Giá trị sinh thiết hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm trong chấn đoán, điều trị ngoại khoa một số bệnh tuyến giáp

Giá trị sinh thiết hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm trong chấn đoán, điều trị ngoại khoa một số bệnh tuyến giáp

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước,

Họp tại : Học viện quân y

Vào hồi : 08 giờ 30 ngày 21 tháng 01 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân y

Danh mục các công trình đã công bố của tác giả

nghiệm thu 2002 (Nghiên cứu đánh giá kết quả xa sau phẫu thuât tuyến giáp )

trợ (Nghiên cứu theo dõi sức khoẻ bệnh nhân sau mổ cắt GHTTG )

đoán TBH qua STHTB tuyến giáp bằng kim nhỏ và xét nghiệm MBH trong chẩn đoán một số bệnh tuyến giáp” Tạp chí Y học Quân sự,Cục Quân Y(6),tr (18-21)

tương quan giữa chẩn đoán TBH theo PP-STHTBBKN với chẩn đoán MBH và triệu chứng lâm sàng của bệnhTG

có chức năng bình thường”Tạp chí Y học thực hành.Bộ y

tế (11) tr 42-44

đoán TBH theo PP-FNA.Chẩn đoán MBH và mối liên quan với LS ở 216 BN bị bệnh TG có chức năng giáp BT” Tạp chí thông tin Y-Dược Bộ y tế(12) tr.31-35

”Một số nhận xét kết quả của PP chọc hút TB dưới hướng dẫn siêu âm trong chẩn đoán một số bệnh TG”.Tạp chí Sinh lý học (3) tr.48-54

Những chữ viết tắt trong luận án

BGĐT : Bướu giáp đơn thuần

TRH : Thyrotropin Releasing Hormon

TSH : Thyroid Stimulating Hormon

UNTG : U nang tuyến giáp

VTG : Viêm tuyến giáp

STHKN : Sinh thiết hút kim nhỏ

Cấu trúc của luận án và những đóng góp

- Luận án gồm 120 trang, 4 chương, 38 bảng, 7 biểu đồ, 4 hình và

ảnh, 180 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 40; tiếng Anh: 140) và 40 ảnh minh họa ở 6 phụ lục

- ý nghĩa thực tiễn và đóng góp khoa học của đề tài: góp thêm một

số số liệu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như giá trị của phương pháp STHKN dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán và

điều trị ngoại khoa một số bệnh tuyến giáp không nhiễm độc

Đặt vấn đề

Trong thực tế thăm khám lâm sàng, việc xác định được một tuyến giáp to ra về kích thước không khó Nhưng việc xác định được bệnh lý thực sự của tuyến giáp lại là vấn đề rất khó khăn vì về nguyên tắc, chẩn đoán xác định các bệnh lý này phải dựa vào kết quả của chẩn

đoán mô bệnh học Mỗi bệnh tuyến giáp đều có những chỉ định điều trị nội khoa hay ngoại khoa riêng, do đó việc chẩn đoán xác định được bệnh đóng vai trò tiên quyết trong việc xác định chỉ định điều trị một cách hợp lý

Nhóm bệnh có tuyến giáp to ra và không có nhiễm độc giáp bao gồm nhiều bệnh như bướu giáp đơn thuần, u tuyến tuyến giáp, ung thư tuyến giáp, viêm tuyến giáp, u nang tuyến giáp Các xét nghiệm định lượng các hormon tuyến giáp (định lượng T3, T4, FT3, FT4, TSH…máu), chuyển hoá cơ sở, điện tim, độ tập trung I131 tại tuyến giáp… đều trong giới hạn bình thường

Nhiều nghiên cứu đã khẳng định được vai trò của sinh thiết hút kim nhỏ (Fine Needle Aspiration) trong chẩn đoán các bệnh lý khác nhau trong cơ thể nói chung và các bệnh tuyến giáp nói riêng Từ những năm 1950 trở lại đây, ngày càng có nhiều tác giả công bố những công trình nghiên cứu về giá trị của sinh thiết hút kim nhỏ Các tác giả đều cho rằng đây là phương pháp chẩn đoán đơn giản, vô hại, ít tổn thương, ít tốn kém và cho kết quả chẩn đoán nhanh chóng Các tác giả cũng đã tìm hiểu nhiều biện pháp khác nhau để nâng cao hiệu quả của sinh thiết hút kim nhỏ

