Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u răng (Odontoma)

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u răng (Odontoma)

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o Bé Y tÕ

Công trình được hoàn thành tại: Trường Đại học Răng Hàm Mặt

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Trần Văn Trường

Phản biện 1: PGS.TS Trương Uyên Thái – Học viện Quân Y

Phản biện 2: PGS.TS Trịnh Quang Diện – Bệnh viện K

Phản biện 3: TS Lê Văn Sơn – Trường Đại học Răng Hàm Mặt

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước họp tại: Trường Đại học Răng Hàm Mặt

vào hồi 09 giờ 00 ngày 25 tháng 06 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Trường Đại học Răng Hàm Mặt

Danh mục các bμi báo có liên quan đến luận án

1 Lê Ngọc Tuyến (2004), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận

lâm sàng u răng (odontoma)”, Tạp chí Y học thực hành, số 4 (478),

tr 16-19

2 Trần Văn Trường, Lê Ngọc Tuyến (2007) “Nghiên cứu về u

răng (odontoma) ở Việt Nam”, Tạp chí nghiên cứu Răng hàm

mặt, số 1, tr 2-13

3 Lê Ngọc Tuyến (2008), “Điều trị phẫu thuật u lành tính xương hàm

nguồn gốc do răng, u men, u xơ men răng, u răng (odontoma)”, Tạp

chí y học thực hành, số 9 (618 +619), tr 86 – 88

4 Lê Ngọc Tuyến (2009), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị

của X quang trong chẩn đoán u răng (odontoma)”, Tạp chí học

thực hành, số 1 (641 + 642), tr 65 – 68

đặt vấn đề

U răng (Odontoma) thường dùng để chỉ một loại u có nguồn gốc từ răng mà khi u đã phát triển đầy đủ thì thành phần chủ yếu của u là men, ngà và một phần là tuỷ và xương răng (cement) Có tác giả không cho Odontoma là u thực sự mà chỉ là sự phát triển không bình thường của răng

và gọi nó là dị dạng răng (Hamartomas) Thuật ngữ Odontoma được Brocca đưa ra năm 1886 chỉ rõ tất cả các u nang do răng tạo nên bởi sự phát triển thừa của quá trình chuyển đổi hoặc hoàn thành mô răng Bệnh căn của Odontoma còn chưa được biết Odontoma là một bệnh hiếm gặp, thường phát hiện tình cờ khi chụp Xquang (XQ), tuổi thường gặp 10- 20, ở hàm trên hoặc hàm dưới Thông thường kích thước nhỏ, nhưng có khi lớn và phát triển chèn ép xương

Phương pháp điều trị được lựa chọn là phẫu thuật Phát hiện và điều trị sớm cho kết quả tốt, khỏi hoàn toàn và ít gây các biến chứng điều trị muộn thường gây các biến chứng cho các răng liên quan như: lệch lạc răng, răng ngầm, nang thân răng, nhiễm trùng gây viêm xương, dò xương ở Việt Nam u răng là một bệnh hiếm gặp, chưa có nhiều nghiên cứu sâu về bệnh

Chính vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và

điều trị u răng (odontoma)” nhằm các mục tiêu sau:

1 Nhận xét lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh trong chẩn đoán u răng (Odontoma) từ năm 1997 đến năm 2008 tại viện Răng hàm mặt Quốc gia

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

• Những đóng góp mới của luận án

1 Nghiên cứu đã phát hiện hình ảnh trên phim XQ thấy “khối u cản

quang (92,50%), với các đặc điểm có vỏ rõ nét (67,50%), hình dạng tròn (90,00%), không dính với chân răng và không gây tiêu chân răng (100,00%)”, là những dấu hiệu có tính đặc hiệu cao giúp chẩn đoán u răng

Trong nghiên cứu này cũng phát hiện 3 trường hợp u có hình ảnh khuyết sáng trên phim (chiếm tỷ lệ 7,50%) được xác định là giai đoạn rất sớm của

u răng (u răng non) hiếm gặp, chưa được tài liệu nào trong nước công bố

Chụp cắt lớp vi tính giúp thấy rõ vị trí liên quan ba chiều với các thành phần giải phẫu của xương hàm, kích thước và mức độ xâm lấn của u nên có giá trị cao trong việc lập kế hoạch điều trị phẫu thuật

