Nghiên cứu giá trị của bảng điểm RTS, ISS, NISS trong phân loại , tiên lượng và điều trị bệnh nhân đa chấn thương

Trang 1

HOC VIEN QUAN Y

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TSKH Lê Thế Trung

2 PGS.TS Nghiêm Đình Phàn NGUYEN TRƯỜNG GIANG

Phản biện 1: GS Nguyễn Thụ

Phản biện 2: GS.TS Lê Xuân Thục

NGHIÊN CỨU GIA TRI CUA BANG DIEM RTS, ISS, NISS

TRONG PHAN LOAI, TIEN LUGNG VA DIEU TRI

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình

Họp tại Học viện Quân y

Vào hồi 14 giờ 00 ngày 21 tháng 11 năm 2007

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân y

HÀ NỘI - 2007

Trang 2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đa chấn thương là mức độ nặng nhất và là nguyên nhân chủ yếu

dẫn đến tử vong ở bệnh nhân chấn thương Trong đó 50% các trường hợp

tử vong xảy ra ngay trong giờ đầu tiên, 30% trong những giờ sau đó, chỉ

có 20% tử vong xảy ra muộn Chính vì vậy cấp cứu, vận chuyển và xử trí

kịp thời, chính xác trong những giờ đầu sau tai nạn là vấn đề rất quan

trọng để giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong Để làm tốt công tác cấp cứu và

điều trị, vấn đề cơ bản đặt ra là phải đánh giá đúng độ nặng, tiên lượng

sớm và chính xác nhằm đưa ra các quyết định xử trí đúng đắn

Sử dụng các hệ thống điểm dựa trên những thông số khách quan,

lượng hoá thống nhất để đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân chấn

thương hiện nay đang được nhiều nước trên thế giới nghiên cứu và ứng

dụng Phân loại, đánh giá và tiên lượng bệnh nhân chấn thương bằng các

hệ thống điểm đã tỏ ra có nhiều ưu việt vì tính khách quan, chính xác, và

đơn giản trong sử dụng Hơn thế nữa các hệ thống điểm chấn thương còn

là cơ sở khách quan để các thầy thuốc lâm sàng lựa chọn chiến thuật điều

trị phù hợp cho từng bệnh nhân Có thể nói, các hệ thống điểm đã thực sự

trở thành một trong những công cụ quan trọng để phân loại, tiên lượng và

lựa chọn chiến thuật điều trị bệnh nhân chấn thương

Trong những năm qua, bảng điểm chấn thương sửa đổi (Revised

Trauma Score - RTS), bảng điểm độ nặng tổn thuong (Injury Severity

Score - ISS) va bảng điểm độ nặng tổn thương mới (New InJury Severity

Score - NISS) đã được áp dụng để phân loại, tiên lượng bệnh nhân chấn

thương Đến nay tại các nước phát triển, đã có nhiều tác giả nghiên cứu

và áp dụng các bảng điểm nói trên để phân loại và tiên lượng ở các nhóm

bệnh nhân và các hệ thống điều trị khác nhau Các công trình nghiên cứu

đã công bố cho thấy do sự khác biệt về đặc điểm dịch tễ và chất lượng

của hệ thống điều trị dẫn đến độ tin cậy và giá trị của mỗi bảng điểm thay

đổi khi áp dụng ở từng nước hoặc các cơ sở điều trị khác nhau

Ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về các hệ thống điểm trong đánh giá và tiên lượng bệnh nhân chấn thương Tuy nhiên việc xác định giá trị của các bảng điểm trong đánh giá, tiên lượng và điều trị bệnh nhân đa chấn thương vẫn là vấn đề được đặt ra Chúng tôi nghiên

cứu đề tài nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tổn thương của bệnh nhân đa chấn thương

2 Xác định giá trị của bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS), bảng điểm độ nặng tổn thương (ISS), bằng điểm độ nặng tổn thương mới (NISS) trong phân loại, tiên lượng và điều trị bệnh nhân da chấn thương

Những đóng góp mới của luân án:

- Mô tả các đặc điểm lâm sàng và tổn thương (cơ cấu, số vùng và độ nặng tổn thương) của bệnh nhân đa chấn thương, giúp cho công tác phân loại và tiên lượng

- Xác định được giá trị của RTS, ISS, NISS trong tiên lượng thở

máy, tử vong, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện ở bệnh nhân đa

chấn thương Lầm cơ sở để áp dụng các bảng điểm trong phân loại và tiên lượng bệnh nhân tại các tuyến điều trị

- Xác định mối liên quan của NISS với chỉ định, thời điểm phẫu thuật và kết quả điều trị bệnh nhân đa chấn thương

Ý nghĩa khoa hoc và thực tiễn của đề tài:

Phân loại và tiên lượng chính xác có ý nghĩa quan trọng trong cấp cứu điều trị đa chấn thương Nghiên cứu xác định giá trị của các bảng điểm là cơ sở để triển khai áp dụng trên lâm sàng Việc đưa vào sử dụng các bảng điểm tại các cơ sở điều trị để phân loại và tiên lượng sẽ góp phần nâng cao chất lượng công tác cấp cứu điều trị bệnh nhân đa chấn thương, giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong

Cấu trúc của luân án:

Luận án gồm 135 trang, 4 chương, 52 bảng, 2 sơ đồ, 15 biểu đồ, 15 hình, 3 ảnh, 193 tài liệu tham khảo

Trang 3

CHƯƠNG 1 TONG QUAN TAI LIEU

Đa chấn thương là những bệnh nhân có từ hai thương tổn nang trở

lên ở các cơ quan khác nhau, và các tổn thương đó gây ra rối loạn các

chức năng sống Các tổn thương trong đa chấn thương có thể dẫn đến rối

loạn ba chức năng quan trọng là tri giác, hô hấp và tuần hoàn Đánh giá

độ nặng, tiên lượng bệnh nhân đa chấn thương là rất khó khăn vì đồng

thời có nhiều tổn thương và nhiều rối loạn

Sử dụng các bảng điểm để đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh

nhân chấn thương hiện nay đang được nhiều nước trên thế giới nghiên

cứu và ứng dụng Có nhiều hệ thống điểm, trong đó RTS, ISS, NISS tỏ ra

có nhiều ưu điểm vì đơn giản và có giá trị cao trong tiên lượng Đã có các

nghiên cứu về giá trị của RTS, ISS, NISS ở bệnh nhân chấn thương nói

chung và ở các nhóm bệnh nhân đặc thù (chấn thương ở trẻ em, vết

thương, chấn thương sọ não, chấn thương do sóng nổ ) Một số nghiên

cứu về giá trị và áp dụng các bảng điểm ở từng hệ thống điều trị, từng

quốc gia khác nhau Bên cạnh đó, có các nghiên cứu sử dụng bảng điểm

ISS trong việc lựa chọn chỉ định và thời điểm phẫu thuật Các nghiên cứu

cho thấy giá trị phân loại và tiên lượng của các bảng điểm thay đổi khi áp

dụng ở các nhóm bệnh nhân và ở các hệ thống điều trị khác nhau Do đó,

nghiên cứu giá trị của các bảng điểm khi đưa vào áp dụng cho từng hệ

thống điều trị và từng nhóm bệnh nhân là rất cần thiết

Ở Việt Nam, Nguyễn Công Minh nghiên cứu ISS trong phân loại

bệnh nhân tổn thương cơ hoành Nguyễn Hữu Tú nghiên cứu giá trị của

phương pháp TRISS sửa đổi trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương phải

mổ Chưa có nghiên cứu xác định giá trị của các bảng điểm trong phân

loại, tiên lượng và điều trị bệnh nhân đa chấn thương Trước thực trạng

này cần có nghiên cứu về giá trị và áp dụng RTS, ISS, NISS trong phân

loại, tiên lượng nhằm nâng cao chất lượng điều trị đa chấn thương

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 532 bệnh nhân đa chấn thương cấp cứu và điều trị tại Bệnh viện 103 từ tháng 1 năm 2001 đến tháng 12 năm 2006

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

Đa chấn thương được chẩn dodn theo Patel A (1971) và Trentz O (2000) Điểm ISS > 18, tuổi > 15, bệnh nhân được điều trị từ đầu và đến khi ra viện tại Bệnh viện 103, không có các bệnh nội khoa kết hợp 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân đã được điều trị thực thụ tại bệnh viện khác trước khi chuyển đến hoặc chuyển đi viện khác điều trị trước khi ra viện

- Bệnh nhân đã được đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy, dùng thuốc trợ tim mạch, thuốc mê hoặc an thần trước khi đến bệnh viện

- Bệnh nhân đã chết lâm sàng khi đến bệnh viện

- Bệnh nhân có biến chứng và tử vong do những nguyên nhân không phải do chấn thương

2.1.3 Tính cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ của nghiên cứu mô tả (theo Lwanga S.K và Lemeshow § - 1991) Cần nghiên cứu tối thiểu 523 bệnh nhân

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu, quan sát lâm sàng, theo dõi dọc

2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân đa chấn thương

- Tuổi, giới tính, nguyên nhân tai nạn, thời gian đến viện

- Số vùng tổn thương, cơ cấu, độ nặng tổn thương

- Thời điểm và nguyên nhân tử vong

2.2.2 Nghiên cứu giá trị phân loại và tiên lượng của các bảng điểm

- Đánh giá các chỉ số chức năng sống khi vào viện: mạch, huyết áp,

KX Ww x x sn

chỉ số sốc, tần số thở, diém Glasgow

Trang 4

- Xét nghiệm cận lâm sàng đánh giá độ nặng:

