Giá trị định lượng TRAb trong chẩn đoán và theo dõi tái phát sau điều trị nội khoa bệnh basedow

Giá trị định lượng TRAb trong chẩn đoán và theo dõi tái phát sau điều trị nội khoa bệnh basedow

B Ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO B Ộ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN HUY ANH V Ũ

TÓM T ẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP H ồ Chí Minh – Năm 2008

Công trình được hoàn thành tại :

Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:

PGS Mai Thế Trạch

Phản biện 1: GS.TS Thái Hồng Quang

Viện Quân y 103

Phản biện 2: PGS.TS Tạ Văn Bình

Bệnh viện Nội tiết

Phản biện 3: PGS.TS Phạm Thị Mai

Đại học Y Dược TP HCM

Luận án này sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Vào hồi 09 giờ 00’ ngày 29 tháng 12 năm 2008

Có thể tìm hiểu luận án tại :

Thư viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

Phan Huy Anh Vũ (2007), “Định lượng kháng thể kháng thụ thể TSH trên người Việt Nam bình thường bằng hai phương pháp RIA và ELISA”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 11(2), Tr 98 -102

Phan Huy Anh Vũ (2007), “Định lượng kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) ở bệnh nhân mới mắc Basedow”, Tạp chí Thời sự Y học,(19), Tr 15 -17

MỞ ĐẦU Cường giáp là tình trạng hoạt động quá mức của tuyến giáp với hậu quả là sự sản xuất hormon giáp Triiodothyronine (T3) và Thyroxine (T4) nhiều hơn bình thường dẫn đến hiện tượng gia tăng nồng độ hormon lưu hành trong máu, gây ra tổn hại về mô và chuyển hóa Các trạng thái lâm sàng của cường giáp liên quan chặt chẽ đến cơ chế sinh lý bệnh này được gọi chung là tình trạng nhiễm độc giáp Dựa theo cơ chế sinh lý bệnh vừa nêu, cường giáp được phân thành hai nhóm nguyên nhân: do tăng sự kích thích và do tăng tính tự chủ Trong đó, bệnh Basedow thì thường gặp nhất thuộc nhóm do tăng sự kích thích

Việc điều trị bệnh Basedow có ba phương pháp : điều trị nội khoa, điều trị bằng tia xạ và điều trị bằng phẫu thuật Điều trị nội khoa được ưu tiên chọn lựa vì không gây những thiệt hại vĩnh viễn cho tuyến giáp, thế nhưng tỉ lệ tái phát sau điều trị vẫn còn rất cao có khi lên đến 30% các trường hợp Định lượng TRAb để tiên lượng khả năng tái phát của bệnh mang lại một lợi ích lớn cho các thầy thuốc thực hành lâm sàng.Tuy nhiên cho đến nay tại Việt Nam chỉ mới có một vài công trình nghiên cứu định lượng TRAb nhưng khảo sát chủ yếu đến vấn đề giá trị chẩn đoán của xét nghiệm định lượng TRAb, chưa có đề tài khảo sát giá trị TRAb trong đánh giá tiên lượng tái phát Đề tài nghiên cứu: “Giá trị định lượng TRAb trong chẩn đoán và theo dõi tái phát sau điều trị nội khoa bệnh Basedow” có ba mục tiêu sau:

1 Đánh giá vai trò của TRAb trong chẩn đoán bệnh

Basedow

2 Đánh giá vai trò của TRAb trong tiên lượng khả năng

tái phát bệnh Basedow sau điều trị nội khoa

3 So sánh giá trị chẩn đoán đúng bệnh giữa TRAb định

lượng bằng kỹ thuật RIA và ELISA

BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Mở đầu : 3 trang

Chương 1 : Tổng quan tài liệu (32 trang, 3 bảng, 4 hình) Chương 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (12 trang, 1 bảng, 1 sơ đồ)

Chương 3 : Kết quả nghiên cứu (32 trang, 31 bảng, 20 biểu đồ)

Chương 4 : Bàn luận ( 24 trang, 1 biểu đồ) Kết luận và kiến nghị có 3 trang Các công trình nghiên cứu của tác giả: 1 trang Có 107 danh mục tài liệu tham khảo với 15 trang

