Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trượt đốt sống thắt lưng do hở eo ở người trưởng thành

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trượt đốt sống thắt lưng do hở eo ở người trưởng thành

DAT VAN DE

TĐS do khe hở eo thường gặp ở đốt sống L4 và L5, chiếm tỷ lệ 2-3% dân số Chẩn đoán bệnh ngày càng toàn diện và chính xác nhờ những tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại

Điều trị ngoại khoa cũng đạt được nhiều thành công tuy nhiên vẫn

còn có những quan điểm phẫu thuật chưa thống nhất Tại Việt Nam, điều trị ngoại khoa bệnh TĐS mới thực sự được quan tâm trong khoảng 15 năm trở lại đây Các nghiên cứu đã chỉ ra một số đặc điểm lâm sàng khác biệt bệnh TĐÐS của người Việt Nam so với tài liệu kinh

điển Nhiều kỹ thuật mổ đã được áp dụng tuy nhiên lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội ở Việt Nam vẫn còn

là một câu hỏi Để góp phần nghiên cứu những đặc điểm lâm sàng

của bệnh TS do hở eo ở người trưởng thành, góp phần lựa chọn và

phổ biến kỹ thuật mổ phù hợp với người Việt Nam chúng tôi lựa chọn

đề tài:

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH

TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG DO HỞ EO Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

Mục đích luận án:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số phương pháp chẩn

đoán hình ảnh bệnh TS do khe hở eo ở người trưởng thành

2 Đánh giá phẫu thuật ghép xương thân đốt lối vào sau bằng

xương tự thân, cố định cột sống qua cuống bằng nẹp vít sản xuất trong nước điều trị bệnh TS do hở eo

Chuong I

TONG QUAN

1.1 SU HiNH THANH KHE HO EO, SU MAT VUNG CUA COT SONG VA

PHAN LOAI BENH TRUOT DOT SONG

1.1.1 Sự hình thành khe hở eo

Hai giả thuyết giải thích sự hình thành khe hở eo được chấp nhận là thuyết chấn thương và thuyết di truyền Thuyết chấn thương cho rằng khe

hở eo kết quả của các chấn thương nhỏ được lặp đi lặp lại liên tuc gay gay

eo, được gọi là “sãy mệt” Trên thực nghiệm Hulton gay gay eo cung sau

chỉ bằng những động tác gấp và duõi cột sống liên tục TỈ lệ khe hở eo có thể gặp ở 55% vận động viên, những người có cường độ hoạt động thể lực

và tần xuất gấp duỗi thân người rất lớn Trên lâm sàng có nhiéu BN TDS

do chấn thương gây gẫy eo Nguyên nhân hình thành khe hở eo còn do tư thế ưỡn của cột sống thắt lưng Ở tư thế đứng thẳng co là vừng chịu lực tác động lớn nhất Khe hở eo không có khi mới sinh, chỉ xuất hiện khi đứa trẻ tap đi Fredrickson theo dõi 500 em nhỏ 6 tuổi thấy tỷ lệ hở eo 1a 4% Ty

lệ này tăng lên cao nhất 6% ở tuổi trưởng thành

Cơ sở của thuyết di truyền là những nghiên cứu cho thấy tỷ lệ khe hở

eo ổn định trong một dòng họ, một dân tộc Người Eskimo, dân tộc thường

có quan hệ hôn nhân gần có tỉ lệ khe hở eo cao nhất Điều tra con cái những người có khe hở co thấy tỷ lệ khe hở eo ở những đối tượng này lên tới 69% Tất cả những điều đó cho thấy có sự liên quan giữa việc hình

thành khe hở co và yếu tố di truyền

1.1.2 Phân loại bệnh trượt đốt sống

- Loai 1: TDS bam sinh

- _ Loại 2: TĐS do khe hở eo

- — Loại 3: TS do thoái hoá

- Loai4: TDS do chan thương

- Loai5: TDS do bénh lý

- Loại 6: TÐS sau phẫu thuật cột sống

1.1.3 Sự mất vững cột sống

Mất vững cột sống là mất sự vững chắc của cột sống Dưới tác động của tải trọng sinh lý đốt sống trượt mất vững di lệch lớn hơn bình thường, gây đau, dẫn tới nguy cơ biến dạng cột sống tiến triển và tổn thương thần kinh Mất vững cột sống được đánh giá dựa vào các yếu tố giải phẫu, lâm sàng và biến dạng cột sống trên XQ BN TĐS

do hở eo có triệu chứng lâm sàng là những người có tình trạng mất

vững cột sống điển hình

1.1 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ANH

1.2.1 X- quang qui ước

Chụp X- quang qui ước cột sống thất lưng là phương pháp đơn giản và hiệu quả phát hiện bệnh TS, đánh giá các biến dạng của cột sống Đa số trường hợp, khe hở eo rõ ràng và dễ nhận biết Tỷ lệ âm tính giả có thể là 15-20% X- quang cột sống thắt lưng chếch 3/4 giúp phát hiện tốt hơn khe hở co Di lệch trượt được chia độ theo Meycrding hoặc tính theo tỷ lệ phần trăm Hai dấu hiệu thường dùng

