Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thượng thận lành tính tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998 - 2005

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thượng thận lành tính tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998 - 2005

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

trường đại học y hμ nội

nguyễn đức tiến

nghiên cứu chẩn đoán vμ điều trị phẫu thuật nội soi

các u tuyến thượng thận lμnh tính tại bệnh viện việt - đức giai đoạn 1998 - 2005

Chuyên ngμnh : phẫu thuật đại cương Mã số : 3.01.21

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Hμ nội - 2007

Công trình được hoàn thành tại :

trường đại học y hμ nội

Người hướng dẫn khoa học : PGS TS hμ văn quyết

Phản biện 1 : GS TS Trần Quán Anh

Phản biện 2 : PGS TS Đặng Ngọc Hùng

Phản biện 3 : PGS TS Phạm Duy Hiển

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tổ

chức tại trường Đại học Y Hà Nội

Vào hồi: 14 giờ ngày 5 tháng 2 năm 20072006

Có thể tìm hiểu luận án tại :

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Thông tin Y học Trung ương

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

- Thư viện Bệnh viện Việt Đức Hà Nội

Danh mục các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án đ∙ công bố

1 Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Lê Ngọc Từ, Tôn Thát Bách, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Bửu Triều (2000), “Phẫu thuật nội

soi cắt tuyến thượng thận”, Ngoại khoa ;tập 44, số.6, tr:13-17

2 Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Lê Ngọc Từ, Tôn Thất Bách, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Bửu Triều (2000), “Laparocopic

Adrenalectomy”, 7th World Congress of Endo Surg pp 231-233

3 Nguyễn Đức Tiến (2002), “Nghiên cứu ứng dụng mổ nội soi qua

phúc mạc các u tuyến thượng thận tại bệnh viện Việt Đức”, Luận

văn tốt nghiệp thạc sĩ y học đaị học y Hà nội

4 Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, “Laparocopic

Adrenalectomy” 11th World Congress of Endo Surg

5 Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến(2005), “100 trường hợp cắt

u tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Việt-Đức”,

Y học thực hành công trình nghiên cứu khoa học hội nghị ngoại

khoa toàn quốc, tr 246-249

6 Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Đình Minh, Nguyễn Đức Tiến (2004), “Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u tuyến thượng

thận, nhân 102 bệnh nhân”, Y học thực hành công trình nghiên

cứu khoa học Hội nghị ngoại khoa toàn quốc tr 590-594

7 Nguyễn Đức Tiến, Trần Bình Giang (2006), “Phẫu thuật nội soi

u tuyến thượng thận”, Y học Việt nam số đặc biệt chuyên đề phẫu

thuật nội soi và nội soi can thiệp, tr 326-331

Những chữ viết tắt trong luận án

CRH : Corticotropin-Releasing-Hormone

CLVT : Cắt lớp vi tính

CHT : Cộng hưởng từ

CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh

ĐMCB : Động mạch chủ bụng

ĐM : Động mạch

ĐMTT : Động mạch thượng thận

TM : Tĩnh mạch

TTT : Tuyến thượng thận

TMTTC : Tĩnh mạch thượng thận chính

TMTTP : Tĩnh mạch thượng thận phụ

TMHD : Tĩnh mạch hoành dưới

TMCD : Tĩnh mạch chủ dưới

TMGPG : Tĩnh mạch gan phải giữa

Đặt vấn đề

Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết, có vai trò quan trọng

đối với hoạt động sống của cơ thể Sự tăng tiết các nội tiết tố do khối

u TTT đã gây nên nhiều hội chứng bệnh lí khó điều trị triệt để bằng

nội khoa Trước đây việc phát hiện bệnh chủ yếu dựa vào các dấu

hiệu lâm sàng, xét nghiệm sinh học rất phức tạp Từ năm 1970 lại

đây, chẩn đoán hình ảnh đã có bước tiến tột bậc, làm đơn giản hơn

việc chẩn đoán các u TTT Can thiệp ngoại khoa đã có kết quả điều

trị tốt Do vị trí và chức năng sinh lý phức tạp, phẫu thuật mổ mở u

tuyến thượng thận vẫn còn là một thách thức, cũng vì thế cho đến nay,

nó vẫn luôn là phẫu thuật nặng nề Năm 1992 phẫu thuật nội soi ra đời

đã khắc phục được những nhược điểm của mổ mở và được ứng dụng trên

nhiều quốc gia Tại Việt nam trong giai đoạn hiện nay, khi các phương

tiện và hoá chất xét nghiệm còn thiếu sự đồng bộ thì siêu âm và cắt lớp vi

tính được xem như phương pháp rất giá trị trong chẩn đoán các u tuyến

thượng thận Với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật nội

soi trong bệnh lý u tuyến thượng thận, việc đánh giá một cách có hệ thống vai trò của các yếu tố chẩn đoán, đặc biệt là siêu âm và cắt lớp vi tính cũng như ứng dụng của phẫu thuật nội soi với loại bệnh này là rất

