nối tụy ruột non chữ Y

- Phương pháp Leger: hẹp ngoại biên gồm cắt 40% tụy ngoại vi, cắt lách,

nối tụy ruột kiểu bên-bên

- Phương pháp Mercadier: dẫn lưu thân tụy, nối tụy ruột bên bên chữ Y

Bảo tồn lách, đuôi tụy phòng nhiễm khuẩn, chậm đái đường

- Phương pháp Partington - Rochelle (1960): Cải tiến của Puestow Chỉ

định ống tụy giãn 5-8mm Miệng nối bên bên, không cắt đuôi tụy, lách

nhằm tránh tổn thương mạch máu và trong trường hợp thủng mặt sau tụy thì nguy cơ rò tụy sẽ khó liên Hầu hết các tác giả nước ngoài khác đều tiến hành thủ thuật Kocher đúng theo nguyên bản của phẫu thuật được mô tả bởi Charles F Frey và G Jeffrey Smith Thủ thuật này ngoài tác dụng chủ động trong phẫu thuật còn có tác dụng giảm đau (theo cơ chế 2 về đau)

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 BN tổn thương lách khi phẫu tích

đưa lách ra ngoài ổ bụng Trịnh Hồng Sơn thực hiện đưa lách ra ngoài Ổ

bụng với mục đích dễ dàng thực hiện khâu nối tụy ruột, cũng như có tác dụng trong việc giảm đau sau mổ Trần Hiếu Học, Regimbeau J.M không thực hiện thủ thuật này Đây là một trong những cải biên của chúng tôi mà nguyên bản của phẫu thuật Frey cũng không thực hiện thủ thuật này Vì chúng tôi cho rằng thủ thuật này có tác dụng giảm đau sau phẫu thuật cho

BN theo thuyết thứ hai về nguyên nhân gây đau là giải phóng được xơ dính, cắt đứt toàn bộ các đầu mút dẫn truyền thần kinh cảm giác đau vào tụy Hơn nữa thuận lợi cho việc cắt bỏ mặt trước thân và đuôi tụy, lấy sỏi, cầm máu diện cắt một phần tụy và hoàn thiện miệng nối Việc mở OMC vào đầu tụy tránh phải thêm một miệng nối Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện mở OMC vào đầu tụy trong 8 trường hợp, thủ thuật này tiến hành sau khi cắt túi mật, dùng style đưa qua ống cổ túi mật xuống OMC và dùng tay trái nắm toàn bộ khối tá tràng đầu tụy ở mặt trước và mặt sau Dùng dao điện cắt bỏ nhu mô đầu tụy, thường ở vị trí I0h, bờ dưới của tá tràng chỗ đi vào của OMC trong đầu tụy Cát bỏ OMC đến sát chỗ đổ vào đoạn 2 của tá tràng và dùng chỉ Prolene 3.0 khâu bịt lại sát bóng Vatcr Ở phía trên chỗ OMC đổ vào đầu tụy, chúng tôi khâu toàn bộ chu vi OMC với tổ chức đầu tụy xung quanh bằng chỉ Prolene 4.0 mũi rời tránh hẹp và chảy máu Thủ thuật này phải tiến hành cắt một phần tổ chức tụy từng mẩu nhỏ và dùng tay trái để kiểm tra và định hướng cắt đúng đến OMC mà không làm thủng mặt sau tụy cũng như thủng tá tràng Như vậy việc mở OMC vào đầu tụy sẽ làm dịch mật

và dịch tụy xuống thẳng ruột qua một miệng nối tụy ruội Chúng tôi cho

hình, thường chẩn đoán nhầm với những bệnh khác như viêm loét dạ dày, tá

tràng, sỏi mật,

4.2 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

Phẫu thuật điều trị ngoại khoa không phải là điều trị nguyên nhân của

VTM Ngoại khoa là điều trị tạm thời và không triệt để, phẫu thuật phải bảo

đảm tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp với thời gian sống lâu dài và chất lượng

