Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị các di căn hạch cổ trong ung thư đầu cổ và di căn không rõ nguồn gốc

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị các di căn hạch cổ trong ung thư đầu cổ và di căn không rõ nguồn gốc

Häc viÖn qu©n y

NguyÔn phi long

Nghiªn cøu chÈn ®o¸n vµ ®IÒu trÞ c¸c di c¨n h¹ch cæ trong ung th− ®Çu cæ vµ di c¨n

1- PGS.TS Lê Đình Roanh 2- GS.TS Nguyễn Bá Đức

Phản biện 1: GS Đặng Hanh Đệ

Phản biện 2: PGS.TS Trần Văn Hợp

Phản biện 3: PGS.TS Đoàn Hữu Nghị

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước, họp tại Học viện Quân y

vào hồi 14 giờ 00 phút, ngày 02 tháng 02 năm 2007

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân y

- Thư viện thông tin Y học

Các công trình đ1 công bố

có liên quan đến luận án

1 Nguyễn Phi Long, Lê Đình Roanh, Đặng Thế Căn, Tạ Văn Tờ, Nguyễn Phi Hùng, Trịnh Quang Diện (2002), “Nghiên cứu hình thái học các di căn hạch cổ không rõ nguồn gốc”, Tạp chí Y học Việt nam, 277 (10)+ 278(11), tr.81-85

2 Nguyễn Phi Long, Lê Đình Roanh, Nguyễn Bá Đức (2005),

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm tế bào học và giải phẫu bệnh hạch cổ di căn trong các ung th− đầu cổ, và di căn hạch cổ ch−a

rõ nguyên phát”, Tạp chí Y học thực hành , 7 (515), tr 44-48

Ung thư đầu cổ là loại ung thư khá phổ biến, tỷ lệ mắc chỉ đứng sau ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đại trực tràng, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư buồng trứng… và chiếm khoảng 10% trong tổng số ung thư nói chung

Các ung thư đầu cổ có nhiều điểm giống nhau về nguyên nhân, lâm sàng, giải phẫu bệnh và phương pháp điều trị đồng thời có đặc điểm chung

là thường tiến triển, xâm lấn sớm tại chỗ và di căn hạch cổ, ít di căn xa vì vậy thường được coi là bệnh tiến triển tại vùng Mặt khác, trên lâm sàng các di căn hạch cổ chưa rõ nguyên phát cũng rất hay gặp Vì vậy, việc chẩn

đoán điều trị hạch cổ di căn rất quan trọng trong điều trị ung thư đầu cổ và

di căn hạch cổ chưa rõ nguyên phát

Trên thế giới và trong nước, nghiên cứu về ung thư đầu cổ và di căn hạch cổ chưa rõ nguyên phát thì nhiều nhưng nghiên cứu riêng về di căn hạch cổ thì ít

Chúng tôi tiến hành đề tài với các mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu lâm sàng, xét nghiệm tế bào học, giải phẫu bệnh, hóa mô miễn dịch của các hạch cổ di căn trong các ung thư đầu cổ và các di căn hạch cổ chưa rõ nguyên phát

2 Nghiên cứu các phương pháp phẫu thuật và kết quả phẫu thuật điều trị các hạch cổ di căn trong các ung thư đầu cổ và các di căn hạch cổ chưa rõ nguyên phát

Bố CụC LUậN áN Luận án gồm: 140 trang, 39 bảng, 20 biểu đồ, 18 ảnh, 131 tài liệu tham khảo

Tổng quan

1 lâm sàng

Richard J (1993) chia hạch cổ thành 7 nhóm: Nhóm I (dưới cằm, dưới hàm); Nhóm II (cảnh cao); Nhóm IIb (gai cao); Nhóm III (cảnh giữa); Nhóm IV (cảnh thấp và phần trước chuỗi hạch cổ ngang; Nhóm V (gai); Nhóm VI (tam giác cổ trước)