cần thiết Vì vậy đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thượng thận lành tính tại bệnh viện Việt Đức giai

đoạn 1998-2005” được thực hiện với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu chẩn đoán một số bệnh u tuyến thượng thận lành tính thường gặp (pheochromocytome, hội chứng Cushing, hội chứng Conn, hội chứng Apert Gallais và u lành không chế tiết)

2 ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi đường qua phúc mạc và đánh giá kết quả điều trị các bệnh trên

Tính cấp thiết của đề tài

Bệnh do u tuyến thượng thận gây ra rất đa dạng và ngày càng

được phát hiện nhiều ở Việt Nam, nhưng hiểu biết về loại bệnh lý này còn hạn chế, việc chẩn đoán và thái độ điều trị gặp nhiều khó khăn Bệnh gây hậu quả nặng nề sức khoẻ, thâm chí nguy hiểm tính mạng nếu không được chẩn đoán sớm và can thiệp đúng chỉ định Kỹ thuật

mổ nội soi u TTT đã được áp dụng tại Việt Nam từ tháng 8 năm 1998 nhưng chưa phổ cập Cho đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu

đầy đủ về chẩn đoán bệnh cũng như ứng dụng và kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị các u TTT Vì vậy cần có những nghiên cứu toàn diện các bệnh lý do u TTT gây ra và ứng dụng của kỹ thuật mới để góp phần cải thiện kết quả chẩn đoán và điều trị

Những đóng góp mới của luận án

* Trình bày một nghiên cứu tổng thể, bức tranh toàn cảnh về

bệnh lý do u TTT gây ra, mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, cắt lớp vi tính) trong điều kiện kinh tế-xã hội- y tế hiện tại của Việt Nam

* Đánh giá tính ưu việt của phẫu thuật nội soi đường qua phúc

mạc trong điều trị các u TTT: kỹ thuật, chỉ định, yếu tố ảnh hưởng và kết quả sau mổ Khẳng định sự an toàn, tính khả thi và ứng dụng phương pháp mới hoàn toàn phù hợp hoàn cảnh Việt Nam hiện nay

Bố cục luận án

Luận án gồm 130 trang Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang) và phần kết luận (2 trang), còn có 4 chương, bao gồm Chương 1: Tổng quan tài liệu 34 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17

trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 31 trang; Chương 4: Bàn luận

44 trang Luận án gồm 49 bảng; 51 hình; 4 biểu đồ, 1 sơ đồ và 193 tài

liệu tham khảo (Tiếng Việt 32; Tiếng Anh 134; Tiếng Pháp 27)