Để góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị một số bệnh tuyến giáp, đề tài tiến hành nhằm các mục tiêu:

1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của một số bệnh tuyến giáp không nhiễm độc

2 Đánh giá giá trị của sinh thiết hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán một số bệnh tuyến giáp không nhiễm

độc

Chương 1 Tổng quan

Đối với các bệnh lý mà việc lấy bệnh phẩm để chẩn đoán tế bào học không thể thực hiện được bằng các phương pháp áp, miết hoặc phết trực tiếp tổn thương lên lam kính (các khối u nằm sâu trong mô hoặc nội tạng, hạch bạch huyết ) thì bệnh phẩm có thể được lấy bằng cách chọc trực tiếp một kim nhỏ vào khối bệnh lý và hút lấy tế bào để chẩn

đoán tế bào học Phương pháp này được gọi là phương pháp STHKN Năm 1554 ở chiến trường Cerisoles, một người lính trẻ gốc Thụy Sĩ

có một bướu giáp rất lớn đã bị đâm vào cổ bằng một cây kim May mắn thay, bướu giáp này là một nang lớn, nhờ vậy dịch được dẫn lưu

và người lính trẻ đã sống sót Crotti A đã tính tai nạn này là một báo cáo đầu tiên về phương pháp điều trị u nang TG bằng chọc hút

Năm 1930, Martin và Ellis đã báo cáo hai ca ung thư tuyến giáp bằng chọc hút với kim 18 Đến năm 1934, Martin và Ellis đã chẩn

đoán 17 trường hợp ung thư tuyến giáp bằng phương pháp chọc hút Năm 1933, Stewart đã đọc kết quả cho 45 phết tế bào TG thực hiện bằng phương pháp chọc hút Ông nhận xét rằng chẩn đoán tế bào học

TG bằng chọc hút thì khó nhưng hữu dụng khi chẩn đoán carcinom không biệt hoá của TG, trong khi chẩn đoán phân biệt giữa carcinom

TG dạng nhú hoặc dạng nang với những thể tăng sản hoạt động của bệnh Grave thì không thể thực hiện được Tương tự, chẩn đoán lympho

dễ nhầm lẫn với carcinom tế bào nhỏ của TG

Trong vòng 40 năm trở lại đây, các nhà tế bào học lâm sàng đã nhận

ra ưu thế của phương pháp STHKN trong các bệnh TG trước điều trị nói chung và trước phẫu thuật nói riêng Năm 1952 tại Thụy Điển, các tác giả Soderstrom N., Einhrn J (1962), Crile G (1966) đã giới thiệu các kết quả bước đầu trong nghiên cứu chẩn đoán tế bào học TG và đã công bố phương pháp STHKN để chẩn đoán bệnh TG

Các kết quả nghiên cứu về STHKN tuyến giáp cho thấy mục đích chính của kỹ thuật này là lấy ra được một số tế bào của TG bằng một kim nhỏ (21- 25 gauge) gắn với một bơm tiêm đặc biệt Kỹ thuật tiến hành đơn giản, hiệu quả và có thể thực hiện trong điều kiện ngoại trú Không có tai biến đáng kể và không thấy có hiện tượng di căn khối u

theo đường kim chọc Tuy nhiên, giá trị của STHKN phụ thuộc rất lớn vào kỹ thuật lấy bệnh phẩm, chuẩn bị phiến đồ tế bào học và kinh nghiệm của người đọc tiêu bản

Với những ưu điểm đó, phương pháp STHKN tuyến giáp đã được áp dụng phổ biến trên khắp thế giới, kể cả ở một số nước Châu Mỹ và Châu á ở Việt Nam, Nguyễn Vượng là người đầu tiên áp dụng phương pháp STHKN từ thập niên 70 của thế kỷ XX Từ đó đến nay tác giả đã công bố nhiều công trình chuyên khảo về chẩn đoán các bệnh TG qua STHKN Hiện nay, nhờ sự hướng dẫn siêu âm, STHKN

có hiệu quả cao hơn, nhất là đối với các nhân nhỏ và ở sâu

Nhiều nghiên cứu đã công bố các biện pháp khác nhau để nâng cao hiệu quả chẩn đoán bệnh TG bằng STHKN Các biện pháp này có thể là: chọc hút lại sau một thời gian; đọc lại kết quả lần hai; chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm; kết hợp xét nghiệm hóa mô miễn dịch, xạ hình đồ… Theo nhiều tác giả độ chính xác của STHKN dưới hướng dẫn siêu âm đạt tới 80- 95%, cao hơn so với chọc không có hướng dẫn siêu âm

