Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa bướu giáp đơn thuần nhiều nhân

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa bướu giáp đơn thuần nhiều nhân

bộ giáo dục và đào tạo - bộ quốc phòng

học viện quân y

đặng thanh

nghiên cứu CHẩN ĐOáN Vμ ĐIềU TRị NGOạI KHOA Bướu giáp đơn thuần nhiều nhân

Chuyên ngành : Phẫu thuật đại cương Mã số : 3.01.21

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

hμ nội - 2007

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Đặng Ngọc Hùng PPS TS Ngô Văn Hoàng Linh

Phản biện 1: GS TS Nguyễn Vượng

Phản biện 2: GS Đặng Hanh Đệ

Phản biện 3: PGS TS Mai Trọng Khoa

Luận án đã được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước

Họp tại Học viện Quân y

Vào hồi 14 giờ 00, ngày 27 tháng 6 năm 2007

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Y học Trung ương

- Thư viện Học viện Quân y

- Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế

Các công trình nghiên cứu khoa học

đ∙ công bố liên quan đến luận án

1 Đặng Thanh, Đặng Ngọc Hùng (2006), “Nghiên cứu một số đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán hình thái bướu giáp đơn

thuần thể nhiều nhân”, Tạp chí Y học thực hành, 541, tr 343-353

2 Đặng Thanh, Ngô Văn Hoàng Linh (2006), “Sơ bộ đánh giá hiệu

quả của một số phương pháp chẩn đoán chức năng tuyến giáp trong

bệnh bướu giáp đơn thuần thể nhiều nhân”, Tạp chí Y học thực hành,

2(535), tr 84-86

3 Đặng Thanh, Đặng Ngọc Hùng (2007), “Nghiên cứu chỉ định mổ,

kết quả sớm và kết quả xa sau mổ bướu giáp đơn thuần thể nhiều nhân

tại Bệnh viện 103”, Tạp chí Y học Việt Nam, 331(2), tr 61-68

đặt vấn đề

Bướu giáp đơn thuần nhiều nhân (BGĐTNN, multinodular non-toxic goiter) là bướu giáp đơn thuần tiến triển ở giai đoạn muộn khi đã hình thành

nhiều nhân trong nhu mô tuyến Bướu giáp đơn thuần có ý nghĩa xã hội lớn

vì tỉ lệ mắc bệnh cao (khoảng 5% dân số) Bướu giáp đơn thuần nhiều nhân

là một thể bệnh chiếm đại đa số (90%) trong số bệnh nhân bướu giáp đơn thuần và cũng luôn chiếm phần lớn (51,4 - 88%) trong số bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp được phẫu thuật

Về chẩn đoán bướu giáp đơn thuần nhiều nhân trước mổ, cho đến nay vẫn còn gặp khó khăn trong chẩn đoán thể bướu (lan tỏa, một nhân hay nhiều nhân), bản chất bệnh lý của bướu giáp trước mổ Phát hiện nhiều nhân trong

mổ và xét nghiệm mô bệnh học sau mổ được cho là chính xác nhất, nhưng chỉ có được khi bệnh nhân được mổ Do đó, chẩn đoán bướu giáp đơn thuần nhiều nhân trước mổ vẫn còn là một vấn đề thời sự và cần được tiếp tục nghiên cứu

Về điều trị BGĐTNN, nhiều tài liệu nghiên cứu cho rằng cần chỉ định

mổ vì bướu giáp có xu hướng to lên dần và gây nên các biến chứng Vấn đề ở chỗ là điều trị phẫu thuật có thể có các tai biến và biến chứng phẫu thuật, nhất là hai biến chứng mâu thuẫn nhau cần phải được giải quyết là nhược giáp và tái phát bướu: mổ cắt triệt để nhằm tránh tái phát bướu thì dễ dẫn tới nhược giáp sau mổ, còn mổ không triệt để thì luôn có nguy cơ bị tái phát bướu giáp sau này Có tác giả đã chủ trương cắt hoàn toàn tuyến giáp rồi dùng hormon giáp thay thế suốt đời sau mổ Nhưng đa số các tác giả khác cho rằng chỉ cần tìm cắt bỏ tất cả các nhân, giữ lại những phần nhu mô giáp còn lành thì phần nhu mô còn lại đó có thể hồi phục tốt (vì không bị chèn ép bởi các khối nhân nữa), nhờ đó có thể giảm được biến chứng nhược giáp cũng như tái phát bướu sau mổ Muốn hạn chế nhược giáp và tái phát bướu sau mổ, vấn đề là phải có kỹ thuật kiểm soát cầm máu tuyến giáp tốt thì mới