+ Xét nghiệm đường máu khi vào viện

+ Xét nghiệm kiềm dư khi vào viện

- Chẩn đoán tổn thương

- Lượng giá rối loạn chức năng và tổn thương bằng các bảng điểm:

+ Điểm RTS: từ 0 đến 12, chia 3 mức độ (10-12 điểm, 7-9 điểm

và < 6 điểm)

+ Điểm ISS: từ 18 đến 75, chia 3 mức độ (18-24 điểm, 25-40 điểm

và 41-75 điểm)

+ Điểm NISS: từ I8 đến 75, chia 3 mức độ (18-24 điểm, 25-40 điểm

và 41-75 điểm)

- Xác định các biến số tiên lượng: bệnh nhân phải thở máy, bệnh

nhân tử vong, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện

2.2.3 Nghiên cứu giá trị của các bảng điểm trong điều trị

- Liên quan của các bảng điểm và chỉ định phẫu thuật

- Liên quan của các bảng điểm và thời điểm phẫu thuật

- Liên quan của các bảng điểm và kết quả điều trị phẫu thuật

2.2.4 Phân tích số liệu nghiên cứu

Số liệu nghiên cứu được quản lý và xử lý trong chương trình SPSS

11.5 (SPSS Inc., Chicago, IL USA)

- Xác định giá trị tiên lượng của từng bảng điểm cho từng biến số

tiên lượng, bao gồm các bước:

+ Xác định mốc điểm tiên lượng (cut off point) tốt nhất

+ Xác định độ nhạy (Sn), độ đặc hiệu (Sp), giá trị dự báo dương

tính (PPV), giá trị dự báo âm tính (NPV), độ chính xác, tỷ số chênh (OR),

+ Sử dụng đường cong nhận dang ROC (Receiver Operating

Characteristic) để đánh giá hiệu lực tiên lượng

+ Xác định mối liên quan giữa các bảng điểm và thời gian nằm

hồi sức, thời gian nằm viện bằng hệ số tương quan r (Pearson Correlation)

- So sánh giá trị tiên lượng giữa các bảng điểm với các chỉ số lâm sàng,

cận lâm sàng bằng: độ chính xác, độ nhạy, OR, ROC

CHUONG 3 KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG 3.1.1 Tuổi, giới tính, nguyên nhân và thời gian đến viện

- Tuổi của bệnh nhân từ 15 đến 82, trung bình: 34,69 _ 15,21

- Nam: 416 BN (78,2%) Nữ: 116 BN (21,8%)

- Nguyên nhân do tai nạn giao thông: 430 BN (80,8%), ngã cao: 66

BN (12,4%), tai nạn khác: 36 BN (6,8%)

- Thời gian đến viện từ I — 23 giờ, trung bình: 4,05 L1 3,7 giờ

Bang 3.1: Liên quan giữa tuổi và giới tính

Bảng này cho kết quả: 45,1% BN dưới 30 tuổi, 66,7% BN dưới 40

tuổi và 82,7% BN dưới 50 tuổi

Bảng 3.2: Tuổi, giới, thời gian đến viện ở bệnh nhân sống và tử vong

Bảng này cho kết quả: Không có sự khác biệt về tuổi, giới tính và thời gian đến viện giữa nhóm bệnh nhân sống và tử vong

3.1.2 Tổn thương

- Cơ cấu tổn thương Bảng 3.3: 7ý lệ tử vong theo số vùng tổn thương

p p<0,001 p<0,001 p<0001

BN có 2 hoặc 3 vùng tổn thương là chủ yếu (54,7% và 36,3%)

Số vùng tổn thương càng nhiều tỷ lệ tử vong càng cao, số vùng tổn thương là yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong

Bảng 3.4: 7ý lệ các vùng tổn thương ở bệnh nhân sống và tử vong Bang nay cho kết quả: Tổn thương chi cé tỷ lệ cao nhất (87,8%), tiếp đến là tổn thương sọ não (62,2%) và tổn thương ngực (43,2%)