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 429 bệnh nhân bị các bệnh TG không nhiễm độc giáp được

điều trị ngoại khoa và có kết quả chẩn đoán mô bệnh học tại Viện quân y 103 từ tháng 9/2005 đến tháng 6/2007 Các BN được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm:

- Nhóm STHKN tuyến giáp không có hướng dẫn siêu âm: 199 BN

- Nhóm STHKN tuyến giáp có hướng dẫn siêu âm: gồm 230 BN

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các trường hợp không có kết quả chẩn đoán mô bệnh học

- Phẫu thuật theo quy trình kỹ thuật của Viện Quân y 103

- Bệnh phẩm TG sau mổ được làm xét nghiệm chẩn đoán mô bệnh học tại Bộ môn Giải phẫu bệnh, Viện Quân y 103 (Học viện Quân y) 2.2.3 Quy trình sinh thiết hút kim nhỏ

2.2.3.1 Chỉ định và chống chỉ định

* Chỉ định: Các bệnh TG không nhiễm độc giáp (BGĐT, VTG, UNTG, u tuyến TG và ung thư TG)

* Chống chỉ định:

- Những trường hợp hấp hối hoặc đang cấp cứu

- BN mắc các bệnh chảy máu, rối loạn đông máu, cầm máu

2.2.3.2 Chuẩn bị dụng cụ

- Bơm tiêm nhựa 10- 20 ml.(Đóng gói sẵn)

- Các phiến đồ

- Lidocain 1% dùng để gây tê.banh,bông cầu Cồn sát khuẩn

- Máy siêu âm Envisor C- Philip (Mỹ) với đầu dò chuyên dụng Liner phẳng tần số 7- 12 MHz (không cần dùng túi nước)

2.2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân

- Khám lâm sàng để chẩn đoán sơ bộ bệnh lý của TG

- Động viên tư tưởng, giải thích cho bệnh nhân

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa độn dưới gáy hoặc dưới vai bằng gối mềm, cổ ưỡn lên trên để thấy rõ tuyến giáp

- Bác sĩ siêu âm ngồi ở bên phải, bác sĩ chọc hút đứng ở bên trái bệnh nhân để tiến hành STHKN

2.2.3.3 Các bước kỹ thuật STHKN, làm phiến đồ và đọc phiến đồ cơ bản theo Nguyễn Vượng (1981)

Bảng 2.1 Các bước sinh thiết hút kim nhỏ

STHKN không có hướng dẫn SA STHKN có hướng dẫn siêu âm

Sờ, nắn xác định vị trí STHKN Siêu âm xác định vị trí STHKN

Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1% Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1%

Đưa kim vào vị trí đã xác định

độ phóng đại từ 40 - 400 lần

2.2.4 Phương pháp xác định các chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng 2.2.4.1 Các chỉ tiêu đánh giá thay đổi hình thái đại thể của tuyến giáp

- Phân loại hình thái đại thể bướu giáp trên lâm sàng: lan tỏa, hỗn hợp và thể nhân

- Độ lớn của bướu giáp trên lâm sàng: theo phân loại của Học viện Quân y (1992) từ độ I đến độ V

- Siêu âm TG: xác định kích thước, vị trí và cấu trúc

2.2.4.2 Các chỉ tiêu đánh giá chức năng của tuyến giáp

Các chỉ tiêu đánh giá bướu giáp không nhiễm độc:

- Mạch ≤ 90 lần/1 phút (trên điện tim)

- Chuyển hoá cơ sở ≤ 20%

- Điện tim bình thường

- Định lượng hormon TG trong máu (T3, T4 ) bằng phương pháp hoá miễn dịch phát quang với máy xét nghiệm ASC: 180 của hãng Chiron Diagnostics Corporation (Mỹ)

