Nghiên cứu dịch tễ học loạn năng bộ máy nhai và đề xuất giải pháp can thiệp

Nghiên cứu dịch tễ học loạn năng bộ máy nhai và đề xuất giải pháp can thiệp

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

trường đại học y hμ nội

C«ng tr×nh ®−îc hoμn thμnh t¹i tr−êng §¹i Häc Y Hμ néi

Vµo håi 14 giê 00 Ngµy 25 th¸ng 12 n¨m 2006

Cã thÓ t×m hiÓu luËn ¸n t¹i:

- Th− viÖn quèc gia

- Th− viÖn tr−êng §¹i häc Y Hµ néi

- Th− viÖn th«ng tin Y häc Trung −¬ng

- Th− viÖn BÖnh viÖn ViÖt Nam - Cuba Hµ Néi

các công trình nghiên cứu đ∙ công

bố liên quan đến luận án

1 Phạm Như Hải (2006): Nhận xét vai trò máng nhai trong điều trị loạn năng bộ máy nhai, Tạp chí Y học thực hành số 8, Tr 22 - 24

2 Phạm Như Hải (2006): Nhận xét bước đầu đặc điểm lâm sàng và điều trị loạn năng thái dương hàm, Tạp chí Y học thực hành số 8, Tr 10 -12

3 Phạm Như Hải (2006): Nghiên cứu tình trạng loạn năng bộ máy nhai ở người dân Hà Nội, Tạp chí Y học thực hành số 9, Tr 7 - 9

đặt vấn đề

Loạn năng bộ máy nhai còn được gọi là hội chứng đau và loạn năng bộ máy nhai (SADAM: Syndrome Algo - Dysfonctionnel de l’Appareil Manducateur), nhiều tác giả còn gọi là loạn năng thái dương hàm (DTM: Desordres TemporoMandibulaires tiếng Anh là TMD: TemporoMandibular Disorders) là một bệnh lý của bộ máy nhai, có nguyên nhân chủ yếu là rối loạn khớp cắn và nó thường gồm những hội chứng chính như: loạn năng cơ nhai và loạn năng khớp thái dương hàm

Loạn năng bộ máy nhai (LNBMN) có thể tác động lên khớp thái dương hàm, ban đầu làm nhuyễn sụn khớp, sau đó là thoái hóa và có thể đi đến dính khớp Nếu không được điều trị thì dẫn đến hư khớp, tiêu các đầu xương, gây xơ cứng khớp, làm hạn chế vận động hàm một phần hay toàn bộ Theo một nghiên cứu cắt ngang tình trạng LNBMN trên dân Mỹ của hiệp hội LNBMN Mỹ cho thấy 75% dân Mỹ có dấu hiệu LNBMN, trong đó 33% có triệu chứng của LNBMN và 5 - 7% cần được điều trị Tuy nhiên cho đến nay ở Việt nam vẫn chưa có một nghiên cứu nào về dịch tễ học của bệnh lý này

Nguyên nhân của LNBMN vẫn còn đang được các nhà nghiên cứu trên thế giới bàn cãi, hầu hết các nhà nghiên cứu đều cho rằng LNBMN có nguyên nhân do: rối loạn khớp cắn, rối loạn tư thế, chấn thương, rối loạn tâm lý Tuy nhiên cơ chế tổn thương thì vẫn còn gây nhiều bàn cãi, thậm chí các ý kiến còn trái ngược nhau

Nhằm nghiên cứu bước đầu tình trạng mắc LNBMN ở người Việt Nam và mối liên quan của nó với những yếu tố nguy cơ, đồng thời đánh giá hiệu quả bước đầu các phương pháp điều trị trong điều kiện Việt Nam Chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1 Nghiên cứu tình trạng mắc LNBMN ở người dân Hà nội và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ

2 Bước đầu áp dụng một số phương pháp điều trị LNBMN và đánh giá hiệu quả

Trên cơ sở 2 mục tiêu trên đề xuất những giải pháp can thiệp thích hợp cho nhóm đối tượng nghiên cứu

Những đóng góp mới của luận án

1 Rối loạn chức năng bộ máy nhai là một vấn đề ít được nghiên cứu ở Việt Nam Nghiên cứu gồm có 2 phần dịch tễ học và can thiệp được sử lý trung thực, khách quan, theo các thuật toán thống kê