Chương 1: Tổng quan tμi liệu

1.1 Các mốc lịch sử chẩn đoán và điều trị u tuyến thượng thận

1.1.1 Thế giới

Năm 1855, Addison.T lần đầu tiên mô tả hội chứng lâm sàng của

suy tủy thượng thận Năm 1886 Frankel F nêu triệu chứng lâm sàng

của một u tuỷ thượng thận (Pheochromocytome) Năm 1937

Prizmetal [137] đã chứng minh epinéphrine là tác nhân gây cơn cao

huyết áp Năm 1912 Cushing H mô tả "bệnh Cushing" do u tuyến

yên Năm 1937-1938, Lawrene phát hiện "hội chứng Cushing"[145],

do u tuyến thượng thận Năm 1960 Liddle dùng nghiệm pháp ức chế

dexamethasone để chẩn đoán phân biệt bệnh Cushing và hội chứng

Cushing [70] Năm 1954Conn J đã mô tả hội chứng cường

aldosterone tiên phát Apert (1910) và Gallais (1912), phát hiện "hội

chứng nam tính hoá" ở bệnh nhân nữ có biểu hiện lâm sàng hội chứng

Cushing Những tiến bộ về chẩn đoán sinh học và hình ảnh: siêu âm

(1970) và chụp CLVT (1977), đặc biệt cộng hưởng từ và xạ hình, đã

nâng cao chất lượng chẩn đoán ngay cả u có kích thước <10mm Nhờ

đó có thể đưa ra một chẩn đoán chính xác các u tuyến thượng thận

Về điều trị phẫu thuật: Năm 1889 Thorton người đầu tiên mở

trang lịch sử phẫu thuật u TTT bằng đường mổ hình chữ T ở bụng

nhưng hậu phẫu phức tạp và kéo dài Năm 1925 Roux và Mayor đã

báo cáo điều trị khỏi pheochromocytome [55] Thời kỳ đầu phẫu

thuật u TTT có đường mổ chung với mổ thận, đưa phẫu thuật này đến

tình trạng nặng nề đặc biệt Năm 1960, R Mornex [182] đã thu thập

500 trường hợp cắt bỏ phéochromocytome trên toàn thế giới với tỷ lệ

tử vong < 3%, J.P Luton (1981) công bố nghiên cứu cắt bỏ u TTT

trên 329 bệnh nhân Cushing Năm 1994, J.C Matinot thông báo 57

bệnh nhân cường aldosterone tiên phát

Năm 1992, Gargner [73] thực hiện thành công phầu thuật nội soi

u TTT lần đầu tiên trên thế giới Cuối năm 1997 Smith [147] đã thống

kê có khoảng 600 trường hợp u TTT được mổ qua nội soi Năm 2006

Brunt thông báo một thống kê từ năm 1977 đến 2003 của 10 tác giả

có 1080 u tuyến thượng thận được phẫu thuật nội soi [43] Phẫu

thuật nội soi được biết đến là một tiến bộ mới với ưu thế và lợi ích vượt bậc, hứa hẹn tương lai tốt đẹp trong điều trị ngoại khoa u TTT

1.1.2 Việt Nam

Một số nghiên cứu về chẩn đoán, đặc biệt giá trị của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính đã được công bố: Đặng Văn chung năm 1971[3] , Nguyễn Mười [17] năm 1986, Lê Huy Liệu [15] năm 1991, Đỗ Trung Quân [19] năm 1995; Hoàng Đức Kiệt [13] năm 1996; Đỗ Ngọc Giao [9] năm 1999; Nguyễn Đình Minh [18] năm 1999 và Nguyễn Duy Huề [11] năm 2004

Phẫu thuật cắt bỏ u TTT theo phương pháp kinh điển được thực hiện vào những năm 1960 bởi Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ và Nguyễn Bửu Triều [4],[5],[26] Năm 1972, Nguyễn Thuyên thông báo kết quả điều trị phẫu thuật u tủy thượng thận tại Bệnh viện Việt

Đức [24] Năm 1977, Lê Ngọc Từ công bố điều trị phẫu thuật thành công cho 19 trường hợp [27] Năm 1990, Nguyễn Đình Hối [10], thông báo 1 trường hợp pheochromocytome ngoài thượng thận Năm

1995, Nguyễn Bửu Triều [23] công bố kết quả điều trị phẫu thuật 2 trường hợp nam tính hóa Năm 2001, Vũ Đức Hợp [12] thông báo một số nhận xét về điều trị u tuyến thượng thận tại Bệnh viện Bình

Dân Năm 2001, Nguyễn Bửu Triều [25] công bố kết quả điều trị u

tuyến thượng thận bằng phương pháp kiểm soát mạch máu qua 52 trường hợp Phẫu thuật nội soi u TTT được triển khai lần đầu tiên tại

Bệnh viện Việt Đức năm 1998 Năm 2000, Trần Bình Giang báo cáo

30 trường hợp cắt u TTT qua nội soi tại Hội nghị nội soi châu á thái bình dương (singapore) Năm 2004, Vũ Lê Chuyên [2] thông báo 30 trường hợp cắt bỏ bướu TTT qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Bình dân thành phố Hồ Chí Minh Năm 2006, Trần Bình Giang và Nguyễn

Đức Tiến thông báo 140 trường hợp phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận Hội nghị nội soi thế giới tại Hawai (Mỹ)

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 95 bệnh nhân, u tuyến thượng thận lành tính, được chẩn đoán

và phẫu thuật cắt bỏ u qua nội soi trong thời gian bảy năm từ tháng 8 năm 1998 đến tháng 4 năm 2005 tại Bệnh vịên Việt-Đức