2 Trong kết quả nghiên cứu đã phát hiện 02 trường hợp “u răng mọc”

(chiếm tỷ lệ 5,00%) hiếm gặp lần đầu tiên được mô tả và công bố ở Việt Nam

3 Trước đây, điều trị phẫu thuật thường cắt u và lấy cả răng ngầm Trong

nghiên cứu này đã bảo tồn răng ngầm để tiến hành nắn chỉnh răng Đạt kết quả

tốt trong điều trị u răng (odontoma) giúp giảm thiểu khả năng mất răng sau

phẫu thuật, phục hồi chức năng ăn nhai và thẩm mỹ cho bệnh nhân

• ý nghĩa thực tiễn của đề tài

Đề tài có ý nghĩa khoa học và thực tiễn trong lý thuyết và thực hành của chuyên ngành Phẫu thuật hàm mặt và Bệnh lý hàm mặt

• Cấu trúc của luận án

Toàn bộ có 114 trang; ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), kết luận và đề xuất (3 trang) thì luận án gồm 4 chương; chương 1: tổng quan tài liệu (30 trang); chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu (13 trang); chương 3: kết quả nghiên cứu (46 trang); chương 4: bàn luận (20 trang) Luận án

có 26 bảng, 14 biểu đồ, 92 hình và 152 tài liệu tham khảo gồm có 14 tiếng Việt, 138 tiếng Anh

Chương 1 Tổng quan tμi liệu 1.1 Sự hình thμnh phát triển của răng

1.1.1 Các nguyên lý về sự phát triển cá thể của răng

Sự phát triển của răng bắt đầu ở tuần thứ 5 bào thai

1.1.2 Nguyên mầm răng

- Các cấu trúc mô học báo hiệu sự hình thành răng

+ Tăng sinh biểu mô hốc miệng nguyên thủy

+ Biểu mô phát sinh răng

+ Lá răng

- Nguyên mầm răng: là những đám tế bào tiến vào trung mô do sự

tăng trưởng nhanh của các tế bào đáy trực tiếp từ dải biểu mô nguyên thủy

1.1.3 Sự hình thành và cấu tạo của mầm răng

Sự hình thành mầm răng qua các giai đoạn liên tục nhau: hình nụ, hình chỏm và hình chuông

Về cấu tạo mỗi mầm răng gồm: cơ quan men, nhú răng và bao răng

- Cơ quan men có 4 tầng phân biệt về 3 mặt: hình thái học, tế bào học và chức năng

+ Biểu mô men lớp ngoài

+ Tầng lưới hay lưới tế bào sao (trước đây gọi là “tuỷ men”)

+ Tầng trung gian

+ Biểu mô men lớp trong

- Nhú răng: là khối mô ngoại trung mô được bao bọc bởi “chuông” biểu mô Nhú răng được biệt hoá trong giai đoạn chuông Những dấu hiệu của sự biệt hoá là:

+ Có sự tổng hợp và trụ lại các sợi ngoại bào

+ Sự tăng lên các khoảng gian bào ái kiềm

+ Sự xâm nhập của mạch máu mà sau này tạo thành đám rối mạch bao quanh dưới tạo ngà bào

+ Sự xâm nhập của dây thần kinh

- Bao răng: phát triển từ ngoại trung mô, những đám tế bào này nguyên trước đó nằm xung quanh nụ và chỏm răng

1.1.4 Sự thoái hoá của lá răng

Trong giai đoạn chuông, lá răng, vốn là nơi xuất phát của mầm răng,

bị thoái hoá phân rã thành nhiều mảnh, trở thành những đám tế bào biểu mô rời rạc và mầm răng đang phát triển tách khỏi biểu mô miệng

1.1.5 ứng dụng

Kích thước răng phụ thuộc hai yếu tố hoạt động của tế bào: tăng sinh và chế tiết Răng lớn và răng nhỏ là kết quả của ảnh hưởng sự tăng trưởng của mầm răng ở giai đoạn chỏm và giai đoạn chuông Mọi rối loạn trong các giai đoạn hình thành và phát triển của mầm răng đều có thể là bệnh sinh của u răng