Trang 5

Nhóm bệnh nhân tử vong có tỷ lệ tổn thương sọ não, ngực và bụng cao

hơn so với nhóm bệnh nhân sống

Bảng 3.5: 7ý lệ tử vong theo vùng tổn thương

Tổn thương bụng, ngực và sọ não là những yếu tố làm tăng nguy cơ tử

vong ở bệnh nhân đa chấn thương

- Tổn thương các cơ quan

Bảng 3.6: Liên quan giữa tổn thương sọ não và tỷ lệ tử vong

Bảng 3.7: Liên quan giãữa tổn thương ngực và tý lệ tử vong

Bảng 3.8: Liên quan giữa tổn thương bụng và tỷ lệ tử vong

Bảng 3.9: Liên quan giữa tổn thương chỉ thể và tỷ lệ tử vong

Các bảng này cho kết quả : Dập não, máu tụ nội sọ, chấn thương cột

sống cổ, mảng sườn di động, tổn thương nhu mô phổi, tổn thương mạch

máu ổ bụng, gãy khung chậu và dập nát chi là những yếu tố làm tăng nguy

cơ tử vong ở bệnh nhân đa chấn thương

- Mức độ tổn thương

Bảng 3.10: Mức độ tổn thương các vùng giải phẫu

Bảng này cho kết quả: Tổn thương sọ não, ngực, bụng và khung

chậu ở nhóm bệnh nhân tử vong nặng hơn so với nhóm bệnh nhân sống

Bảng 3.11: Độ năng tổn thương tính bằng diém ISS va NISS

ISS 35,5 0 8,5 23,8 0 4,8 26,6 0 7,7 | p<0,001

NISS 38,3 0 7,2 26,6 05,1 29,407,5 | p<0,001

Bệnh nhân tử vong có điểm ISS và điểm NISS cao hơn rõ rệt so với

bệnh nhân sống

Bang 3.12: Phán bố điểm ISS và điểm NISS

Bảng này cho kết quả: Điểm ISS và NISS phân bố từ 18 đến 66, Mức điểm ISS: 18—24 chiếm 40,0%; 25—40 chiếm 51,5%; 4l—66 chiếm 8,5% Mức điểm NISS: I8—24 chiếm 27,4%; 25—40 chiếm 59,8%; 41—66 chiếm 12,8%

3.1.3 Thời điểm và nguyên nhân tử vong

Bảng 3.13: Thời điểm và nguyên nhân tử vong

Bảng này cho kết quả: Chấn thương sọ não nặng và sốc nặng là 2 nguyên nhân chủ yếu gây tử vong (57,5% và 39,4%) Đa số tử vong xảy ra trong 24 giờ đầu sau tai nạn (71,7%)

3.2 GIA TRI CUA RTS, ISS, NISS TRONG PHAN LOẠI VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG

3.2.1 Giá trị của RTS trong phân loại và tiên lượng Bảng 3.14: Liên quan giữa điểm RTS và tỷ lệ thở máy

Bảng này cho kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy có liên quan chặt chẽ với điểm RTS, điểm RTS càng thấp tỷ lệ thở máy càng cao

Đặt đường cắt ở các mốc điểm, kết quả cho thấy điểm cắt tiên

lượng tốt nhất cho nguy cơ thở máy là RTS = 9

Bảng 3.15: Mốc điểm RTS = 9 và tỷ lệ thở máy

Điểm RTS | Số BN BN thở máy BN không thở máy

SOBN | Tyle% | SốBN | Tỷlệ%

Tổng 532 p< 0,001 p<0,001

" SŠn= 78,9% = PPV =77,7% " Độ chính xác 83,6%

= Sp = 86,4% = NPV = 87,2% » ROC = 0,899

" OR = 23,9 (khoang tin cay 95%: 15,0- 38,0) = H-L=19,4

Tỷ lệ BN phải thở máy cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có RTS < 9 RTS cé giá trị tiên lượng nguy cơ thở máy với mốc điểm RTS = 9; độ

nhạy 78,9%; độ chính xác 83,6%; OR = 23,9 và ROC = 0,899

Bảng 3.16: Liên quan giữa điểm RTS và tỷ lệ tử vong.

Trang 6

11

Bang này cho kết quả: Tỷ lệ tử vong có liên quan chặt chẽ với điểm

RTS, điểm RTS càng thấp tỷ lệ tử vong càng cao

Đặt đường cắt ở các mốc điểm, kết qud cho thấy điểm cắt tiên

lượng tốt nhất cho nguy cơ tử vong là RTS = 9

Bang 3.17: Mốc điển RTS = 9 và tỷ lệ tử vong

SOBN | Tỷlệ% | SốBN | Tỷlệ%

# Sn = 84,2% =» PPV = 53,0% " Độ chính xác 78,4%

" SD= 76,5% =» NPV = 93,9% ®# ROC = 0,891

"OR = 17,8 (khoang tin cay 95%: 1033 — "8é H-L= 17,5

206)

Tỷ lệ bệnh nhân tử vong cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có RTS < 9

RTS có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong với mốc điểm RTS = 9;

độ nhạy 84,2%; độ chính xác 78,4%; OR = 17,8 và ROC = 0,891

Bang 3.18: RTS va thời gian năm hồi sức, thời gian năm viện

Bang này cho kết quả: Liên quan giữa điểm R'TS và thời gian nằm hồi

sức khá chặt chẽ (r = - 0,46), ngược lại điểm R'TS không có liên quan với thời

gian nằm viện (r = - 0,28)