có thể xác định được rõ phần nhu mô lành và các nhân để cắt bỏ (các nhân này thường to nhỏ khác nhau và ở bất kỳ vị trí nào của tuyến giáp) Dựa trên việc cải tiến kỹ thuật cầm máu trong mổ tuyến giáp của Đặng Ngọc Hùng và

cs (1995), chúng tôi đã thực hiện mổ cắt gần hoàn toàn thùy giáp một hoặc hai bên, lấy bỏ triệt để các nhân và giữ lại một phần nhu mô lành để điều trị BGĐTNN Một số nghiên cứu kết quả sớm sau mổ theo kỹ thuật này đã được thực hiện, tuy nhiên chưa có nghiên cứu cơ bản nào để đánh giá kết quả xa

sau mổ, đặc biệt là về tình trạng chức năng tuyến giáp và tái phát bướu giáp sau mổ BGĐTNN

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu chẩn

đoán và điều trị ngoại khoa bướu giáp đơn thuần nhiều nhân"

Những đóng góp mới của luận án:

- Xác định một số đặc điểm lâm sàng, đặc biệt là cận lâm sàng (siêu âm,

X quang, xét nghiệm miễn dịch, tế bào học ) của bướu giáp đơn thuần nhiều nhân, giúp cho việc chẩn đoán bệnh được chính xác hơn

- Đánh giá tình trạng nhiều nhân và nhu mô giáp trong mổ để lựa chọn phương pháp mổ hợp lý

- Đánh giá kết quả sớm và xa sau mổ, qua đó xác định vai trò của điều trị ngoại khoa trong điều trị bệnh lý này và xây dựng tiêu chuẩn chỉ định mổ

và quy trình mổ hợp lý hơn đối với bướu giáp đơn thuần nhiều nhân

ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài: Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp

một hoặc hai bên với kỹ thuật cầm máu tốt, để lại một phần mô giáp ở mặt sau trong, lấy bỏ hết nhân ở phần nhu mô để lại, không bóc tách để bộc lộ dây thần kinh quặt ngược và các tuyến cận giáp được áp dụng trong công trình này đã hạ thấp được tỉ lệ nhược giáp và tái phát bướu sau mổ, hạ thấp

được tỉ lệ các biến chứng sau mổ; do đó có thể áp dụng rộng rãi phương pháp

điều trị ngoại khoa nhằm đáp ứng phần nào nhu cầu rất lớn về điều trị đối với loại bệnh phổ biến này

Cấu trúc luận án: Luận án gồm 125 trang, 4 chương, 28 bảng, 9 biểu đồ, 32

hình ảnh, 4 phụ lục, 137 tài liệu tham khảo: 75 tiếng Việt, 46 tiếng Anh, 16 tiếng Pháp

Chương 1

TổNG QUAN tμi liệu

Khoa học đã đã biết đến bệnh bướu giáp cách đây hơn 5000 năm, nhưng chỉ đến giữa thế kỷ thứ XX sau công nguyên, nhiều vấn đề về bệnh tuyến giáp mới được sáng tỏ như nguyên nhân bệnh sinh, dự phòng và điều trị

Về nguyên nhân, hầu hết các tài liệu nghiên cứu xác định nguyên nhân chủ yếu của bướu giáp đơn thuần là do thiếu iode cho nhu cầu của cơ thể

Về bệnh sinh, khi nồng độ thyroxin trong máu giảm làm cho TSH tăng lên trong máu kéo dài sẽ có tác dụng kích thích tổ chức tuyến giáp tăng sinh

và phát triển thành bướu giáp đơn thuần; ngoài ra có thể còn do một số yếu

tố tăng trưởng khác Giai đoạn đầu, còn gọi là giai đoạn quá sản lan tỏa, điều trị nội khoa có thể hồi phục Giai đoạn sau, còn gọi là giai đoạn muộn, hình thành nhiều nhân, bướu giáp có nhiều biến đổi đa dạng và sâu sắc, điều trị nội khoa không thể hồi phục, bướu giáp to dần và gây biến chứng

