Nghiên cứu khả năng chẩn đoán ung thư dạ dày bằng nội soi sinh thiết có nhuộm màu Indigocarmin

Nghiên cứu khả năng chẩn đoán ung thư dạ dày bằng nội soi sinh thiết có nhuộm màu Indigocarmin

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

trường đại học y hμ nội

nguyễn thị quỹ

nghiên cứu khả năng chẩn đoán ung thư dạ dầy bằng nội soi sinh thiết

Có nhuộm mμu indigocarmin

Chuyên ngμnh : phẫu thuật đại cương Mã số : 3.01.21

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Hμ nội - 2008

Danh mục các chữ viết tắt

Đặt vấn đề

Ung thư dạ dày (UTDD) là một bệnh lý thường gặp trên thế giới

cũng như ở nước ta, là một bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các

bệnh UT Hàng năm trên thế giới có khoảng 647.000 người chết do

UTDD chiếm 10,4% các trường hợp chết do UT nói chung

+ Phương tiện chủ yếu để chẩn đoán UTDD là nội soi sinh

thiết (NSST) NSST cho kết quả chắc chắn, nhưng tỷ lệ dương tính

còn thấp 67,64% và 61,29% Phương pháp NSST có nhuộm màu

Indigocarmin chỉ điểm sẽ giúp ST đúng vào vị trí UT, giảm bớt số

BCL : Bờ cong lớn

BCN : Bờ cong nhỏ

BV :

CS :

DSR :

Bệnh viện Cộng sự

Dị sản ruột GPB : Giải phẫu bệnh

HP :

LS :

Helicobacter Pylori Loạn sản

NSNM : Nội soi nhuộm màu

NSST :

Nội soi sinh thiết Phẫu thuật SANS : Siêu âm nội soi

ST : Sinh thiết

TB : Tế bào

TBDD : Toàn bộ dạ dày

UTDD : Ung thư dạ dày

UTBM : Ung thư biểu mô

lần, số mảnh ST, nâng cao tỷ lệ chẩn đoán chính xác hơn Nhật và một số nước Châu âu đã áp dụng phương pháp này, còn ở nước ta chưa có nhiều nghiên cứu về nhuộm màu Indigocarmin, do vậy đề

tài : “Nghiên cứu khả năng chẩn đoán UTDD bằng nội soi sinh

thiết có nhuộm màu Indigocarmin”, được tiến hành nhằm hai

mục tiêu:

1 So sánh kết quả giữa NSST có nhuộm màu Indigocarmin

và NSST thường trên BN có tổn thương nghi ngờ UTDD

NSST nhuộm màu Indigocarmin với kết quả MBH sau mổ

Những đóng góp mới của luận án

+ Nhuộm màu niêm mạc dạ dày bằng Indigocarmin có khả năng làm xuất hiện những thương tổn nhỏ, kín đáo, qua đó chỉ

điểm cho sinh thiết vào những vùng nghi ngờ tổn thương, giảm số lần và số mảnh sinh thiết

+ Phương pháp NSST nhuộm màu Indigocarmin có độ nhạy,

độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn hẳn so với NSST thường - một phương tiện chủ yếu để chẩn đoán UTDD từ trước đến nay

+ Phương pháp NSNM chẩn đoán được UTDD sớm: giai đoạn

0 (chiếm 12,5%) và giai đoạn I+II (chiếm tới 68,5%) Tỷ lệ BN bị UTDD sớm sống 5 năm sau mổ đạt 88,9%

+ Chất màu Indigocarmin sử dụng rất an toàn, không có chống chỉ định, kỹ thuật nhuộm màu đơn giản, thời gian dài khoảng 3-5 phút so với NSST thường Chi phí giá thành thấp, có thể triển khai rộng khắp ở mọi cơ sở NS

Cấu trúc luận án

Luận án gồm 112 trang, ngoài phần đặt vấn đề : 2 trang, kết

luận và kiến nghị : 3 trang, luận án có 4 chương: Chương 1: Tổng quan: 37 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

19 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu: 24 trang; Chương 4: Bàn luận: 27 trang Trong luận án có: 32 bảng, 6 biểu đồ, 9 hình ảnh

minh hoạ Để nghiên cứu, luận án có 163 tài liệu tham khảo, tiếng

Việt: 30, tiếng Anh: 106 và tiếng Pháp: 27

Chương 1: tổng quan

1.1 Hình thái giải phẫu bệnh của UTDD

1.1.1 Ung thư dạ dày sớm: là những thương tổn còn rất nông,

đường kính không vượt quá 1cm, khư trú ở niêm mạc hoặc dưới

niêm mạc

1.1.2 UTDD tiến triển: là những thương tổn đã xâm lấn sâu xuống

thành dạ dày, tới quá lớp dưới niêm mạc, xuyên hết thành dạ dày ra

tới thanh mạc và xâm lấn ra các tạng gần kề

1.1.3 Phân loại giai đoạn UTDD năm 1995

- Typ 0: UTDD sớm gồm 5 loại:

• Type 0 I: Thể lồi lên

• Type 0 IIa: Thể phẳng lồi

• Type 0 IIb: Thể phẳng dẹt

• Type 0 IIc: Thể phẳng lõm

• Type 0 III: Thể lõm sâu (loét)