Nhiều các công trình nghiên cứu trên thế giới cho thấy: các ung thư phần trước khoang miệng và môi hay di căn đến nhóm I, II, nhóm III ít bị ung thư họng miệng, thanh quản hay di căn nhóm II, tiếp đến là nhóm III,

IV, ít đến nhóm V, VI Ung thư vòm hay di căn đến nhóm II, IIb, V Ung thư giáp trạng hay di căn đến nhóm VI, các nhóm III, IV, II, IIb, V bị di căn theo thứ tự ít dần

5 ®IÒu trÞ phÉu thuËt h¹ch cæ

C¸c ph−¬ng ph¸p vÐt h¹ch cæ hiÖn ¸p dông trªn thÕ giíi vµ ViÖt nam:

- VÐt h¹ch cæ triÖt c¨n - VÐt h¹ch cæ më réng

- VÐt h¹ch cæ triÖt c¨n c¶i tiÕn - LÊy h¹ch cæ

- VÐt h¹ch cæ chän läc - VÐt h¹ch cæ sau x¹ trÞ

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 171 bệnh nhân nghi có di căn hạch cổ do các ung thư đầu cổ hoặc có hạch cổ di căn chưa rõ nguyên phát được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K từ tháng 10 - 1998 đến tháng 6 - 2001, theo dõi

đến 6 - 2003

Chia thành 2 nhóm:

- Nhóm A: 136 bệnh nhân ung thư đầu cổ có hạch cổ to nghi di căn

- Nhóm B: 35 bệnh nhân có hạch cổ di căn, nhưng chưa rõ ở nguyên phát

2.2 phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu toàn bộ

2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng:

- Triệu chứng của u nguyên phát

- Triệu chứng của hạch cổ: vị trí, mật độ, kích thước, tính chất đau, độ

di động, tính chất da trên mặt hạch

2.2.2 Nghiên cứu xét nghiệm tế bào học:

Xác định giá trị của chẩn đoán so với giải phẫu bệnh: AC, Sp, Sn, NPV, PPV

2.2.3 Nghiên cứu giải phẫu bệnh:

- Có tiêu bản chứng dương và chứng âm

- Đọc kết quả bởi 2 nhà giải phẫu bệnh có kinh nghiệm

2.2.5 Nghiên cứu kết quả điều trị vét hạch cổ:

- Tiến hành các phẫu thuật: vét hạch triệt căn, vét hạch triệt căn cải tiến, vét hạch chọn lọc, vét hạch sau xạ, lấy hạch cổ trên cả 2 nhóm nghiên cứu

- Đánh giá kết quả phẫu thuật sau điều trị:

+ Qua khám lại tại viện + Qua thư nghiên cứu 2.2.6 Đánh giá thời gian sống thêm sau 3 năm:

- Tỷ lệ sống thêm toàn bộ

- ảnh hưởng của điều trị đến tỷ lệ sống thêm

2.2.7 Xử lý số liệu: Theo phương pháp thống kê y-sinh học

3.1 đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Tuổi, giới: Tổng số 171 BN (nam: 95; nữ: 76; tỷ số nam/nữ = 1,25)

B¶ng 3.4 Thêi gian bÞ bÖnh

< 3 th¸ng 3 - 6 th¸ng ≥≥≥≥ 6 th¸ng Ph©n lo¹i

Trong 35 bÖnh nh©n nhãm B, hay gÆp cã h¹ch nhãm III, IV

B¶ng 3.11 TÝnh chÊt ®au cña h¹ch

B¶ng 3.14 §èi chiÕu xÐt nghiÖm tÕ bµo häc víi gi¶i phÉu bÖnh h¹ch

Gi¶i phÉu bÖnh XÐt nghiÖm

113 = 67,25%

56 NPV =

93 = 60,21%

76 PPV =

78 = 97,43%

3.1.4 Gi¶i phÉu bÖnh c¸c h¹ch:

B¶ng 3.15 Ph©n lo¹i tæn th−¬ng h¹ch theo m« häc

Nhãm A (Sè BN)

