Nghiên cứu giá trị của phương pháp điện quang can thiệp trong điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp

Nghiên cứu giá trị của phương pháp điện quang can thiệp trong điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp

bùi văn giang

Nghiên cứu giá trị của phương pháp

điện quang can thiệp trong điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang

trực tiếp

Chuyên ngμnh : X quang

Mã số : 62.72.05.01

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Hμ nội - 2009

Khoa chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện bạch mai

Người hướng dẫn khoa học :

PGS Ts Phạm minh thông

GS dương chạm uyên

Phản biện 1 : PGS.TSKH Nguyễn Đình Tuấn

Phản biện 2 : PGS.TS Đỗ Như Hơn

Phản biện 3 : PGS.TS Phạm Ngọc Hoa

Luận án đã được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tổ

chức tại : TRƯờNG ĐạI HọC y hà NộI

Vào hồi: 14 giờ, ngày 18 tháng 01 năm 2010

Có thể tìm hiểu luận án tại :

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

- Thư viện Thông tin Y học Trung ương

liên quan đến luận án đ∙ công bố

1 Bùi Văn Giang, Phạm Minh Thông, Dư Đức Chiến,

H.Deramond (2001), “Giá trị của phương pháp nút thông

động mạch cảnh xoang hang bằng điện quang can thiệp”,

Tạp chí Y học Việt nam, 265(11), tr 73-79

2 Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang (2003), “Điều trị

thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp bằng điện

quang can thiệp nội mạch”, Tạp chí Y học thực hành,

459(9), tr 54-56

3 Bùi Văn Giang, Phạm Minh Thông, Phạm Hồng Đức,

Dư Đức Chiến, H.Deramond (2008), “Giá trị của phương

pháp nút mạch trong điều trị thông động mạch cảnh xoang

hang” Tạp chí Y học Việt nam, 349(2), tr 140-145

Đặt vấn đề

Tính cấp thiết của đề tài :

Thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp còn được gọi là

thông động mạch cảnh – xoang hang (ĐMC-XH) là một bệnh lý khá

thường gặp ở các nước đang phát triển, nơi có nhiều tai nạn giao

thông với tốc độ thấp Số lượng bệnh nhân trong các báo cáo ở các

nước đang phát triển lớn hơn rất nhiều so với các báo cáo ở các nước

phát triển Bệnh gây ra các triệu chứng kinh điển như ù tai, lồi mắt,

cương tụ kết mạc, ảnh hưởng nghiêm trọng tới cuộc sống của người

bệnh, đòi hỏi biện pháp điều trị triệt để, an toàn

Nút mạch bằng phương pháp điện quang can thiệp đã được áp dụng

trên thế giới từ những năm 1970 trong điều trị thông ĐMC-XH nhưng

mới được phát triển ở Việt nam từ đầu thế kỷ 21 Thực tế này đòi hỏi

có những nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp, rút kinh

nghiệm để triển khai rộng rãi hơn phương pháp nút mạch điện quang

can thiệp ở Việt nam

Mục tiêu nghiên cứu :

Các phương pháp điều trị cũ như thắt động mạch cảnh, thả miếng

cơ tự thân bộc lộ nhiều nhược điểm như: tính may rủi của cuộc phẫu

thuật cao, có khả năng gây các biến chứng thần kinh thậm chí tử

vong , tỷ lệ thành công hạn chế

ở Việt Nam, trước năm 1999, phương pháp điều trị duy nhất đối

với các thông ĐMC-XH lưu lượng lớn là phẫu thuật Các phương

pháp phẫu thuật này cũng gặp phải những biến chứng do hạn chế của

bản thân phương pháp

Từ tháng 11 năm 1999, các kỹ thuật nút mạch qua đường điện

quang can thiệp đã được triển khai ở khoa Xquang bệnh viện Bạch

mai để điều trị thông ĐMC-XH Các kết quả ban đầu tỏ ra đầy khích

lệ: tỷ lệ thành công cao, không có biến chứng nặng, loại trừ yếu tố may rủi trong thủ thuật

Kỹ thuật này được phát triển nhanh chóng ở bệnh viện Bạch mai, hiện nay đã được áp dụng ở một số bệnh viện lớn có can thiệp mạch máu: trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, bệnh viện 115, bệnh viện Pháp - Việt