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH BASEDOW

1.1.1 Đặc điểm lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng nhiễm độc giáp xuất hiện là do hormon tuyến giáp tác động lên tốc độ chuyển hóa và nhiều mô khác nhau, đặc biệt là tim và hệ thần kinh trung ương 1.1.2 Cận lâm sàng

FT4 tăng kết hợp với TSH giảm là xác định chẩn đoán cường giáp Nếu có biểu hiện của mắt thì có thể chẩn đoán bệnh Basedow mà không cần phải làm thêm xét nghiệm nào khác

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Bệnh Basedow ngày nay được công nhận là một rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu với đặc điểm có kháng thể kháng thụ thể TSH Người ta đã chứng minh được rằng, cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow thực sự là do TRAb Sau khi gắn với thụ thể TSH, kháng thể này tác động giống như chất chủ vận TSH, kích thích hoạt động của adenyl cyclase tạo nên AMP vòng Ngoài tác dụng kéo dài, đáp ứng của tế bào tuyến giáp giống như đáp ứng đối với TSH

Sơ đồ 1.2 Tác động của TRAb Sơ đồ 1.3 Tạo kháng thể

trong bệnh Basedow

1.2 CÁC KHÁNG NGUYÊN, KHÁNG THỂ TUYẾN GIÁP

Thụ thể Thyroid Stimulating Hormone (TSH - R)

Vào những năm 1970 – 1980 Rappaport và đồng nghiệp với sự cộng tác của Kasagi đã chứng minh sử dụng các lát cắt mô tuyến giáp của người để phát hiện các tự kháng thể trong huyết thanh Từ đó người ta phát hiện tự kháng thể kháng thụ thể TSH Có khoảng 100 – 10.000 phân tử TSH-R (thụ thể TSH) trên bề mặt mỗi tế bào tuyến giáp, các thụ thể này nằm

trên các tế bào tuyến giáp, bị tác động bởi các protein G, từ đó hoạt hóa adenylate cyclase tạo AMP vòng Hormon kích thích tuyến giáp (TSH; thyrotropin) và thụ thể TSH là những protein chủ yếu trong việc kiểm soát chức năng của tuyến giáp

Kháng thể kháng thụ thể Thyroid Stimulating Hormone (TSH receptor antibodies) (TRAb)

Thông thường người ta phát hiện kháng thể kháng thụ thể TSH bằng hai cách :

- Đánh giá hoạt động chức năng : cho huyết thanh bệnh nhân tiếp xúc với mô tuyến giáp người nuôi cấy, sau đó đếm các hạt keo được tiết ra trong lát cắt tuyến giáp hoặc thông thường hơn là do nồng độ AMP vòng được tiết ra trong tế bào tuyến giáp hoặc trong môi trường nuôi cấy

- Đánh giá sự cạnh tranh trên thụ thể đối với TSH: phương pháp này đo mức độ ức chế sự gắn của TSH đã được đánh dấu bằng I125 vào các thụ thể trên màng tế bào tuyến giáp bởi huyết thanh bệnh nhân bị bệnh Basedow

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Công trình nghiên cứu này nhằm đạt ba mục tiêu:

- Đánh giá vai trò của TRAb trong chẩn đoán bệnh Basedow

- Đánh giá vai trò của TRAb trong tiên lượng khả năng tái phát bệnh Basedow sau điều trị nội khoa

- So sánh giá trị chẩn đoán đúng bệnh giữa TRAb định lượng bằng kỹ thuật RIA và ELISA

Để thực hiện những mục tiêu trên, đề tài thực hiện các bước nghiên cứu như sau:

2.1 NGHIÊN CỨU THỨ NHẤT

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu: bệnh chứng

2.1.2 Cỡ mẫu: sử dụng chương trình tính cỡ mẫu cho đường cong ROC của phần mềm MedCal 8.2.1 dựa trên cách tính của Hanley JA, McNeil BJ đề nghị.[42]

