Nghiên cứu các giá trị của niệu bào đồ trong chẩn đoán và theo dõi tiến trình dậy thì của trẻ gái

Nghiên cứu các giá trị của niệu bào đồ trong chẩn đoán và theo dõi tiến trình dậy thì của trẻ gái

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

⎯⎯⎯⎯⎯ ⎯⎯⎯⎯⎯

HOÀNG THỊ THỦY YÊN

NGHIÊN CỨU CÁC GIÁ TRỊ CỦA NIỆU BÀO ĐỒ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI TIẾN TRÌNH

DẬY THÌ CỦA TRẺ GÁI

Chuyên ngành : NHI KHOA

Mã số : 3.01.43

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học :

GS.TS Nguyễn Thu Nhạn PGS.TS Trần Văn Hợp

PHẢN BIỆN 1 : GS.TS Phạm Thị Minh Đức

PHẢN BIỆN 2 : GS.TS Nguyễn Công Khanh

PHẢN BIỆN 3 : PGS.TS Nguyễn Thị Phượng

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tại Trường Đại học Y Hà Nội Vào giờ ngày tháng năm 2009

CÓ THỂ TÌM HIỂU LUẬN ÁN TẠI

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

- Viện Thông tin – Thư viện Y học Trung ương

- Thư viện Bệnh viện Nhi Trung ương

- Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế

MỘT SỐ CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN

ĐẾN LUẬN ÁN

1 Hoàng Thị Thủy Yên, Nguyễn Thu Nhạn, Trần Văn Hợp (2007) “ Các biến đổi của niệu bào đồ trong tiến triển dậy thì của trẻ gái”, Y học Thực Hành, số 568/2007, tr : 64 - 67

2 Hoàng Thị Thủy Yên, Nguyễn Thu Nhạn, Trần Văn Hợp (2007) “ Niệu bào đồ trong chu kỳ kinh nguyệt của trẻ gái ”, Tạp chí Nghiên cứu Y học, số 6, Supp Vol 55, tr : 168- 172

3 Hoàng Thị Thủy Yên và Lê Thị Phương Anh ( 2008), “ Nghiên cứu nồng độ hormone sinh dục trong dậy thì của trẻ gái và các giá trị chẩn đoán ”, Y học Thực hành, số 616 + 617/2008, tr : 990 -998

4 Hoàng Thị Thủy Yên ( 2009), “ Nghiên cứu các giá trị chẩn đoán dậy thì của siêu âm tử cung – buồng trứng ”, Y học Việt Nam, số 2/2009, tr : 664 - 671

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dậy thì là một giai đoạn của cuộc đời kéo dài từ 3 - 5 năm, chuyển từ thời kỳ trẻ em sang tuổi trưởng thành Tuy nhiên tiến trình dậy thì có các khác biệt sinh lý tùy từng cá thể, đặc biệt là thời điểm bắt đầu và trình tự tiến triển Trong quá trình thăm khám theo dõi và định hướng chẩn đoán sớm các rối loạn dậy thì bác sĩ Nhi khoa không chỉ dựa vào các dữ kiện lâm sàng vì tuy chúng rất đặc hiệu nhưng kém nhạy cảm, mà cần có các phương tiện kỹ thuật cao có giá trị chẩn đoán Tuy nhiên, những xét nghiệm này không thể thực hiện được một cách rộng rãi ở nước

ta do giá thành đắt, yêu cầu có cơ sở vật chất và kỹ thuật viên được huấn luyện cao Trong khi đó, niệu bào đồ một phương pháp kinh điển trong lĩnh vực nội tiết nhất là trong nội tiết của giới nữ và vẫn còn giá trị cho đến ngày nay Niệu bào đồ đặc biệt dễ dàng được chấp nhận ở trẻ gái vì không gây đau và không xâm nhập Phương pháp niệu bào đồ ít được biết đến và chưa được thực hiện ở nước ta

Do đó, luận án này nghiên cứu các giá trị khoa học của niệu bào đồ đối với các phương pháp chẩn đoán dậy thì đang được sử dụng ở Việt nam Mục tiêu nghiên cứu của đề tài:

1 Mô tả các biến đổi của các chỉ số niệu bào đồ trong các giai đoạn dậy thì của trẻ gái

2 So sánh các giá trị của niệu bào đồ với phương pháp siêu âm tử cung-buồng trứng và định lượng nồng độ các hormon FSH-LH-Estradiol huyết tương trong chẩn đoán dậy thì của trẻ gái