Hà nội Ngoài vật liệu là bóng tách rời, vòng cuộn kim loại đã được

đưa vào sử dụng

Việc tìm hiểu giá trị của phương pháp này là một nhu cầu cần thiết, vì vậy đề tài này được thực hiện với mục tiêu:

1 Đánh giá giá trị của phương pháp điện quang can thiệp trong

điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp

2 Đề xuất chỉ định kỹ thuật điều trị nội mạch đối với các thể thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp

một cách hệ thống trên số lượng lớn bệnh nhân thông ĐMC-XH:

kinh can thiệp

2 Đóng góp trong điều trị: Góp phần thay đổi hoàn toàn tiên

lượng và phương pháp điều trị thông ĐMC-XH

Bố cục luận án :

Luận án gồm 104 trang: Đặt vấn đề 2 trang, Chương 1: Tổng quan 38 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 19 trang; Chương 4: Bàn luận

27 trang Kết luận: 2 trang, Kiến nghị: 1 trang Luận án gồm 26 bảng;

30 hình; 3 biểu đồ, 101 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt 5; Tiếng Anh 89; Tiếng Pháp 7)

Chương 1

Tổng quan tμi liệu

1.1 Giải phẫu phức hợp xoang hang và động mạch cảnh vùng

xoang hang

1.1.1 Phôi thai xoang tĩnh mạch hang

Có hai quan niệm kinh điển về cấu trúc xoang hang :

+ Xoang tĩnh mạch hang (XTMH) là xoang tĩnh mạch lớn chứa

nhiều vách, cột, trụ (trabeculations) trong lòng xoang

+ XTMH là đám rối tĩnh mạch chứa phức hợp các nhánh tĩnh mạch

1.1.2.1 Giới hạn xoang tĩnh mạch hang: XTMH có cấu trúc dạng

phức hợp chạy dọc hai bên bờ thân xương bướm

Ban đầu xoang tĩnh mạch hang được mô tả như một xoang trong

đó có động mạch cảnh trong chạy qua Các nghiên cứu về sau mô tả

xoang hang như một dạng đám rỗi tĩnh mạch Trong xoang có các

vách ngăn do các biểu mô nội mạc tĩnh mạch tạo thành chia tĩnh

mạch xoang hang thành các xoang nhỏ thông với nhau và thông với

các xoang khác của sọ tạo thành một phức hợp xoang

1.1.2.2 Giải phẫu động mạch cảnh trong đoạn xoang hang:

1.1.3 Các nhánh liên quan và vòng nối của xoang hang

1.1.3.1 Các tĩnh mạch dẫn máu về XTMH

- Phía ngoài: xoang bướm - đỉnh (còn gọi là xoang Breschet)

chạy dọc bờ cánh nhỏ xương bướm và hợp vào phía trước của

XTMH

- Phía trong: các tĩnh mạch của xoang bướm đặc biệt là các

xoang vành (gian hang)

- Phía dưới: các tĩnh mạch mắt đổ vào XTMH dưới nhiều dạng:

các tĩnh mạch mắt trên, dưới, giữa đổ riêng biệt hoặc hợp thành

thân chung trước khi đổ vào XTMH

1.1.3.2 Các tĩnh mạch dẫn máu khỏi xoang hang Chiều dòng chảy trong XTMH phụ thuộc vào chênh áp tại chỗ, tuy nhiên, thông thường thấy chiều dòng chảy từ trước ra sau Các tĩnh mạch dẫn lưu của XTMH tập hợp tạo thành hội lưu bướm - đá nằm ở phía sau XTMH Hội lưu này bao gồm:

- Phía trong: xoang tĩnh mạch chẩm ngang chạy ngang qua rãnh nền, dẫn máu về đám rối lỗ chẩm

- Phía dưới: các tĩnh mạch bướm, tĩnh mạch qua lỗ tròn lớn, lỗ bầu dục, lỗ rách trước rồi tập hợp vào đám rối tĩnh mạch chân bướm

- Phía trên và ngoài: xoang tĩnh mạch đá trên dẫn máu tới xoang tĩnh mạch bên

- Phía dưới ngoài: xoang tĩnh mạch đá dưới, xoang này chạy theo rãnh đá nền, dẫn lưu về hội lưu của tĩnh mạch cảnh trong