1.2.2 Giải phẫu xương hàm trên

- Hình thể ngoài: có 4 mặt: trên, trước, sau, trong

- Hình thể trong: Trong XHT có một hốc rỗng gọi là xoang hàm trên Xoang hàm trên hình tháp có 3 mặt, 1 nền và 1 đỉnh, thể tích trung

tiếp của xương gò má và huyệt ổ răng

- Các mỏm: trán, khẩu cái, huyệt ổ răng, gò má

1.2.3 ứng dụng

Hiểu rõ cấu tạo giải phẫu của xương hàm trên, xương hàm dưới sẽ giúp cho quá trình điều trị phẫu thuật cắt bỏ khối u răng trong xương hàm đạt kết quả tốt.Tránh gây nên những tai biến trong và sau phẫu thuật, giúp quá trình lành thương được nhanh chóng

1.6 Hình ảnh XQ

Hình ảnh đặc thù trên phim X- quang là: hình cản quang có ranh giới rõ, xung quanh có vỏ bọc là hình ảnh khuyết sáng, có thể đi kèm 1 hoặc 2, 3 răng ngầm

1.7 Chẩn đoán

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X-quang và giải phẫu bệnh

1.8 Điều trị

1.8.1 Chỉ định phẫu thuật

Phụ thuộc vào vị trí, kích thước u và tình trạng toàn thân của BN

1.8.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật u răng

Gồm các bước: rạch niêm mạc, khoan xương, bộc lộ bóc tách lấy u, có thể lấy bỏ răng ngầm nếu không có chỉ định nắn chỉnh răng, khâu đóng

1.9 Tình hình nghiên cứu về Odontoma hiện nay 1.9.1 Nước ngoài

Tại rất nhiều nước trên thế giới u răng ( odontoma ) đã được các tác giả nghiên cứu trong suốt một thời gian dài: nghiên cứu hồ sơ bệnh án, ca bệnh về lâm sàng, XQ, GPB, kết quả điều trị u răng, kết hợp nắn chỉnh răng, bệnh căn

và đưa ra một số giả thuyết có liên quan tới sự hình thành và xuất hiện bệnh

1.9.2 Trong nước

Tại Việt Nam, Trần Văn Trường - Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia là người đặt nền móng cho nghiên cứu bệnh lý này, sau phẫu thuật thành công 1 trường hợp u răng đa hợp chứa 64 chiếc răng nhỏ

Chương 2: Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 40 bệnh nhân (16 nam và 24 nữ) tuổi từ 3 đến 67 tuổi, có u răng được điều trị phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Hàm Mặt - Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia; thời gian từ năm 1997 đến năm 2008 và được chẩn

đoán giải phẫu bệnh sau mổ là u răng (odontoma)

2.1.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Được áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu xác định tỷ lệ mắc bệnh, như sau:

Z2 x P x (1-P)

n = -

(E) 2

Trong đó : - Độ tin cậy chấp nhận là 95% Zα /2 = 1,96

- P là tỷ lệ mắc bệnh U răng trong quần thể của các nghiên cứu trước đây khoảng 1,6%

- E sai số cho phép trong nghiên cứu là 5% = 0,04

Cỡ mẫu cho nhóm đối tượng nghiên cứu là 38 bệnh nhân U răng

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Tình trạng toàn thân đáp ứng được

yêu cầu của phẫu thuật Có khối u răng chưa được điều trị phẫu thuật hoặc

đã được phẫu thuật nhưng tái phát Có đầy đủ hình ảnh chụp phim Có lưu trữ tiêu bản, khối nến, kết quả giải phẫu bệnh

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn

lựa chọn Các bệnh nhân không phối hợp để phẫu thuật và theo dõi kết quả sau phẫu thuật

- Mô tả tình trạng răng, tại vị trí u, khớp cắn

• Phương pháp nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh

- Phim chụp trong miệng như: phim sau huyệt ổ răng, phim cắn

- Phim ngoài miệng: phim toàn cảnh

- Chụp cắt lớp vi tính

Là các phim thường được chỉ đinh trong khám phát hiện u răng

Dựa vào hình ảnh X- quang thu được để đánh giá:

Vùng hoặc vị trí giải phẫu, kích cỡ, hình dạng, đường viền hoặc chu vi, mức độ đặc tia tương đối, ảnh hưởng của khối u tới các tổ chức xung quanh, thời gian xuất hiện - nếu biết, cản quang hay không cản quang, có tiêu chân răng hay không? Tổn thương một hay nhiều xương Có xâm lấn phần mềm không? Có phá hủy vỏ xương không? Có phản ứng màng xương không?

