Nghiên cứu hiệu quả điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer

Nghiên cứu hiệu quả điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ Y tế

Trường Đại học Y hà nội -

Nguyễn Xuân hiệp

Nghiên cứu hiệu quả điều trị tật khúc xạ

Công trình được hoàn thành tại : TRƯờng đại học y Hμ nội

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Tôn Thị Kim Thanh

Phản biện 1: PGS.TS Phạm Thị Khánh Vân

Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện 2: PGS TSKH Phan Sỹ An

Bửnh viện Bạch Mai Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Hồng Quang

Bệnh viện TWQĐ 108

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước

Họp tại:Trường Đại học Y Hà Nội

Vào hồi: 8h30 ngày 25 tháng 03 năm 2008

Có thể tìm hiểu luận án tại các thư viện:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

- Thư viện thông tin Y học trung ương

Các công trình liên quan đến luận án đ∙ công bố

1 Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Xuân Hiệp, Lê Thuý Quỳnh và cộng sự Kết quả bước đầu điều trị tật khúc xạ (cận thi, viễn thị, loạn thị) bằng laser excimer Nội san Nhãn khoa.Số 4,Viện Mắt 2001:73-82

2 Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Xuân Hiệp, Lê Thuý Quỳnh Kết quả điều trị cận thi, viễn thị, loạn thị bằng laser excimer Tạp chí Nhãn khoa.Số 4,Viện Mắt 2005:66-72

đặt vấn đề

Hiện nay, trong số các nguyên nhân gây giảm thị lực thì cận thị là một trong những nguyên nhân chính Tỷ lệ cận thị ở Châu Âu, châu á: 20-25%, Mỹ: 25%-40% ở Việt Nam, tỷ lệ này dao động từ 10-20%

Trên thế giới, điều trị tật khúc xạ bằng phẫu thuật đã được nghiên cứu từ lâu Năm 1898, Lans circa giới thiệu sơ đồ các nguyên tắc cơ bản của phương pháp rạch giác mạc Từ những năm 50, Jose Barraquer và đồng nghiệp đã nghiên cứu các phương pháp phẫu thuật điều trị tật khúc xạ khác như keratophakia, keratomileusis, epikeratoplasty Trong những năm 60,

70, Sato và đặc biệt là Fyodorov đã phát triển và hoàn thiện phương pháp rạch giác mạc Qua thời gian, các phẫu thuật trên đã cho thấy nhiều nhược

điểm Việc áp dụng laser excimer trong điều trị tật khúc xạ cũng như việc phát triển các dụng cụ phẫu thuật có độ an toàn, chính xác cao đã tạo nhiều

ưu thế vượt trội: giải quyết được độ cận, viễn, loạn thị cao, an toàn, chính xác, ổn định lâu dài, kỹ thuật đơn giản

Tại Việt Nam, Trung tâm laser excimer đầu tiên được thành lập tại Viện Mắt Trung ương từ tháng 4/2000 Đây là lần đầu tiên laser excimer

được áp dụng điều trị trên người Việt Nam nên việc nghiên cứu về hiệu quả

điều trị, độ an toàn, quy trình thăm khám và phẫu thuật… là việc làm rất cần thiết Công trình nghiên cứu này có mục đích:

1 Đánh giá hiệu quả điều trị cận thị bằng laser excimer

2 Nhận xét các chỉ định đối với phẫu thuật LASIK (Laser in Situ Keratomileusis) và PRK (Photo Refractive Keratectomy) trên bệnh nhân Việt nam

Những đóng góp mới của luận án

1 áp dụng thành công một kỹ thuật điều trị tiên tiến của thế giới đối với bệnh nhân Việt nam (lần đầu áp dụng tại Việt nam)

2 Đánh giá được hiệu quả điều trị của phương pháp điều trị cận thị bằng laser excimer thông qua việc phân tích sâu kết quả thị lực và khúc xạ

3 Đánh giá độ an toàn của phẫu thuật trên bệnh nhân Việt nam thông qua việc phân tích tỷ lệ biến chứng và kết quả sử lý

4 Đưa ra chỉ định phù hợp đối với 2 phương pháp phẫu thuật: phương pháp LASIK và PRK

Bố cục của luận án

Chương 1: Tổng quan 34 trang Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 13 trang