Chẩn đoán bướu giáp đơn thuần nhiều nhân trước mổ vẫn còn gặp khó khăn Phát hiện nhiều nhân bằng khám lâm sàng có tỉ lệ đúng là 53,8-62%, bằng siêu âm có tỉ lệ đúng là 92,1% Chẩn đoán tế bào học bướu giáp bằng chọc hút kim nhỏ ở Việt Nam có tỉ lệ đúng là 68,4-80%, ở nước ngoài là 65-90,6% Riêng chẩn đoán chức năng tuyến giáp là khá chính xác nhờ các xét nghiệm hóa miễn dịch huỳnh quang

Về điều trị, mặc dù nhiều nhà nội khoa, ngoại khoa và giải phẫu bệnh

đều cho rằng điều trị nội khoa BGĐTNN ít có kết quả và không hồi phục; tuy nhiên với một số lượng rất lớn các bệnh nhân BGĐTNN nên không thể phẫu thuật hết, do đó cần phải áp dụng các phương pháp điều trị không phẫu thuật như dùng iode, dùng hormon giáp, dùng hormon giáp kết hợp với chọc hút dịch u nang và bơm thuốc, dùng iode phóng xạ 131

Về điều trị phẫu thuật, mặc dù nhiều tác giả thống nhất về các chỉ định mổ; tuy nhiên vẫn chưa thống nhất về kỹ thuật và phương pháp mổ vì phải cân nhắc giải quyết hai vấn đề mâu thuẫn nhau là nhược giáp và tái phát bướu sau mổ Mổ cắt triệt để thì bị nhược giáp vĩnh viễn sau mổ, mổ không triệt để thì dễ tái phát bướu sau mổ Để giải quyết hai mâu thuẫn này, một số tác giả nghiên cứu cải tiến kỹ thuật cầm máu trong mổ bướu giáp nhằm có thể đánh giá tình trạng các nhân và nhu mô giáp trong mổ, qua đó có thể để lại một phần mô giáp lành để tránh nhược giáp sau mổ, đồng thời có thể lấy hết nhân và mô giáp bệnh lý để tránh tái phát sau mổ

ở Việt Nam, Đặng ngọc Hùng và cs (1995) đã nghiên cứu cải tiến kỹ thuật cầm máu trong mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp và đã có một số công trình nghiên cứu về BGĐTNN được mổ theo kỹ thuật này với sự đánh giá chủ yếu là về kết quả sớm sau mổ

Trước thực trạng này, cần phải có những công trình nghiên cứu một cách

có hệ thống về chẩn đoán và nhất là về kết quả xa sau mổ để có thể đánh giá một cách đúng mức và toàn diện hơn về tính an toàn và hiệu quả của phẫu

thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp đối với BGĐTNN nhằm có thể áp dụng trên thực tế lâm sàng một cách rộng rãi

Chương 2

Đối tượng vμ Phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 165 bệnh nhân bị bướu giáp đơn thuần nhiều nhân (BGĐTNN) đã

được thăm khám, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật trong thời gian từ tháng 2/2001 đến tháng 10/2003 tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực - tim mạch, Bệnh viện quân y 103 - Học viện quân y Tất cả bệnh nhân đều được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm mô bệnh học sau mổ tại Bộ môn Giải phẫu bệnh

lý và pháp y - Học viện Quân y

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, quan sát, mô tả Thu thập số liệu theo phiếu nghiên cứu và phiếu theo dõi BN sau mổ để thống nhất về các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.2.2.1 Tiêu chuẩn chọn: Chẩn đoán xác định BGĐTNN dựa vào: bướu

giáp to, kiểm tra trong mổ thấy có nhiều nhân; chức năng giáp bình thường qua định lượng các hormon giáp; xét nghiệm mô bệnh học sau mổ là bướu giáp đơn thuần Sau mổ BN có đến tái khám ít nhất một lần theo hẹn; được

đánh giá lại về lâm sàng, siêu âm và định lượng các hormon T3, T4, TSH

2.2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không đưa vào nhóm nghiên cứu các trường hợp:

+ Chẩn đoán mô bệnh học sau mổ không phải là bướu giáp đơn thuần + Không đến khám kiểm tra lại sau mổ