Với Zα = 1,6 khi α = 5%

Zβ = 0,8 khi β =90%

Giả sử AUC (giá trị dưới đường cong ROC) = 0,8 khác biệt với giá trị 0,5 một cách có ý nghĩa thống kê

n ≥ 37 cho mỗi nhóm

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu

Các đối tượng nghiên cứu được chia làm hai nhóm như sau

- Nhóm người bình thường, khỏe mạnh, tình nguyện

- Nhóm bệnh nhân Basedow mới phát hiện bệnh

2.1.4 Phương pháp tiến hành

- Định lượng TRAb trên người Việt Nam bình thường khoẻ mạnh bằng hai phương pháp RIA và ELISA

- Định lượng TRAb trên bệnh nhân Basedow mới mắc (mới phát hiện bệnh), bằng hai phương pháp RIA và ELISA

- Từ hai nhóm kể trên (nhóm bệnh và nhóm chứng) xác định điểm cắt (cut off point) bằng phương pháp ROC

- Từ những kết quả đó đánh giá vai trò của TRAb trong chẩn đoán bệnh Basedow

2.2 NGHIÊN CỨU THỨ HAI

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: đoàn hệ, tiền cứu

2.2.2 Cỡ mẫu: được tính dựa trên Cohort study

z (c 1).p(1 p) Z c.p (1 p ) p.RR(1 p RR)n'

c.p (1 RR)Trong đó : C : tỉ suất 1:3 Zα = 0,05

RR : Nguy cơ tương đối của bệnh tái phát sau điều trị 10%

Z (1-β) = 0,2 P0 = 3% (tỉ lệ mắc bệnh Basedow trong dân số) Tính theo công thức trên ta có n = 104

2.2.3 Đối tượng nghiên cứu

Nhóm bệnh nhân Basedow đã được chẩn đoán, điều trị nội khoa liên tục 18 tháng trở lên và đã trở về bình giáp

2.3 KỸ THUẬT ĐỊNH LƯỢNG TRAb

2.3.1 QUI TRÌNH ĐỊNH LƯỢNG TRAb BẰNG RIA NGUYÊN LÝ: Trong Kit TR-AB-CT, TRAb trong huyết thanh bệânh nhân được cho tương tác với thụ thể TSH tráng ở đáy các ống nghiệm Phần TRAb gắn kết được phát hiện bởi khả năng ức chế độ gắn của TSH –I125 với các thụ thể tráng trong ống nghiệm và nồng độ TRAb được xác định trên đường cong chuẩn Ngoài ra, có thể diễn giải kết quả bằng sự ức chế tỷ lệ gắn TSH

2.3.2 QUI TRÌNH ĐỊNH LƯỢNG TRAb BẰNG ELISA NGUYÊN LÝ: Trong ELISA TRAb, các tự kháng thể kháng thụ thể TSH có trong huyết thanh bệnh nhân được cho tiếp xúc với thụ thể TSH gắn trên bề mặt các giếng của khay ELISA Phát hiện TRAb dựa vào khả năng của các tự kháng thể này ức chế TSH (ở dạng TSH-Biotin) gắn vào các giếng phủ thụ thể TSH Tiếp đó, xác định lượng TSH đã gắn vào thành các giếng bằng cách cho enzym streptavidin peroxidase và chất tetramethyl benzidine (cơ chất của enzym peroxidase) Mức TRAb được thể hiện bằng chỉ số ức chế gắn TSH hoặc đọc trên đường cong chuẩn

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các số liệu thu thập được sẽ được tổng hợp vào bảng và xử lý thống kê bằng phần mềm thống kê Stata 8.0 và MedCal 8.2.1

2.5 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM THỰC HIỆN

Thời gian nghiên cứu từ tháng 11.2002 đến kháng 11.2004 Đề tài này được thực hiện tại Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Đồng Nai, Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Chợ rẫy và Trung tâm chẩn đoán y khoa MEDIC

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 NGHIÊN CỨU THỨ NHẤT: ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA TRAb TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH BASEDOW 3.1.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu

3.1.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi

- Giới

Bảng 3.5 Tỉ lệ nam nữ nhóm nghiên cứu thứ nhất

Tuổi trung bình : 34,1 ± 9,2

Bảng 3.7 Tuổi trung bình nam nữ nhóm nghiên cứu thứ nhất

Nam (n = 62 )

Nữ ( n = 94) P Tuổi

TB ± ĐLC 35,5 ± 7,6 35,1 ± 10 0,085

TB ± ĐLC = trung bình ± độ lệch chuẩn

Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về độ tuổi giữa nam và nữ trong mẫu nghiên cứu