3.2.2 Giá trị của ISS trong phân loại và tiên lượng

Bảng 3.19: Liên quan giữa điểm ISS và tỷ lệ thở máy

Bảng này cho kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy có liên quan

chặt chẽ với điểm ISS, điểm ISS càng cao tỷ lệ thở máy càng cao

lượng tốt nhất cho nguy cơ thở máy là ISS = 25

Bảng 3.20: Mốc điểm ISS = 25 và tỷ lệ thở máy

Điểm ISS | Số BN BN thở máy BN không thở máy

SốBN | Tỷlệ% | SốBN | Tỷlệ%

<25 213 14 6,6 199 93,4

12

Tổng | 532 p<0,001 p<0,001

=Sn = 92,9% "PPV = 58,0% “Độ chính xác 72,2%

= Sp = 60,0% =NPV = 93,4% "ROC = 0,876

"OR = 19,7 (khoang tin cay 95%: 10,9 — 35,2) ="H-L=12,4

Tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có ISS> 25

(58,0% so với 6,6% p < 0,001)

ISS có giá trị tiên lượng nguy cơ thở máy với mốc điểm ISS = 25;

Bảng 3.21: Liên quan giữa điểm ISS và tỷ lệ tử vong

Bảng này cho kết quả: TỶ lệ tử vong ở bệnh nhân đa chấn thương có liên quan chặt chẽ với điểm ISS, điểm ISS càng cao tỷ lệ tử vong càng cao

lượng tốt nhất cho nguy cơ tứ vong la ISS = 27

Bảng 3.22: Mốc điểm ISS = 27 và tỷ lệ tử vong

SOBN | Tyle% | SốBN | Tỷlệ%

“Šn = 85,8% " PPV = 48,4% " Độ chính xác 74,8% mSp= 71,3% "NPV = 94,1% "ROC = 0,896

mOR = 15,1 (khoảng tin cậy 95%: 8/7—25,9) "H-L= 13,7

Tỷ lệ bệnh nhân tử vong cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có ISS > 27 (48,4% so với 5,8% p < 0,001)

ISS có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong với mốc điểm ISS = 27; độ

Bảng 3.23: Điểm ISS và thời gian nằm hôi sức, thời gian nằm viện Bảng này cho kết quả: Liên quan giữa điểm ISS với thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện khá chặt chế (r = 0,38 và r = 0,46)

3.2.3 Giá trị của NISS trong phân loại và tiên lượng

Bảng 3.24: Liên quan giữa điểm NISS và tỷ lệ thở máy.

Trang 7

Bảng này cho kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy có liên quan

chặt chẽ với điểm NISS, điểm NISS càng cao tỷ lệ thở máy càng cao

lượng tốt nhất cho nguy cơ thở máy là NISS = 29

Bang 3.25: Mốc điểm NISS = 29 và tỷ lệ thở máy

NISS SOBN | Tỷlệ% | SốBN | Tỷlệ%

“Šn = 88,4% "PPV =65,0% " Độ chính xác 77,8%

mSp= 71,4% “"NPV =091,2% “"ROC =0,898

"OR = 19,6 (khoảng ti cậy 95%: 11/7—31,5) "H-L=2,6

Tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có NISS> 29

(65,0% so với 8,8% p < 0,001)

NISS có giá trị trong tiên lượng nguy cơ thở máy với mốc điểm NISS = 20;

Bảng 3.26: Liên quan giữa điểm NISS và tỷ lệ tử vong

Bang này cho kết quả: Tỷ lệ tử vong có liên quan chặt chẽ với điểm

NISS, điểm NISS càng cao tỷ lệ tử vong càng cao

lượng tốt nhất cho nguy cơ tử vong là NISS = 32

Bảng 3.27: Mốc điểm NISS = 32 và tỷ lệ tử vong

NISS SOBN | Tỷlệ% | SốBN | Tỷlệ%

“Šn = 89,0% "PPV = 58,2% " Độ chính xác 82,1%

mSp = 80,0% “"NPV =95,9% #ROC =0,918

"OR = 32,3 (khoang tin cay 95%: 17,6 — 59,2) ="H-L=7,0

Ty lệ bệnh nhân tử vong cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có NISS > 32 (58,2% so với 4,1% p < 0,001)

NISS có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong với mốc điểm NISS = 32; độ

Bảng 3.28: Điểm NISS và thời gian nằm hồi sức, thời gian năm viện Bảng này cho kết quả: Liên quan giữa điểm NISS với thời gian

nằm hồi sức và thời gian nằm viện khá chặt chẽ ( r = 0,44 và r = 0,60)