cuộc sống tốt Trong nghiên cứu, 100% BN phải chỉ định mổ vì đau nhiều,

với thời gian mắc bệnh TB là 4,85 năm, đã được điều trị nội khoa kéo đài

nhưng không có kết quả Ngoài ra những BN này còn có những dấu hiệu kết

hợp khác như nang siả tụy, dấn OMC, hẹp tá tràng và huyết khối tinh mach

lách Chỉ định mổ vì đau nhiều và có biến chứng nang giả tụy, ở nghiên cứu

của chúng tôi có 12/44 BN; tác giả Trần Hiếu Học có 20,7%; tác gia Tatiana

R có 58% Chúng tôi có 8 BN chỉ định mổ vì đau kết hợp với vàng da, tắc

mật, túi mật to và bilirubin trong máu tăng; Trần Hiếu Học có 12,1% chỉ

định mổ vì sỏi tụy gây dãn ống tụy kết hop din OMC Tatiana R có 20,8%

BN chỉ định mổ vì đau và có biến chứng chèn ép đường mật

4.3 QUY TRÌNH PHẪU THUẬT FREY

Chúng tôi thực hiện thủ thuật Kocher toàn bộ 44 BN, không có trường

hợp nào biến chứng thủng tá tràng hay tổn thương mạch máu lớn phía sau

đầu tụy tá tràng Có 4 trường hợp khó khăn khi phẫu tích do viêm dính nhiều

do có tiền sử mổ cũ Thủ thuật này tuy phức tạp nhưng thuận lợi cho việc

kiểm soát vùng đầu tụy tá tràng khi cắt một phần đầu tụy, khi mở OMC vào

đầu tụy trong trường hợp có chèn ép đường mật Đặc biệt trong trường hợp

chảy máu mặt trước đầu tụy thì thủ thuật này dé dàng kiểm soát việc khâu

cầm máu và thuận lợi hơn cho các bước tiếp theo của quá trình phẫu thuật

Trịnh Hồng Sơn cho rằng thủ thuật này để tiến hành cầm máu chủ động khi

cắt mặt trước đầu tụy, cũng như không gây thủng phần đầu tụy ở mặt sau

Theo Hung A Ho thì phải thực hiện thủ thuật Kocher 100% Tuy nhiên,

Regimbeau J.M và A Sauvanet cho rằng không cần thiết làm thủ thuật này

- Phương pháp Bapar: Cải biên Partingtons: mở ống tụy chính từ đầu đến đuôi tụy với dẫn lưu tụy ruột tận bên Chỉ định khi ống tụy giãn 7mm

- Phương pháp Whipples (1935): cắt đầu tụy và khung tá tràng, lập lại lưu thông bằng miệng nối tụy ruột/ cắt một phần da dày/nối da dày ruột/nối ruột OMC

- Phương pháp Traverso-Longmire (1978): cắt tá tràng đầu tụy nhưng bào tồn môn vị, kết quả tốt hơn so với Whipples

- Phuong pháp cắt một phần tụy: chỉ định thương tổn ở thân và đuôi tụy

- Phương pháp cắt bỏ kiểu Child (1965): cắt tụy ngoại vì 95%, lách, thân, đuôi, móc tụy được loại bỏ hoàn toàn

- Phương pháp cắt toàn bộ tụy: Chỉ định sau khi cắt DPC, cắt thân, đuôi tụy không giảm đau

- Phương pháp Hans Beger (1980): Cát đầu tụy giữ lại tá tràng

- Phương pháp Beger cải biên: trong trường hợp có hẹp nhiều chỗ ở bên trái của tụy và khối viêm đầu tụy

- Phương pháp Izbicki (1998); cat tuy hình “V” đủ đài cho miệng nối tụy ruột kiểu bên

- Phương pháp Frey (1997): dẫn lưu tụy vào ruột kiểu chữ “Y7” Giảm áp lực đầu tụy là bắt buộc