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 35 trang

Luận án có 43 bảng, 42 hình, và 10 biểu đồ; 105 tài liệu tham khảo (11 tiếng Việt, 85 tiếng Anh, 9 tiếng Pháp); 2 phụ lục

CHƯƠNG 1 TổNG QUAN 1.1 Đặc điểm cấu trúc hình thái của giác mạc và quá trình liền vết thương giác mạc

1.1.1 Hình dạng, kích thước, độ dày, và công suất khúc xạ

1.1.1.1 Hình dạng và kích thước

Mặt trước của giác mạc có hình cầu song độ cong không đồng nhất ở các trục Mặt sau giác mạc có hình bầu dục ở người trưởng thành, đường kính ngang của giác mạc từ 11-12 mm, dọc từ 9-11 mm Bán kính độ cong giác mạc từ 7,5-8 mm

1.1.1.2 Công suất khúc xạ của giác mạc: khoảng 43 đi ốp

1.1.1.3 Độ dày của giác mạc

Độ dày giác mạc trung tâm khoảng 0,5 mm, tăng dần theo tuổi và có thể đạt được tới 0,57 mm ở tuổi 65 Độ dày giác mạc tăng dần từ trung tâm

ra ngoại vi ở vùng rìa, độ dày giác mạc khoảng 0,7 mm

1.1.2 Đặc điểm cấu trúc mô học của giác mạc

Về mặt cấu trúc mô học, giác mạc thường được chia làm 5 lớp: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô

1.1.3 Quá trình tái tạo sinh lý của biểu mô giác mạc

Các tế bào biểu mô giác mạc luôn trong trạng thái đổi mới liên tục Bắt đầu từ lớp tế bào nền, các tế bào biểu mô mới tiến dần ra phía trước và phía ngoài cho đến lớp bề mặt Một chu kỳ từ lúc hình thành và bong ra của

tế bào biểu mô từ 3,5 đến 7 ngày Các tế bào biểu mô được phân bào tích cực ở vùng rìa, sau đó di chuyển vào vùng trung tâm giác mạc theo đường nan hoa

1.1.5 Quá trình liền vết thương giác mạc trong phẫu thuật bằng laser excimer

1.1.5.1 Đối với tổ chức giác mạc

• Lớp biểu mô: ngay sau khi laser excimer tác động lên giác mạc, các

protein như Fibrinogen và Fibronectin được chế tiết để che phủ vùng mất tổ chức Các tế bào biểu mô di cư từ ngoài vào trung tâm ngay 12-24 giờ sau khi lớp biểu mô bị mất Từ ngày thứ 2 trở đi, các tế bào biểu mô bắt đầu gián phân và quá trình hàn gắn của biểu mô diễn ra theo giả thuyết XYZ của Thoft và Friend Quá trình biểu mô hoá hoàn thành sau vài ngày

• Lớp nhu mô: từ tuần thứ nhất trở đi, các tơ collagen mới xuất hiện và

nhiều nhất vào thời điểm 1 tháng Số lượng các giác mạc bào cũng tăng lên

Do các tơ collagen mới được hình thành và sắp xếp 1 cách lộn xộn nên gây

ra hiện tượng mờ đục của giác mạc (haze) Tuy nhiên giác mạc sẽ trong dần trong những tháng sau đó

• Lớp nội mô: khoảng 3% tế bào nội mô bị mất sau phẫu thuật PRK 1

năm và 8,67% trong phẫu thuật LASIK Tuy nhiên số lượng mất như trên không ảnh hưởng tới chức năng của lớp nội mô

1.1.5.2 Đối với thần kinh giác mạc

Trong phẫu thuật PRK, cảm giác giác mạc sẽ phục hồi dần trong thời gian từ 1-3 tháng Trong phẫu thuật LASIK, hệ thống thần kinh biểu mô hồi phục sau mổ từ 1,5- 4 tháng

1.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị tật khúc xạ

1.2.1 Sơ lược về quang học ở giác mạc người bình thường

Từ đỉnh tới rìa của giác mạc có thể được chia thành 4 vùng khúc xạ khác nhau: vùng trung tâm (4 mm ở trung tâm), vùng cạnh trung tâm, vùng chu biên, vùng rìa

1.2.2 Nguyên tắc điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer

• Để điều trị cận thị, người ta làm tăng bán kính trung tâm của giác mạc dẫn đến giác mạc dẹt hơn, công suất khúc xạ giảm đi Đối với viễn thị, người ta làm giảm bán kính trung tâm giác mạc dẫn đến giác mạc cong hơn, công suất khúc xạ giác mạc tăng lên