3.2.4 So sánh giá trị tiên lượng giữa các bảng điểm

Bảng 3.29: Tỷ lệ thở máy, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có điểm NISS = ISS và NISS > ISS

Bang nay cho kết quả: Tỷ lệ thở máy ở những bệnh nhân có điểm NISS > ISS cao hơn có ý nghĩa so với những bệnh có điểm NISS = ISS Bảng 3.30: Giá trị của các bảng điểm trong tiên lượng thở máy Bảng này cho kết quả: ISS có giá trị thấp hơn RTS và NISS trong tiên lượng nguy cơ thở máy ở bệnh nhân đa chấn thương

Bảng 3.31: Giá trị của các bảng điểm trong tiên lượng tử vong

Giá trị tiên lượng RTS ISS NISS* p*

Độ nhạy 84,2 85,8 89,0 p< 0,001

Độ chính xác 78,4 74,8 821 p<0,001

H-L 17,5 13,7 7,0 p<0,001

NISS có hiệu lực cao hơn RTS và ISS trong trong tiên lượng nguy

cơ tử vong ở bệnh nhân đa chấn thương

3.3 SO SÁNH GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA CÁC BẢNG ĐIỂM VÀ CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

3.3.1 Giá trị tiên lượng của các chỉ số lâm sàng

- Chỉ số sốc (SI) Bảng 3.32: Liên quan giữa chỉ số sốc khi vào viện và tỷ lệ thở máy

Chỉ số sốc Số BN BN thở máy BN không thở máy

(SD SốBN | Tỷlệ% | SốBN | Tỷlệ%

Trang 8

15

SI> 0,9 419 169 40,3 250 59,7

"Sn = 84,9% =PPV = 40,3% "D6 chinh xác 47,3%

"Sp = 24,9% "OR = 1,9 "ROC =0,70

Ty lệ phải thở máy ở nhóm bệnh nhân có SI > 0,9 cao hơn có ý

nghĩa so với nhóm SĨ < 0,9 (40,3% so với 26,5% p < 0,01)

Chỉ số sốc khi vào viện có giá trị thấp trong tiên lượng thở mấy ở

bệnh nhân đa chấn thương với độ nhạy 84,9%; độ chính xác 47,3%;

OR = 1,9 (khoang tin cay 95%: 1,1 — 2,9) va ROC = 0,70

Bang 3.33: Liên quan giữa chỉ số sốc khi vào viện và tỷ lệ tứ vong

Bảng này cho kết quả: Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có SI > 0,9

cao hơn so với nhóm SI < 0,9 (25,5% so với I7,7% p < 0,05)

Chỉ số sốc khi vào viện không có giá trị trong tiên lượng tử vong

ở bệnh nhân đa chấn thương với độ nhạy 84,2%; độ chính xác 37,6%;

OR = 1,6 (khoảng tin cậy 95%: 0,8 — 2,2) va ROC = 0,66

- Tan số thở

Bảng 3.34: Tình trạng rối loạn tần số thở và tỷ lệ thở máy

Bảng này cho kết quả: Tỷ lệ thở máy ở nhóm bệnh nhân có rối loạn tần

số thở khi vào viện cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có rối loạn

tần số thở (76,7% so với 22,5% p< 0,001)

Rối loạn tần số thở ít có giá trị trong tiên lượng thở máy ở bệnh nhân

đa chấn thương với độ nhạy 59,7%; độ chính xác 77,3%; OR = 11,3 (khoảng

tin cậy 95%: 7,2 — 17,7), độ chính xác 77,3% và ROC = 0,688

Bảng 3.35: Tình trạng rối loạn tần số thở và tỷ lệ tử vong

Bảng này cho kết quả: Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có rối loạn

tần số thở khi vào viện cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có rối loạn

(56,2% so với 11,7% p < 0,001)

Rối loạn tần số thở không có giá trị tiên lượng tử vong với độ nhạy

64,5%; độ chính xác 79,5%; OR = 9,7 (khoảng tin cậy 95%: 6,2 — 15,2) và

ROC =0,605

- Diém Glasgow

16

Bang 3.36: Lién quan giita diém Glasgow va ty lé tho may

Bảng này cho kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy có liên quan với điểm Glasgow, điểm Glasgow càng thấp tỷ lệ thở máy càng cao

lượng tốt nhất cho nguy cơ thở máy là Glasgow = 10

Bang 3.37: Méc diém Glasgow = 10 và tỷ lệ thở máy

#Sn = 64,3% " PPV = 75,7% " Độ chính xác 78,9%

= Sp = 87,6% = NPV = 80,4% "ROC = 0,823

Tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy cao hơn có ý nghĩa ở nhóm có

điểm Glasgow < 10 (75,7% so với 19,6% p< 0,001)