2 Đề tài nghiên cứu đầu tiên về dịch tễ học LNBMN ở Việt Nam, với cách chọn mẫu và tiến hành nghiên cứu theo đúng phương pháp dịch tễ học mô tả cắt ngang trên cộng đồng nghiên cứu là người dân Hà nội Cỡ mẫu đủ lớn để

đưa ra được các kết luận có tính khoa học, có độ tin cậy, công trình được tiến hành công phu và mất nhiều công sức, đưa ra được các con số cụ thể về tình trạng mắc LNBMN ở người dân Hà Nội

3 Đưa ra được mối liên quan giữa LNBMN với các yếu tố nguy cơ, giúp

định hướng nghiên cứu nguyên nhân, chẩn đoán và đề xuất giải pháp can thiệp thích hợp cho cộng đồng

4 Nghiên cứu đầu tiên về các phương pháp điều trị độc lập LNBMN có so sánh và theo dõi lâu dài, đưa ra được các kết luận xác đáng, đóng góp vào nghiên cứu điều trị LNBMN trong chuyên ngành Răng Hàm Mặt ở Việt Nam

Cấu trúc của luận án

Luận án có 121 trang, bao gồm đặt vấn đề (2 trang), nội dung chính của luận án gồm có 4 chương (116 trang) Chương 1: Tổng quan tài liệu (31 trang); Chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu (17 trang); Chương 3: Kết quả nghiên cứu (38 trang); Bàn luận (29 trang) Phần kết luận và kiến nghị (3 Trang) Trong luận án có 79 bảng và 8 biểu đồ Ngoài ra, phần tài liệu tham khảo có 124 tài liệu, trong đó có 13 tài liệu tiếng việt, 104 tài liệu tiếng Anh, 7 tài liệu tiếng Pháp, phần phụ lục

Chương 1

Tổng quan

Mặc dù đã đạt được nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhất là trong những năm cuối của thế kỷ XX nhưng LNBMN vẫn còn là một chủ đề gây nhiều tranh cãi

Xương hàm với khớp thái dương hàm và các răng trên cung hàm là các thành phần hoạt động chính của bộ máy nhai Chuyển động nhai sẽ đạt hiệu quả cao nếu các thành phần của khớp vận động hài hòa, các răng tiếp khớp đúng với nhau không gây cản trở khi nhai Hiệu quả nhai sẽ giảm khi có bất thường ở khớp (di lệch đĩa khớp, biến dạng đĩa khớp, viêm khớp) hay các răng tiếp khớp với nhau không tốt (răng mọc lệch, mất răng ), dẫn đến các cơ nhai phải tăng hoạt động để bù lại phần giảm hiệu quả, làm cho các cơ nhai mệt mỏi, khi có các yếu tố tâm lý và toàn thân bất lợi góp phần vào sẽ làm bộc phát LNBMN

Về định nghĩa LNBMN: Cho đến nay vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất, rõ ràng cho LNBMN Tuy nhiên định nghĩa của Kirveskari (1998) được nhiều tác giả chấp nhận nhất, theo Kirveskari LNBMN được xem như là một tập hợp hỗn tạp những tình trạng ảnh hưởng lên cơ nhai và khớp thái dương hàm , nó

được xem là kết hợp của 2 hội chứng chính:

- Loạn năng cơ nhai (muscle disorders): Đau và co thắt cơ

- Loạn năng khớp thái dương hàm (TMJ dysfunction): Đau khớp, tiếng kêu khớp, há miệng hạn chế

Tình hình nghiên cứu hiện nay tại Việt Nam: Có một số nghiên cứu về bệnh lý này nhưng mới chỉ là bước đầu trên các đối tượng đặc thù mà chưa xây dựng thành các nghiên cứu có tính khoa học dựa trên các nguyên tắc về dịch tễ học Bên cạnh đó các nghiên cứu điều trị LNBMN ở Việt Nam mới dừng lại ở một số phương pháp điều trị đơn lẻ, chủ yếu là dùng thuốc chưa thấy được tầm quan trọng của việc tìm ra nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân

Chương 2

đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành gồm 2 phần:

- Phần 1: Nghiên cứu về các đặc điểm LNBMN của người dân Hà nội

- Phần 2: Nghiên cứu điều trị can thiệp cho nhóm đối tượng mắc LNBMN

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu điều tra cơ bản:

- Tiêu chuẩn chọn đối tượng: Người dân có hộ khẩu Hà Nội, ≥ 18 tuổi, tình nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Chọn mẫu chùm, ngẫu nhiên, hệ thống