- Xoang quanh động mạch cảnh trong, dẫn máu về tĩnh mạch cảnh trong

1.1.4 ứng dụng giải phẫu trong lâm sàng: Các đường vào xoang

1.1.4.1 Nút mạch qua đường vào động mạch

1.1.4.2 Nút mạch qua đường tĩnh mạch

1.2 Thay đổi giải phẫu và huyết động khi có thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp

Vùng xoang hang có thể gặp hai hình thái thông động - tĩnh mạch: Thông động cảnh – xoang tĩnh mạch hang (fistule carotido – caverneuse - thông ĐMC-XH) còn được gọi là thông động mạch cảnh

- xoang hang trực tiếp và thông động - tĩnh mạch màng cứng (fistule durale) vùng xoang hang

Tuy có thể biểu hiện lâm sàng giống nhau nhưng thông động - tĩnh mạch màng cứng có bản chất bệnh học và tổn thương khác hẳn với thông ĐMC-XH, thường có luồng thông nhỏ giữa các động mạch cấp máu cho màng não và các xoang tĩnh mạch còn thông ĐMC-XH

có luồng thông đi trực tiếp từ động mạch cảnh trong vào xoang hang

Sự thay đổi huyết động trong thông ĐMC-XH dẫn đến các triệu

chứng như: tiếng thổi liên tục, lồi mắt, cương tụ kết mạc, ảnh hưởng

nặng nề đến cuộc sống bệnh nhân

1.3 Chẩn đoán thông động mạch cảnh - xoang hang

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

1.3.1.1 Dấu hiệu cơ năng: ù tai do có tiếng thổi liên tục gây ra bởi

luồng thông động mạch cảnh xoang hang

1.3.1.2 Dấu hiệu thực thể: Lồi mắt là triệu chứng gặp muộn hơn

so với ù tai Cương tụ kết mạc là dấu hiệu thường được chú ý nhiều

nhất do dễ dàng được nhận thấy bởi người bệnh và khi thăm khám

Liệt dây thần kinh vận nhãn cũng là triệu chứng thường gặp

1.3.2 Các thăm dò hình thái và huyết động chẩn đoán

1.3.2.1 Siêu âm Doppler

1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ

1.3.2.3 Chụp mạch chọn lọc theo phương pháp Seldinger

1.3.3 Chẩn đoán phân biệt

1.4 Điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang

1.4.1 Lịch sử các phương pháp điều trị thông ĐMC-XH

1.4.1.1 Các phương pháp ngoại khoa

Hai phương pháp phẫu thuật chính để điều trị thông ĐMC-XH

được nhắc tới trong y văn: thắt động mạch và nút bằng mảnh tổ chức

tự thân (phẫu thuật Brooks)

- Phương pháp thắt động mạch cảnh

Cơ sở lý thuyết của phương pháp : thắt động mạch cảnh nhằm

làm giảm lưu lượng của luồng thông Phương pháp này không đem lại

tác dụng điều trị như mong muốn Các triệu chứng luôn tồn tại vì

dòng tuần hoàn bàng hệ qua đa giác Willis nhanh chóng đạt được lưu

lượng như khi trước thắt bởi vậy việc thắt động mạch cảnh không đem

lại giá trị lâm sàng mà còn gây hậu quả: tắc đường vào can thiệp nội

mạch Điều này cần được các nhà phẫu thuật sơ cứu ban đầu lưu ý để

bảo tồn lòng mạch cảnh, tạo điều kiện cho thủ thuật nút mạch được

thuận lợi về sau

- Phương pháp nút bằng thả mẩu tổ chức tự thân Nguyên lý phương pháp Brooks : lấy mẩu tổ chức cơ tự thân của bệnh nhân thả vào động mạch cảnh trong bên tổn thương, dòng chảy

động mạch sẽ mang miếng tổ chức tự thân vào trong sọ và chính luồng máu của thông động - tĩnh mạch sẽ hút miếng tổ chức tự thân vào vị trí thông

Tại Việt nam, các tác giả Lê Xuân Trung , Nguyễn Thường Xuân

đã thực hiện thành công phẫu thuật Brooks từ những năm 70 và kỹ thuật này trở thành phương pháp duy nhất có hiệu quả trong thời gian dài trước khi phương pháp nút mạch qua đường nội mạch được áp dụng (từ năm 1999) Tuy nhiên phương pháp Brooks có một số nhược

điểm lớn:

- Kết quả mang tính may rủi

- Có thể có các biến chứng nặng

Tác giả Trương Văn Việt đã cải tiến phương pháp Brooks bằng cách: kiểm soát miếng tổ chức tự thân thả vào động mạch cảnh bằng cách cố định miếng cơ tự thân vào một ống thông với một sợi chỉ và theo dõi quá trình nút mạch bằng màn X quang tăng sáng Cải tiến này đem lại kết quả khả quan rõ rệt (tỷ lệ thành công không có biến chứng 85%) và tỷ lệ tử vong 1%, liệt nửa người 2%

1.4.1.2 Các phương pháp nút mạch

1 Phát kiến ban đầu của Serbinenko: vào những năm 1970

2 Các cải tiến về vật liệu, trang bị và phương pháp:

Các loại vật liệu nhanh chóng phát triển Hiện tại có các loại bóng Balt, GoldValve và Silicone (Cook) được dùng phổ biến

Các trường hợp đường vào vị trí thông bị hẹp, tắc, cần phải có dụng cụ nhỏ hơn bóng để có thể đưa vào vị trí thông ĐMC-XH qua các đường bàng hệ (qua nhánh thông sau) hoặc ngược dòng qua

đường tĩnh mạch Cuộn kim loại là vật liệu được lựa chọn trong trường hợp này

Ngoài ra có thể dùng giá kim loại (stent), và các vật liệu nút mạch khác như keo sinh học (histoacryl, Onyx), hạt nhựa

1.4.2 Các phương pháp nút mạch hiện nay

1.4.2.1 Nút mạch bằng bóng tách rời

1.4.2.2 Nút mạch bằng cuộn kim loại (coil)

1.4.2.3 Nút bằng các vật liệu khác

1.4.2.4 Kết quả và biến chứng

Kết quả nút mạch có thể thấy rõ trên lâm sàng ngay khi bệnh

nhân còn nằm trên bàn thủ thuật: không nghe thấy tiếng thổi liên tục

Các dấu hiệu khác (lồi mắt, cương tụ kết mạc) sẽ hết vào ngày hôm

sau Dấu hiệu liệt vận nhãn thường tồn tại lâu

Huyết khối tĩnh mạch xoang hang không phải là một biến chứng

nguy hiểm trong thủ thuật nút thông ĐMC-XH

Thường các tác giả không gặp biến chứng nhồi máu não vì thủ

thuật được kiểm soát dưới màn tăng sáng Tỷ lệ liệt và tử vong do thủ

thuật nút mạch theo phương pháp điện quang can thiệp là 0%

Serbinenko, các cải tiến kỹ thuật đã làm cho thủ thuật nút mạch ngày

càng an toàn và dễ thực hiện hơn nhờ vậy được áp dụng rộng khắp

trên thế giới với kết quả bước đầu khiêm tốn (tỷ lệ thành công 59%)

nhưng sau đó đạt được kết quả tốt trong 88%-90% các trường hợp

Nút thông ĐMC-XH là một trong số ít thủ thuật có tỷ lệ thành

công cao (98%-100%), tỷ lệ tái phát và biến chứng thấp (3%) và

không có biến chứng nguy hiểm đến tính mạng như nhồi máu, chảy

máu, liệt

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Có hình ảnh chụp mạch xác định thông động mạch cảnh -

xoang hang trực tiếp

- Được nút mạch tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch mai

- Được theo dõi ít nhất 01 tuần sau thủ thuật hoặc có biến chứng

liên quan

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Đối tượng nghiên cứu không bao gồm các

trường hợp:

- Thông động - tĩnh mạch màng cứng (fistule durale) đơn thuần vùng xoang hang

- Không có phim chụp mạch, các trường hợp này cũng không

được xếp vào đối tượng nghiên cứu Phim chụp mạch theo kỹ thuật Seldinger được dùng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thông ĐMC-XH

- Không được điều trị bằng phương pháp nút mạch

Được tính theo công thức cỡ mẫu ngẫu nhiên đơn của nghiên cứu dịch tễ học mô tả:

2

p q n

d

ư α

= Ζ

Cỡ mấu tối thiểu cần đạt được với α= 0,05, Z 1-α/2 =2,58, d= 0,1;

tỷ lệ kết quả tốt mong muốn 88% thì cỡ mẫu tối thiểu cần thiết =

71 bệnh nhân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu

2.2.1 Nghiên cứu mô tả về mẫu

Mức độ thông được phân loại theo bảng sau Dựa vào kết quả chụp mạch chẩn đoán, tổn thương được phân thành 3 mức độ:

Bảng 2.1: Phân loại lưu lượng thông

Lưu lượng Dấu hiệu

Lưu lượng cao Lưu lượng vừa

Lưu lượng thấp Hình động mạch

sau vị trí thông

Không thấy

Có thấy, mờ nhạt so với bên bình thường

Có thấy, giống bên bình thường

+ Lưu lượng thông cao : tất cả máu động mạch bên tổn thương bị

chảy vào xoang tĩnh mạch hang, không thấy hiện hình động mạch

não khi chụp động mạch cảnh bên tổn thương

+ Lưu lượng thông vừa : khi chụp động mạch cảnh bên tổn

thương có thấy hình các động mạch não cùng bên kèm hình dãn tĩnh

mạch mắt hoặc tĩnh mạch xoang hang Các nhánh động mạch sau chỗ

thông ngấm thuốc không bằng bên đối diện, lưới mạch máu thưa

+ Lưu lượng thông thấp : hình các động mạch não hiện hình như

bên không bị tổn thương

Đường kính xoang tĩnh mạch hang là một yếu tố ảnh hưởng tới

thủ thuật nút mạch, được đo bằng cách so với đường kính động mạch

cảnh trong đoạn sát xoang hang và được chia thành 3 mức độ:

- Xoang hang dãn lớn: đường kính xoang hang >3 lần đường kính

động mạch cảnh trong

- Xoang hang dãn vừa: đường kính xoang hang >2 lần đường

kính động mạch cảnh trong và <3

- Xoang hang dãn nhẹ: đường kính xoang hang <2 lần

đường kính động mạch cảnh trong

Bảng 2.2: Phân loại mức độ d∙n tĩnh mạch xoang hang

Mức độ dãn

XTMH Dấu hiệu

Dãn lớn Dãn vừa Dãn nhẹ

Kích thước xoang tĩnh

mạch hang so với

đường kính động mạch

cảnh trong cùng bên

>3 lần

đường kính

động mạch cảnh trong

đường kính xoang hang >2 lần đường kính động mạch cảnh trong và <3

<2 lần

đường kính

động mạch cảnh trong

2.2.2 Qui trình kỹ thuật nút thông động mạch cảnh - xoang hang

2.2.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân:

2.2.2.2 Chuẩn bị dụng cụ để nút mạch:

2.2.2.3 Vật liêu nút: 2 loại vật liệu chính được dùng là bóng tách

rời và cuộn kim loại (coils)

1 Bóng tách rời:

2 Cuộn kim loại (Coils):

2.2.2.4 Các thì thủ thuật nút thông ĐMC-XH trực tiếp:

1 Với vật liệu nút là bóng tách rời:

2 Với vật liệu nút là cuộn kim loại:

2.2.2.5 Đánh giá kết quả

Dựa theo hình ảnh của chụp mạch sau khi thả bóng hoặc đặt cuộn kim loại, kết quả của thủ thuật được xếp loại như sau:

A- Nếu: + Bít hoàn toàn chỗ thông

+ Không tắc lòng động mạch cảnh trong B- Nếu : + Bít hoàn toàn chỗ thông

+ Gây tắc lòng động mạch cảnh

C - Không gây tắc hoàn toàn được lỗ thông nhưng lưu lượng thông còn rất nhỏ Dấu hiệu thể hiện lưu lượng thông còn nhỏ:

- Tĩnh mạch xoang hang hiện hình muộn

- Có hiện tượng lưu thuốc muộn ở xoang hang

D - (thất bại): luồng thông còn cao

Kết quả nút mạch với vật liệu là vòng cuộn kim loại được xếp loại như trên (như với bóng tách rời)

Kết quả nút mạch được thống kê cùng với các biến chứng có thể gặp:

- Biến chứng về thần kinh trên lâm sàng

- Biến chứng tắc mạch trong khi làm thủ thuật (trên hình ảnh chụp mạch)

2.2.2.6 Theo dõi sau nút mạch

2.2.3 Đánh giá kết quả trong thủ thuật

2.2.3.1 Đánh giá kết quả thủ thuật nút mạch:

Dựa theo hình ảnh chụp mạch sau khi thả bóng, tiến triển lâm sàng sau nút mạch và các dấu hiệu biến chứng (nếu có), kết quả của thủ thuật được xếp loại như sau:

+ Kết quả tốt: Nút hoàn toàn chỗ thông (kể cả phải nút hoàn toàn

động mạch cảnh), không có biến chứng sớm

+ Kết quả chưa hoàn hảo: còn luồng thông với lưu lượng thấp + Thất bại: luồng thông còn cao, có biến chứng

2.2.3.2 Theo dõi biến chứng:

2.2.4 Xử lý số liệu

Kết quả được xử lý theo chương trình SPSS 10.0, tìm sự tương

quan giữa các biến qua hệ số chênh (Odd Ratio) với bảng thống kê

2x2 So sánh các kết quả thu được với các tác giả khác (so sách tỷ lệ)

bằng test X2

Chương 3 Kết quả

3.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu

+ Số lượng bệnh nhân, nguyên nhân

Trong thời gian từ tháng 11 năm 1999 tới tháng 5 năm 2008, có

206 bệnh nhân thông ĐMC-XH được nút mạch và đáp ứng đủ các yêu

cầu chọn lựa để được đưa vào đề tài nghiên cứu

Tuổi trung bình 32,6 ± 12,6

Trong đó tuổi lớn nhất: 81, tuổi nhỏ nhất 05

Tuổi tập trung nhiều nhất ở khoảng 16-50 tuổi, tuổi hoạt động

nhiều 91,8% số bệnh nhân nằm trong khoảng tuổi này (bảng 3.1)

Nhóm có số lượng cao nhất là nhóm trong độ tuổi 20-25 tuổi, có

49 trường hợp chiếm tỷ lệ 23,8%

Bảng 3.1: Số bệnh nhân theo phân bố tuổi

Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Giới: Nam 154 chiếm 74,8% và nữ 52 chiếm 25,2%, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê (P<0,001)

Nguyên nhân

Bảng 3.2: Nguyên nhân

Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ %

2 Tai nạn sinh hoạt và lao động 13 6,3

3 Tự phát, không rõ nguyên nhân 11 5,6

Dấu hiệu lâm sàng của thông ĐMC-XH và các dấu hiệu kèm theo

Các dấu hiệu lâm sàng thường đặc trưng với chủ yếu 3 dấu hiệu sau:

Bảng 3.3: Các dấu hiệu lâm sàng

STT Dấu hiệu lâm sàng Số trường hợp Tỷ lệ %

Trên tổng số bệnh nhân 206 + Lưu lượng thông trên phim chụp mạch, các hình thái tổn

thương

Lưu lượng thông được đánh giá theo tiêu chuẩn trong bảng 2.1, trong số 206 bệnh nhân được chụp mạch trước khi nút, lưu lượng thông được phân bố:

Bảng 3.4: Hình thái tổn thương theo lưu lượng

(trước nút mạch lần 1)

Lưu lượng thông Số trường hợp Tỷ lệ %

Bảng 3.5: Hình thái tổn thương theo lưu lượng

(trước nút mạch lần sau)

Lưu lượng thông Số trường hợp Tỷ lệ %

Bảng 3.6: Mức độ d∙n xoang tĩnh mạch hang

Mức độ dãn XTMH Số trường

1 Rất lớn (>3 lần đk ĐM cảnh) 32 15,5

2 Vừa (2-3 lần đk ĐM cảnh) 94 45,6

3 Nhẹ (<2lần đk ĐM cảnh) 80 38,9

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa mức độ d∙n XTMH và lưu lượng thông

Mức độ dãn XTMH

Lưu lượng

thông ĐMC-XH

Dãn lớn

Dãn vừa

Dãn nhẹ

Tổng

số

Để xét mối tương quan giữa mức độ thông với mức độ dãn tĩnh

mạch xoang hang, các số liệu trên được tập hợp lại trong bảng 2x2:

Bảng 3.8: Tương quan giữa lưu lượng thông với

mức d∙n XTMH lớn và ít hơn

Mức độ dãn XTMH

Lưu lượng thông Dãn lớn

Mức độ dãn ít hơn Tổng số

Các mức thông vừa và thấp 7 120 127

OR: 7,94; 95% CI: 3,03-21,61

Có mối liên quan chặt chẽ giữa lưu lượng thông và mức độ dãn

tĩnh mạch xoang hang với OR=7,94

Mối liên quan giữa mức độ thông với mức độ dãn tĩnh mạch

xoang hang ở mức dãn lớn và dãn vừa

Bảng 3.9: Tương quan giữa lưu lượng thông với

mức d∙n XTMH lớn và vừa

Mức độ dãn XTMH Lưu lượng thông Dãn lớn Dãn vừa Tổng số Thông lưu lượng rất lớn 25 41 66 Các mức thông vừa và thấp 7 53 60

OR= 4,62; 95% CI: 1,68-13,11

Mối liên quan giữa mức độ thông với mức độ dãn tĩnh mạch xoang hang ở mức XTMH dãn lớn và dãn ít:

Bảng 3.10: Tương quan giữa lưu lượng thông với

d∙n XTMH mức lớn và nhẹ

Mức độ dãn XTMH Lưu lượng thông Dãn lớn Dãn nhẹ Tổng số

Các mức thông vừa và thấp 7 67 74

OR= 18,41; 95% CI: 5,97-59,49

Mối liên quan giữa mức độ thông với mức độ dãn tĩnh mạch xoang hang ở mức XTMH dãn vừa và dãn ít:

Bảng 3.11: Tương quan giữa lưu lượng thông với

mức d∙n XTMH vừa và ít

Mức độ dãn XTMH Lưu lượng thông Dãn vừa Dãn ít Tổng số

Các mức thông vừa và thấp 53 67 120

OR= 3,99; 95%CI: 1,84-8,76

Các tổn thương phối hợp

Bảng 3.12: Tổn thương phối hợp

Tên tổn thương phối hợp Số lượng Tỷ lệ

%

1 Tắc động mạch cảnh trong 7 3,4%

2 Thông đông-tĩnh mạch màng cứng 4 1,9%

Bảy trường hợp tắc động mạch cảnh trong đó có nguyên nhân do

chấn thương và phẫu thuật trước đó

Thông động-tĩnh mạch màng cứng phối hợp thường được phát

hiện ở thì cuối cùng sau khi nút lỗ thông

Năm trường hợp giả phình động mạch vào xoang bướm đều có

hình ảnh túi phình lớn và có tiền sử chảy máu mũi ồ ạt, đe dọa tính

mạng

3.2 Kết quả điều trị và biến chứng

+ Đánh giá kết quả nút mạch qua phim chụp kiểm tra cuối thì can

thiệp

Bảng 3.12b Kết quả nút mạch

(trong luận án toàn văn, kết quả được thể hiện bằng biểu đồ 3.2)

Kết quả chụp mạch Số bệnh

nhân

Tỷ lệ

%

1 Hết thông, bảo tồn lòng ĐM cảnh trong 145 71

2 Hết thông, tắc động mạch cảnh trong 39 19

3 Còn thông lưu lượng thấp 13 6

4 Còn thông lưu lượng cao (thất bại) 6 3

Có 3 trường hợp được xếp vào nhóm có kết quả “khác” chiếm tỷ

lệ 1% Các trường hợp này có đặc điểm: phải nút hoàn toàn động

mạch cảnh trong Kết quả chụp mạch cho thấy luồng thông từ động mạch cảnh trong sang xoang hang hoàn toàn được bịt nhưng khi kiểm tra các cuống mạch khác thấy có luồng thông nhỏ xuất hiện qua các vòng nối Cả ba trường hợp này đều có kết quả lâm sàng tốt sau can thiệp nên không được chụp mạch kiểm tra

+ Biến chứng:

Bảng 3.13: Các biến chứng

1 Tái phát gần (trong vòng 1 tuần) 20 9,7

2 Liệt (do tai biến mạch não) 0 0

+Tái phát :

Bảng 3.14: Tỷ lệ tái phát và phải nút lại các lần sau

Số lần tái phát Số lượng Tỷ lệ%

3.3 Kỹ thuật và vật liệu nút mạch

206 bệnh nhân được nút mạch 236 lần, có 23 bệnh nhân phải nút mạch 2 lần, 2 bệnh nhân phải nút mạch 3 lần và 01 bệnh nhân phải nút mạch 4 lần

Bảng 3.15: Số bệnh nhân và số lần nút mạch

Số lần nút mạch/một bệnh nhân Số lượng Tỷ lệ %