để đánh giá biến dạng cột sống là độ trượt và độ gập góc (góc xoay) Biến dạng gập góc thường xuất hiện khi tỷ lệ trượt >50% và luôn xuất hiện khi tỷ lệ trượt >75%

X- quang động là phương pháp hữu hiệu nhất để phát hiện những chuyển động bất thường của đốt sống Cột sống được coi

là mất vững khi đốt sống di lệch từ 4,5 mm trở lên hay di lệch

15% Độ gập góc bénh ly ting doan cét s6ng nhu sau: muc LI-

2, L2-3, L3-4 > 15; mức L4-5 > 20”; mức L5-SI > 25°

1.2.2 Chụp bao rễ thân kinh có cản quang

Chụp bao rễ thần kinh có thể phát hiện những chèn ép rễ thần

kinh, đánh giá vùng đuôi ngựa, tình trạng hẹp ống sống Hiện nay phương pháp này ít được sử dụng do có tính chất can thiệp và do có

nhiều phương tiện chẩn đoán hiện đại hơn

1.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLV TT)

CLVT cho phép đánh giá về xương rất tốt Tuy nhiên, TĐÐS là bệnh lý đặc trưng bởi những biến đổi hình thái cột sống liên quan tới vận động CLVT chụp cắt ngang cột sống ở trạng thái tĩnh, khảo sát

mô mềm kém nên ít được sử dụng

1.2.4 Chup cong huong tir (CHT)

CHT 1a lua chon hang dau nhờ khả năng cho hình ảnh giải phẫu cột sống CHÍ là phương pháp không can thiệp và có độ nhậy cao

nhất trong chẩn đoán thoái hoá đĩa đệm Tổ chức xơ từ khe hở eo và

các nguyên nhân gây chèn ép rễ được phát hiện tốt bằng CHT Có thể nói, CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh duy nhất cho phép đánh giá tình trạng hẹp lỗ ghép Trên các phim cắt dọc cột sống qua vùng

lỗ ghép của BN TĐS, rễ thần kinh bị coi là chèn ép khi mất tín hiệu của tổ

chức mỡ xung quanh rễ hoặc không thể nhận biết được rễ trong lỗ ghép 1.3 TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG 1.3.1 Vấn đề giải phóng chèn ép rễ than kinh

Do làm mất vững cột sống nên phẫu thuật cắt cung sau đơn thuần

ít được áp dụng Đối với BN được ghép xương sau bên, nguy cơ trượt

tiến triển sau mổ cắt cung sau đã được thừa nhận, đặc biệt ở trên

5 những BN có độ trượt cao Sẹo dính sau mổ cũng là yếu tố dé cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ thất bại mà thủ thuật cắt cung sau giải phóng chèn ép có thể mang lại

Nguyên nhân chèn ép rễ do hẹp lỗ ghép là phổ biến nhất Ngoài

ra có nhiều nguyên nhân chèn ép khác như: tổ chức xơ, thoát vị đĩa đệm Giải phóng chèn ép triệt để phải bao gồm cả giải chèn ép trong lỗ ghép, đặc biệt ở những BN có đau rễ thần kinh O°Brien cho rằng một số trường hợp giải phóng chèn ép đơn thuần có thể thích hợp nhưng kết hợp với ghép xương sẽ tốt hơn

1.3.2 Vấn đề ghép xương

1.3.2.1 Lua chọn kỹ thuật ghép xương

Ghép xương sau bên và ghép xương thân đốt lối vào sau được áp dụng nhiều nhất Hiện nay xu hướng áp dụng kỹ thuật ghép xương

thân đốt phổ biến hơn nhờ các ưu điểm sau:

- Thân đốt sống chịu 80% lực đè ép lên cột sống Ghép xương thân đốt rất phù hợp với đặc tính sinh cơ học của cột sống

-_ Tỷ lệ liền xương cao

Giúp khôi phục chiều cao của đĩa đệm, góp phần giải quyết

tình trạng hẹp lỗ ghép

- Giải phóng chèn ép rễ thần kinh tốt

1.3.2.2 Số lượng đốt sống cần được ghép xương

Thoái hoá đĩa đệm có thể gây mất vững cột sống và là nguyên nhân đau cột sống phổ biến nhất Ghép xương thân đốt ngoài mục đích làm vững cột sống còn có ý nghĩa điều trị triệu chứng Quyết định số lượng đốt sống cần ghép xương gặp khó khăn khi có nhiều đĩa đệm thoái hóa Sau đây là nguyên tac phép xương của Wiltse:

- Ghép xuong mot dia dém tại vị trí đốt sống trượt khi các đĩa đệm lân cận bình thường hoặc khi có từ 3 đĩa đệm bị thoái hoá

- - Ghép xương hai đĩa đệm khi có một đĩa đệm liên kề với đốt sống trượt bị thoái hoá Ghép xương được tiến hành ở cả đốt sống trượt và đốt sống có đĩa đệm thoái hoá

1.3.2.3 Sinh học của xương ghép, vị trí lấy xương ghép và các biến

chứng do lấy xương ghép

Xương mào chậu được ghép nhiều nhất, tuy nhiên có tỷ lệ biến chứng nhất định tại chỗ lấy xương ghép Ngoài ra xương cung sau và xương mác cũng được sử dụng để ghép thân đốt

Xương ghép tự thân có đầy đủ các đặc tính sinh học cần thiết cho quá trình liền xương Đặc tính sinh học của xương cứng và xương xốp tương tự nhau Xương xốp thích hợp cho việc phép xương ở nơi không phải chịu lực như ghép sau bên Do có khả năng chịu lực tốt,

có tác dụng hỗ trợ giữ vững cấu trúc cột sống khi cần thiết nên xương cứng thích hợp cho ghép thân đốt

Bảng I.3 So sánh đặc tính sinh học của xương ghép

Chấtlệu | Khanang | Khả năng Khả năng Khả

(++) : tốt, (+) : trung bình, (-) : không rõ ràng

1.3.3 Vấn đề sử dụng các phương tiện kết xương

Xu hướng sử dụng phương tiện cố định cột sống diéu tri TDS 6 trong nước và trên thế giới ngày càng phổ biến Do cố định vững chắc

7

tỉ lệ liền xương tăng Phẫu thuật chỉ can thiệp vào đoạn cột sống bệnh

lý, cho phép giải phóng rộng rãi nên điều trị có tính triệt để hơn BN vận động sớm, thời gian nằm viện ngắn

Tại Việt Nam Nguyễn Thanh Lịch nghiên cứu chế tạo thành công thép không gỉ dùng trong ngoại khoa Lưu Hồng Hải chứng minh trên lâm sàng tính tương đồng sinh học của loại thép này Vũ Tam Tỉnh, Nguyễn Đắc Nghĩa nghiên cứu kích thước cuống đốt sống ngực và đốt sống thắt lưng Các tác giả này cho rằng vít dùng cho người Việt Nam nên nhỏ hơn với đường kính 4,5 — 5 mm Các đốt sống thắt lưng

thấp có thể sử dụng vít có đường kính lớn hơn

1.3.4 Vấn đề nắn chỉnh các biến dạng của cột sống

Nắn chỉnh biến dạng hoàn trả đặc tính sinh cơ học bình thường của cột sống thất lưng, tăng khả năng liền xương, giảm nguy cơ trượt tiến triển sau mổ Nắn chỉnh biến dạng gập góc là quan trọng nhất Tuy nhiên có ý kiến không tán thành quan điểm nắn chỉnh cột sống nhất là ở những BN có độ trượt thấp Các tác giả này cho rằng các biến dạng không phải lúc nào cũng nắn chỉnh được, trong khi phẫu thuật ghép xương tại chỗ cũng cho kết quả tốt Việc tiến hành nắn

chỉnh các biến dạng luôn ẩn chứa nguy cơ gây tổn thương thần kinh,

nguy cơ càng lớn khi độ trượt càng cao Đối với trượt độ lớn quan

điểm chung nên nắn chỉnh một phần di lệch Các phương pháp nắn

chỉnh ra đời và phát triển cùng với các phương tiện cố định cột sống

Sự phát triển mạnh mẽ, tác dụng cố định chắc chắn của các phương

tiện cố định cột sống qua cuống tạo nên xu hướng áp dụng kỹ thuật

nắn chỉnh từ phía sau

Chuong 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.Ï ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm 70 BN TĐS do hở co được điều trị tại bệnh viện trung ương quân đội 108 từ 5 - 1999 đến 5 - 2003

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- BN TDS nhóm II, 18 tuổi trở lên

-_ Chỉ định mổ: TDS c6 đau cột sống thắt lưng, điều trị nội khoa không

có kết quả; TĐS có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh; Trượt tiến triển 2.2.2 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh trượt

