Nghiên cứu chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật và kết quả điều trị u máu gan ở người lớn.

Nghiên cứu chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật và kết quả điều trị u máu gan ở người lớn.

đoμn ngọc giao

Nghiên cứu chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật vμ kết quả điều trị

u máu gan ở người lớn

Chuyên ngμnh: ngoại tiêu hóa

Mã số: 62 72 07 01

Tóm tắt luận án tiến sỹ y học

Hμ nội – 2009

Phản biện 3: PGS.TS Phạm Duy Hiển

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại Học viện Quân y

Vào hồi 08 giờ 30 ngày 12 tháng 10 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân y

đ∙ công bố có liên quan đến luận án

1 Đoàn Thanh Tùng, Đoàn Ngọc Giao (2006), “U máu gan: chẩn

đoán, chỉ định phẫu thuật và kết quả điều trị”, Y học TP Hồ Chí Minh,

10(1), tr 321ư326

2 Đoàn Thanh Tùng, Đoàn Ngọc Giao (2006), “Kết quả sớm điều trị

phẫu thuật 62 trường hợp u máu gan lớn”, Chuyên đề gan mật Việt

Nam ư Hội nghị gan mật toàn quốc lần thứ III, Y học Việt Nam, 329,

tr 241ư246

3 Đoàn Thanh Tùng, Đoàn Ngọc Giao (2007), “Chẩn đoán hình ảnh u

máu gan lớn trên siêu âm và chụp cắt lớp vi tính”, Y học Việt Nam,

336(1), tr 18ư22

4 Đoàn Thanh Tùng, Đoàn Ngọc Giao (2008), “Điều trị phẫu thuật u

máu gan lớn tại bệnh viện Việt Đức”, Gan Mật Việt Nam, 5, tr 38ư43

5 Đoàn Ngọc Giao, Đoàn Thanh Tùng, Phạm Kim Bình (2008), “Đặc

điểm lâm sàng và mô bệnh học u máu gan lớn”, Y học thực hành, 11,

tr 65-68

đặt vấn đề

U máu gan là tăng sinh mạch máu lành tính hay gặp nhất của gan, chiếm tỷ lệ từ 0,4% đến 20% trên siêu âm và mổ xác [194] U máu gan là lành tính và thường tiến triển rất chậm, do đó việc chẩn đoán chính xác u máu gan là rất cần thiết với mục đích: phân biệt với các khối u ác tính của gan để tránh cho bệnh nhân phải mổ hay hóa trị liệu không cần thiết và quyết định điều trị một cách thích hợp Trên lâm sàng, chủ yếu gặp các u máu gan nhỏ thường không có triệu chứng và không phải điều trị Một số u máu gan lớn (đường kính trên 4 cm [16]) có thể gây ra các triệu chứng hay biến chứng [182] và đây là những trường hợp cần phải xem xét chỉ định phẫu thuật thận trọng Các phương pháp không phẫu thuật để điều trị u máu gan lớn có triệu chứng đã được sử dụng như nút mạch gan, tia xạ vùng, điều trị steroid hệ thống hay interferon αư2a đều cho kết quả hạn chế Cho đến nay phương pháp điều trị u máu gan triệt để nhất vẫn là phẫu thuật [170] Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật hay phương pháp phẫu thuật vẫn còn chưa thống nhất Như vậy, vấn đề được đặt ra là: khi nào thì chỉ

định mổ và nên sử dụng phương pháp phẫu thuật nào cho những trường hợp

có u máu gan lớn? Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u máu gan lớn ở người lớn

2 Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u máu gan lớn ở người lớn

• ý nghĩa thực tiễn vμ đóng góp mới của luận án

U máu là khối u lành tính hay gặp nhất của gan và là bệnh lý khá phổ biến Mục tiêu nghiên cứu của luận án góp phần giải quyết các vấn đề ít

được quan tâm ở nước ta như chẩn đoán u máu gan, đặc biệt chỉ định điều trị ngoại khoa và lựa chọn phương pháp phẫu thuật là vấn đề chưa được thống nhất và còn nhiều bàn luận ở trong nước cũng như trên thế giới hiện nay Kết quả nghiên cứu đã cho biết một số đặc điểm lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh, đặc biệt là hình ảnh tổn thương u máu gan trên siêu âm và chụp cắt lớp vi tính, giúp cho việc chẩn đoán u máu gan được chính xác Xây dựng được một số tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật u máu gan một cách hợp lý và một số yếu tố lựa chọn phương pháp mổ phù hợp mang lại kết quả tốt nhất cho người bệnh Các kết quả nghiên cứu góp phần làm rõ đặc