- Siêu âm tuyến giáp bằng máy Aloka SSD - 630 do Nhật sản xuất, với

đầu dò Electronic convex scanner tần số 7,5 MHz

- Xạ hình tuyến giáp bằng máy xạ hình điện toán

- Chụp X quang thường vùng cổ - ngực thẳng và nghiêng

- Đo điện tim bằng máy Cardiofax-121 của Nhật sản xuất

- Đo chuyển hóa cơ sở

- Đo độ tập trung I131 sau 24 giờ

- Định lượng T3, FT4 và TSH huyết thanh bằng kỹ thuật hóa miễn dịch huỳnh quang tự động trên máy xét nghiệm ACS 180 của Mỹ sản xuất

- Chẩn đoán tế bào học bướu giáp bằng chọc hút kim nhỏ trước mổ

- Chẩn đoán mô bệnh học bướu giáp sau mổ

2.2.4 Kỹ thuật và phương pháp mổ

Thực hiện kỹ thuật mổ theo một quy trình thống nhất với kỹ thuật cầm máu cải tiến trong cắt gần hoàn toàn tuyến giáp do Đặng Ngọc Hùng và cs (1995, 2002) đã mô tả Có thể tóm tắt quy trình phẫu thuật như sau: tất cả

BN được mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp một hoặc hai bên, để lại một phần mô giáp lành ở mặt sau-trong (khoảng 15-20 g) và lấy bỏ hết các nhân ở nhu mô giáp để lại; không bóc tách để bộc lộ dây thần kinh quặt ngược và các tuyến cận giáp để tránh làm thương tổn chúng

2.2.5 Các chỉ tiêu theo dõi trong mổ và kết quả sớm sau mổ

+ Các chỉ tiêu theo dõi trong mổ: các tai biến trong mổ, thời gian cuộc

mổ, lượng tuyến giáp được cắt bỏ, lượng tuyến giáp được để lại

+ Các biến chứng sớm sau mổ: chảy máu vết mổ, suy hô hấp, tổn thương dây thần kinh quặt ngược, tetani, viêm thanh quản, ứ đọng dịch vết mổ

2.2.6 Các chỉ tiêu theo dõi đánh giá kết quả xa sau mổ

+ Thời gian theo dõi xa sau mổ: 6 - 12 tháng, 13 - 24 tháng, 25 - 36 tháng và trên 36 tháng

+ Đánh giá sức khỏe chung và khả năng lao động của BN sau mổ

+ Đánh giá tình trạng sẹo vết mổ

+ Đánh giá các biến chứng xa sau mổ

+ Đánh giá hình thái của phần tuyến giáp còn lại bằng lâm sàng và siêu

âm và phát hiện các trường hợp tái phát bướu giáp

+ Đánh giá chức năng của phần tuyến giáp còn lại bằng lâm sàng và

định lượng các hormon T3, T4 và TSH để phát hiện các trường hợp nhược giáp

+ Đánh giá tình trạng ung thư tuyến giáp ở giai đoạn xa sau mổ

2.2.7 Phương pháp quản lý và xử lý số liệu nghiên cứu

Quản lý và xử lý số liệu bằng chương trình phần mềm Epi-Info 2002

Chương 3

Kết quả

3.1 Các đặc điểm lâm sμng, cận lâm sμng vμ chẩn đoán 3.1.1 Các đặc điểm chung

Bảng 3.1: Liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính

Giới tính Nhóm tuổi

Nam Nữ

Số bệnh nhân (n = 165) p

Nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là 41-60 (52,7%) Tỉ suất nữ/nam là 9,3/1

Bảng 3.2: Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và độ lớn của bướu giáp

Thời gian mắc bệnh (tháng)

Độ lớn

bướu giáp

Số bệnh nhân Trung bình Tối thiểu Tối đa p

Bảng 3.3: Các biện pháp điều trị đã dùng trước khi vào viện để mổ

Bảng này cho kết quả là có 61,8% (102/165) bệnh nhân bị BGĐTNN đã

được điều trị nội khoa trước mổ nhưng không hồi phục

3.1.2 Các đặc điểm hình thái của bướu giáp đơn thuần nhiều nhân

Bảng 3.4: Một số đặc điểm về hình thái của bướu giáp trên lâm sàng

Một số đặc điểm về hình thái bướu giáp

trên lâm sàng

Số BN (n = 165) Tỉ lệ %

Sự cân đối

của bướu giáp

Đa số 72,1% có bướu giáp to độ III, 14,5% bướu giáp to độ II, bướu giáp

to độ IV chiếm 11,5% và bướu giáp to tới độ V chiếm 1,8%

Đa số (72,7%) bướu giáp to cả hai thuỳ, chỉ có 27,2% bướu to một thùy

Đa số (80%) bướu giáp to không đều, chỉ có 20% bướu to đều cả hai thuỳ Trong số các bướu giáp to không đều, thùy phải hay bị bệnh và to hơn so với thuỳ trái