• Phương pháp nghiên cứu điều trị phẫu thuật u răng

Chỉ định phẫu thuật

- U răng đã gây ra các biến chứng như: cản trở việc mọc của răng vĩnh viễn, làm lệch lạc, xoay trục mọc sai vị trí các răng

- Làm tiêu chân răng hoặc hoại tử tủy các răng kế cận

- Gây nhiễm trùng, tạo nang xương hàm

- Cản trở cho kế hoạch điều trị chỉnh nha

- Tiên lượng u sẽ gây các biến chứng khác

Các bước phẫu thuật

Rạch tạo vạt niêm mạc, khoan xương, cắt u, lấy bỏ răng ngầm nếu không có chỉ định nắn chỉnh răng, bộc lộ răng ngầm và chỉnh răng nếu răng còn khả năng nắn chỉnh, khâu đóng

- Đọc kết quả: Tiêu bản được đọc dưới kính hiển vi quang học, ánh sáng thường, vật kính từ 3,2 đến 40 Thị kính có vi trường rộng

• Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh X quang với chẩn đoán giải phẫu bệnh

Trong nghiên cứu này tôi trình bày các hình ảnh Xquang và hình ảnh giải phẫu bệnh của odontoma trong số các bệnh nhân được nghiên cứu, sau

đó tiến hành đối chiếu và dựa vào đối chiếu này đánh giá tỷ lệ phù hợp về chẩn đoán lâm sàng, X - quang với chẩn đoán giải phẫu bệnh

• Xử lý và phân tích số liệu

Các số liệu được nhập và xử lý theo chương trình thống kê y học Stata

Version 6.0, SPSS Version 11.0

• Vấn đề y đức trong nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều tình nguyện và chấp thuận

cho phép sử dụng các hình ảnh cá nhân cũng như số liệu và kết quả nghiên

cứu thu được để công bố trong luận án này

Chương 3 kết quả nghiên cứu 3.1 Kết quả Nghiên cứu lâm sμng

Kết quả phân tích ở bảng 3.1 và biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh

Odontoma trong nghiên cứu của tôi: nữ giới chiếm 60%, nam giới 40%

Kết quả cho thấy nhóm có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất 10 -19 tuổi chiếm

Nhận xét: Bảng 3.3 cho thấy thời gian từ khi xuất hiện khối u đến khi

bệnh nhân đến khám thường gặp trong khoảng từ 1- 5 năm (65%)

Nhận xét: Bảng 3.6 cho thấy u răng thường ít có hạch đi kèm trừ

trường hợp u có nang thân răng đi kèm bị nhiễm trùng, thường là hạch viêm Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Nhận xét: Bảng 3.7, biểu đồ 3.4 cho thấy phần lớn u răng không có

triệu chứng đau khi đến khám (75%%), đau ít (10%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Hàm trên

Vùng răng cửa và răng nanh

Hàm dưới

Nhận xét: Bảng 3.8 cho thấy đối với người Việt Nam Odontoma

thường gặp ở hàm trên (60,00%) hơn so với hàm dưới (40,00%)

Nhận xét : Bảng 3.9 cho thấy triệu chứng phồng xương là dấu hiệu

thường gặp chiếm tới 80,00%

Nhận xét: Bảng 3.9 cho thấy gặp nhiều nhất khối u có kích thước 1-2

cm, chiếm tỷ lệ 42,5%; u có kích thước dưới 2cm là đại đa số chiếm tới

72,50%, ít nhất là khối u trên 4 cm chiếm tỷ lệ 5,0%

Có kèm theo 2 răng ngầm

Có kèm theo 3 răng ngầm

Tổng (n)