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Công trình được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả

cắt ngang phối hợp hồi cứu và tiến cứu

2.3 Thiết kế nghiên cứu

2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Dựa theo công thức chọn mẫu trong thử nghiệm lâm sàng với test

kiểm định cho tương quan từ hai phía

2

2 2 /

d

p p Z

= ư α Trong đó: N = Cỡ mẫu Z2

1-α/2 = 1,96 (ứng với độ tin cậy 95%)

d (Sai số ước lượng mong muốn) = 0,05 P Tỷ lệ mổ khó phải chuyển

mổ mở, 3 năm tại bệnh viện Việt Đức ( 1998-2001)= 0,05

Thay số vào ta có:

2 2

) 05 , 0 (

95 , 0 05 , 0 ) 96 , 1

=

2.3.2 Phương tiện và máy móc

Máy xét nghiệm cortisol hiệu ‘Cobas’ của hiệp hội Roche đặt tại

Khoa sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai, máy thử catécholamine

hiệu "ScreenMaster 3000" đặt tại viện Quân y 103, máy siêu âm hiệu

"Logiq- 500 pro" của hãng GE và máy chụp CLVT hiệu Prospeeds đặt tại

Bệnh viện Việt Đức Hệ thống mổ nội soi gồm: camera, nguồn sáng,

mornitor, máy bơm hơi, ống kính quang học Hopkins II và dụng cụ mổ

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.3.1 Chẩn đoán

Các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng

đặc trưng của từng loại u Mô tả đặc điểm của siêu âm và CLVT trong

chẩn đoán u TTT lành tính Khai thác thông tin về khả năng phát hiện, đặc

điểm kích thước, đặc điểm âm học, đậm độ và các dấu hiệu Kết quả được

đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh

2.3.3.2 Kỹ thuật: Sử dụng kỹ thuật mổ nội soi đường trong phúc mạc

2.3.3.4 Đánh giá trong và sau mổ

* Đánh giá trong mổ: dựa trên các chỉ số: biến đổi huyết động,

số lượng máu mất, biến chứng trong mổ (tai biến mạch, trụy mạch,

chảy máu, tổn thương tạng), thời gian mổ, chuyển mổ mở

* Đánh giá sau mổ: kết quả 24h đầu và những ngày sau mổ

được so sánh với các tác giả khác, cũng như các phương pháp phẫu thuật khác để thấy được hiệu quả của phẫu thuật

* Kiểm tra lại sau mổ: tiêu chuẩn đánh giá dựa lâm sàng và cận

lâm sàng (cortisol, catécholamine, Kali máu, SA, CLVT)

- Tốt: Lâm sàng các triệu chứng giảm ổn định dần, đặc biệt

huyết áp Siêu âm và CLVT khẳng định không có u tái phát

- Trung bình: một số dấu hiệu lâm sàng có thể chưa ổn định, sinh

hoá bình thường, SA và CLVT khẳng định không có u tái phát

- Xấu: Lâm sàng không giảm, phải điều trị nội khoa Xuất hiện

biến chứng Kết quả kiểm tra SA và CLVT có u tái phát

2.3.4 Phương pháp sử lý số liệu

Số liệu được sử lý thống kê theo chương trình toán thống kê y học

chuẩn SPSS 13.0

Chương 3 : kết quả nghiên cứu

3.1 Số liệu tổng quát

95 bệnh nhân u tuyến thượng thận thuộc đối tượng nghiên cứu của

đề tài có tuổi trung bình là 35,6 ± 11,8 tuổi (10-75 tuổi) Nữ mắc bệnh là 69,5% và nam là 30,5%

3.1.2 Kích thước u (mm)

Theo bảng 3 2 cho thấy: Kích thước trung bình của u TTT là 40,25mm, trong đó nang TTT có kích thước khá lớn là 59,70mm, hội chứng Conn u có kích thước nhỏ nhất là 20,82 ± 12,97mm

Bảng 3.2: Kích thước các u

U tuyến thượng thận n Trung bình

U vỏ

Cushing Conn Apert-Gallais

Vỏ không chế tiết

15

17

1

8

31,28 ± 14,55 20,82 ± 12,97 (40 x 45) 44,00 ± 10,35

Tủy không chế tiết

40

4

45,58 ± 25,64 49,00 ± 8,28

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.2.1 Hội chứng Cushing

Bảng 3.4: Biểu hiện lâm sàng ở 15 bệnh nhân hội chứng Cushing

Lâm sμng Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Trầm cảm-Rối loạn nhân cách 7 46