Ý NGHĨA THỰC TIẾN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN: Đề tài đã áp dụng thành công một kỹ thuật khá kinh điển là niệu bào đồ để đánh giá và theo dõi tiến trình dậy thì ở trẻ gái, có một

ý nghĩa thực tiến, có thể xem là một kỹ thuật thích ứng phù hợp với nước ta Hơn nữa , kỹ thuật này tuy đã có từ thập kỷ 50 của thể kỷ XX, áp dụng tại Pháp từ những năm 1970, nhưng vẫn còn được

sử dụng Kết quả , luận án đã áp dụng thành công qui trình kỹ thuật niệu bào đồ ở nước ta Đã mô

tả và trình bày các số liệu biến đổi các chỉ số niệu bào đồ trong các giai đoạn dậy thì, đối chiếu với các giai đoạn phát triển dấu hiệu sinh dục thứ phát Kết quả cho thấy biến đổi của niệu bào đồ tương thích với các dấu hiệu này theo các phương trình tuyến tính rõ ràng Cho thấy có sự phù hợp giữa các biến số niệu bào đồ với sự thay đổi nồng độ các hormon FSH – LH – E2 trong huyết thanh cũng như với kích thước tử cung và buồng trứng theo các giai đoạn dậy thì với độ nhạy và độ đặc hiệu cao

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN: Luận án có 111 trang, bao gồm các phần: Đặt vấn đề (3 trang ); Tổng quan tài liệu ( 32 trang); Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20 trang): Kết quả nghiên cứu (18 trang); Bàn luận (31 trang); Kết luận (1 trang) ; Kiến nghị ( 1 trang) Trong Luận án 17 trang, 16 biểu đồ, 23 hình ảnh minh họa, 2 sơ đồ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 1 TỔNG QUAN VỀ NIỆU BÀO ĐỒ

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu niệu bào đồ

Các nghiên cứu đầu tiên về tế bào nội tiết trong nước tiểu thuộc về các tác giả người Ác- hen - ti - na Biot và Beltran Nunez là những người đầu tiên đã công bố nghiên cứu về niệu bào đồ năm 1944 Các nghiên cứu nhận thấy các thay đổi tế bào trong cặn nước tiểu giống như các thay đổi tế bào phiến đồ âm đạo trong chu kỳ kinh nguyệt trên cùng bệnh nhân, dẫn theo Lencionie Lencioni đã tiến hành các nghiên cứu tương quan này và tìm thấy có liên hệ chặt chẽ trong đáp ứng

tế bào - nội tiết của lớp tế bào biểu mô âm đạo và các tế bào trong cặn nước tiểu Ông đề nghị danh

từ “ urocytogramme - niệu bào đồ ” vào năm 1953 cho quá trình thăm dò gián tiếp hoạt động của hocmon sinh dục nữ bằng tế bào cặn nước tiểu

1.1.2 Tam giác bàng quang

1.1.2.1 Nguồn gốc phôi thai học của tế bào biểu mô tam giác bàng quang

Do các ống Wolff và niệu quản có nguồn gốc trung bì, nên phần bàng quang được giới hạn giữa 2 lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo có nguồn gốc trung bì, tạo thành một hình tam giác, gọi là tam giác bàng quang [10],[37],[122]

1.1.2.2 Nguồn gốc phôi học của biểu mô tử cung - âm đạo

Biểu mô âm đạo có 2 nguồn gốc: khoảng 4/5 trên biểu mô âm đạo có nguồn gốc từ ống Müller từ lá trung bì, còn biểu mô của đoạn 1/5 dưới của âm đạo phát sinh từ xoang niệu – sinh dục

có nguồn gốc nội bì Ở giới nữ, các cơ quan tam giác bàng quang, tử cung Đây là cơ sở để giải thích sự tương đồng giữa niệu bào đồ và phiến đồ âm đạo