Nhận xét: Kết quả thu được 24 trên tổng số 40 ca có kèm theo 1 răng

ngầm, 4 trường hợp có 2 răng ngầm và 2 trường hợp có kèm theo 3 răng ngầm

Bảng 3.12: Triệu chứng thiếu răng vĩnh viễn

Thiếu răng VV Tần số Tỷ lệ %

Nhận xét: Đây là dấu hiệu thường gặp đối với bệnh nhân u răng

Trong nghiên cứu này tôi gặp 15 ca có triệu chứng thiếu răng vĩnh viễn

Biểu đồ 3.9.- Triệu chứng còn răng sữa

Nhận xét: Trên bệnh nhân Odontoma tôi gặp triệu chứng này trong 5

trường hợp chiếm 20,00% Đây không phải là một triệu chứng điển hình

Nhận xét: Hình ảnh Odontoma trên phim tương đối rõ, với các đặc

điểm như có vỏ rõ chiếm 67,50%, Hình cản quang chiếm 92,50%, có

hình cản quang hình tròn chiếm 90,00%, 100% các trường hợp không

làm tiêu các chân răng liên quan

Nhận xét: Bệnh chủ yếu được phát hiện khi đã có các dấu hiệu biến

đổi về hình thái của xương: đó là dấu hiệu làm phồng xương chiếm tới

Nhận xét: Chẩn đoán trước mổ dựa vào triệu chứng lâm sàng, hình ảnh

XQ là chính Kết quả bảng 3.15 cho thấy chẩn đoán trước mổ chỉ phù hợp với

kết quả GPB là 65%

NhËn xÐt: KÕt qu¶ b¶ng 3.18 cho thÊy chÈn ®o¸n sau mæ phï hîp víi

kÕt qu¶ chÈn ®o¸n GPB tíi 92,50%

3.5 KÕt qu¶ gi¶i phÉu bÖnh

3.6 ®iÒu trÞ phÉu thuËt

Trong sè 40 bÖnh nh©n ®−îc ®iÒu trÞ phÉu thuËt cã 37 BN ®−îc phÉu

thuËt lÇn mét, 3 bÖnh nh©n sau mæ ë tuyÕn tr−íc ®−îc phÉu thuËt l¹i do

NhËn xÐt: B¶ng 3.20 cho thÊy trong toµn bé 40 bÖnh nh©n u r¨ng, cã

27 bÖnh nh©n chiÕm 70,00% u r¨ng ®−îc phÉu thuËt c¾t u vµ lÊy bá r¨ng

ngÇm , 7 tr−êng hîp bÖnh nh©n chiÕm 17,50% phÉu thuËt c¾t u, 5 (12,50%)

bÖnh nh©n ®−îc phÉu thuuËt c¾t u, béc lé r¨ng ngÇm vµ tiÕn hµnh ®iÒu trÞ

chØnh nha

Phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật, lấy bỏ khối u răng và răng

ngầm, lấy toàn bộ cả u và vỏ bọc nếu có Thông thường không có tái phát

Sau đó tiến hành phục hình răng, thay thế răng đã mất Bảng 3.20 cho thấy

số bệnh nhân được điều trị chỉnh nha chiếm tỷ lệ rất thấp 12,50% đều là

những bệnh nhân mới được phẫu thuật cắt u từ năm 2003 trở lại đây, ở độ

tuổi còn trẻ Mặc dù bệnh nhân u răng trong nghiên cứu của tôi có tới 30

BN có răng ngầm kèm theo Như vậy cắt u và lấy luôn cả răng ngầm chiếm

phần lớn các trường hợp trong điều trị u răng

Phẫu thuật cắt u, bộc lộ răng ngầm có gắn dụng cụ chỉnh nha (mắc cài,

luồn chỉ thép) tuy chiếm tỉ lệ không lớn (12,50%) nhưng nó lại đem lại kết

quả khả quan và giúp cho bệnh nhân giữ lại được chính chiếc răng của bản

thân, có hình thể đẹp, đảm bảo phục hồi chức năng và thẩm mỹ tốt nhất

cho người bệnh (hình 3.25- 3.33)

Phẫu thuật cắt u, không can thiệp răng ngầm cũng được tiến hành cho

những bệnh nhân trẻ tuổi (dưới 20 tuổi), sau 6 tháng khám kiểm tra cũng

cho kết quả rất tốt, răng ngầm bên dưới u đã mọc trên lâm sàng và trên

phim X- quang (hình 3.38 – 3.39)

3.6.2 Đánh giá kết quả sau mổ 1 tháng

Bảng 3.21 Đánh giá kết quả sau mổ 1 tháng

Nhận xét: Bảng 3.21 và biểu đồ 3.13 cho thấy kết quả sau phẫu thuật

1 tháng 100,00% đạt loại tốt và khá, không có trường hợp nào bị loại kém,

chỉ có 4 trường hợp chiếm tỷ lệ 10% sau 1 tháng khám lại vết mổ liền chưa

hoàn toàn hoặc còn tê bì môi dưới