điểm u máu gan ở Việt Nam và nâng cao chất lượng điều trị bệnh lý này

• cấu trúc của luận án

Ngoài phần đặt vấn đề, kết luận, luận án gồm 4 chương:

Chương 1: Tổng quan 37 trang

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 14 trang

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 27 trang

Chương 4: Bàn luận 41 trang

Luận án có 18 bảng, 12 biểu đồ và 30 hình ảnh 197 tài liệu tham khảo gồm: 15 tiếng Việt, 171 tiếng Anh và 11 tiếng Pháp

Chương 1: tổng quan 1.1 Cơ sở giải phẫu

1.2 Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học u máu gan

1.2.1 U máu thể hang của gan

Thường gặp, u có đường kính > 4 cm có thể gây triệu chứng, chủ yếu là

đau vùng gan, do u lớn gây căng bao gan, chèn ép hay tắc mạch Mô bệnh học: khối ranh giới rõ, nâu đỏ, mềm, xốp lỗ rỗ, chứa máu, gồm các khoảng mạch lớn, dạng hang, lót bởi 1 lớp nội mô dẹt

1.2.2 U máu mao mạch của gan

Hiếm gặp, thường nhỏ, ít có ý nghĩa lâm sàng Mô bệnh học: u tương

đối đặc; ranh giới rõ, không có vỏ, gồm các búi mao mạch nhỏ, thành mỏng

1.3 Các phương pháp chẩn đoán u máu gan

1.3.1 Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm: độ nhạy và đặc hiệu không cao, nhất là u máu lớn

Chụp cắt lớp vi tính 3 thì chẩn đoán u máu gan là phương pháp được lựa chọn cho độ nhạy 75-90%

Cộng hưởng từ: độ chính xác cao hơn, nhưng giá thành cao

Chụp động mạch gan và xạ hình ít sử dụng

1.3.2 Sinh thiết và chọc hút tế bào chẩn đoán u máu gan

ít sử dụng, là phương pháp xâm hại, giá trị không cao và có nguy cơ biến chứng mặc dù thấp

1.4 Các phương pháp điều trị u máu gan

1.4.1 Điểm lại các mốc lịch sử phát triển điều trị u máu gan

• Trên thế giới:

- Năm 1892, Hanks sử dụng dòng điện một chiều với điện cực đặt dưới sườn

để điều trị u máu gan lớn Khối u được thông báo là có giảm kích thước

- 3/1897, Keen thông báo cắt bỏ thành công u máu gan lớn đầu tiên bằng

kỹ thuật đưa u ra cắt ngoài ổ bụng [100]

- Năm 1903, Cripps cắt bỏ một u máu gan, đóng bụng kín mà không dẫn lưu

Từ đó đã có nhiều thông báo phẫu thuật cắt u máu gan lớn thành công Tuy nhiên hầu hết đều cho rằng cắt u máu gan là đầy rủi ro, chủ yếu do chảy máu không cầm được MacNaughtonưJones (1901) dường như đã cắt bỏ thành công một u máu gan lớn thì BN chết sau đó do chảy máu Mantle (1903) sinh thiết trong mổ một u máu gan lớn gây chảy máu dữ dội và BN chết sau 2 giờ Freund (1909) làm vỡ u máu gan trong mổ và

BN tử vong do chảy máu không cầm được McWeeny (1912) cũng gặp rủi ro tương tự khi cắt vào u máu gan Năm 1916, Horsley chỉ ra rằng

đối với u máu gan không có cuống thì kỹ thuật an toàn duy nhất là cắt rộng vào tổ chức gan lành, mà không được đi vào trong tổ chức u, dùng móc giữ u hay đưa bất cứ dụng cụ sắc nhọn nào vào trong u

- Năm 1918, Major và Black thông báo một trường hợp u máu gan lớn nhất được công nhận với trọng lượng 18,16 kg (39,6 pound)

- Một số tác giả thông báo kết quả phẫu thuật thành công hơn với những u máu gan lớn có cuống như Rubin (1918), Peck (1921)

- Năm 1935, Tinker thông báo lần đầu tiên cắt bỏ thành công một u máu

gan vỡ với dao điện, được gọi là “cutting radiocurrent”