- Typ 1: Thể sùi

- Typ 2: Thể loét không xâm lấn

- Typ 3: Thể loét xâm lấn

- Typ 4: Thể thâm nhiễm

- Typ 5: Không thể xếp loại

1.2 Đặc điểm dịch tễ học UTDD

1.2.1 Tình hình UTDD trên thế giới

+ UTDD có tỷ lệ mắc cao ở nhiều nước: 79,6/100.000dân

(nam) và 36/100.000dân (nữ) ở Nhật tỷ lệ cao nhất là

95,54/100.000 dân: năm 2000, có 115.000 ca, năm 2005 có

127.000 ca UTDD

+ Tỷ lệ tử vong của UTDD cao nhất trong số các bệnh UT:

năm 2005 có 700.000 người chết do UTDD

1.2.2 Tình hình UTDD ở Việt Nam

+ Nước ta thuộc khu vực có tỷ lệ mắc cao 38,2/100.0000 dân

Trong 23 năm, tác giả Đỗ Đức Vân đã cho PT 1.908 BN bị UTDD

tại BV Việt Đức Trung bình hàng năm có 100 BN được PT chưa

kể số lượng không điều trị

1.2.3 Những thương tổn và hoàn cảnh thuận lợi gây UTDD:

+ Trào ngược dịch mật từ tá tràng lên dạ dày

+ Viêm teo mạn tính niêm mạc dạ dày, DSR, LS

+ Cắt dạ dày bán phần do loét lành tính đã quá 5 năm

+ ổ loét dạ dày mạn tính

+ Polype dạ dày, bệnh Biermer, bệnh Ménétrier

+ Người trên 40 tuổi có một số biểu hiện:

• Khó tiêu, chán ăn không rõ nguyên nhân

• Sút cân, mệt mỏi, thiếu máu

• Đau thượng vị, nóng rát

+ Mối liên quan giữa Helicobacter Pylory với UTDD:

• Tỷ lệ UTDD ở người nhiễm HP tăng cao hơn người không nhiễm là 3,6 lần

• Nhiễm HP mạn tính sẽ dẫn tới viêm teo niêm mạc dạ dày mạn tính, từ teo tuyến đến DSR, LS và cuối cùng là UTDD

• HP là nguyên nhân chính gây UTDD và điều trị triệt căn

HP có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh

1.3 Các phương pháp chẩn đoán UTDD:

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng của UTDD: không đặc hiệu

+ Đau bụng không có tính chất chu kỳ, chướng bụng, đầy hơi, chán ăn mệt mỏi, buồn nôn, khó tiêu, thiếu máu và sút cân

1.3.2 Nội soi dạ dày ống mềm và ST:

Là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất và có giá trị chẩn

đoán cao nhất: càng ST nhiều mảnh, độ chính xác càng lớn

- Theo Rheault thì phương pháp NSST cho giá trị chẩn đoán

đúng hơn 70% Belcastro.G và Cs: tỷ lệ chẩn đoán UTDD chính xác qua NS 84,2% Diêm Đăng Thanh 81,86% Ngô Quang Dương 90,4% Hà Văn Quyết là 93,3%

- Một số tác giả nước ngoài cho biết độ chính xác đạt từ 90-100% nhưng phương pháp này phụ thuộc rất nhiều vào trình độ của

người làm thủ thuật

1.3.3 NS và cắt bỏ niêm mạc dạ dày

- Cắt niêm mạc dạ dày vùng nghi ngờ làm xét nghiệm MBH

- Điều trị những tổn thương UT sớm, khi u còn giới hạn ở

nông (lớp niêm mạc hay là những tổn thương phẳng)

1.3.4 Siêu âm nội soi (SANS)

SANS là một phương pháp có giá trị trong chẩn đoán các bất

thường ở phía dưới lớp niêm mạc đường tiêu hoá, chẩn đoán sớm

và đánh giá giai đoạn của UT đường tiêu hoá (đặc biệt đối với

UTDD) với độ nhạy từ 78- 84%, phân loại tổn thương lành và ác

tính, giúp cho các thầy thuốc lâm sàng lựa chọn được phương án

điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh

1.3.5 Vai trò chụp cắt lớp vi tính (CT)

- Đánh giá sự di căn hạch và xâm lấn của UT

- Giá trị của phương pháp CT là không đặc hiệu, không phát

hiện được các tổn thương ở niêm mạc dạ dày, không chẩn đoán

chính xác giai đoạn của UTDD

1.3.6 Siêu âm trong chẩn đoán UTDD:

- Tìm di căn của UTDD (giai đoạn muộn)

- Độ nhạy, độ đặc hiệu không cao nhưng là một thăm khám dễ

thực hiện, không xâm lấn, giá thành rẻ

1.3.7 Vai trò chất chỉ điểm khối u

Xác định nồng độ chất chỉ điểm khối u đối với UTDD không

có ý nghĩa thực hành trong lâm sàng

1.4 Nội soi nhuộm màu trong chẩn đoán UTDD:

1.4.1 Các phương pháp NSNM ống tiêu hóa:

Phương pháp NSNM có tác dụng phân định ranh giới giữa

vùng lành và vùng bị tổn thương, định hướng cho ST làm MBH

Thuốc nhuộm tác dụng lên niêm mạc theo các cơ chế bao phủ, hấp

phụ và phản ứng với những TB của lớp biểu mô Cá 3 phương pháp

nhuộm chính:

+ Phương pháp đổi màu : chất màu xanh - methylen

Cơ chế: hấp phụ các chất màu của TB biểu mô và thấm hút

chất màu vào mô hoại tử

+ Phương pháp phản ứng: có 3 chất lugol, đỏ congo và xanh

toludine

Cơ chế: sau khi hấp thụ chất màu sẽ phản ứng hóa học với các thành phần của TB biểu mô hoặc chất tiết niêm mạc

+ Phương pháp tương phản: chất màu indigocarmin

Cơ chế: dựa trên sự tương phản về màu sắc giữa màu đỏ hồng của niêm mạc dạ dày và màu xanh của thuốc nhuộm Chất màu sẽ

đọng vào các khe kẽ, các vùng lõm của niêm mạc làm nổi bật các tổn thương nhỏ, kín đáo và xác định rõ ranh giới của tổn thương

1.4.2 Nội soi nhuộm màu indigocarmin trong chẩn đoán UTDD

* Công thức phân tử : C16H8N2Na2O8S2

* Tính chất:

+ Chất này rất nhạy cảm với ánh sáng, lúc hòa tan nó có màu xanh hoặc màu xanh tím Độ bão hòa là 1 gam hòa tan trong 100ml nước ở nhiệt độ 25OC, tan ít trong cồn, hầu như không tan trong dung môi hữu cơ, rất nhậy cảm với tác nhân ôxy hóa, dễ bị thăng hoa

+ Chất này không độc được dùng rộng rãi trong nhiều ngành

kỹ thuật và y khoa như: tiêu hóa, tiết niệu sinh dục, sản khoa và

đã được tổ chức lương thực Mỹ công nhận cho sử dụng

indigocarmin như chất màu thực phẩm và nước uống [88] và nó an

toàn hơn xanh methylene

* Cơ chế hiện tượng nhuộm indigocarmin

+ Chất màu bao phủ thành ống tiêu hoá dựa trên sự tương phản

màu sắc để làm nổi bật tính không đồng đều của cấu trúc niêm mạc, để làm nổi rõ các vùng thương tổn, cho phép xác định kích thước, hình dạng, số lượng cũng như sự phân bố các tổn thương nhỏ và kín đáo mà những tổn thương này không thể nhận biết qua NS thường Việc quan sát rõ ràng sự không bình thường, đều đặn của niêm mạc dạ dày ở đây gợi ý có giá trị cho chúng ta về những tổn thương UT Vì vậy phương pháp này rất hiệu quả trong phát hiện UT dạ dày sớm và xác định phạm vi xâm lấn của UT ở niêm mạc

+ Phương pháp tương phản này rất hiệu qủa trong xác định

UTDD giai đoạn sớm, đặc biệt là các u nhỏ, UT type0IIa, 0IIb (phân loại UTDD sớm của Nhật và xác định mức độ xâm nhiễm của UT trong niêm mạc dạ dày) Một ổ loét nhỏ tạo nên một vết trợt rất nông mà không có sự gia tăng lớp niêm mạc xung quanh rất

khó phát hiện bằng NS thường nhưng sau khi nhuộm indigocarmin

thì việc thấy tổn thương thường không khó khăn lắm

+ Phương pháp tương phản rất hữu ích trong việc phân biệt ổ

loét lành hay ác tính, giúp cho việc phân biệt ổ loét có phải tái phát

hay không?

* Kết qủa nhuộm màu Indigocarmin :