1.6 TINH HINH DIEU TRI VIEM TUY MAN KEM SOI TUY TREN THỂ GIỚI VÀ VIỆT NAM

Trên thế giới, Catell (1947) lần đầu tiên mổ nối ống tụy với ruột non bên- bên qua một ống hình chữ T để giảm áp lực ống tụy trong điều trị đau do K đầu tụy Phương pháp nối tụy ruột mà Partington và Rochelle (1960) trên cơ

SỞ cải tiến phẫu thuật Puestow-Gilesby đã được thực hiện từ năm 1935 Frey (1987) cải tiến phẫu thuật Partington-Rochelle bằng cách cắt bỏ nhu

mô phần đầu tụy để mở rộng vào cả ống tụy chính và ống tụy phụ vùng đầu tụy kết hợp mở đọc ống tụy và nối với ruột để dẫn lưu triệt để hơn Bên cạnh

đó các phẫu thuật cắt tụy cũng được ứng dụng nhiều trong thực tế để điều trị VIM Từ trước tới nay chưa có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý VTM, hầu như chưa có công trình nào đầy đủ về dịch tễ học bệnh VTM

Song qua một số công trình đã công bố cho thay rang VTM khong phai 1a

một bệnh hiếm gặp ở nước ta Rất nhiều bệnh nhân bị sỏi tụy nhưng được

chẩn đoán và điều trị theo hướng một bệnh lý khác như viêm loét đạ dày tá

tràng, sỏi túi mật,

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

44 BN chẩn đoán VTMI kèm sỏi tụy được điều trị phẫu thuật theo phương

pháp Frey tại các bệnh viện Xanh Pôn, Việt Đức, Hữu Nghị Việt Xô, Bưu

Điện, Bắc Ninh, Đà Nẵng, và Đại Học Y Dược TPHCM từ tháng 1/2002 đến

tháng 9/2007

# Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán VTM kèm

SỎi tụy, có đầu tụy to, ống tụy dãấn và có chỉ định phẫu thuật Phẫu thuật

được thực hiện bởi một trong hai PTV theo một qui trình đã thống nhất Sinh

thiết tức thì tụy trong mổ có kết quả là VTM

*# Tiêu chuẩn loại bệnh nhân: Những BN VTMI sỏi tụy được phẫu thuật

bằng phương pháp khác Không được thực hiện bởi một trong hai PTV Sinh

thiết tức thì kết quả là ung thư tụy

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tiến cứu, mô tả cắt ngang và không có đối chứng

- Số liệu được xử lý tại Viện Thông tin Thư viện Y học Trung ương - Bộ

Y tế theo chương trình SPSS 11.5

- Biến định lượng: tính giá trị TB, độ lệch chuẩn và 95% khoảng tin cậy

- Biến định tính: tính tỷ lệ % và T-student để so sánh giá trị TB

- Sử dụng độ nhậy và độ đặc hiệu theo công thức

- Các so sánh có ý nghĩa khi p<0,05

Bảng 3.39: Nguyên nhân tử vong

Tiến triển ung thư hóa của VTM 3 6,7

Tỷ lệ tử vong tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu có 8 BN (18,2%), các nguyên nhân tử vong thường gặp như ung thư tụy, xơ gan, bệnh tim mach,

CHUONG 4: BAN LUAN 4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TẾ HỌC

* Giới tính và tuổi

44 BN (4I nam và 3 nữ) có tuổi TB là 43,10 + 11,24 Kết quả này phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả trong nước và nước ngoài

* Nghề nghiệp Lao động trí óc chiếm 20,5%, lao động chân tay chiếm 70,4%

* Yếu tố địa dư Chủ yếu là ở nông thôn 23 BN (52,3%), thành thị: 21 BN (47,7%)