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu điều trị:

- Tiêu chuẩn chọn đối tượng:

+ là những người dân Hà Nội mắc LNBMN

+ Có triệu chứng LNBMN

+ Đã được khám loại trừ với các bệnh lý RHM và các chuyên khoa khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Khám điều tra dịch tễ học cắt ngang:

Khám đánh giá theo chỉ số loạn năng hỏi bệnh và lâm sàng Helkimo:

1 Chỉ số loạn năng hỏi bệnh (Anamnestic dysfunction Index: Ai):

- AiO (bình thường): Không có triệu chứng ở bộ máy nhai

- AiI (loạn năng nhẹ): Có một trong nhiều triệu chứng sau:

3 Hàm đưa lệch sang bên

4 Đau khi vận động hàm

5 Đau ở vùng khớp thái dương hàm

6 Đau cơ nhai

2 Chỉ số loạn năng lâm sàng (clinical Dysfunction index: Di):

Đánh giá dựa vào 5 chỉ số:

- Đưa hàm sang phải tối đa: ≥ 7 mm : 0 điểm

0 điểm :Vận động hàm bình thường → Chỉ số vận động hàm là: 0 điểm

1 - 4 điểm: Giảm vận động hàm ít → Chỉ số vận động hàm là: 1 điểm

5 - 20 điểm: Giảm vận động hàm nhiều→ chỉ số vận động hàm là : 5 điểm

2.2 Đánh giá vận động khớp thái dương hàm:

Vận động hàm dưới không lệch sang bên và không gây tiếng kêu khớp : 0 điểmTiếng kêu khớp một bên và / hoặc đưa lệch sang bên ≥ 2 mm : 1 điểm Há miệng bị vướng hay có trật khớp : 5 điểm

2.3 Đánh giá đau cơ:

Không đau khi sờ : 0 điểm

Đau ở 1 -3 vùng khi sờ : 1 điểm Đau ≥ 4 vùng khi sờ : 5 điểm

2.4 Đánh giá đau khớp thái dương hàm:

Không đau khi sờ 0 điểm

Đau tại khớp 1 điểm

Đau xung quanh khớp 5 điểm

2.5 Đau khi vận động hàm:

Đau khi vận động hàm theo một hướng : 1 điểm

Đau khi vận động hàm theo ≥ 2 hướng : 5 điểm

Chỉ số loạn năng lâm sàng được đánh giá bằng cách cọng 5 chỉ số trên:

Nếu tổng số điểm:

0 điểm : Bình thường (DiO)

1 - 4 điểm : Loạn năng nhẹ (DiI)

5 - 9 điểm : Loạn năng trung bình (DiII)

10 – 25 điểm : Loạn năng nặng (DiIII)

2.2.2 Đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị:

- Theo các chỉ số loạn năng hỏi bệnh và loạn năng lâm sàng của Helkimo:

so sánh các chỉ số trước và sau điều trị, xem các chỉ số có giảm đi hay tăng lên

- Biểu hiện lâm sàng: đánh giá xem các triệu chứng có giảm hay không, hay tăng lên, hoặc xuất hiện thêm các triệu chứng mới Đánh giá các biểu hiện của bộ máy nhai như đau cơ, đau khớp, đau khi vận động hàm, há miệng giới hạn, đưa hàm lệch sang bên và các biểu hiện khác ở ngoài bộ máy nhai: cải thiện tình trạng rối loạn tư thế, cải thiện sức nghe, đau đầu, đau cổ

- Tình trạng tái phát các triệu chứng sau 1 tuần, 1 tháng, 1 năm theo dõi

Chương 3

kết quả

3.1 Nhận xét tình trạng mắc loạn năng thái dương hàm ở người dân Hà nội

và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ:

Bảng 3.1 Tổng số đối tượng nghiên cứu

Tổng số người khám là 544 người, đảm bảo cỡ mẫu nghiên cứu, độ tuổi

trung bình là 43,62 ± 14,36 Tuổi nhỏ nhất là 18 lớn nhất là 80 tuổi Tỷ lệ nam/

nữ trong nghiên cứu là 1/1 người trẻ chiếm 53,5%, sau đó đến trung niên chiếm

28,7%, cuối cùng là người già và cao tuổi chiếm 17,8%

Chỉ số loạn năng hỏi bệnh (AiI + AiII) chiếm khoảng 20% đối tượng điều

tra Sự khác biệt chỉ số hỏi bệnh giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê

(P>0,05)

Bảng 3.3 chỉ số loạn năng lâm sàng

SL TL% SL TL% SL TL%

DiO 192 35.3% 107 39.3% 85 31.3% DiI (loạn năng nhẹ) 240 44.1% 115 42.3% 125 46.0% DiII (loạn năng trung bình) 111 20.4% 50 18.4% 61 22.4%

Có đến 64,7% đối tượng khám điều tra là có biểu hiện loạn năng nhẹ đến

nặng Trong đó chỉ số loạn năng lâm sàng nhẹ chiếm 44,1%, Chỉ số loạn năng

trung bình chiếm 20,4%, chỉ số loạn năng nặng chiếm 0,2% đối tượng điều tra

Chỉ một số lượng nhỏ nhóm đối tượng điều tra 35,3% là không có biểu hiện bệnh

lý Sự khác biệt chỉ số loạn năng lâm sàng giữa nam và nữ không có ý nghĩa

Chỉ 40,8 % đối tượng nghiên cứu có chỉ số vận động hàm bình thường,

nam nữ gần tương tự nhau, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05) Còn

42,5% có giới hạn vận động hàm ít và 16,7% có giới hạn vận động hàm nhiều,

khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (P>0,05)

Bảng3.5 Đánh giá vận động hàm

Vận động hàm

SL TL% SL TL% SL TL% Theo một đường thẳng 512 94.1% 259 95.2% 253 93.0%

Đường chuyển động há miệng chủ yếu theo một đường thẳng, chiếm

94.1% đối tượng điều tra, khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê

(P>0,05) Tiếng kêu khớp chiếm 3,1%, đưa hàm lệch sang bên chiếm 2,8%, nữ

có xu hướng cao hơn nam nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05)

Chỉ có 5,5% đối tượng điều tra có biểu hiện đau cơ nhai, nữ có xu hướng

bị đau cơ nhai nhiều hơn nam, khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống

Đau xung quanh khớp 1 0.2% 0 0.0% 1 0.4%

Đau tại khớp thái dương hàm chiếm 5,3% Đau xung quanh khớp chiếm

0,2% Không đau khớp chiếm 94,5% đối tượng nghiên cứu, nữ có xu hướng cao

hơn nam, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Đau khi vận động hàm theo một hướng chiếm 2,8%, đau khi vận động hàm

theo nhiều hướng chiếm 0,6% Nữ có xu hướng cao hơn nam, tuy nhiên khác biệt

không có ý nghĩa thống kê (P>0,05) Vận động hàm không đau chiếm 96,7% đối

tượng nghiên cứu

Bảng 3.9 Tình trạng khớp cắn

Tổng Nam Nữ Tình trạng khớp cắn

Khớp cắn lệch lạc nhẹ chiếm 32,5% đối tượng nghiên cứu, khớp cắn lệch

lạc nhẹ được đánh giá theo tiêu chí: độ chen chúc răng 4 - 8 mm, độ cắn chìa và

cắn phủ nằm trong giới hạn bình thường

Răng chen chúc, lệch lạc rõ chiếm 20,2% đối tượng nghiên cứu, được đánh giá

theo tiêu chí: độ chen chúc răng > 8 mm, hoặc có răng nằm lệch khỏi cung răng

Mất răng chiếm 28,5% Răng giả chiếm 6,1% Cắn chéo chiếm 3,7% Răng

khôn mọc lệch chiếm 1,7% Khớp cắn hở hoặc sâu chiếm 0,6%

Bảng 3.10.So sánh giữa nhóm có biểu hiện loạn năng hỏi bệnh và không có

biểu hiện loạn năng hỏi bệnh

AiO

n = 431

AiI+AiII

n = 113 Tình trạng khớp cắn

Trong nhóm đối t−ợng nghiên cứu có biểu hiện LNBMN khi hỏi bệnh thì có

đến 11,5% có hàm răng đ−ợc đánh giá là đều, còn nhóm đối t−ợng không có biểu hiện LNMBN hỏi bệnh lại chỉ có 8,1% có hàm răng đều Nh−ng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05)

Trong nhóm đối t−ợng nghiên cứu có biểu hiện LNBMN hỏi bệnh thì có

đến 32,7% có mất răng (AiI + AiII), còn nhóm đối t−ợng không có biểu hiện LNMBN hỏi bệnh thì 27,4% có mất răng Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05)