3.1.1.2 Phân tích các biến số đặc trưng của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.10 Những biến số đặc trưng của nhóm mới mắc bệnh Basedow

Phương pháp RIA

Phương pháp ELISA

Giới Số trường hợp Tỉ lệ %

hơn 2,1 được xem là TRAb dương tính và TRAb_ELISA lớn hơn 2,2 được xem là dương tính

3.1.2 Kết quả định lượng TRAb

Bảng 3.11 Giá trị trung bình TRAb_RIA theo nhóm

Mới mắc bệnh Basedow ( n = 40 )

Người bình thường ( n = 116 )

Nữ ( n =33 ) P TRAb_RIA

Người bình thường ( n = 73 )

Kết quả cho thấy sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê Phương pháp ELISA cũng có sự khác biệt giữa hai nhóm, tương tự như phương pháp RIA

3.15 Giá trị trung bình TRAb_ELISA giữa nam và nữ trên nhóm người mới mắc bệnh Basedow

Nam ( n = 7 )

Nữ ( n = 33 ) P TRAb_ELISA

76,1 ± 145,9 0,6

Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về giá trị trung bình TRAb_ELISA giữa nam và nữ trên nhóm người mới mắc bệnh Basedow

3.1.3 So sánh giá trị trung bình của TRAb định lượng bằng phương pháp RIA và ELISA trên người bình thường Bảng 3.17 So sánh giá trị trung bình TRAb giữa hai phương pháp RIA và ELISA trên người bình thường

TRAb_RIA Người bình thường ( n = 116 )

TRAb_ELISA Người bình thường ( n = 73 )

P ( U/L )

3.1.4 So sánh giá trị trung bình của TRAb định lượng bằng

phương pháp RIA và ELISA trên người mới mắc bệnh

Bảng 3.18 So sánh giá trị trung bình TRAb giữa hai phương pháp RIA và ELISA trên người mới mắc bệnh

TRAb_RIA Người mới mắc bệnh ( n = 40 )

TRAb_ELISA Người mới mắc bệnh ( n = 40 )

P ( U/L )

3.1.5 Xác định điểm cắt giữa bệnh lý và không bệnh lý

3.1.5.1 Điểm cắt giữa bệnh lý và không bệnh lý của TRAb đo bằng phương pháp RIA

Bảng 3.19 Xác suất điểm cắt TRAb_RIA 1

Xác suất điểm cắt Độ nhạy Độ chuyên Giá trị đúng

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

3.1.5.2 Điểm cắt giữa bệnh lý và không bệnh lý của TRAb

đo bằng phương pháp ELISA

Bảng 3.20 Xác suất điểm cắt TRAb_ELISA 1

Độ chuyên Giá trị

đúng hiệu chỉnh

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

Biểu đồ 3.12 điểm cắt giữa bệnh lý và không bệnh lý của TRAb theo phương pháp RIA và ELISA

Nghĩa là, không có sự khác biệt giữa 2 đường cong ROC của giá trị TRAb hai nhóm theo hai phương pháp RIA và ELISA 3.2 NGHIÊN CỨU THỨ HAI: ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG TÁI PHÁT BỆNH BASEDOW SAU ĐIỀU TRỊ NỘI

KHOA BẰNG TRAb

3.2.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu

- Giới

Bảng 3.22 Tỉ lệ nam nữ nhóm nghiên cứu thứ hai

Tuổi trung bình : 40,0 ± 10,4

Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là 18 và lớn nhất là 61 tuổi

Giới Số trường Hợp ( n ) Tỉ Lệ %

Bảng 3.23 Tuổi trung bình nam nữ nhóm nghiên cứu thứ hai

Nam ( n = 18 )

Nữ ( n = 100 )

Tổng cộng ( n = 118 ) P Tuổi

TB ±

ĐLC

43,9 ± 8,9 39,4 ± 10 40,0 ± 10,4 0,08 Tối

3.2.2 Kết quả định lượng TRAb

Bảng 3.24 Giá trị trung bình TRAb_RIA theo giới

Nam ( n =

18 )

Nữ (n = 100)

Tổng cộng (n = 118)

Nữ (n =52)