2.2.4.1 Chỉ định điều trị ngoại khoa

- Có bướu giáp thể nhân hay hỗn hợp (xác định trên lâm sàng hình thái đại thể của TG)

- Có các biểu hiện bướu giáp gây chèn ép ở vùng cổ (khó thở, khó nuốt ) hay ảnh hưởng đến tâm lý và thẩm mỹ của BN

2.2.4.2 Các phương pháp phẫu thuật

- Cắt bỏ nhân và một phần mô TG lành lân cận: đối với các tổn thương thể nhân đơn độc

- Cắt bỏ vùng eo và một phần mặt trước hai thuỳ TG: khi là VTG (Hashimoto) có biểu hiện chèn ép khí quản

- Cắt bỏ một thuỳ TG: khi tổn thương khu trú hoặc chiếm gần hết một thuỳ tuyến

- Cắt gần hoàn toàn TG: dùng khi các tổn thương khu trú ở cả hai thuỳ tuyến

- Cắt hoàn toàn TG: khi tổn thương là ung thư

2.2.6 Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học bằng chương trình EPI INFO version 2002 và SPSS for Windows 10.5

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Các bệnh nhân đều tự nguyện hợp tác trong nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác

- Hạn chế của nghiên cứu: chưa áp dụng được “cắt lạnh” trong quá trình phẫu thuật

Chương 3 Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân loại mô bệnh học bệnh bướu giáp không nhiễm độc

Nhóm không có

SA (n= 199)

Nhóm có siêu âm (n= 230)

Tổng số (n= 429)

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh tuyến giáp không nhiễm độc

- Nghiên cứu hình thái TG thấy tỷ lệ nhiều nhân ở các nhóm BGĐT, VTG và ung thư TG (67,0%, 71,4% và 43,5%) cao hơn so với các nhóm UNTG và u tuyến TG (24,4% và 24,7%)

- Đa số BN có bướu giáp độ 3 (từ 65,6% ở nhóm u tuyến TG đến 82,9% ở nhóm VTG)

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

- Hàm lượng TSH, T3, FT4 ở các BN bướu giáp không có sự khác biệt theo nhóm mô bệnh học, cũng như nhóm STHKN và đều nằm trong giới hạn bình thường

B¶ng 3.10 Sè l−îng nh©n trªn siªu ©m tuyÕn gi¸p

- VÒ cÊu tróc nh©n trªn siªu ©m TG thÊy t¨ng ©m gÆp nhiÒu ë c¸c nhãm VTG (70,6), ung th− TG (50,0%), u tuyÕn TG (42,9%) Hçn hîp

©m gÆp nhiÒu ë c¸c nhãm BG§T (62,0%), ung th− TG (50,0%) Gi¶m

©m gÆp nhiÒu ë nhãm UNTG (69,6%)

B¶ng 3.13 KÕt qu¶ chÈn ®o¸n tÕ bµo häc c¸c bÖnh tuyÕn gi¸p

Nhãm kh«ng cã siªu ©m (n=199)

Nhãm cã siªu ©m (n= 230)

Tæng

sè (n= 429)

- Nghiªn cøu kÕt qu¶ chÈn ®o¸n tÕ bµo häc c¸c bÖnh tuyÕn gi¸p thÊy

tû lÖ chÈn ®o¸n lµnh tÝnh lµ 95,1%, nghi ngê ung th− lµ 3,7% vµ ung th− lµ 1,2%

- Trong nhãm bÖnh BG§T, typ hçn hîp vµ typ keo chiÕm tû lÖ cao (41,2% vµ 36,9%) Trong nhãm VTG hÇu hÕt lµ Hashimoto (82,9%) Nhãm UNTG cã 66,7% lµ u nang gi¶ Nhãm u tuyÕn TG cã typ nang lín vµ typ kh«ng ®iÓn h×nh chiÕm tû lÖ cao (35,5% vµ 30,1%) Trong nhãm ung th− TG, phÇn lín lµ ung th− biÓu m« nhó (65,2%) Ph©n lo¹i typ m« bÖnh häc ë hai nhãm STHKN cã vµ kh«ng cã h−íng dÉn SA kh¸c biÖt kh«ng cã ý nghÜa thèng kª (p>0,05)