* 'Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh <3 năm có I6 BN (36,4%) và >3 năm có 25 BN (63,6%) Thời gian mắc bệnh TB là 4,85+ 4,98 Vì vậy, thời gian mắc bệnh

của BN VTMI kèm sỏi tụy thường biểu hiện trên 3 năm nhưng không điển

CHUONG 3: KET QUA NGHIEN CUU

no 74

2: 6+

54 ° “Tử vong gt ge

4 Bib 2 3 an sa FO + Song Chủ yếu là ở nông thôn 23 BN (52,3%), thành thị: 21 BN (47,7%) , ;

Biểu đồ 3.6: Thời gian sống sau mổ * Chỉ định mồ

100% BN được chỉ định phẫu thuật là do đau nhiều điều trị nội khoa thất bại, đầu tụy to, ống tụy dãn và có sỏi tụy kèm theo

Thời gian sống (tháng)

bộ chiếm tỷ lệ 22,7% Kích thước đầu tụy to nhất là 15cm, nhỏ nhất là 6cm, Nhóm nghiện rượu có thời gian sống ngắn hơn nhóm không nghiện rượu, TB la 8,43 +2,46 cm

sự khác biệt về thời gian sống thêm không có ý nghĩa với p > 0,05 * Kích thước ống tụy: 44 BN (100%) có ống tụy dãn Kích thước ống tụy

TB là 9,54 + 3,21 mm, lớn nhất là 20 mm, nhỏ nhất là 6 mm

Bang 3.15: Phan bé soi tuy

Phat pen sol Vi tri Số BN (n = 44) Tỷ lệ (%)

y

Soi 6ng tụy than we “wy

=

Đuôi ống tụy 0 0

39 BN (88,6%) có sỏi ống tụy, trong đó 65,9% ở đầu ống tụy, 20,4% trên

toàn bộ ống tụy Có sỏi nhu mô tụy là 11,4%

Bảng 3.22: Thuận lợi và khó khăn của các bước phẫu thuật

Bảng 3.37: Mức độ hài lòng sau mổ

Kết quả gần (thời điểm 1-3 tháng) 35 79,5 7 16,0 | 2 | 4,5 | 44 | J00

Két qua xa (thoi diém kết thúc nghiên cứu) 30 | 83,3 | 5S | 139 |1 |2.8 | 36 | 100

P

Thuận lợi |Khó khăn| Tổng

- Kết quả gần 79,5% hài lòng, chỉ có 4,5% không hài lòng

- Kết quả xa 2,8% không hài lòng, 83,3% hài lòng

Bảng 3.38: Thời gian sống sau mổ

so n|% |n\| %

Bước 2: Bộc lộ tụy qua HCMN 38 | 86,4 | 6 | 13,6 44 100

Bước 3: Thủ thuật Kocher 40 | 90,9] 4} 9,1 44 100

Bước 4: That TM vi mạc nối phải 40 | 90,9] 4} 9,1 44 100

Buéc 5: Giai phong mat sau tuy, dua | 36 | 81,8] 8 | 18,2 44 100

lách ra ngoài 6 bung

Bước 6: Mở ống tụy chính, cắt một 36 |81,8|8 | 18,2 44 100

phần đầu tụy

Bước 7: Nối tụy ruột 42 | 95,5 | 2 | 4,5 44 100

Bước 6: Nối chân quai chữ Y 441 100 L0 0 44 100

Bước l, 2: 9,1% và 13,6% khó khăn do dính mổ cũ

Bước 3: 100% thực hiện thủ thuật Kocher 9,1% phẫu tích khó khăn

Bước 4: 9,1% khó khăn

Bước 5: 4,5% biến chứng tổn thương lách

Bước 6: 18,2% cắt một phần đầu tụy và mở OMC trong đầu tụy

Bước 7, 8, 9, I0: Không có khó khăn

* "Thời gian phẫu thuật TB: 225 + 35 phút (từ 150-350 phút)

Thời điểm Số BN tử vong Tỷ lệ sống (%)

TB thời gian sống của BN tử 22,5 + 19,89

Thời gian sống sau mổ đến thời điểm sau 24 tháng là 90,9%, sau 36 tháng là 86,2%, sau 60 tháng là 81,8% Thời gian sống TP của BN tử vong là 22,5 + 19,89 tháng