Tổng cộng (n = 58)

P TRAb_ELISA

( U/L )

TB ± ĐLC

4,8 ± 4,1

5,2 ± 8,0

5,2 ±

Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về giá trị

TRAb_ELISA giữa hai giới

3.2.3 So sánh giá trị trung bình của TRAb định lượng bằng phương pháp RIA và ELISA trên người điều trị 18 tháng Bảng 3.28 So sánh giá trị trung bình TRAb của 2 phương pháp trên nhóm bệnh nhân điều trị 18 tháng

TRAb_RIA Người điều trị 18 tháng ( n = 118 )

TRAb_ELISA Người điều trị

18 tháng ( n = 58 )

3.2.4 Tỉ lệ tái phát

Bảng 3.29 Tỉ lệ tái phát nhóm bệnh nhân đã điều trị 18 tháng

3.2.5 Mối liên hệ giữa TRAb và sự tái phát của bệnh Basedow

+ Phương pháp RIA

Đề tài đã chọn giá trị 2,1U/L trên giá trị đó là TRAb_RIA cao (dương tính), dưới giá trị đó được xem là bình thường

Tần số Tỉ lệ %

Tái phát

Bảng 3.30 Mối liên hệ giữa TRAb_RIA và sự tái phát của bệnh Basedow

TRAb_RIA Tái phát

N(%)

Không tái phát N(%)

Tổng cộng N(%)

+ Phương pháp ELISA

Đề tài đã chọn giá trị 2,2 U/L trên giá trị đó được xem là TRAb_ELISA cao (dương tính), dưới giá trị đó là bình thường Bảng 3.31 Mối liên hệ giữa TRAb_ELISA và sự tái phát của bệnh Basedow

TRAb_ELISA

Tái phát N(%)

Không tái phát N(%)

Tổngcộng N(%)

3.2.6 Xác định điểm cắt giữa tái phát và không tái phát

3.2.6.1 Điểm cắt giữa tái phát và không tái phát của

TRAb định lượng bằng phương pháp RIA

Bảng 3.34 Xác suất điểm cắt TRAb_RIA 2

Xác suất

điểm cắt

Độ nhạy

Độ chuyên

Giá trị đúng hiệu chỉnh

Biểu đồ 3.15 Đồ thị đường cong ROC

TRAb_RIA tái phát

Biểu đồ 3.16 Phân bố độ nhạy, độ chuyên để xác định xác suất điểm cắt TRAb_RIA 2

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

3.2.6.2 Điểm cắt giữa tái phát và không tái phát của TRAb

đo bằng phương pháp ELISA

Bảng 3.35 Xác suất điểm cắt TRAb_ELISA 2

Giá trị đúng hiệu chỉnh

Biểu đồ 3.17 Đồ thị đường cong

ROC TRAb_ELISA tái phát

Biểu đồ 3.18 Phân bố độ nhạy, độ chuyên để xác định xác suất điểm cắt TRAb_ELISA 2

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

3.2.7 So sánh giá trị chẩn đoán đúng bệnh giữa TRAb đo bằng phương pháp RIA và ELISA

Dùng phần mềm Medcalc 8.2.1 để so sánh hai đường cong ROC của hai kỹ thuật RIA và ELISA chúng ta có:

Chương 4 BÀN LUẬN Qua 274 đối tượng nghiên cứu cho thấy đã có đủ điều kiện và đủ độ tin cậy để thực hiện định lượng TRAb bằng kỹ thuật RIA, vì các yếu tố sau:

1 Thực hiện mẫu kép cho 30 trường hợp (mỗi mẫu đo hai lần) nhận thấy hệ số thay đổi giữa các mẫu kép CV % (Coefficience of Variation) nhỏ hơn 5% Như vậy độ lập lại của xét nghiệm trong giới hạn cho phép

2 Đồ thị thu được có dạng đồ thị chuẩn TRAb

3 Các phép kiểm nằm trong giới hạn nhà sản xuất kit thử cho phép

4 Kết quả định lượng TRAb trên nhóm người Việt Nam, bình thường khoẻ mạnh phù hợp với giá trị TRAb trên người bình thường do nhà sản xuất đưa ra

Giá trị vùng dưới đường cong

ROC (AUC)