1.1.3 Đặc điểm tế bào biểu mô tam giác bàng quang

Các tế bào biểu mô bao phủ các tiểu đảo của tam giác bàng quang là dạng biểu mô lát tầng Dưới tác động của hormon estrogen và progesteron các tiểu đảo biểu mô lát tầng của tam giác bàng quang có một quá trình tăng sinh và biệt hóa, rồi bong tróc ra nước tiểu Đặc tính bong tróc này là

cơ sở của niệu bào đồ

1.1.4 Kỹ thuật nhuộm màu

Kỹ thuật nhuộm màu Shorr : Các tế bào ưa axit có bào tương bắt màu đỏ, các tế bào ưa

kiềm có bào tương bắt màu xanh da trời pha lẫn màu xanh lá cây nhạt

Kỹ thuật Hematoxyline de Harris : Làm nổi bật các chi tiết của hạt nhân

Các chỉ số của niệu bào đồ

Chỉ số trưởng thành (Index de maturation – IM ) : Từ quần thể 100 tế bào, chỉ số IM (B/I/S) bao

gồm các tỷ lệ của 3 dạng tế bào là : tế bào đáy và cận đáy –B, tế bào trung gian – I, và tế bào bề mặt – S

Chỉ số estrogen (Index estrogenique – IE ) : Tỷ lệ phần trăm của các tế bào thượng bì ở lớp bề

mặt ngấm estrogen, đó là những tế bào có bào tương ưa axit bắt màu đỏ, có nhân bắt màu xanh tím đậm

Chỉ số nhân đông (Index Karyopycnotique – IK ) : Tỷ lệ phần trăm của những tế bào bề mặt ưa axit

bào tương bắt màu đỏ, có nhân dạng chấm tụ màu đồng nhất, phản ánh mức độ trưởng thành nhất của nhân và bào tương tế bào

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ DẬY THÌ

1.2.1 Lâm sàng

1.2.1.1 Tuổi thực : Tuổi thực được tính theo ngày tháng năm sinh Về lâm sàng, tuổi bắt đầu dậy

thì là khi xuất hiện các dấu hiệu sinh dục thứ phát đầu tiên Tuổi bắt đầu dậy thì của trẻ gái nước ta trung bình là 11 tuổi 10 tháng, tuổi có kinh lần đầu là 13 tuổi 5 tháng

1.2.1.2 Tăng tốc độ phát triển chiều cao: Ở nữ giới, tăng tốc độ phát triển chiều cao xảy ra cùng

thời điểm hay ngay trước khi thể tích tuyến vú bắt đầu tăng, và đỉnh tăng trưởng đạt được ngay trước khi xuất hiện kinh nguyệt

1.2.1.3 Các giai đoạn dậy thì theo Marshall và Tanner

G.Đ Phát triển tuyến vú (B) Phát triển lông mu (P)

thẫm màu

quầng vú và bầu vú

Lông đen sợi to, xoăn, thưa

núm vú nhô lồi lên hẳn so

với bầu vú

Lông dày vùng che phủ giới hạn ở vùng mu

1.2.1.4 Tuổi xương

Tuổi bắt đầu dậy thì của trẻ gái tương đương với tuổi xương bằng hay lớn hơn 8,5 tuổi với cốt hóa xương đậu, dậy thì hoàn toàn tương đương tuổi xương 11 tuổi với sự cốt hóa của xương vừng

1.2.2 Siêu âm tử cung -buồng trứng

1.2.2.1 Kích thước tử cung

Chiều cao tử cung là chỉ số quan trọng nhất

1.2.2.2.Hình ảnh buồng trứng

Chiều dài buồng trứng là chỉ số quan trọng nhất để đánh giá phát triển dậy thì Kích thước nang noãn > 5 mm và số lượng nang noãn có thể là tiêu chuẩn chẩn đoán dậy thì

1.2.3.Thăm dò hoạt động hormon dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng

1.2.3.1 Đo nồng độ các hormon hướng sinh dục FSH và LH huyết thanh

FSH tăng cao hơn LH vào giai đoạn chưa dậy thì B1P1 Nồng độ LH rất thấp ở giai đoạn chưa dậy thì B1P1, tăng cao từ giai đoạn B2 đến B5

1.2.3.2 Đo nồng độ estradiol trong huyết thanh

Thường quy trong lâm sàng, estradiol thường được định lượng bởi phương pháp RIA

1.2.3 Các phương pháp thăm dò bài tiết hormon

Nghiên cứu nhịp tiết ban đêm của hormon FSH và LH:

LH được bài tiết theo nhịp trước khi bắt đầu dậy thì Nồng độ trung bình của FSH và LH tăng cao trong thời kỳ dậy do tăng cao biên độ đỉnh tiết

Nghiệm pháp động LHRH:

Nghiệm pháp LHRH là nghiệm pháp sinh học duy nhất cho phép chẩn đoán xác định dậy thì