Mất-rối loạn kinh nguyệt 12 80

Theo bảng 3 4: Hội chứng Cushing có 15 bệnh nhân trong đó

các dấu hiệu: tăng cân, béo cục bộ, mặt tròn đỏ, rạn da, giảm trí

nhớ gặp với tỷ lệ khá cao (90-100%)

3.2.1.2 Cận lâm sàng

+ Sinh hoá

Theo bảng 3 5: 15 bệnh nhân có cortisol máu tăng và thay đổi nhịp ngày đêm: 499 ± 173,412 nmol/l (8h) và 238 ± 85,450 nmol/l

(20h)

Bảng 3 5: Nồng độ cortisol trong huyết thanh (8h và 20h)

ELISA 15/15 499±173,412 nmol/l 238 ± 85,450 nmol/l

+ Kết quả giải phẫu bệnh: 15/15 bệnh nhân u vỏ thượng thận

lành tính

3.2.2 Hội chứng Conn: có 17 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 17,89%

3.2.2.1 Lâm sàng

Bảng 3.7: Lâm sàng ở 17 bệnh nhân hội chứng Conn

Lâm sàng Số bệnh nhân (n=17) Tỷ lệ %

Cao huyết áp

Co rút cơ

Đái nhiều Khát nhiều Suy nhược cơ thể Rối loạn nhịp tim

17

5

2

2

4

3

100

29

11

11

23

17 Kết quả bảng 3.7 cho thấy: Có 100% trường hợp cao huyết áp

Co rút cơ gặp không nhiều chiếm tỷlệ 29% trường hợp

3.2.2.2 Xét nghiệm sinh hóa

Bảng 3.8: Xét nghiệm điện giải đồ (mmol/l)

Bình thường Không bình thường Xét

nghiệm

n

Natri 17 17 100 133 ± 2,5 0 0 0 Kali 17 2 11,8 4,3 ± 0,5 15 88,2 2,6 ± 0,25 Canxi 17 17 100 2,3 ± 0,3 0 0 0 Clo 17 17 100 105,6 ± 6,8 0 0 0

Theo bảng 3 8: Hạ kali máu chiếm 88,2%, với trị số trung

bình là 2,6 ± 0,25 mmol/l, điện giải đồ khác bình thường

3.2.3 Hội chứng Apert-Gallais

Đặc trưng bởi sự thay đổi bộ phận sinh dục ngoài Xét

nghiệm hormon hướng sinh dục tăng cao SA và chụp CLVT phát

hiện u tuyến thượng thận bên trái, kích thước 40x45mm

3.2.4 Pheochromocytome: có 40/95 bệnh nhân (42,10%)

3.2.4.1 Lâm sàng

Bảng 3.10: Đặc điểm lâm sàng ở 40 bệnh nhân Pheochromocytome

Lâm sàng Số bệnh nhân(n=40) Tỷ lệ %

- Cao huyết áp thường xuyên

- Cao huyết áp kịch phát

- Đau đầu

- Ra mồ hôi

- Nhịp nhanh lo lắng

- Run chân tay

- Mệt mỏi, suy nhược

- Khó thở

- Thay đổi thị lực

- Gầy xút

25

15

30

29

28

22

12

10

6

4

62,50 37,50 75,00 72,50 70,00 55,00 30,00 25,00 15,00 10,00 Bảng 3.10: Cao huyết áp là dấu hiệu gợi ý bệnh nhân đi khám,

gặp 100% trường hợp, trong đó cao thường xuyên chiếm 62,5%

3.2.4.23 Sinh hoá

Bảng 3.11: Kết quả catécholamine máu ở 34 bệnh nhân

Catécholamine 34 0,151(mmol /L) 0,009 0,0568

-Theo bảng 3.11: Catécholamine cao đều cả 34 bệnh nhân với trị

số trung bình 0,151 mmol/l

3.2.5 U không chế tiết và nang tuyến thượng thận: Chủ yếu

được phát hiện tình cờ khi khám siêu âm và cắt lớp vi tính Sinh

hoá cho kết quả bình thường SA và chụp CLVT phát hiện được

100% các trường hợp chẩn đoán đúng với giải phẫu bệnh là

100% trường hợp

3.3 Đặc điểm của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính

3.3.1 Siêu âm

3.3.1.1 Khả năng phát hiện u tuyến thượng thận của siêu âm

Bảng 3.13: Khả năng phát hiện u tuyến thượng thận của SA

Giải phẫu bệnh Siêu âm Có u tuyến thượng thận

SA chẩn đoán đúng so với giải phẫu bệnh là 90/95 trường hợp, với độ nhạy 94,7% SA chẩn đoán âm tính có 5 trường hợp