- Năm 1939, Ray thông báo một trường hợp u máu gan lớn xạ trị thành công

- Năm 1949, Shuller thông báo cắt u máu gan ở trẻ sơ sinh 22 ngày tuổi Cho đến nay, cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật và gây mê, điều trị phẫu thuật u máu gan lớn không còn là một thách thức nữa Trên thế giới đã có nhiều thông báo điều trị thành công u máu gan bằng các phương pháp khác nhau như phẫu thuật mở kinh điển, phẫu thuật nội soi ổ bụng, nút mạch gan Bên cạnh đó là sự phát triển của các phương tiện trợ giúp điều trị u máu gan như phá u bằng sóng cao tần, dao siêu

âm, dao nước áp lực cao nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng và tử vong

điều trị

• Trong nước:

- Tôn Thất Tùng thông báo chỉ có 3 trường hợp cắt bỏ u máu gan trong số

941 phẫu thuật cắt bỏ gan từ 1/1960 đến 2/1982

- Lê Lộc [6] thông báo cắt bỏ u máu gan lớn cho 12 trường hợp với tỷ lệ biến chứng 8,3%, không có tử vong

- Đỗ Tuấn Anh [2] thông báo 22 trường hợp cắt bỏ gan qua nội soi ổ bụng đầu tiên, trong đó có 10 trường hợp (45%) u máu gan lớn với tỷ lệ hbiến chứng 9,1% và không có tử vong

1.4.2 Điều trị u máu gan

• Chỉ định điều trị: hầu hết u máu gan không cần điều trị, chỉ có 15% số

u máu gan lớn có triệu chứng hay biến chứng cần cân nhắc chỉ định

điều trị

• Phẫu thuật điều trị u máu gan:

- Phẫu thuật cắt bỏ: là phương pháp hiệu quả và triệt để nhất, gồm cắt gan theo giải phẫu và bóc u; chỉ định dựa vào số lượng và vị trí u

- Thắt động mạch gan: đơn giản nhưng hiệu quả không rõ ràng

- Ghép gan: chỉ định khi các phương pháp điều trị khác không hiệu quả, phần gan còn lại không đảm bảo chức năng

• Các phương pháp điều trị không phẫu thuật:

- Phá u máu gan bằng sóng cao tần: an toàn, hiệu quả và xâm hại tối thiểu; có thể làm qua da, nội soi ổ bụng hay mổ mở

- Nút mạch gan: chỉ định khi không cắt được u, u nhiều khối hay không chịu được mê toàn thân Là phương pháp xâm hại nhưng kết quả hạn chế

- Xạ trị: hiệu quả thấp, nhiều biến chứng

- Điều trị thuốc: corticoid và interferon-α cơ chế và hiệu quả không rõ ràng

Chương 2: đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các trường hợp có u máu gan lớn xác định bằng chẩn đoán hình ảnh

đường kính >4cm, có triệu chứng hay biến chứng được phẫu thuật cắt bỏ tại bệnh viện Việt Đức từ 3/2001 đến 7/2008, có kết quả mô bệnh học xác

1 ư α ( ) 2

) 1 (

ε

p p

p ư

Trong đó: N là số bệnh nhân tối thiểu cần có

Z1-α/2 = 1,96 (ứng với độ tin cậy 95%)

ε giá trị tương đối so với p, chọn = 0,4

P là tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật điều trị u máu gan Chúng tôi sử dụng kết quả nghiên cứu của Lerner (2004), P = 0,27

Thay số vào được cỡ mẫu thiểu cần có là 65 bệnh nhân

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu:

• Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u máu gan

- Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, yếu tố liên quan đến sự phát triển u, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, nguy cơ phẫu thuật (ASA)

- Siêu âm:

Nghiên cứu hình ảnh u: Xác định vị trí, kích thước, số lượng u; đặc

điểm hình ảnh u Siêu âm Doppler: tín hiệu mạch trong u

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Nguyễn Phước Bảo Quân (2002): khối giới hạn rõ, số lượng một hoặc nhiều khối, tăng âm mạnh so với nhu mô gan xung quanh, đồng nhất hoặc không đồng nhất Siêu âm Doppler màu không có tín hiệu mạch trong u

- Chụp cắt lớp vi tính:

Nghiên cứu hình ảnh u trước và sau tiêm thuốc cản quang

Trước tiêm thuốc cản quang: tỷ trọng, vị trí, số lượng, kích thước, hình dạng, ranh giới, tính chất u