Nhãm B (Sè BN)

Chung (Sè BN)

Ung th− biÓu m« v¶y 55 40,5 13 37,1 68 39,8 Ung th− biÓu m« vßm häng 3 2,2 0 0 3 1,8 Ung th− biÓu m« tuyÕn 21 15,4 16 45,7 37 21,6

Chung c¶ 2 nhãm ung th− biÓu m« tÕ bµo vÈy gÆp nhiÒu nhÊt

Nhãm A gÆp nhiÒu ung th− biÓu m« tÕ bµo vÈy, nhãm B chñ yÕu ung th− biÓu m« tuyÕn

Bảng 3.16.Nhóm hạch di căn theo loại ung th− – Nhóm A

Chung 72/122 (59,0%) 36/42 (85,7%) 7/7 (100%) Càng nhiều hạch, hoặc hạch thành khối thì tỷ lệ di căn tăng lên (p<0,05)

Ghi chú: Số liệu trong bảng: tử số là số bệnh nhân có hạch di căn, mẫu số là tổng số bệnh nhân hạch cổ to

Bảng 3.19 Di căn hạch theo tính chất di động

Di động ít di động Cố định Nhóm A (80/136) 34/88 (38,6%) 38/40 (95%) 8/8 (100%) Nhóm B (35/35) 25/25 (100%) 7/7 (100%) 3/3 (100%) Chung 59/113 (52,2%) 45/47 (95,7%) 11/11 (100%)

ở nhóm A, hạch càng cố định thì tỷ lệ di căn càng tăng lên

Ghi chú: Số liệu trong bảng: tử số là số bệnh nhân có hạch di căn, mẫu

số là tổng số bệnh nhân hạch cổ to

≥≥≥≥ 4cm Nhãm A 2/12

16,7%

22/52 42,3%

32/47 68,1%

18/19 94,7%

6/6 100% Nhãm B 1/1

100%

10/10 100%

18/18 100%

3/3 100%

3/3 100%

23,1%

32/62 51,6%

50/65 76,9%

21/22 95,5%

9/9 100%

ë nhãm A khi kÝch th−íc t¨ng th× tû lÖ di c¨n t¨ng râ rÖt (p < 0,05) Ghi chó: Sè liÖu trong b¶ng: tö sè lµ sè bÖnh nh©n cã h¹ch di c¨n, mÉu

sè lµ tæng sè bÖnh nh©n h¹ch cæ to

3.1.5 Hãa m« miÔn dÞch cña h¹ch:

B¶ng 3.26 KÕt qu¶ nhuém ho¸ m« miÔn dÞch (Nhãm B)

Bảng 3.27 Bảng kết quả định hướng u nguyên phát bằng hoá mô miễn dịch (Nhóm B)

3.2 Điều trị phẫu thuật

3.2.1 Phương pháp điều trị phẫu thuật:

Bảng 3.28 Các phẫu thuật đR thực hiện

Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tai biến

Các tai biến và biến chứng gặp với tần suất thấp và chỉ ở phẫu thuật vét hạch cổ triệt căn và triệt căn cải tiến

3.2.3 Đặc điểm di căn hạch:

Tổng số hạch vét được 758 (trung bình 4,4 hạch/bệnh nhân)

Tỷ lệ hạch di căn : 37,9% ; Trong đó nhóm A là 34,9%, nhóm B là 77,4% hạch dương tính; Tỷ lệ di căn hạch nhóm B nhiều hơn nhóm A (P<0,05)

B¶ng 3.31 Di c¨n h¹ch theo phÉu thuËt vÐt h¹ch

B¶ng 3.32 Sè h¹ch vÐt trung b×nh theo lo¹i phÉu thuËt vÐt h¹ch

3.2.4 KÕt qu¶ sau phÉu thuËt :

B¶ng 3.34 T¸i ph¸t t¹i u vµ t¹i h¹ch cña c¸c bÖnh nh©n nhãm A (n = 136)