3.3 Đặc điểm phẫu thuật các bệnh tuyến giáp không nhiễm độc

- Nhóm chẩn đoán tế bào học là BGĐT hầu hết là PT cắt gần HTTG (83,8%), ở nhóm nghi VTG có 24,0% trường hợp cắt eo TG, còn ở nhóm VTG có 37,5% trường hợp cắt eo TG

- Trong nhóm chẩn đoán tế bào học nghi ngờ ung thư có 6,3% trường hợp cắt HTTG, 31,3% là cắt gần HT một thùy và 43,8% là cắt gần HTTG

- Trong nhóm chẩn đoán tế bào học là ung thư TG có 60% số trường hợp cắt HTTG và 40% số trường hợp cắt gần HT một thùy TG

3.4 Giá trị của sinh thiết hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm trong chẩn đoán các bệnh tuyến giáp không nhiễm độc

3.4.1 Mức độ phù hợp giữa tế bào học và mô bệnh học trong chẩn

đoán các bệnh tuyến giáp không nhiễm độc

Qua nghiên cứu thấy trong các phiến đồ lành tính, tỷ lệ mô bệnh học

là ác tính chiếm 2,6% ở nhóm STHKN không có hướng dẫn SA và 1,4% ở nhóm có hướng dẫn SA

Trong các phiến đồ nghi ngờ ác tính có 50% chẩn đoán mô bệnh học là ung thư ở nhóm STHKN không có hướng dẫn SA và 70,0% ở nhóm có hướng dẫn SA Các phiến đồ ác tính thì kết quả chẩn đoán mô bệnh học đều là ung thư (100,0%)

Tỷ lệ phù hợp hoàn toàn của chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học theo loại phiến đồ đạt 94,4- 94,5%; tỷ lệ phù hợp một phần đạt 3,0- 4,3% và tỷ lệ không phù hợp là 1,3% đến 2,5%

3.4.2 Giá trị của sinh thiết hút kim nhỏ trong chẩn đoán bệnh bướu giáp đơn thuần

- Đối chiếu kết quả chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng là BGĐT ở nhóm có hướng dẫn SA (87,3%) cao hơn

so với nhóm không có SA (72,6%), p<0,05

- Sự phù hợp giữa tế bào học và mô bệnh học trong chẩn đoán BGĐT ở nhóm STHKN có hướng dẫn SA (hệ số Kappa= 0,727) cao hơn so với nhóm không có SA (hệ số Kappa= 0,361)

Bảng 3.20 Giá trị chẩn đoán của STHKN trong bệnh BGĐT

Giá trị chẩn đoán

tế bào học

Nhóm không có siêu âm (n= 199)

Nhóm có siêu âm (n= 230)

- Tỷ lệ chẩn đoán đúng là VTG ở nhóm STHKN có hướng dẫn SA không khác biệt so với nhóm không có SA (p>0,05)

3.4.4 Giá trị của sinh thiết hút kim nhỏ trong chẩn đoán bệnh u nang tuyến giáp

- Đối chiếu kết quả chẩn đoán tế bào học là UNTG với mô bệnh học thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng là UNTG ở nhóm STHKN có hướng dẫn SA (71,4%) cao hơn so với nhóm không có SA (47,5%), p<0,05

- Sù phï hîp gi÷a tÕ bµo häc vµ m« bÖnh häc trong chÈn ®o¸n bÖnh UNTG ë nhãm STHKN cã h−íng dÉn SA (hÖ sè Kappa= 0,758) cao h¬n so víi nhãm kh«ng cã SA (hÖ sè Kappa= 0,586)

B¶ng 3.24 Gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cña STHKN

trong bÖnh u nang tuyÕn gi¸p

Gi¸ trÞ chÈn ®o¸n

tÕ bµo häc

Nhãm kh«ng cã siªu ©m (n= 199)

Nhãm cã siªu ©m (n= 230)

- Sù phï hîp gi÷a tÕ bµo häc vµ m« bÖnh häc trong chÈn ®o¸n bÖnh

u tuyÕn TG ë nhãm cã h−íng dÉn SA (hÖ sè Kappa= 0,631) cao h¬n so víi nhãm kh«ng cã h−íng dÉn SA (hÖ sè Kappa= 0,332)