• Các phẫu thuật điều trị tật khúc xạ có 4 nhóm chính:

Nhóm phẫu thuật rạch giác mạc (Incisional surgery), nhóm dùng nhiệt tác

động lên giác mạc (Thermal-based refractive surgery), nhóm tác động vào lớp giác mạc (Lamellar surgery): keratomileusis, keratophkia, synthetic keratophakia, epikeratoplasty nhóm phẫu thuật nội nhãn (Intra ocular surgery)

1.3 Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer

1.3.1 Lịch sử phát triển của laser excimer và phẫu thuật khúc xạ bằng

laser excimer

1.3.2 Đặc điểm vật lý của laser excimer trong phẫu thuật khúc xạ

Có bước sóng 193 nano mét, các photon mang năng lượng rất lớn : 6.4 electron vol, gấp 3 lần laser YAG, 2 lần laser Argon ; bước sóng 193 nano

mét không gây tổn thương lớn do nhiệt đối với tổ chức xung quanh

1.3.3 Cấu trúc của máy laser excimer

1.3.4 Các phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer

Photo Refractive Keratectomy (PRK) và Laser in Situ Keratomileusis (LASIK)

1.3.5 Các biến chứng của phẫu thuật tật khúc xạ bằng laser excimer

1.3.5.1 Biến chứng của phẫu thuật LASIK

Biến chứng trong mổ: Xuất huyết dưới kết mạc: chảy máu trên giác mạc;

tạo vạt giác mạc lệch tâm; tạo vạt giác mạc không hoàn chỉnh; đứt cuống

vạt giác mạc: thủng giác mạc

Biến chứng sớm sau mổ: trong vòng tuần đầu sau mổ: nhăn hoặc xô vạt

giác mạc, sợi bông hoặc dị vật ở giữa 2 mặt cắt giác mạc, phù hoặc tiêu

bờ của vạt giác mạc; viêm giác mạc lớp toả lan (S.O.S: Sand of the Sahara); viêm giác mạc nhiễm trùng

Biến chứng muộn sau mổ: từ tuần thứ 2 sau mổ trở đi: viêm giác mạc

chấm nông; nhìn loá, nhìn quầng; biểu mô giác mạc xâm nhập giữa 2

lớp cắt giác mạc; lắng đọng kim loại giữa 2 lớp cắt giác mạc; giác mạc

hình chóp; bong võng mạc

1.3.5.2 Biến chứng của phẫu thuật PRK:

Kích thích sau mổ; chậm liền biểu mô giác mạc; nhìn loá, nhìn quầng; đục giác mạc

1.3.6 Kết quả điều trị cận thị bằng laser excimer trên thế giới và Việt nam

Về điều trị bằng PRK: kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cho thấy với nhóm cận thị nhẹ và vừa (từ –1D đến –6D), 80% sau mổ

có khúc xạ nằm trong khoảng + 0,5D, 90% nằm trong khoảng +1,0D Về thị lực, 70% có thị lực 10/10, 80% thị lực từ 7/10 trở lên, và 90% thị lực từ 5/10 trở lên Với nhóm cận thị nặng (-6,1D đến –9D):70% khúc xạ trong khoảng + 0,5D, 80%: +1D Còn nhóm cận thị rất nặng (trên –9D) tỷ lệ này

là 50% và 60% Một số biến chứng của phẫu thuật PRK như đục giác mạc gây giảm thị lực, nhìn loá, mức độ ổn định khúc xạ và thị lực chưa cao

Phương pháp LASIK: trong hầu hết các nghiên cứu, khúc xạ sau mổ nằm trong khoảng +0,5D và +1D Thị lực sau mổ cũng hồi phục tốt: 60-65% đạt thị lực 10/10, 80-85% từ 7/10 trở lên, và 90-95% từ 5/10 trở lên trong nhiều nghiên cứu

Tại Việt nam, năm 2000, 2002, Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Xuân Hiệp lần đầu tiên báo cáo kết quả điều trị tật khúc xạ (cận thị, viễn thị, loạn thị) bằng laser excimer trên 501 mắt của 260 bệnh nhân và 916 mắt của