Sau tiêm thuốc cản quang: nghiên cứu hình ảnh u qua 3 thì, thì động mạch gan (20-30 giây), thì tĩnh mạch cửa (60-70 giây), thì muộn (sau

3 phút)

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Ashida (1987): (1) Khối tỷ trọng thấp trước tiêm thuốc cản quang, (2) Tăng tỷ trọng sớm ngoại vi sau tiêm, (3) Ngấm thuốc hướng tâm, (4) Thì muộn ngấm thuốc hoàn toàn sau 3 phút, (5) Ngấm đầy thuốc đồng tỷ trọng có hoặc không có vùng khuyết không ngấm thuốc trong khối Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm (4)

và (5) cộng với ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu còn lại

- Chụp cộng hưởng từ:

Nghiên cứu hình ảnh u trên T1ưWI và T2ưWI, và sau tiêm thuốc đối quang từ tương tự cắt lớp vi tính

Tiêu chuẩn đoán theo Schwartz (2000): trên T1-WI, khối giảm tín hiệu

so với nhu mô gan, ranh giới rõ, dạng thùy; trên T2-WI, khối tăng tín hiệu, ranh giới rõ, dạng thùy Sau tiêm thuốc đối quang từ: ngấm thuốc dạng nốt sớm ngoại vi, hướng tâm và đầy thuốc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn ở thì muộn

- Chụp động mạch gan:

Nghiên cứu hình ảnh u máu: vị trí, dạng ngấm thuốc, động mạch nuôi u Tiêu chuẩn chẩn đoán theo McLoughlin (1971): hình ảnh các ổ đọng thuốc rải rác tập trung vùng ngoại vi khối u, giữ thuốc lâu qua thì tĩnh mạch cửa, các nhánh động mạch gan bị đẩy về một bên, kích thước bình thường

• Chỉ định phẫu thuật điều trị u máu gan

- Chỉ định điều trị phẫu thuật

Chỉ định tương đối: u máu gan có triệu chứng, u máu phát triển, nghi ngờ là tổn thương ác tính trên chẩn đoán hình ảnh trước mổ

Chỉ định tuyệt đối: u máu gan có biến chứng

• Các thông số phẫu thuật

Thời gian mổ, lượng máu mất - truyền trong mổ, tai biến trong mổ

• Đánh giá kết quả sau mổ u máu gan

- Kết quả gần: biến chứng, tử vong sau mổ

- Phân loại kết quả gần: dựa vào cải thiện lâm sàng, tai biến, biến chứng

- Kết quả xa: theo 2 tiêu chí, đánh giá sự thay đổi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân sau mổ so với trước mổ, siêu âm gan mật phát hiện tái phát u, theo dõi diễn biến của u máu chưa được cắt bỏ

2.2.4 Phương pháp thống kê toán học

Thu thập số liệu và xử lý theo SPSS 15.0

Chương 3: kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung

Từ 3/2001 đến 7/2008, có 66 trường hợp u máu gan lớn được mổ cắt gan theo giải phẫu và bóc u Tuổi trung bình: 48,1 (32-73 tuổi), độ tuổi thường gặp là 40-59 tuổi (78,9%) Giới: có 7 nam (10,6%) và 59 nữ (89,4%), tỷ lệ nữ/nam: 8,4/1

- Một trường hợp bạch cầu tăng (20,9 109/l) do u máu nhiễm trùng

- Còn lại các kết quả xét nghiệm đều trong giới hạn bình thường

3.3 Chẩn đoán hình ảnh tổn thương u máu gan

Siêu âm chẩn đoán 66/66 (100%) và cắt lớp vi tính 65/66 (98,5%) Chụp cộng hưởng từ 2 trường hợp và chụp mạch 3 trường hợp

3.3.1 Siêu âm

Bảng 3.7 Đặc điểm hình ảnh u máu gan trên siêu âm

Ngấm thuốc hoàn toàn 34/65 52,3 Ngấm thuốc không hoàn toàn 30/65 46,2

Tăng tỷ trọng 8/64 12,5

3 Muộn

Đậm độ so với nhu mô gan Đồng tỷ trọng 56/64 87,5

3.3.3 Chụp cộng hưởng từ

- Trên T1ưWI: giảm tín hiệu không đều, ranh giới rõ

- Trên T2ưWI: tăng tín hiệu mạnh không đều

- Sau tiêm thuốc đối quang từ: khối ngấm thuốc mạnh dạng nốt ngoại vi

ở thì động mạch và hướng tâm ở thì tĩnh mạch cửa, đầy thuốc và lưu thuốc lâu ở thì muộn sau 5 phút