- Chñ yÕu t¸i ph¸t t¹i u vµ t¹i h¹ch chiÕm 24,3%

- KÕt qu¶ ®iÒu trÞ tèt lµ 96 bÖnh nh©n chiÕm 70,6%

B¶ng 3.36 T¸i ph¸t t¹i h¹ch cña nhãm B (n = 35)

Sè bÖnh nh©n Tû lÖ (%)

C¸c h¹ch t¸i ph¸t chñ yÕu ë vÞ trÝ míi, vÞ trÝ cò chØ cã 5,7%

B¶ng 3.37 T¸i ph¸t theo phÉu thuËt vÐt h¹ch ë nhãm A

Bảng 3.38.Vị trí ung th− nguyên phát nhận thấy sau điều trị từ 3 tháng đến 1 năm so với vị trí hạch ban đầu (ở nhóm B, n ==== 35)

I II IIb III IV V VI Nhiều

3.2.5 Theo dõi sống thêm sau phẫu thuật

Bảng 3.39 Thời gian sống thêm

Sống trung bình (tháng)

Sống 3 năm (%)

P Logrank

4.1 Đặc điểm lâm sàng

4.1.1 Tuổi giới:

Hầu hết các bệnh nhân gặp từ 31 - 70 tuổi, đỉnh cao ở 41 - 70 tuổi Tỷ

lệ mắc của nam cao hơn nữ Điều này phù hợp với các tác giả trong nước

và trên thế giới

4.1.2 Các loại ung thư đầu cổ hay gặp:

Trong nghiên cứu ung thư tuyến giáp gặp khá nhiều (22,1%) vì tính thường gặp của loại ung thư này và vét hạch cổ là nguyên tắc quan trọng trong điều trị ung thư giáp Ung thư vòm họng gặp ít (2,2%) vì phẫu thuật không phải là vũ khí điều trị chính mà là tia xạ Chỉ phẫu thuật hạch cổ khi xạ trị không hết Ung thư thanh quản không gặp vì có điều kiện do Bệnh viện K chưa có kinh nghiệm điều trị loại ung thư này

4.2 Giá trị của xét nghiệm tế bào

Là một xét nghiệm thường qui, dễ tiến hành đối với các bệnh nhân có hạch di căn vùng cổ Xét nghiệm tế bào đóng vai trò quan trọng trong chẩn

đoán ban đầu đối với ung thư nói chung và hạch di căn nói riêng Trong nghiên cứu, các bệnh nhân nhóm A có tỷ lệ xét nghiệm tế bào hạch dương tính thấp hơn nhóm B, vì tỷ lệ hạch đơn độc ở nhóm B cao hơn nhóm A (82,9% so với 68,4%) Qua bảng 3.14 ta thấy đây là một xét nghiệm rất có giá trị với độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu rất cao với AC=77,19%; Sn = 67,25%; Sp = 96,55%

4.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh

4.3.1 Loại tổn thương hạch theo mô học:

Bảng 3.15 cho thấy ở nhóm A ung thư biểu mô vẩy chiếm cao nhất (40.5%), phù hợp với nhiều tác giả trên thế giới và trong nước, tuy tỷ lệ này thấp hơn có lẽ do mẫu nghiên cứu còn nhỏ ở nhóm B lại chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (45.7%), điều này cũng phù hợp vì hạch cổ chưa rõ nguyên phát có thể ở nhiều nơi khác vùng đầu cổ đến

4.3.2 Nhóm hạch di căn theo loại ung thư

Bảng 3.16 cho thấy ung thư biểu mô khoang miệng, môi, lưỡi hay di căn đến nhóm I, II, III; nhóm IV, V, VI ít hoặc không gặp; Ung thư hốc mũi hay di căn đến nhóm I, các nhóm II, IIb, III ít gặp, không gặp ở nhóm