* Đặc điểm âm học u tuyến thượng thận

Bảng 3 15: Đặc điểm âm học liên quan các u tuyến thượng thận

SA

Theo bảng 3 15: Tỷ lệ tăng âm có 27,18%, giảm âm chiếm tỷ lệ cao nhất 35,88% Nang tuyến thượng thận có cấu trúc rỗng âm

* Đặc điểm các dấu hiệu siêu âm của u tuyến thượng thận

Bảng 3 16: Các dấu hiệu siêu âm của u tuyến thượng thận

Bảng 3.16 các dấu hiệu trên chiếm tỷ lệ thấp đối u lành tính Dấu

hiệu đè đẩy 14/90 (15,56%) chủ yếu gặp ở u >50mm-100mm

3.3.2 Chụp cắt lớp vi tính

3.3.2.1 Khả năng phát hiện u TTT của CLVT

Bảng 3.17: Khả năng phát hiện u TTT của CLVT

Giải phẫu bệnh

Có u tuyến thượng thận 92

Không có u tuyến thượng thận 3

Theo bảng 3 18: chụp CLVT chẩn đoán đúng 92/95 trường hợp,

với độ nhạy 96,8%, có 3 trường hợp sai với giải phẫu bệnh

3.3.2.2 Một số đặc điểm CLVT của u tuyến thượng thận

* Đặc điểm cấu trúc

Bảng 3.19: Đặc điểm cấu trúc các u tuyến thượng thận

Cấu trúc

Cấu trúc đặc chiếm tỷ lệ cao (54,74%), cấu trúc hỗn hợp chiếm

33,68% Trong đó u vỏ lành tính cấu trúc đặc có 26/95 (27,37%)

* Đặc điểm hoại tử, chảy máu, vôi hoá, đè đẩy và xâm lấn

Bảng 3.20: Đặc điểm hoại tử, chảy máu, vôi hoá, đè đẩy và xâm lấn

Đè đẩy

Xâm lấn

Theo bảng 3.20 : các dấu hiệu trên chiếm tỷ lệ thấp trong u lành tính 2 dấu hiệu đè đẩy và xâm lấn thường gặp khi u có kích thước

>50-100mm

3.4 Kết quả phẫu thuật

Cắt chọn lọc u chỉ chiếm 7,37%

3.4.2.2 Thời gian mổ (phút)

Bảng 3 23: Thời gian mổ liên quan các u tuyến thượng thận

Theo bảng 3.23: thời gian mổ trung bình là 85,79' ± 45,63 phút

3.4.2.3 Số lượng máu mất trong mổ

Lượng máu mất trung bình trong mổ là 66,63 ± 97,91 ml (10-700

ml) Bên phải nhiều hơn bên trái (72 ml so với 62 ml); p>0,05

3.4.2.4 Tai biến

Bảng 3.24: Tai biến trong mổ

Phát hiện trong mổ 4 4,2 Chảy máu

Phát hiện sau mổ 2 2,1

Theo bảng 3.24: Có 6 trường hợp chảy máu: 4 phát hiện trong

mổ và 2 sau mổ Tràn khí gặp ở 8 bệnh nhân (8,4%), đều là tràn khí dưới da, không có tràn khí màng phổi

Loại u Tối thiểu Trung bình (Phút) Tối đa

Các u tuyến thượng thận 30' 85,79 ± 45,63 300 Hội chứng Cushing 30 93,33 ± 56,90 240 Hội chứng Conn 30 80,59 ± 27,72 130 Phéochromocytome 40 96,75 ± 52,39 300