Đặc điểm của chất màu là bám vào niêm mạc dạ dày làm nổi

rõ tổn thương: phần không bắt màu, bắt màu đậm hoặc bắt màu

không đều của niêm mạc nhờ sự tương phản màu sắc chứ không

xẩy ra phản ứng hoá học Chất màu tối dần đi trong thời gian ngắn

đòi hỏi thầy thuốc và kíp NS phải thao tác rất nhanh, nếu không sẽ

không quan sát được tổn thương và ST chính xác

+ Niêm mạc dạ dày bình thường bắt màu xanh tím nhạt, đồng

đều của Indigocarmin Ngược lại những vùng không bắt màu

th-ường là tổn thương UT, LS, DSR

+ Đối với loại tổn thương UT thể loét sùi: các tổ chức sùi và

bờ tổn thương không bám màu còn vùng hoại tử đáy ổ loét thì chất

màu đọng lại màu xanh thẫm

+ Đối với LS và DSR: vùng không bắt màu xen kẽ với vùng

bắt màu không đều, loang lổ, hình tổ ong hoặc hình mắt lưới

Như vậy: nhờ phương pháp nhuộm màu Indigocarmin cho

phép giới hạn được bề mặt thương tổn và qua sự không bắt màu của

vùng thương tổn để chỉ dẫn cho việc ST chính xác hơn, giảm số

lần, giảm số mảnh ST qua đó đánh giá được LS, DSR hay UT trên

MBH cao hơn rõ rệt so với NSST thường

1.4.3 ứng dụng NSNM đường tiêu hóa trên thế giới và Việt Nam

* Trên thế giới: ở Nhật, ngay từ năm 1966, tác giả Yamaka và

Cs dùng dung dịch màu xanh phun lên niêm mạc dạ dày để quan

sát cho rõ cấu trúc bề mặt của lớp niêm mạc, từ đó NSNM được áp

dụng rộng rãi từ năm 1972 đến nay Người ta đã tìm ra nhiều loại

màu để nhuộm toàn bộ niêm mạc ống tiêu hóa: lugol, đỏ congo,

Indigocarmin, xanh methylen

+ ở Pháp, Mỹ người ta cũng quan tâm vấn đề này từ nhiều

năm nay Tác giả Jean Phillipe Barbier đã nhấn mạnh vai trò quan

trọng của NSNM trong chấn đoán UTDD, chỉ dẫn giúp cho ST

đ-ược chính xác hơn, tăng giá trị chẩn đoán đúng Hơn nữa, tác giả

khuyên nên dùng phương pháp này thường xuyên hơn vì không tốn

kém mà có hiệu qủa cao

* Việt nam:

+ Báo cáo nhuộm xanh methylen để chẩn đoán UTDD tại Học

viện Quân y từ năm 1999 cho thấy khả năng chẩn đoán của NSNM cao hơn rất nhiều so với NS thường Tỷ lệ chẩn đoán đúng là 96,66% [23]

+ Nghiên cứu về nhuộm xanh methylen để chấn đoán UT đại trực tràng tại Bệnh viện K Hà nội cho tỷ lệ chẩn đoán đúng là 92,1% [30]

+ Nghiên cứu bước đầu nhuộm Indigocarmin qua NS để ST

trong UTDD của Lê Thị Liên được tiến hành tại BV Bạch mai và

BV Bưu điện cho giá trị chẩn đoán đúng đạt tới 96,11% so với nhóm không nhuộm thì chẩn đoán phù hợp chỉ chiếm 65,38%

1.5 Điều trị ung thư dạ dày

1.5.1 Điều trị UTDD bằng PT

Điều trị ngoại khoa là phương pháp chủ yếu chỉ định trong UTDD

* Những nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật UTDD:

+ Phải cắt bỏ rộng rãi phần dạ dày có UT, phía dưới lấy quá môn vị tới tá tràng, phía trên lấy xa bờ khối u ít nhất từ 6-8cm, đảm bảo phần dạ dày còn lại không còn tổn thương UT, ngay trong lúc

mổ nên làm ST tức thì

+ Lấy bỏ toàn bộ mạc nối lớn cùng với các hạch nằm trong phần mạc này Giải phóng toàn bộ mạc nối lớn khỏi chỗ bám vào

bờ đại tràng ngang, từ góc gan đến góc lách, lấy cùng với phần dạ dày cắt bỏ thành một khối Lấy bỏ lá phúc mạc ở mặt trước tụy, bộc lộ rõ các hạch nằm dọc theo ĐM lách

+ Đối với các tạng lân cận tụy, gan, lách, đại tràng…nếu u xâm lấn tới cũng phải cắt bỏ cùng với dạ dày thành một khối (resection en bloc), phần mô cứng còn lại cũng phải làm ST tức thì + Lấy bỏ các hạch bạch huyết theo các chặng mô tả trong giải phẫu dạ dày kinh điển hay theo các tác giả Nhật Bản [78]: thuật

ngữ “nạo vét hạch” rất cần thiết góp phần làm tăng thời gian sống

thêm sau mổ của UTDD Tuy nhiên sự lựa chọn có nạo vét hạch hay không, kỹ thuật nạo vét hạch cũng như định nghĩa nạo vét hạch trong UTDD hiện vẫn còn chưa thống nhất hoàn toàn giữa các

quốc gia và các tác giả trên thế giới

* Các kỹ thuật mổ UTDD:

+ Các kỹ thuật mổ với kỳ vọng triệt căn:

- Cắt bỏ bán phần dưới dạ dày: cắt 3/4 hoặc 4/5 dạ dày

Chỉ định: các UT còn giới hạn ở vùng hang môn vị Cắt bỏ

phần dạ dày có UT, lập lại đường tiêu hóa theo nhiều kiểu PT:

Billroth II, Polya, Finsterer

- Cắt đoạn dạ dày bán phần cực trên (PT Sweet):

Chỉ định: các UT vùng tâm vị, kiểu PT này ít được sử dụng vì

dễ bỏ sót vùng còn thương tổn

- Cắt toàn bộ dạ dày: Lấy đi TBDD, cả môn vị và tâm vị lập lại

lưu thông tiêu hóa bằng cách nối thực quản với quai hỗng tràng

đầu tiên

Chỉ định: khi UT tâm vị, tâm-phình vị hay vùng thân vị, hoặc

UT hang môn vị đã ăn lên quá cao, gần tâm vị

- Cắt TBDD mở rộng khi u di căn vào các tạng lân cận: gan,

lách, đại tràng, tụy Cắt TBDD cùng lúc với từ 2 tạng bị xâm lấn trở

lên, cắt thành một khối

+ Phẫu thuật tạm thời: là PT không thể giải quyết triệt để các

tổn thương UT, chỉ nhằm thiết lập đường lưu thông tiêu hóa đã bị

khối u làm tắc nghẽn là chủ yếu Có hai cách làm:

- Nối vị tràng: nếu u hang môn vị, thực hiện nối thông giữa dạ

dày trên khối u với quai hỗng tràng đầu tiên

- PT cắt dạ dày mang tính tạm thời hay tình thế: nếu u chính ở dạ

dày, xét thấy không có khả năng cắt triệt căn, nhưng nếu còn cắt bỏ

được, vẫn nên cắt dạ dày và thực hiện nối dạ dày-ruột như bình thường

- Mở thông hỗng tràng để nuôi ăn

* Vấn đề nạo vét hạch trong UTDD

- D0: Không nạo vét hạch

- D1: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1 (N1)

- D2: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1 và 2 (N1 và N2)

- D3: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1, 2, và 3 (N1, N2,

và N3)

- D4: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1, 2, 3, và 4(N1, N2,

N3, N4)

Phẫu thuật D0 áp dụng cho UTDD sớm, chưa di căn hạch, UT mới chỉ khu trú ở lớp niêm mạc [50, 124] Phẫu thuật D1 áp dụng cho UTDD sớm, UT đã xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc hoặc UT ở lớp niêm mạc có kèm theo di căn hạch chặng 1 Phẫu thuật D2, D3: áp dụng rộng rãi thành một qui trình cho tất cả các trường hợp UTDD ở Nhật Bản [99, 103] Phẫu thuật D4 áp dụng cho UTDD giai đoạn muộn, PT chỉ được tiến hành ở trung tâm lớn của Nhật Bản

1.5.2 Điều trị UTDD bằng hóa chất

Ngay từ những năm 60, điều trị hóa chất đối với UTDD

đã được áp dụng, tuy chưa có nhiều nghiên cứu nhưng điều chắc chắn được công nhận là có khả năng kéo dài thời gian sống thêm sau mổ và chất lượng sống của BN cũng được tốt hơn [46]

Trước đây, 5-FU là hóa chất duy nhất được đánh giá là có tác dụng trong điều trị UTDD Công thức đa hóa trị như FAM (5-FU, doxorubicin, mitomycin C) là công thức điều trị chuẩn mực vì

đã tăng tỷ lệ đáp ứng thuốc lên 30-50% và kéo dài thời gian sống thêm lên 7 tháng so với 3 tháng nếu không điều trị hóa chất Trong những năm 90, nó tiếp tục phát triển: FAMTX trong đó mitomycin

C được thay thế bởi methrotexate FUP (5-FU và cisplatin), EAP (etoposide, doxorubicin, cisplatin) và ELP (etoposide, leucovorin, 5-FU) cũng được sử dụng Hiện nay sự phối hợp trong đó có 5-FU

và cisplatin là nhiều hứa hẹn nhất vì cho tỷ lệ đáp ứng cao và có cải thiện thời gian sống thêm một cách rõ rệt

Chương 2: Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

Để thực hiện hai mục tiêu nghiên cứu, luận án này sử dụng thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, so sánh kết quả giữa 2 phương pháp NS: NSNM Indigocarmin chỉ điểm cho ST

và NSST không nhuộm màu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả BN ≥ 18 tuổi, không kể nam hay nữ, được NS thực quản-dạ dày-hành tá tràng tại phòng nội soi BV Xanh Pôn

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Các thương tổn loét trong dạ dày có nghi ngờ UT hoá + Các tổn thương nghi ngờ UT: niêm mạc lần sần, lỗ chỗ,

nhiều loét chớt, mất niêm mạc, niêm mạc có cảm giác cứng, giảm

nhu động

+ Loét lành tính nhưng điều trị rất lâu không khỏi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Loét HTT lành tính phối hợp

+ UTDD tái phát sau mổ (U mỏm cắt dạ dày)