Đo nồng độ FSH và LH liên tiếp vào các phút - 30’, 0’ , 10’ , 20’, 30’, 40’, 50’, 60’, 90’

Nghiệm pháp được đánh giá chủ yếu nhờ đỉnh tiết của từng hormon

Thời kỳ chưa dậy thì, đỉnh tiết của các hormon đều thấp Ở trẻ gái, đỉnh tiết của FSH luôn cao hơn LH

Đến thời kỳ dậy thì, đỉnh tiết của LH tăng nhanh hơn và trở nên cao hơn FSH Đảo ngược tỷ

lệ LH đỉnh / FSH đỉnh là dấu hiệu của dậy thì

1.2.4 Niệu bào đồ

1.2.4.1 Niệu bào đồ giai đoạn chưa dậy thì

Giai đoạn chưa dậy thì, niệu bào đồ nghèo tế bào được biểu hiện ở mật độ tế bào bong ra thưa thớt, chủ yếu là tế bào đáy và cận đáy kéo dài cho đến giai đoạn dậy thì

1.2.5.2 Niệu bào đồ giai đoạn dậy thì

Niệu bào đồ quan sát được ở trẻ gái bình thường cho thấy biểu mô tam giác bàng quang ngày càng được kích thích Sự xuất hiện của các tế bào bề mặt ưa axit báo hiệu cho thời kỳ dậy thì sắp đến

Các nghiên cứu này cũng đã nhận định niệu bào đồ là phương pháp dễ thực hiện, lập lại nhiều lần dễ dàng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các nữ sinh khỏe mạnh lứa tuổi 12 - 13, học sinh khối lớp 6 trường phổ thông Trung học cơ

sở Chu Văn An, thành phố Huế

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu:

Phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Thời gian nghiên cứu : 12/ 2005 -10 /08

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ :

Các nữ sinh có các bệnh nội tiết, các rối loạn phát triển dậy thì, rối loạn kinh nguyệt, có bệnh di truyền hay mãn tính

Các nữ sinh không tham gia đầy đủ các xét nghiệm

2.2.4 Cở mẫu nghiên cứu

Tỷ lệ trẻ gái trong độ tuổi này có biểu hiện dậy thì, ước tính theo các nghiên cứu trước đó [4],[5] là 0,75 Cỡ mẫu được tính theo công thức sau [18]

Tỷ lệ tập hợp p = 0,75 ε = 0,07

Để dự phòng thất thoát mẫu, chúng tôi tăng thêm 10% cỡ mẫu tức thêm 15

Cỡ mẫu tối thiểu 162 phân bố đều theo các giai đoạn phát triển tuyến vú Có 165 nữ sinh khối lớp

6 của hai niên học 2005-2006 và niên học 2006- 2007 đã được chọn lựa tham gia vào nghiên cứu

2.3.2 Các bước nghiên cứu

Bước 1 Đánh giá giai đoạn phát triển dậy thì

Bước 2 Thực hiện các xét nghiệm niệu bào đồ, đo nồng độ hormon FSH-LH-Estradiol huyết thanh

khám và xét nghiệm nước tiểu theo chu kỳ kinh nguyệt

Xét nghiệm đo nồng độ hormon FSH-LH- Estradiol Siêu âm tử cung buồng trứng Nhóm nữ sinh dậy thì đã có chu kỳ kinh nguyệt thì các xét nghiệm đo nồng độ hormon, siêu âm tử cung buồng trứng được tiến hành vào ngày thứ 12-14 của chu kỳ kinh nguyệt

Bước 3: Phân chia nhóm nghiên cứu theo giai đoạn dậy thì

Bước 4: Xử lý số liệu

2.4 KỸ THUẬT TIẾN HÀNH CÁC XÉT NGHIỆM

2.4.1 Kỹ thuật thực hiện niệu bào đồ

6 Quay ly tâm 15ml nước tiểu tốc độ 3000 vòng /phút trong 10 phút Đổ phần váng nước tiểu ở trên bề mặt Dùng pipette Pasteur để lấy hết cặn dưới đáy ống Dàn đều bệnh phẩm từ trung tâm lam kính ra hai phía Đánh dấu số phiến đồ Nhuộm màu phiến đồ bằng kỹ thuật HARRIS SHORR với thuốc nhuộm tế bào Hematoxylin Harris và thuốc nhuộm tế bào Shorr của hãng Merck