Trong nhóm đối t−ợng nghiên cứu có biểu hiện LNBMN hỏi bệnh thì có

đến 4,4% đang sử dụng răng giả, còn nhóm đối t−ợng không có biểu hiện LNMBN hỏi bệnh thì 6,5% đang sử dụng răng giả Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05)

Trong nhóm đối t−ợng nghiên cứu có biểu hiện LNBMN hỏi bệnh thì có

đến 18,6% có chen chúc răng, còn nhóm đối t−ợng không có biểu hiện LNMBN hỏi bệnh thì 19,0% có chen chúc răng Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05)

Trong nhóm đối t−ợng nghiên cứu có biểu hiện LNBMN hỏi bệnh thì có

đến 4,4% có răng cắn chéo, còn nhóm đối t−ợng không có biểu hiện LNMBN hỏi bệnh thì 3,5% có cắn chéo Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05) Trong nhóm đối t−ợng nghiên cứu có biểu hiện LNBMN hỏi bệnh thì có

đến 1,8% có răng lệch lạc rõ, còn nhóm đối t−ợng không có biểu hiện LNMBN hỏi bệnh thì 1,2% có răng lệch lạc rõ Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05)

Các yếu tố khớp cắn khác nh− khớp cắn hở, khớp cắn sâu, răng khôn mọc

lệch chỉ xuất hiện trong nhóm đối t−ợng nghiên cứu không có biểu hiện

LNBMN, và tần suất thấp nên chúng tôi không đ−a vào so sánh

Bảng 3.11 Liên quan giữa tình trạng khớp cắn với chỉ số loạn năng lâm

Nhóm đối t−ợng không có biểu hiện LNBMN khi khám có tỷ lệ răng đều

là 9,4% Nhóm có biểu hiện loạn năng lâm sàng có tỷ lệ răng đều là 8,5% Khác

biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05)

Trong nhóm đối t−ợng nghiên cứu không có biểu hiện loạn năng lâm sàng

thì 30,2% là có răng lệch lạc nhẹ Còn nhóm có biểu hiện loạn năng lâm sàng thì

tỷ lệ này là 33,8% Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05)

Trong nhóm đối t−ợng nghiên cứu không có biểu hiện loạn năng lâm sàng

thì 33,3% là có mất răng lớn hơn nhóm không có biểu hiện loạn năng lâm sàng

với 25,9% có mất răng Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05)

Trong nhóm đối t−ợng nghiên cứu không có biểu hiện loạn năng lâm sàng

thì 13,5% có răng chen chúc Còn nhóm có biểu hiện loạn năng lâm sàng thì tỷ

lệ này là 21,9% cao hơn so với nhóm trên Khác biệt có ý nghĩa thống kê

(P<0,01)

Trong nhóm đối tượng nghiên cứu không có biểu hiện loạn năng lâm sàng

thì 2,6%% là có cắn chéo Còn nhóm có biểu hiện loạn năng lâm sàng thì tỷ lệ

này là 4,3% Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05)

Trong nhóm đối tượng nghiên cứu không có biểu hiện loạn năng lâm sàng

thì 7,8% đang mang răng giả Còn nhóm có biểu hiện loạn năng lâm sàng thì tỷ

lệ này là 5,1% Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05)

Các yếu tố khớp cắn nguy cơ khác như khớp cắn hở, khớp cắn sâu, khớp

cắn lệch lạc rõ, răng 8 lệch xuất hiện với tần suất thấp nên chúng tôi không đưa

vào so sánh

3.2 Đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị của chúng tôi:

3.2.1 Số lượng đối tượng nghiên cứu:

Bảng 3.12 Số lượng đối tượng nghiên cứu

Nữ 69 68,3%

Tổng 101 100%

Chúng tôi đã tiến hành khám cho 132 bệnh nhân được chẩn đoán

LNBMN, tuy nhiên 31 bệnh nhân vì nhiều lý do khác nhau như: chuyển địa chỉ,

không thể liên hệ được, không chấp nhận khám theo dõi mà chúng tôi không

thể theo dõi đánh giá được, nên tổng số đối tượng nghiên cứu cuối cùng là 101

Độ tuổi trung bình là 31,6 ± 14,5 Tuổi trẻ nhất là 18 lớn nhất là 76 Đa số bệnh