3.3.4 Chụp động mạch gan

Có hình ảnh ổ đọng thuốc rải rác từ ngoại vi vào trung tâm khối ở thì

động mạch và giữ thuốc lâu đến thì tĩnh mạch cửa

Động mạch cấp máu cho u có kích thước bình thường (2 trường hợp) hay lớn hơn bình thường (một trường hợp) Không thấy tăng sinh mạch nuôi bất thường và các nhánh mạch tương đối nghèo nàn

3.4 Đặc điểm tổn thương u máu gan

3.4.1 Tổn thương trong mổ

3.4.1.1 Kích thước u máu gan đánh giá trong mổ

- Đường kính u trung bình: 9,1 (5 cm - 45 cm)

KT u có ảnh hưởng thuận, chặt đến thời gian mổ (p < 0,01)

KT u có ảnh hưởng thuận, rất chặt đến lượng máu mất (p < 0,001)

KT u ảnh hưởng thuận, rất chặt đến lượng máu truyền (p < 0,001)

3.4.1.2 Vị trí u máu gan phát hiện trong mổ

Bảng 3.11 Vị trí u máu gan phát hiện trong mổ và phương pháp cắt bỏ

Phương pháp cắt bỏ

Vị trí u

Tần xuất

Đặc điểm chung của tất cả các khối u là xốp, màu đỏ thẫm, chứa dịch

máu Các khối u đều có ranh giới tương đối rõ với nhu mô gan lành Trên

lát cắt có những hang hốc và xơ hóa từng phần

3.4.3 Hình ảnh vi thể

Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều là u máu thể hang với

đặc điểm chung là các khoảng mạch giãn không đều, lớp tế bào nội mô lót hình thoi dẹt, thưa, không có biểu hiện ác tính Các xoang mạch chứa hồng cầu được ngăn cách bởi các vách liên kết xơ và không có hiện diện của các

tế bào gan Huyết khối (3 trường hợp), chảy máu (2 trường hợp), xơ hóa (11 trường hợp) Một trường hợp u máuưbạch mạch thể hang Một trường hợp u máu hoại tử gần toàn bộ, chứa tổ chức hoại tử mất cấu trúc chủ yếu

là máu cục thoái hóa

3.5 Chỉ định điều trị phẫu thuật u máu gan

U nằm trong nhu mô gan 6/66 9,1

3.6 Điều trị phẫu thuật u máu gan

3.6.1 Phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.14 Phương pháp phẫu thuật và phạm vi cắt bỏ STT Phương pháp phẫu thuật Tần xuất Tỷ lệ %

Hai phương pháp cắt gan được áp dụng là:

- Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng: 56 trường hợp (90,3%)

Trong đó 10 trường hợp có cặp cuống gan

Thời gian cặp cuống gan trung bình: 11,2 phút (4 - 15 phút)

- Cắt gan theo phương pháp Bismuth: 6 trường hợp (9,7%)

3.6.3 Các thông số phẫu thuật

3.6.3.1 Thời gian mổ

- Thời gian mổ trung bình: 145,6 phút (50 - 350 phút)

- Cắt gan theo giải phẫu: 145,2 phút (50 - 350 phút)

- Bóc u: 126,7 phút (70 - 200 phút)

3.6.3.2 Lượng máu mất trong mổ

- Lượng máu mất trong mổ trung bình: 278,3 ml (50 ư 2000 ml)

- Cắt gan theo giải phẫu: 264,1 ml (50 ư 2000 ml)

- Bóc u: 516,7 ml (50 ư 1000 ml)

3.6.3.3 Truyền máu trong mổ

- Truyền máu trong mổ cho 15 trường hợp (22,7%)

- Lượng máu truyền trung bình: 251,6 ml (0 ư 2250 ml)

- Cắt gan theo giải phẫu: 243,1 ml (0 ư 2250 ml)

- Bóc u: 416,7 ml (0 ư 1250 ml)

3.7 Kết quả phẫu thuật

3.7.1 Tai biến, biến chứng và tử vong

3.7.1.1 Tai biến trong mổ và tử vong

Một trường hợp tử vong do tai biến trong mổ có u máu khổng lồ ở thùy gan phải (đường kính 45 cm, nặng 17 kg) Trong khi cắt thùy gan phải gây rách tĩnh mạch gan giữa và tử vong do tắc mạch khí