Đọc phiến đồ bằng kính hiển vi quang học

- Phiến đồ tế bào nước tiểu được đọc lần đầu bởi nghiên cứu sinh và kỹ thuật viên của Phòng Xét nghiệm Tế bào, bộ môn Giải phẫu bệnh, Trường đại học Y Dược Huế

Đọc kiểm tra phiến đồ lần hai tại Labo Giải phẫu bệnh, đại học Y Hà nội do PGS Trần Văn Hợp phụ trách

2.4.2 Siêu âm tử cung, buồng trứng

Tiến hành theo hẹn, tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế,

do Tiến sĩ Hoàng Minh Lợi phụ trách Kỹ thuật siêu âm : Sử dụng máy siêu âm của hãng SIEMEN

của Đức, mẫu máy Sonoline - G50, sử dụng đầu dò 3,5 MHz loại convert Siêu âm qua đường bụng

ở tư thế nằm ngửa

2.4.3 Đo nồng độ các hocmon sinh dục FSH-LH-Estradiol huyết tương

Thực hiện tại khoa hóa sinh bệnh viện Trung ương Huế Nồng độ FSH-LH- Estradiol được định lượng bằng kỹ thuật điện hóa phát quang ECLIA ( Electro Chemiluminescence Assay)

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU: EPI.INFO 6.0, Medcalc® 8.0 và Microsoft Excel 2003

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC NỮ SINH THEO GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN DẬY THÌ

Bảng 3.1 Phân bố số nữ sinh theo giai đoạn tuyến vú

Anova

5 30/165

Tỷ lệ 21,21% 21,82

%

20,0% 18,79

%

Bảng 3.2 Các giai đoạn dậy thì theo phát triển lông mu

n = 59

GĐP2

n = 33

GĐP3

n = 35

GĐP4

n = 29

GĐP5

n = 9

P

3.2 CÁC BIẾN ĐỔI CỦA NIỆU BÀO ĐỒ TRONG CÁC GIAI ĐOẠN DẬY THÌ CỦA TRẺ GÁI

3.2.1 Các biến đổi của niệu bào đồ theo giai đoạn tuyến vú

Bảng 3.3 Chỉ số IM của niệu bào đồ theo giai đoạn tuyến vú

( *) p > 0,05

± 1,5

1,9

± 1,4

22,1

± 5,3

74,2*

± 7,3

4,4

± 1,2

2,3

± 1,3

18,8

± 6,1

73,2*

± 6,3

6,9

± 2,2

10,2

± 5,5

9,7

± 8,0

59,4

± 5,5

26,0

± 3,6

14,9

38,3

± 3,4

61,7

± 2,5

12,5

29,4 ± 2,5

70,6

p

Bảng 3.4 Chỉ số IM trong giai đoạn B2 & B3

8 B2P1

B2P2

>0,05

B3P2

n = 21

> 0,05 B3P3

n = 12

3.2.2 Các biến đổi của niệu bào đồ theo giai đoạn lông mu

Bảng 3.5 Các chỉ số niệu bào đồ theo lông mu (*) p >0,05

1,80±3,2 43,8±14,6 52,1±15,9

P

Bảng 3.6 Chỉ số IM trong giai đoạn P1 & P2 (*) p >0,05

B I S P

B1P1

n = 35 19,6 ± 6,9 76,4* ± 7,2 4,0 ± 2,3

B2P1

n = 24 16,4 ± 3,9 77,6*± 7,0 6,0 ± 3,0

<0,05

B2P2

< 0,05

B3P2

Bảng 3.7 Chỉ số IM ( B/I/S ) theo chu kỳ kinh nguyệt

Tuần 3 2,5 ± 0,9 51,3 ± 1,8 32,4 ± 11,4

P

3.3 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN DẬY THÌ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bảng 3.8 Giá trị chẩn đoán dậy thì của các phương pháp nghiên cứu ( *) p > 0,05

AUC

Tiêu chuẩn dương

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

LR+ LR-

CDBT 0,845 >19 73,8 77,1 3,3 0,32

Bảng 3.9 Tương quan R (Spearman’s Rho) của các giá trị

(p < 0,001)

TC

CD

CCTC 0,9 0,8 -0,7 -0,8 0,9 1 0,8 0,9 0,9 0,9

CDBT 0,8 0,7 -0,7 -0,7 0,8 0,8 1 0,7 0,7 0,8

FSH 0,9 0,8 -0,8 -0,8 0,9 0,9 0,7 1 0,9 0,9