U Không bài tiết 30 60 ± 21,38 100 Nang tuyến thượng thận 30 67 ± 34,6 140

3.4.2.5 Rối loạn huyết động trong và sau mổ

Rối loạn huyết động trong mổ chủ yếu xảy ra với bệnh nhân

pheochromocytome (70%): tăng huyết áp khi phẫu tích gặp 8,8%, tụt

huyết áp gặp sau kẹp TMTTC là 41,2%

3.4.2.6 Chuyển mổ mở : Có 2 trường hợp xâm lấn và dính, 4 trường

hợp do chảy máu

3.4.3 Diễn biến sau phẫu thuật

Hạ kali máu có 4/95 bệnh nhân, điều trị ổn định Hạ đường máu

có 1 bệnh nhân được điều trị ổn định, huyết áp còn cao ngay sau mổ

có 12 bệnh nhân Trung tiện trung bình 1,8 ngày

3.4.4 Thời gian nằm điều trị

Trung bình là 5 ngày (3-13 ngày),

3.4.5 Tử vong: Không có tử vong trong và ngay sau mổ

3.4.6 Liên quan kết quả phẫu thuật với vị trí và kích thước u

Bảng 3 28: Liên quan kết quả phẫu thuật với kích thước và vị trí u

Kích thước u Vị trí u Yếu tố liên quan

≤50mm >50-100mm P Phải Trái P

Liên quan nhóm u≤ 50mm và nhóm u>50-100mm có sự khác biệt

rõ Vị trí u không có sự khác biệt giữa nhóm u bên phải và bên trái

3.4.7 Kết quả giải phẫu bệnh

Bảng 3 29: Đối chiếu chẩn đoán trước mổ và giải phẫu bệnh

U TTT

Theo bảng 3 29: u vỏ có 4 trường hợp sai so giải phẫu bệnh, u

tủy có 4 trường hợp sai Nang TTT đúng 100% so với giải phẫu bệnh

3.5 Kết quả khám kiểm tra sau mổ

3.5.1 Tỷ lệ bệnh nhân kiểm tra Bảng 3.30 : Số bệnh nhân các u tuyến thượng thân gọi kiểm tra

Bảng 3 30 cho thấy: Thời gian theo dõi trung bình 36 tháng

(10-62 tháng) 67/95 bệnh nhân đến kiểm tra sau mổ, chiếm 70,5%

3.5.2 Lâm sàng

* Hội chứng Cushing: có 12/15 bệnh nhân kiểm tra, trung bình

là 31 tháng Giảm cân rõ (100 %), mặt đỏ cổ trâu hết sớm, rậm lông và các dấu hiệu khác một thời gian lâu sau mới hết Có 1 bệnh nhân nhảy

lầu tự sát do hoang tưởng (số 26)

* Hội chứng Conn: 13/17 bệnh nhân gọi kiểm tra Thời gian theo

dõi trung bình là 37,5 tháng Kết quả có 2 bệnh nhân huyết áp còn cao

Các dấu hiệu lâm sàng khác trở về bình thường

* Hội chứng Apert-Gallais: Bệnh nhi đã được mổ chuyển khẳng

định giới tính nữ Khám kiểm tra lại xuất hiện u bên đối diện 35 mm

* Phéochromocytome: 28/40 pheochromocytome được kiểm tra

(70%) Thời gian theo dõi trung bình 35,2 tháng, 4 bệnh nhân huyết áp

còn cao 1 bệnh nhân xuất hiện u bên đối diện (số 28)

* U không chế tiết và nang: 8/12 u không chế tiết và 5/10

nang TTT có kết quả lâm sàng bình thường

3.5.3 Sinh hóa máu

Cortisol thực hiện trên tất cả bệnh nhân được gọi kiểm tra nhằm phát hiện tái phát u và suy tuyến thượng thận sau mổ

Catécholamine máu làm chọn lọc trên bệnh nhân u tủy để phát hiện trường hợp phéochromocytome tái phát

Kali máu làm chọn lọc trên bệnh nhân hội chứng Conn để phát hiện trường hợp hội chứng Conn tái phát

Loại bệnh Số bệnh nhân kiểm tra Tỷ lệ %

Bảng 3 34: Xét nghiệm Cortisol máu gọi kiểm tra sau mổ

Cortisol (X-nmol) Sinh hóa

U TTT

Số bệnh

Bảng 3 30 cho thấy: Có 2 bệnh nhân Cushing cortisol máu

thấp hơn so giới hạn bình thường (8h: 100 và 98 nmol/l; 24h: 67

và 55 nmol/l) Bảng 3 34: Các trường hợp khác kết quả trong giới

hạn bình thường

Bảng 3 35: Kết quả catécholamine và kali (máu)