486 bệnh nhân Việt nam Kết quả sau mổ: độ khúc xạ giảm được khoảng 4D và thị lực tăng từ mức 1/10 trước mổ lên gần 8/10 Tỷ lệ các biến chứng thấp và không để lại di chứng nào đáng kể Kể từ năm 2002, một số tác giả khác cũng công bố một số kết quả điều trị cận thị, viễn thị bằng laser excimer, tuy nhiên số lượng bệnh nhân chưa nhiều, thời gian theo dõi sau

mổ còn hạn chế

CHƯƠNG II

ĐốI TƯợNG Vμ PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân bị cận thị từ 18 tuổi trở lên, có nguyện vọng phẫu thuật tại Viện Mắt Trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Cận thị từ 1D trở lên; mức độ ổn định của cận thị tối thiểu là 6 tháng trước mổ (thay đổi không quá 0,5D); đã bỏ kính tiếp xúc ít nhất là 2 tuần; mức tăng thị lực ít nhất là 2 dòng sau khi thử kính tốt nhấ; thời gian theo dõi sau mổ đạt 18 tháng trở lên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Khô mắt nặng; mắt độc nhất ; viêm nhiễm đang tiến triển của mi, kết giác mạc, màng bồ đào; bệnh dịch kính, võng mạc đang tiến triển; bệnh của

tổ chức liên kết (Lupus ban đỏ…); các bệnh toàn thân dễ lây lan

(HIV/AIDS…); có thai và đang cho con bú; giác mạc hình chóp

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, không có nhóm chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu : n = 312

2.2.3 Sử lý số liệu: Sử lý bằng phần mềm SPSS

2.2.4 Sắp xếp nhóm nghiên cứu:

Nhóm 1: cận thị nhẹ: từ - 1D đến - 3D gồm 2 nhóm nhỏ: mổ LASIK

và mổ PRK; nhóm 2: cận thị vừa: từ – 3,1D đến – 6D; nhóm 3: cận thị nặng: từ – 6,1D đến – 9D; nhóm 4: cận thị rất nặng: > -9D

2.2.5 Chỉ định phương pháp phẫu thuật

Độ cận thị từ -1D đến -3D: mổ LASIK và PRK Độ cận thị trên -3D:

mổ LASIK

2.3 Phương tiện nghiên cứu

Các dụng cụ khám mắt, đo khúc xạ, máy đo độ dày giác mạc DGH

500 Pachette; máy laser excimer SCAN 197 với các thông số sau: thời gian:

10 nano giây/xung; độ dày của giác mạc bị cắt: 0,218 - 0,250 micron/xung; năng lượng tác động: 150 milijune (mj)/cm2.Tần số nhắc lại: 120 Hz; bước sóng: 193 nm, đầu microkeratome LSK- one (Moria): tạo vạt giác mạc phía mũi, độ dày vạt: 160 micron, đường kính vạt: 9 mm Bộ dụng cụ phẫu thuật PRK và LASIK

2.3 Các khám nghiệm trước mổ

Đo thị lực không kính và có kính, khúc xạ giác mạc, công suất khúc xạ giác mạc, khám phần trước và sau nhãn cầu, siêu âm, điện võng mạc, độ dày giác mạc

2.6 Các thuốc sử dụng sau mổ

Phẫu thuật LASIK: C Tobrex, Naclof

Phẫu thuật PRK: C Tobrex, Naclof, Flumetholon 0,1%

2.7 Theo dõi sau mổ: ngày thứ 1, ngày thứ 2, sau 1 tuần, 1 tháng, 3

tháng, 6 tháng, 12 tháng, và 18 tháng

• Các yếu tố đánh giá sớm (trong vòng 1 tuần đầu)

Phẫu thuật PRK: tình trạng kích thích của mắt; tình trạng biểu mô hoá giác

mạc; thị lực sau 1 tuần Phẫu thuật LASIK: Tình trạng kích thích mắt; tình

trạng vạt giác mạc; tình trạng diện cắt giác mạc; các dấu hiệu viêm giác mạc; thị lực sau 1 tuần

• Các yếu tố đánh giá muộn: thị lực và khúc xạ với máy đo khúc xạ tự

động; các biến chứng xuất hiện muộn; mức độ hài lòng của bệnh nhân

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 3.1 Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật

3.1.1 Đặc điểm chung

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 9/2001 đến tháng 9/2004 Số bệnh nhân được phẫu thuật là 324 người: 133 nam (41,0%), 191 nữ (59,0%) Tuổi trung bình là 23,0 + 5,7, thấp nhất là 18, cao nhất là 48

Có 31 bệnh nhân phẫu thuật 1 mắt, 293 phẫu thuật 2 mắt Tổng số mắt phẫu thuật: 617 Có 11 mắt phẫu thuật bổ sung lần 2

3.1.2 Mối quan hệ giữa tuổi và nghề nghiệp

Lứa tuổi từ 18 – 24 chiếm tỷ lệ chủ yếu (249/324: 76,8%) Tỷ lệ học sinh, sinh viên: 80,2% (199/249) Theo nghề nghiệp: học sinh, sinh viên

đông nhất (203/324: 62,6%), tiếp theo là công chức (89/324: 27,5%) và nghề tự do (32/324: 9,9%) Có 256 bệnh nhân (79,1%) đến từ các thành phố lớn; thị xã, thị trấn gần tương đương với nông thôn (40/28: 12,4%/8,5%)

3.1.3 Mối quan hệ giữa tuổi và lý do mổ

ở lứa tuổi 18-24, lý do đi mổ: nghề nghiệp, thẩm mỹ và mỏi mắt là tương đương Hai nhóm tuổi từ 25 trở lên, lý do mỏi mắt khi đeo kính chiếm tỷ lệ lớn và tỷ lệ này tăng dần theo tuổi

3.1.4 Tình hình đeo kính trước mổ

83,3% có đeo kính gọng trước mổ, 16,7% không đeo kính Trong số

đeo kính thì 37,8% đeo kính đúng số, 62,2% đeo kính không đúng số Tỷ lệ

Độ loạn thị trung bình (D)

công suất khúc xạ giác mạc: 44,8 + 1,5 D, trục nhãn cầu: 25,84 + 1,68 mm

3.1.8 Mối liên hệ giữa độ dày giác mạc và mức độ tật khúc xạ

Không có sự khác nhau đáng kể về độ dày giác mạc giữa các nhóm

3.1.9 Mối liên hệ giữa trục nh∙n cầu và mức độ tật khúc xạ

Độ cận thị càng lớn thì trục nhãn cầu càng dài

3.1.10 Chức năng võng mạc trước mổ: Giảm khi độ cận thị tăng lên

3.1.11 Phẫu thuật bổ sung

11 mắt bắn bổ sung lần 2 bằng phương pháp LASIK Khúc xạ trung bình trước mổ là - 2,18 D, thị lực trung bình là 0,14

3.1.12 Thị lực trước mổ

• Thị lực không kính

Bảng 3.6 Thị lực không kính trước mổ theo nhóm nghiên cứu

Nhóm thị lực Nhóm

1- 5/10

4- 7/10 >7/10

6-Thị lực trung bình

7 3,1%

1 0,4%

0 0% 0,14+0,07

233 100%-3,1Dặ-

6D

182 86,3%

29 13,7%

0 0%

0 0%

0 0% 0,08+0,02

211 100%-6,1Dặ-

9D

91 96,8%

3 3,2%

0 0%

0 0%

0 0% 0,06+0,03

94 100%

>-9D 77

97,5%

2 2,5%

0 0%

0 0%

0 0% 0,04+0,02

79 100%

Tổng 408

66,1%

201 32,6%

7 1,1%

1 0,2%

0 0% 0,10+0,13

617 100%

• Thị lực có chỉnh kính

Nhóm có thị lực >7/10 tăng từ 0% (không đeo kính) lên 81,6% sau khi chỉnh kính Nhóm thị lực < 3/10 đã giảm từ 98,1% (không đeo kính)

xuống 4,7% (nếu đ−ợc chỉnh kính) Hai nhóm thị lực từ 4/10 đến 5/10 và từ

3.2 Kết quả chủ quan: 18 tháng sau phẫu thuật: 74,1%: rất hài lòng,

23,1%: hài lòng, 2,8%: ch−a hài lòng

1 tháng

3 tháng

6 tháng

12 tháng

18 tháng

-1ặ-3D(LASIK) 0,13 0,68 0,87 0,91 0,92 0,92 0,93 -1ặ-3D

(PRK) 0,16 0,61 0,86 0,91 0,92 0,90 0,91 -3,1D ặ -

6D 0,08 0,59 0,75 0,83 0,84 0,86 0,85