IV, V, VI; Ung thư vòm họng hay di căn đến nhóm IIb, V, nhóm II, III ít gặp; Ung thư tuyến nước bọt không thấy di căn đến nhóm IIb, III, V, VI; Ung thư tuyến giáp hay di căn đến nhóm III, IV, VI, không thấy đến nhóm

I, IIb; Điều này phù hợp với sinh bệnh học di căn vùng đầu cổ, cũng tương

đối phù hợp với nhiều tác giả trên thế giới Bảng 3.38 cho thấy các ung thư không thuộc đường hô hấp tiêu hóa trên hay di căn đến nhóm IV Điều này cũng phù hợp với thực tế lâm sàng

4.3.3 Di căn theo tính chất hạch:

Qua các bảng 3.18; 3.19; 3.20; 3.21 cho thấy hạch càng to, càng nhiều hạch, hạch dính thành khối, hạch càng cố định, da trên hạch biến màu hoặc vỡ dò thì tỉ lệ di căn hạch càng tăng (p < 0.05) Điều này cũng phù hợp với đặc điểm chung của di căn hạch và có thể dựa vào các tiêu chuẩn này để chẩn đoán giai đoạn hạch một cách tin cậy

4.4 Hóa mô miễn dịch

Hóa mô miễn dịch là một xét nghiệm hiện đại với rất nhiều các ưu

điểm, tuy nhiên do điều kiện cơ sở nghiên cứu chưa có đầy đủ các kháng thể kháng heratin nên việc ứng dụng hóa mô miễn dịch để xác định u

tham khảo Tuy vậy khi so sánh kết quả xét nghiệm hóa mô miễn dịch định hướng u nguyên phát với thực tế nhận thấy qua theo dõi 3 tháng đến 1 năm

ỏ nhóm B (bảng 3.27 và bảng 3.38) là tương đối phù hợp

4.5 Điều trị phẫu thuật

Tại nhóm A chúng tôi tiến hành các phẫu thuật vét hạch cổ triệt căn, triệt căn cải tiến, chọn lọc, vét hạch sau xạ và lấy hạch cổ theo chỉ định, trong đó vét hạch chọn lọc thực hiện nhiều nhất 90/136 bệnh nhân ở nhóm B chỉ vét hạch chọn lọc và lấy hạch Lấy hạch cổ thực hiện nhiều nhất 29/35 bênh nhân vì ở nhóm B hạch đơn độc là chủ yếu và chỉ nhằm lấy hạch chẩn đoán Vì vậy tổng số hạch vét được ở nhóm A cao hơn hẳn nhóm B (705/53)

Các tai biến, biến chứng gặp với tần suất rất thấp, là do các phẫu thuật đúng chỉ định, đúng kỹ thuật và nghiên cứu được thực hiện ở bệnh viện K là một cơ sở điều trị tin cậy với các bác sĩ giỏi

4.6 Kết quả theo dõi sau phẫu thuật

Theo dõi thời gian sống thêm 3 năm cho cả 2 nhóm đạt 51,27%, thời gian sống trung bình 27,5 tháng, đây là một kết quả khá tốt ở nhóm A khả năng sống 3 năm sau mổ tốt hơn nhóm B (56,31% so với 25,72% -

P<0,05) vì nhóm A có tính chất ung thư tại vùng, trong khi nhóm B có thể

là di căn xa từ nơi khác đến

So sánh kết quả sống thêm theo các nhóm phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê (P>0,05)

Kết luận

Qua nghiên cứu 171 bệnh nhân có hạch cổ to nghi do di căn ung thư

được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K từ tháng 10 - 1998 đến tháng

6 – 2001, theo dõi đến tháng 6-2003 cho phép chúng tôi rút ra các kết luận sau:

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Tuổi thường gặp 41 - 70, nam/nữ = 1,25; Thời gian bị bệnh hay gặp

từ 3 - 6 tháng, hạch chủ yếu ở một bên cổ chiếm 68,4%, 18,1% bệnh nhân

di căn 2 nhóm hạch trở lên, trong đó 7,6% bệnh nhân di căn 3 nhóm hạch Chủ yếu gặp hạch đơn độc 71,3%, nhiều hạch 24,6%, hạch dính thành khối 4,1% Đa số các hạch có kích thước 1 - 3cm, 66,1% hạch di động, chỉ có 6,4% hạch cố định, 81,9% hạch không đau Xét nghiệm tế bào cho kết quả dương tính ở 45,6% các trường hợp Đối chiếu với giải phẫu bệnh: Độ nhạy

là 67,25%; Độ đặc hiệu là 96,55%; Độ chính xác là 77,19% Phân tích kết quả mô bệnh học cho thấy nhóm ung thư đầu cổ có tỷ lệ di căn hạch là 58,8% (80/136) Trong nhóm A đa số các trường hợp là ung thư biểu mô vẩy chiếm 40,5%, trái lại trong nhóm B, ung thư biểu mô tuyến chiếm ưu thế đến 45,7% Tỷ lệ di căn nhiều hơn gặp ở các bệnh nhân nhiều hạch và hạch dính thành khối (p < 0,05), hạch cố định (100%), hạch ít di động, hạch có da biến màu hoặc vỡ, dò (100%), hạch không đau (p < 0,05), có

mũi hay di căn đến nhóm I, các nhóm II, IIb, III ít gặp và không thấy di căn đến nhóm IV, V, VI Ung thư vòm họng hay di căn đến nhóm IIb, V; các nhóm II, III ít gặp hơn và không thấy di căn đến nhóm I, IV, VI Ung thu tuyến nước bọt không thấy di căn đến nhóm IIb, III, V, VI Ung thư tuyến giáp thường di căn đến nhóm III, IV, VI không thấy di căn đến nhóm

I, IIb Các ung thư không thuộc đường hô hấp tiêu hóa trên hay di căn đến nhóm IV Đây là một gợi ý để chẩn đoán các hạch cổ di căn chưa rõ nguyên phát

Xét nghiệm hóa mô miễn dịch cho định hướng ung thư nguyên phát: Trong số 35 bệnh nhân đáy lưỡi 1, amidal 2, thanh quản 3, thực quản 1, vòm 3, phổi 1, dạ dày 1, buồng trứng 1, 22 trường hợp không rõ nguyên phát Xét nghiệm hóa mô miễn dịch cho thấy về mô bệnh học: ung thư biểu mô vẩy11, ung thư biểu mô biệt hóa thấp 6, ung thư biểu mô không biệt hóa 5, ung thư biểu mô tuyến 6, ung thư biểu mô không phân loại 7 Tỷ lệ dương tính của các CK phân tán (p > 0,05)

Kết quả điều trị phẫu thuật

Tổng số hạch vét được là 758, nhiều nhất 27 hạch, ít nhất 1 hạch Trong đó nhóm A vét tổng số 705 hạch, trung bình 5,1 hạch trên 1 bệnh nhân Nhóm B vét ít hơn tổng số 53 hạch, trung bình 1,8 hạch trên 1 bệnh nhân Tai biến và biến chứng gặp ở tần suất thấp và chỉ ở các bệnh nhân vét hạch cổ triệt căn và triệt căn cải tiến Tỷ lệ tái phát của nhóm ung thư đầu

cổ là: Tái phát tại u 11,8%, tại hạch 12,5%, tại u và hạch 5,1% Thời gian tái phát thường gặp dưới 6 tháng Nhóm ung thư chưa rõ nguyên phát không tái phát 74,3%, tái phát hạch cũ 5,7% xuất hiện hạch mới 20% Sự khác biệt về tái phát ở các bệnh nhân điều trị bằng các loại phẫu thuật khác