Bảng 3.5: Các cơ quan vùng cổ có biểu hiện lâm sàng bị bướu chèn ép

Các cơ quan vùng cổ

có biểu hiện bị bướu chèn ép

Số bệnh nhân (n = 165) Tỉ lệ %

Đa số bệnh nhân (69,1%) có biểu hiện lâm sàng bướu giáp gây chèn ép

các cơ quan vùng cổ; trong đó hay gặp nhất là biểu hiện chèn ép thực quản

(57%), kế đến là biểu hiện chèn ép khí quản (30,9%), sau đó là biểu hiện

chèn ép bó mạch cảnh gây nhức đầu (17,6%) và sau cùng là biểu hiện chèn

ép dây thần kinh quặt ngược gây khàn tiếng (1,8%)

Bảng 3.6: Các triệu chứng siêu âm chẩn đoán hình thái bướu giáp

Chẩn đoán siêu âm thể bướu Chẩn đoán siêu âm

cấu trúc nhân Lan toả Một nhân Nhiều nhân

Tổng (n=165)

Nhân tăng âm

Tỷ lệ % theo hàng

Tỷ lệ % theo cột

0 0,0

0,0

2 8,3

Tỷ lệ % theo hàng

Tỷ lệ % theo cột

0 0,0

0,0

8 44,4

0,0

7 100,0

100,0

143 86,7

100,0

165 100,0

100,0

Chỉ có 86,7% số BGĐTNN được chẩn đoán đúng bằng siêu âm là nhiều

nhân Siêu âm cho kết quả là các nhân thể hỗn hợp chiếm đa số (70,3%)

Bảng 3.7: Liên quan giữa độ lớn bướu giáp trên lâm sàng và thể tích

bướu giáp trên siêu âm

Thể tích bướu giáp trên siêu âm (ml)

Khí quản thực sự bị chèn ép hay bị đẩy lệch khỏi vị trí bình thường

chiếm 40,4%, trong đó:

+ Khí quản bị đẩy lệch đơn thuần (14/57) chiếm 24,6%

+ Khí quản bị hẹp đơn thuần (2/57) chiếm 3,5%

+ Khí quản vừa bị đẩy lệch, vừa bị hẹp (7/57) chiếm 12,3%

Trong số các trường hợp khí quản bị đẩy lệch (21/57=36,9%), tỉ lệ khí

quản bị đẩy lệch sang trái (12/57) chiếm 21,1%, cao hơn so với bị đẩy lệch

sang phải (9/57) chiếm 15,8%

3.1.3 Đánh giá chức năng tuyến giáp trước mổ

giáp trước mổ đều có giá trị trung bình nằm trong giới hạn bình thường

3.1.4 Chẩn đoán bướu giáp đơn thuần nhiều nhân

Bảng 3.10: Chẩn đoán tế bào học bướu giáp bằng chọc hút kim nhỏ trước mổ

Chẩn đoán tế bào học bướu giáp

trước mổ

Số bệnh nhân (n =141) Tỉ lệ %

Chẩn đoán tế bào học bướu giáp bằng chọc hút kim nhỏ trước mổ, kết quả là bướu giáp đơn thuần chiếm tỉ lệ 72,4%

Bảng 3.12: Kết quả chẩn đoán ở các giai đoạn khác nhau trong thời

gian nằm viện

Nơi chẩn

đoán Chẩn đoán

Số BN (165 ca) Tỉ lệ %

Chẩn đoán

của phòng

khám bệnh Bướu giáp nghi ung thư 1 0,6

Chẩn đoán

trước mổ

Chẩn đoán

trong mổ Bướu giáp nghi ung thư 4 2,4

Chẩn đoán lâm sàng ở phòng khám bệnh có tỉ lệ đúng là 67,9%, chẩn đoán trước mổ có tỉ lệ đúng là 84,9% và chẩn đoán trong mổ có tỉ lệ đúng là 97,6% Chẩn đoán trước và trong mổ có 5 bệnh nhân nghi ung thư giáp, chiếm 3%