Catécholamine (mmol) 26 0,088 0,009 0,0152

Kali (mmol) 13 3,563 0,1483 0,5345

Kết quả bảng 3 35 catecholamine máu có 1 trường hợp tăng cao

(0,14mmol/l), kali máu trở về bình trong 100% trườnghợp

3.5.4 Kết quả siêu âm và chụp cắt lớp vi tính

95/95 bệnh nhân, SA khi ra viện kết quả hình ảnh hố TTT

bình thường không có u trong 100% trường hợp 2/67 bệnh nhân

có u TTT bên đối diện (số 27 và 28) Số còn lại SA và CLVCT có

kết quả bình thường

Chương 4 : Bμn luận

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các u tuyến thượng thận

Bệnh lý gây ra hai vùng vỏ và tuỷ thượng thận rất khác nhau,

chẩn đoán lâm sàng chủ yếu dựa vào các tiêu chuẩn kinh điển [58]

4.2.1 Hội chứng Cushing

4.2.1 1 Lâm sàng

- Biểu hiện hình thể: bảng 3 4, tăng cân chúng tôi gặp 93%

Aron [39] và cộng sự gặp 85%, biểu hiện béo cục bộ, mặt tròn đỏ,

chúng tôi gặp 100%, kết quả nghiên cứu phù hợp nghiên cứu của Orth

[121], có 100% trường hợp mặt tròn, 86% u mỡ gáy, 96% tăng cân

Đỗ Trung Quân [20] gặp 91,5% trường hợp tăng cân, 100% trường hợp béo cục bộ và mặt tròn đỏ Sự thay đổi hình thể là dấu hiệu đặc trưng của hội chứng Cushing đó là dấu hiệu lâm sàng đặc thù hướng tới chẩn đoán bệnh

- Biểu hiện ở da: đỏ da có màu đỏ sẫm do giãn mao mạch và

thoát hồng cầu [140] tập trung nhiều ở mặt, cổ và ngực Nhóm nghiên cứu gặp 93%, Lynnette [111] 85%, Đỗ Trung Quân [20] 96,6% Rạn

da chúng tôi gặp 80% chủ yếu vùng bụng dưới và mặt trong đùi, Ross gặp 52%, Mai Thế Trạch 50-70% Rậm lông, chứng cá có tính chất khu trú (mép, tay, ngực, bụng) chúng tôi gặp 80-86% phù hợp kết quả của Đỗ Trung Quân là 78-94%

- Cao huyết áp: nhóm nghiên cứu gặp 47% Đỗ Trung Quân gặp

50,2%, thấp hơn tỷ lệ cao huyết áp theo nghiên cứu của tác giả nước ngoài: Gordon [117] là 82% và Boscaro [58] là 80% Điều này có thể giải thích do đặc điểm người Việt Nam và phù hợp tỷ lệ cao huyết áp nói chung của người Việt Nam

* Biểu hiện hình thể và da là dấu hiệu lâm sàng rất có giá trị

trong chẩn đoán hội chứng Cushing, cao huyết áp không phải dấu hiệu thường gặp ở người Việt Nam

4.2.1.2 Xét nghiệm sinh hóa đặc hiệu

Định lượng nồng độ cortisol toàn phần huyết thanh nhịp ngày

đêm bằng phương pháp ELISA là xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn

đoán xác định hội chứng Cushing [70],[128] Kết quả định lượng cortisol (bảng 3.6) của nhóm nghiên cứu thực hiện được ở 15/15 bệnh nhân có 100% cao hơn mức bình thường và rối loạn nhịp tiết phù hợp kết quả nghiên cứu của Đỗ Trung Quân [20], Christine [59], và Hau Liu [88] là 100%

4.2.2 Hội chứng tăng tiết aldosteron (hội chứng Conn)

4.2.2 1 Lâm sàng

- Cao huyết áp: đó là dấu hiệu thường gặp, dẫn bệnh nhân tới

khám [83],[161],[165] Nghiên cứu của chúng tôi gặp 100% có cao huyết áp phù hợp kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trinh Cơ [5], Nguyễn Bửu Triều [27], I Gockel [72], Young [161] gặp 100%

- Các dấu hiệu lâm sàng khác: Kết quả trong nhóm nghiên cứu

theo bảng 3 7, các biểu hiện lâm sàng khác đều gặp tỷ lệ không cao

và phù hợp với nghiên cứu của I Gockel (bảng 4.1)