Điểm Glasgow có giá trị tiên lượng nguy cơ thở máy với mốc

điểm GCS = 10; độ nhạy 64,3%; độ chính xác 78,9%; OR = 12,9 và

ROC = 0,823

Bảng 3.38: Liên quan giữa điểm Glasgow và tỷ lệ tử vong

Bang nay cho kết quả: Tỷ lệ tử vong có liên quan với điểm Glasgow khi vào viện, điểm Glasgow càng thấp tỷ lệ tử vong càng cao

lượng tốt nhất cho nguy cơ tứ vong la Glasgow = 10

Bảng 3.39: Mốc điển Glasgow = 10 và tỷ lệ tử vong

#Sn = 70,0% " PPV = 52,6% " Độ chính xác 77,8%

#Sp = 80,2% #NPV = 89,5% “"ROC = 0,841

Trang 9

Tỷ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân có điểm

Glasgow < 10 (52,7% so với 10,5% p < 0,001)

Điểm Glasgow khi vào viện có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong

với mốc điểm GCS = I0; độ nhạy 70,0%; độ chính xác 77,8%; OR = 9,5

(khoảng tin cay 95%: 6,0 — 14,9) va ROC = 0,841

Bảng 3.40: Liên quan giữa chỉ số sốc, tần số thở, điểm Glasgow và

thời gian năm hồi sức, thời gian năm viện

Bảng này cho kết quả: Chỉ số sốc, tần số thở không có liên quan với

thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện

3.3.2 Giá trị tiên lượng của các chỉ số cận lâm sàng

- Đường máu khi vào viện

Đặt đường cắt ở các mốc, kết quả cho thấy điểm cắt tiên lượng tốt

nhất của đường máu cho nguy cơ thở máy là 9,0 mưmol/L và nguy cơ tử

vong la 9,5 mmol/L

Bảng 3.41: Đường máu khi vào viện và tỷ lệ thở máy

Bảng này cho kết quả: Tỷ lệ phải thở máy cao hơn có ý nghĩa ở

nhóm bệnh nhân có đường máu > 9,0 mmol/L (54,0% so với 25,6%)

Đường máu khi vào viện không có giá trị tiên lượng nguy cơ thở

máy với độ nhạy 59,7%; độ chính xác 65,9%; OR = 3,4 (khoảng tin cậy

95%: 2,5 — 5,5) va ROC = 0,676

Bảng 3.42: Đường máu khi vào viện và tỷ lệ tử vong

Bảng này cho kết quả: Tỷ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa ở nhóm

bệnh nhân có đường máu > 9,5 mmol/L (40,5% so với 14,9% p < 0,001)

Đường máu khi vào viện có giá trị thấp trong tiên lượng nguy cơ tử

vong với độ nhạy 59,0%; độ chính xác 69,5%; OR = 3,8 (khoảng tin

cay 95%: 2,8 — 7,3) va ROC = 0,712

- Chi s6 kiém du khi vao vién

Đặt đường cắt ở các mốc, kết quả cho thấy điểm cắt tiên lượng tốt nhất

cho nguy cơ thở máy la BE = - 6,9 va nguy cơ tử vong là BE = - 9,3 mưnol/L

Bang 3.43: Chi số kiểm dư khi vào viện và tỷ lệ thở máy

Bảng này cho kết quả: Tỷ lệ phải thở máy cao hơn có ý nghĩa ở

nhóm bệnh nhân có chỉ số kiểm dư < - 6,9 mmol/L (68,4% so với 40,0%)

Chỉ số kiềm dư có giá trị thấp trong tiên lượng nguy cơ thở máy với

độ nhạy 68,4%; độ chính xác 64,7%; OR = 3,2 (khoảng tin cậy 95%:

1,3 — 8,1) va ROC = 0,717

Bang 3.44: Chi số kiêm dư khi vào viện và tỷ lệ tứ vong

Bảng này cho kết quả: Tỷ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa ở nhóm

bệnh nhân có chỉ số kiềm dư < - 9,3 mmol/L (64,5% so với 9,9%)

Chỉ số kiềm dư có giá trị tiên lượng tử vong với độ nhạy 74,0%; độ

chính xác 82,3%; OR = 16,8 (khoảng tin cậy 95%: 4,8 — 57,3) va ROC =

0,834

3.3.3 So sánh giá trị tiên lượng giữa các bảng điểm và các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.45: So sánh giá trị tiên lượng bang ROC va r

Tiên lượng SI GCS | BE | RTS | ISS | NISS Tho may ROC | 0,70 | 0,823 | 0,717 | 0,899 | 0,876 | 0,898

Tu vong ROC | 0,66 | 0,841 | 0,834 | 0,891 | 0,896 | 0,918 Nằm hồi sức T 0,04 | -0,45 | -0,15 | -0,46 |] 0,38 | 0,44 Nam vién T 0,24 | -0,15 | -0,11 | -0,28 | 0,46 | 0,60