+ UTDD ở giai đoạn đã quá muộn

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn là UTDD

+ NS khẳng định UT, kết quả ST có tế bào UT

+ NS nghi ngờ, kết quả ST âm tính: tiến hành ST lần 2, lần

3 kết quả MBH dương tính và sau mổ có xác nhận là UT

+ NS chẩn đoán UT, kết quả ST dương tính nhưng BN không

mổ Theo dõi lâm sàng và diễn biến tình trạng của BN ngày một

xấu đi, gầy và sút cân nhiều, nôn máu, ỉa phân đen và cuối cùng

dẫn tới tử vong

2.1.4 Khẳng định chẩn đoán cuối cùng không phải là UT

+ NS chẩn đoán loét nghi ngờ UT hoá, kết quả ST 3 lần đều

âm tính, vẫn chỉ định PT và sau mổ không thấy tế bào UT

+ NS nghi ngờ UT, nhưng ST nhiều lần đều âm tính, theo dõi 1,

3, 6 và 12 tháng, hình ảnh NS có cải thiện, kết quả ST vẫn

âm tính

+ NS nghi ngờ UT, BN được PT, kết quả MBH sau mổ không

có UT

+ NS chẩn đoán loét lành tính, MBH có tế bào UT, sau mổ

không thấy UT

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Các bước nghiên cứu

+ Nghiên cứu tiến cứu từ tháng 8 năm 2000 đến tháng 8 năm

2004: tất cả BN thuộc đối tượng nghiên cứu đều được thăm khám

lâm sàng, hỏi bệnh theo một mẫu bệnh án thống nhất

+ Chọn ngẫu nhiên 2 nhóm: làm giấy gắp thăm chẵn, lẻ

Nhóm 1: BN được NS rồi tiến hành ST không nhuộm màu

Nhóm 2: BN sau NS sẽ tiến hành nhuộm màu niêm mạc dạ

dày để chỉ điểm cho ST

+ Bệnh phẩm ST gửi làm xét nghiệm MBH tại khoa GPB, BV Việt Đức

+ Nếu có chỉ định điều trị PT: BN được mổ tại BV Xanh Pôn và

BV Việt Đức Các mảnh dạ dày cắt bỏ và các hạch nạo vét (nếu có) gửi xét nghiệm MBH để đối chứng (mẫu nghiên cứu này theo một qui

định, trình tự thống nhất, và phải có 3 người cùng đọc kết quả)

+ Số chưa mổ theo dõi liên tục trong 1 năm (1– 3 – 6 – 12 tháng)

2.2.2 Kỹ thuật NSNM (kỹ thuật trực tiếp)

+ Sau khi đặt ống soi vào dạ dày, quan sát tổn thương và mô tả

kỹ tính chất, vị trí, kích thước, rồi rửa dạ dày để loại bỏ bớt chất nhầy bám trên niêm mạc Đưa đèn vào chính giữa tổn thương, cho catheter qua kênh ST, dùng bơm tiêm lấy ra 10-20ml dung dịch Indigocarmin 2% bơm từ từ qua catheter vào dạ dày Phun thuốc xong, phải quan sát tổn thương và chụp ảnh ngay, đồng thời lấy ST luôn, nếu không chất màu sẽ nhanh chóng trôi đi

+ Nhận định tính chất bắt màu:

- Niêm mạc dạ dày bình thường, có độ bóng và màu hồng nhạt

- Sau nhuộm: niêm mạc bắt màu đồng đều theo kiểu như hình mắt lưới

- Nếu niêm mạc dạ dày có tổn thương, sẽ tùy theo loại tổn thương khác nhau mà sự bắt màu cũng sẽ thay đổi

+ Kỹ thuật lấy mảnh ST:

Tiêu chuẩn: Kích thước mỗi mảnh: khoảng 0,2 mm

Mảnh ST phải có máu đọng

Số lượng khoảng 5 – 10 mảnh (tuỳ từng trường hợp)

Vị trí: bờ ổ loét, các mảnh cách nhau 0,5 - 1cm và một vài mảnh cách xa bờ ổ loét 1 cm

Những trường hợp nhuộm màu: ST vào những vùng không bắt màu và bắt màu không đều

2.2.3 Kỹ thuật đánh giá thương tổn

+ Thương tổn nghi ngờ ác tính: ranh giới giữa vùng bắt màu và không bắt màu thường không rõ ràng, niêm mạc vùng xung quanh tổn thương bắt màu loang lổ Vùng đọng thuốc thường là tổ chức hoại tử của UT, còn khối niêm mạc lồi, sần, không bắt màu thường

là tổ chức sùi

+ Tổn thương loét lành tính: đáy bắt màu xanh tím đậm, khư

trú, bờ gọn, ranh giới giữa vùng thương tổn và vùng ngoài thương

tổn là 1 viền bắt màu loang lổ không đều

+ Tổn thương viêm trợt mãn tính: niêm mạc bắt màu không

đều, loang lổ

2.2.4 Đối chiếu và so sánh các nhóm nghiên cứu

* Các biến số nghiên cứu: Biến số tham gia phương trình tính

toán so sánh được định nghĩa và mã số theo: loại thương tổn, loại

chẩn đoán, kết quả ST, tính chất bắt màu của tổn thương sau

nhuộm, typ đại thể, typ MBH, độ biệt hóa của UTBM tuyến và cuối

cùng là phân loại giai đoạn UTDD

* So sánh kết quả giữa 2 nhóm nghiên cứu với kết quả sau

mổ có MBH đối chứng

+ Đối chiếu kết quả chẩn đoán NSNM, chẩn đoán NS thường

với chẩn đoán xác định cuối cùng sau mổ bằng MBH

+ Đối chiếu kết quả NSST thường và ST qua NSNM chỉ điểm

với kết quả sau mổ

+ Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của từng

phương pháp

+ So sánh giá trị chẩn đoán của 2 phương pháp NS dựa trên

số liệu BN đã được PT đối chứng

+ Đánh giá khả năng chẩn đoán UTDD của phương pháp

NSNM qua đối chiếu giai đoạn UTDD

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

+ Xử lý số liệu theo chương trình phần mềm SPSS và Stata 8.0

+ Tính số trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh tỷ lệ %

+ Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của 2 phương

pháp NS

2.2.6 Cỡ mẫu nghiên cứu

+ Với mục tiêu 1, thiết kế nghiên cứu được chọn là một nghiên

cứu dạng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng nhằm so

sánh khả năng phát hiện UTDD của 2 phương pháp NSNM niêm

mạc dạ dày và NS thường, cỡ mẫu được tính theo công thức:

2 2 1

2 2 2 1 1 1 1

) (

) 1 ( ) 1 ( )

1 ( 2

P P

P P P P Z P P Z

N

ư

ư +

ư +

ư

Trong đó:

Z1-α/2=1.96 (mức tin cậy 95%); lực mẫu 1-β=0.95 P1=Độ chính xác phát hiện UTDD của NSNM (0.90) P2=Độ chính xác phát hiện UTDD của nội soi thường (0.70) Thay vào công thức trên, có số n cần cho mỗi nhóm là: n1 = n2 = 101 BN

+ Đối với mục tiêu 2, tính số n cần cho nghiên cứu để đánh giá

độ chính xác của NSNM so với kết quả GPB có được sau khi mổ, tính theo công thức (sách đã dẫn):

P

P

Z

2 1

1

ε

α

ư

Trong đó:

Z1-α/2=1.96 (mức tin cậy 95%)

P = 0.90 (độ chính xác của NSNM so với kết quả GPB sau mổ)

ε = 0.09 (độ chính xác tương đối) Thay vào công thức trên, có n = 53 BN

Tổng số BN nghiên cứu là 216BN Trong đó, nhóm 1: NSST thường (110BN), nhóm 2: NSNM (106BN)

Nam: 152BN (70,4%) Nữ : 64BN (29,6%) -> Tỷ lệ nam/nữ = 2,37 Tuổi trung bình: 56,57 ± 13,69 (nam) 55,53 ± 13,42 (nữ) Tuổi cao nhất là 85, tuổi thấp nhất là 18

3.1 So sánh kết quả giữa 2 nhóm

3.1.1 Kết quả ST

Bảng 3.1: Kết quả ST của 2 nhóm nghiên cứu

NS thường NS nhuộm mμu Kết quả sinh thiết

n % n % p Ung thư

Loét lành tính

Viêm mạn tính

Viêm loét mạn tính

39

5

38

28

35,5

4,5 34,5 25,5

72

1

13

20

67,9

0,9 12,2

19

χ 2 =31,464 p=0,000

110 100,0 106 100,0

* Nhận xét: Tỷ lệ xác định được UT ở nhóm NSNM (67,9%)

cao hơn hẳn nhóm NS thường (35,5%) Sự khác biệt rất có ý nghĩa

với p< 0,05

Bảng 3.2: Số lần ST có tế bào UT của 2 phương pháp

Tổng số

Sinh thiết (+) ở lần

soi 1

(+) ở lần soi 2

(+) ở lần soi 3 BN %

NS thường 25 (64,1%) 10 (25,6%) 4 (10,3%) 39/110 35,5%

NSNM 62 (86,1%) 9 (12,5%) 1 (1,4%) 72/106 67,9%

NS thường và NSNM 87 (78,4%) 19 (17,1%) 5 (4,5%) 111 100%

* Nhận xét:

+ Nhóm NSNM có 106 BN phát hiện được 72 BN chiếm tỷ lệ

67,9% cho tỷ lệ dương tính cao ở ngay lần ST thứ 1 là 86,1%

+ Nhóm NS thường có 110 BN qua ST phát hiện được 39 BN

chiếm tỷ lệ 35,5% chỉ cho tỷ lệ dương tính 64,1% ở lần ST đầu

3.1.2 Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của 2 phương

pháp -> so sánh giá trị chẩn đoán của 2 nhóm nghiên cứu

Bảng 3.3: So sánh giá trị chẩn đoán của 2 phương pháp

Sn Sp Acc Kappa

N S thường (n = 100) 69,2% 77,5% 74,5% 0,49: vừa

N S NM (n = 106) 95,8% 82,4% 91,5% 0,91: cao

X 2 = 9,644 X 2 = 9,644 X 2 = 10,337

p = 0,002 p = 0,002 p = 0,01

* Nhận xét: Độ nhậy, độ đặc hiệu và độ chính xác của nhóm NSNM cao hơn rõ rệt so với nhóm NS thường Sự khác biệt này có

ý nghĩa thống kê với p < 0,05 và giá trị chẩn đoán của nhóm NSNM phù hợp cao với Kappa 0,91 so với 0,49 phù hợp vừa của nhóm NS thường

3.1.3 Tính chất bắt màu của tổn thương sau khi nhuộm Indigocarmin

Bảng 3.4: Mối tương quan giữa tổn thương MBH và tính chất

bắt màu khi làm NSNM sinh thiết

TT Tính chất bắt màu Ung thư

Loét lành tính

Viêm mạn tính

Viêm + loét mạn tính

Tổng

số %

1 Không bắt màu 11 15,3% 1 12 91,7

2 Không bắt màu + bắt màu không đều, loang lổ

45 62,5% 1 4 7 57 78,9

3 Bắt màu không đều 15 20,8% 11 4 30 50

4 Bắt màu đậm đồng

đều 1 1,4% 1 5 7 14,3

Tổng số 72 100% 2 15 17 106 100

* Nhận xét:

+ Những thương tổn hoàn toàn không bắt màu khi nhuộm thường gặp là UT gồm 11/12 BN, chiếm tỷ lệ 91,7%

+ Những vùng không bắt màu và bắt màu không đều, loang lổ hay gặp nhất 45/57 = 78,9% cũng thuộc nhóm UT

+ Trong nhóm UT thì hình ảnh không bắt màu xen kẽ những vùng bắt màu không đều loang lổ là hay gặp nhất, chiếm tỷ

lệ 62,5%

Bảng 3.5: Mối tương quan giữa type MBH của UTDD và tính

chất bắt màu khi làm NSNM

Type mô bệnh học

TT Tính chất bắt màu

Type

O gđ

sớm

I sùi

II loét

III loét xâm nhập

IV thể xâm nhập

Tổng

số %

1 Không bắt màu 2 2 3 1 1 9 16,4

2 Không bắt màu +

Bắt màu không đều 5 13 14 3 2 37 67,3

3 Bắt màu không đều 2 1 5 8 14,5

4 Bắt màu đậm, đồng

đều 1 1 1,8

Tổng số 9 17 22 4 3 55 100

* Nhận xét: Hình ảnh thương tổn sau nhuộm mà không bắt

màu và bắt màu không đều gặp trong tất cả các type MBH của

UTDD chiếm tỷ lệ cao 37/55 BN (67,3%) tiếp đến là hình ảnh

không bắt màu và bắt màu không đều

3.2 Đối chiếu kết quả chẩn đoán UTDD của 2 phương pháp với

kết quả MBH sau mổ

3.2.1 Hình ảnh đại thể của UTDD ngay sau khi PT

Bảng 3.6: Hình ảnh đại thể UTDD

NS thường NS NM Tổng số Type đại thể

BN % BN % BN %

- Type 0: giai đoạn sớm 0 0 8 13,6 8 9,8

- Type I: thể sùi 8 34,8 17 28,8 25 30,5

- Type II: thể loét 10 43,5 24 40,7 34 41,5

- Type III: thể loét xâm nhập 3 13,0 5 8,5 8 9,7

- Type IV: thể xâm nhập 1 4,3 5 8,5 6 7,3

- Type V: thể không xếp loại 1 4,3 0 0 1 1,2

23 100% 59 100% 82 100%

* Nhận xét:

Type 0 chỉ có ở nhóm NSNM với tỷ lệ 13,6% và chung cho cả

2 nhóm là 9,8% Thể loét gặp nhiều nhất 41,5%, kế đến là thể sùi

30,5%

3.2.2 Phân loại MBH

Bảng 3.7: Phân loại MBH theo WHO năm 2000

NS thường NS NM Tổng số

BN % BN % BN %

f Phân loại MBH

- UTBM tuyến dạng ống 12 63,1 26 47,3 38 51,4

- UTBM tuyến dạng nhú 1 5,3 7 12,7 8 10,8

- UTBM tuyến dạng nhầy 3 15,8 6 10,9 9 12,2

- UTBM tuyến dạng TB nhẫn 2 10,5 11 20,0 13 17,5

- UTBM không biệt hoá 4 7,3 4 5,4

- UT loại khác 1 5,3 1 1,8 2 2,7

19 100% 55 100% 74 100%

f Độ biệt hoá của tổn thương

- Rất biệt hoá 4 21,1 10 18,2 14 18,9

- Biệt hoá vừa 9 47,4 24 43,6 33 44,6

- Kém biệt hoá 6 31,5 16 29,1 22 29,7

- Không biệt hoá 5 9,1 5 6,8

19 100% 55 100% 74 100%

* Nhận xét:

UTDD chủ yếu là UTBM tuyến chiếm tỷ lệ 91,9%, còn các dạng khác có tỷ lệ 8,1% UTBM tuyến dạng ống (51,4%), kế đến dạng TB nhẫn (17,5%) Độ biệt hoá vừa hay gặp hơn cả, chiếm tỷ

lệ 44,6% và tiếp theo là kém biệt hoá, chiếm tỷ lệ 29,7% Trong số hai trường hợp đã được PT, bệnh phẩm được gửi đối chứng và kết quả GPB: UT không biểu mô (u lymphô ác tính của dạ dày loại TB nhỏ)

3.2.3 Đánh giá giai đoạn UTDD theo TNM

Bảng 3.8: Giai đoạn UTDD

NS thường NS NM Tổng số Giai đoạn UT

BN % BN % BN %

- Giai đoạn 0 0 0 9 16,7 9 12,5

- Giai đoạn Ia 2 11,1 8 14,8 10 13,9

- Giai đoạn Ib 3 16,7 12 22,2 15 20,8

- Giai đoạn IIa 4 22,2 10 18,5 14 19,4

- Giai đoạn IIb 1 5,6 7 13,0 8 11,1

- Giai đoạn IIIa 5 27,8 6 11,1 13 18,0

- Giai đoạn IIIb 3 16,6 2 3,7 11 15,3

18 100% 54 100% 72 100%