đốt sống thắt lưng

2.2.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Khám xét phát hiện các triệu chứng lâm sàng và đánh giá bệnh

nhân theo thang điểm Prolo

Bảng 2.1 Đánh giá bệnh nhân theo thang điểm Prolo

Vận | 1 điểm | Không tự vận động được

động | 2 điểm | Không lao động được, nghỉ hoàn toàn

3 điểm | Lam việc/ hoạt động được nhưng không bằng trước khi bị bệnh

4 điểm | Làm việc/ hoạt động được như trước khi bị bệnh, có hạn chế

5 điểm | Hồi phục hoàn toàn

Mức | 1 điểm | Đau không chịu đựng được

độ | 2 điểm | Đau hàng ngày mức độ trung bình đến mức độ nặng

đau | 3 điểm | Đau hàng ngày mức độ nhẹ hơn 4 điểm

5 điểm Đau thành cơn hoặc thính thoảng đau

Không đau

2.2.3 Phương pháp phẫu thuật

Cat cung sau giải phóng chèn ép rễ Cố định cột sống bằng nẹp vít qua cuống sản xuất trong nước theo mẫu nẹp vít Steffee Ghép xương thân đốt sống lối sau theo ba nhóm:

- _ Ghép bằng khối xương cung sau: 11 BN

- _ Ghép bằng xương mào chau: 39 BN

- _ Ghép bằng xương cung sau cắt nhỏ: 20 BN

2.2.4 Theo dõi và đánh giá kết quả

2.2.4.1 Theo đối bệnh nhân

Trong thời gian nằm viện đánh giá tiến triển triệu chứng đau

Phát hiện biến chứng sớm: nhiễm trùng, tổn thương rễ Chụp X-

quang đánh giá vị trí của vít; đánh giá di lệch trượt

Sau khi ra viện BN được kiểm tra định kỳ theo hẹn đánh giá sự tiến bộ các triệu chứng lâm sàng, sự phục hồi chức năng cột sống Chụp X- quang theo dõi di lệch trượt, đánh giá can xương Can xương được chia làm 3 độ: tốt, trung bình và không liền xương Thời gian tối thiểu đánh giá can xương là 6 tháng, tối đa là: 54 tháng, thời gian theo dõi trung bình là: 25,5 tháng 59/70 BN có thời gian theo dõi từ

13 tháng dến 54 tháng chiếm 81,3%

2.2.4.2 Đánh giá kết quả điều trị

Đánh giá, phân loại kết quả điều trị theo thang điểm Prolo Tốt:

> 8 điểm, trung bình: 6-7 điểm và kém < 5 điểm

Chuong 3

KET QUA NGHIEN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LAM SANG

3.1.1 Tuổi, giới, nghề nghiệp

11 3.2 DAC DIEM BIEN DANG COT SONG TRONG BENH TRUOT DOT SONG

36/70 BN (51,4%) trượt độ I, 29/70 BN (41,4%) trượt độ II, chỉ có

5 BN (7,2%) trượt độ III theo phân độ của Mayerding

Bang 3.5 Liên quan giữa độ trượt và góc Hỡn cột sống

không vượt quá 207

3.3 CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG BỆNH TRƯỢT ĐỐT SỐNG

3.3.1 Đánh giá dấu hiệu chèn ép thân kinh trên CHT

Có 31/70 BN (44,3%) có hẹp lỗ ghép trên CHT (P>0,05)

21 BN có tổ chức xơ chèn ép rễ thần kinh, chiếm 30% tổng số

BN Tổ chức xơ tăng tỷ lệ thuận với do TDS (p>0,05)

13 BN (13,6%) thoát vị đĩa đệm đốt sống trượt và 4 BN (5,7%) thoát vị đĩa đệm lân cận được chẩn đoán bằng CHT

3.3.2 Thoái hoá đĩa đệm trên hình ảnh CHT

Thoái hoá đĩa đệm đốt sống trượt quan sát thay 6 100% BN 65,7% BN thoái hóa ở mức độ nặng, 31,4% BN đĩa đệm thoái hóa rất

nặng làm mất cấu trúc của đĩa đệm Phần lớn BN chỉ thoái hóa đĩa đệm đốt sống trượt (58,5%) Có 12,9 % BN thoái hóa nhiều đĩa đệm

3.4 KET QUA PHAU THUAT DIEU TRI TRUOT DOT SONG

3.4.1 Sự thay đổi mức độ trượt sau phẫu thuật

Bang 3.9 So sánh độ trượt trước và độ trượt cuối cùng

BN di lệch trượt sau mổ lớn hơn

3.4.2 Kết quả liên xương

Bảng 3.12 Liên quan can xương và xương ghép

67,9% BN có can xương tốt; 22,6% can xương trung bình; 7,5%

BN khong liên xương.Nhóm BN ghép xương mào chậu và nhóm BN