Các bảng điểm có giá trị cao hơn các chỉ số cận lâm sàng va lâm sàng trong tiên lượng ở bệnh nhân đa chấn thương

NISS có liên quan chặt chế nhất với thời gian nằm hồi sức và thời

gian nằm viện

3.4 GIÁ TRỊ CỦA ISS, NISS TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG

3.4.1 Liên quan với chỉ định phẫu thuật Bảng 3.46: Điểm NISS và chỉ định điều trị tốn thương ngục

Bảng này cho kết quả: Điểm NISS càng cao tỷ lệ tổn thương ngực phải dẫn lưu màng phổi càng cao

Bảng 3.47: Điểm NISS và chỉ định điều trị tốn thương bụng

Bảng này cho kết quả: Chỉ có 5 (3,8%) bệnh nhân tổn thương thận được điều trị không phẫu thuật và chỉ ở nhóm có NISS < 25

Biểu đô 3.13: Chử định điều trị tốn thương sọ não theo điển NISS.

Trang 10

19

Biểu đồ này cho kết quả: Không có sự khác biệt về chỉ định điều trị

tổn thương sọ não ở các mức điểm NISS

Bảng 3.48: Điểm NISS và phẫu thuật cấp cứu tốn thương chỉ thể:

Bảng này cho kết quả: Kết xương cấp cứu chỉ định ở nhóm bệnh nhân có

điểm NISS < 25

Bảng 3.49: Điểm NISS và chỉ định kết xương kỳ hai

Bảng này cho kết quả: Không có sự khác biệt về tỷ lệ kết xương kỳ

hai ở những bệnh nhân có điểm NISS khác nhau

Biểu đô 3.15: Tỷ lệ phẫu thuật kết xương theo vị trí tốn thương

Biểu đồ này cho kết quả: Tỷ lệ phẫu thuật kết xương kỳ hai phụ

thuộc vào vị trí của tốn thương xương chi thể

3.4.2 Liên quan với thời điểm phẫu thuật

Bảng 3.50: Điểm ISS, NISS va thoi diém phẫu thuật kết xương kỳ hai

Theo điểm ISS Theo điểm NISS

25L140 @) 16,1 0 6,0 15,2 0 5,8

pvar p1-2 = 0,000 p2-3= 0,983 | pi2=0,000 p2-3 = 0,045

Thời điểm phẫu thuật kết xương kỳ hai có liên quan chặt chẽ với

diém NISS va diém ISS (r =0,47 va r = 0,35)

Bang 3.51: Điểm NISS và thời điểm phu thuật kết xương kỳ hai

Bảng này cho kết quả: Đa số (70,8%) bệnh nhân phẫu thuật kết

xương từ ngày 5 — 14 sau chấn thương (trong giai đoạn cửa sổ)

Điểm NISS càng cao tỷ lệ phẫu thuật kết xương trong giai đoạn cửa

số càng thấp và tỷ lệ phẫu thuật trong giai đoạn hồi phục càng cao

3.4.3 Liên quan với kết quả điều trị

Bảng 3.52: Điểm NISS và kết quả điều trị (đánh giá bằng điển GOS)

20

p p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001

Điểm NISS có liên quan chặt chẽ với kết quả điều trị (r = - 0,38), điểm NISS càng cao tỷ lệ bệnh nhân hồi phục hoàn toàn khi ra viện càng thấp

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG

4.1.1 Tuổi và giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân đa chấn thương là nam giới và ở lứa tuổi trẻ Chủ yếu bệnh nhân đa chấn thương ở độ tuổi lao động, 66,7% dưới 40 tuổi Nhận xét này phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước Từ kết quả các nghiên cứu cho thấy, chấn thương luôn là gánh nặng cho gia đình và toàn xã hội, chấn thương đã trở thành một vấn đề xã hội quan trọng

4.1.2 Nguyên nhân Tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu (80,8%), ngã cao cũng chiếm tỷ lệ đáng kể (12,4%) Tai nạn giao thông và ngã cao là những nguyên nhân chấn thương có lực tác động rất mạnh do đó thường dẫn đến chấn thương nặng hoặc đa chấn thương Ở hầu hết các nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam tai nạn giao thông đang là nguyên nhân hàng đầu của chấn thương

4.1.3 Thời gian đến viện Thời gian đến viện trung bình là 4 giờ sau tai nạn, kết quả này tương tự số liệu của các nghiên cứu trong nước nhưng dài hơn rất nhiều

so với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài Bên cạnh đó thời gian đến viện theo nghiên cứu của chúng tôi phân bố từ 1 đến 23 giờ sau tai nạn

Định dạng
Số trang	14
Dung lượng	256,01 KB