Nghiên cứu khánh thể kháng steptolysin - O, những yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng chống bệnh thấp tim

Nghiên cứu khánh thể kháng steptolysin - O, những yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng chống bệnh thấp tim

Bộ giáo dục vμ đμo tạo bộ y tế

trường đại học y Hμ nội

***

Viên Văn Đoan

Nghiên cứu KHáNG THể KHáNG

streptolysin - o, những yếu tố nguy cơ

vμ biện pháp phòng chống bệnh thấp Tim

chuyên ngành: Dị ứng - miễn dịch lâm sàng

m∙ số: 3 01 09

tóm tắt luận án tiến sỹ y học

hμ nội - 2006

LuËn ¸n ®−îc hoµn thµnh t¹i : Tr−êng §¹i häc Y Hμ Néi

C¸n bé h−íng dÉn khoa häc: PGS.TS Lª V¨n Khang

Ph¶n biÖn 1 : GS.TS Ph¹m Gia Kh¶i

Ph¶n biÖn 2 : GS TSKH Vò Minh Thôc

Cã thÓ t×m hiÓu luËn ¸n t¹i :

Th− viÖn Tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi

Th− viÖn BÖnh viÖn B¹ch Mai

Th− viÖn th«ng tin Y trung −¬ng

đặt vấn đề

Thấp tim thường xảy ra sau viêm họng do liên cầu khuẩn tan máu bêta

nhóm A, gây tổn thương tổ chức liên kết ở nhiều bộ phận của cơ thể

Bệnh là nguyên nhân chính gây bệnh tim và tử vong ở trẻ em và người trẻ

tuổi Viêm họng do liên cầu A, là nguyên nhân gây thấp tim Đây là bệnh

phổ biến nhất ở trẻ em, thanh thiếu niên và người trẻ tuổi Quản lý, kiểm

soát viêm họng do liên cầu và thấp tim/ bệnh tim do thấp hiện vẫn là một

mục tiêu lớn của Tổ chức Y tế Thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát

triển

Đáp ứng miễn dịch với liên cầu A trong viêm họng có vai trò quan

trọng trong sinh bệnh học thấp tim Trong lâm sàng, một trong những đáp

ứng miễn dịch đối với các kháng nguyên ngoại bào của liên cầu là kháng

thể kháng streptolysinO - bằng chứng của sự nhiễm liên cầu, có vai trò

quan trọng trong chẩn đoán thấp tim

Thấp tim hay tái phát, gây tổn thương nhiều van tim, có nhiều biến

chứng và hậu quả nặng nề, có thể làm người bệnh sớm trở thành tàn phế,

thường xuyên phải vào viện và có thể gây tử vong sớm

Trong thế kỷ XX, nhiều nước đã rất thành công trong cuộc chiến

chống căn bệnh này Tỷ lệ bệnh ở các nước công nghiệp phát triển đã giảm

nhiều, ngược lại ở các nước đang phát triển, thấp tim/ bệnh tim do thấp vẫn

là bệnh tim phổ biến, nhất là ở trẻ em và người trẻ tuổi Bệnh có thể chiếm

tới 65% số nguwowif được điều trị nội trú tại các khoa tim mạch

Năm 1994 Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã kiến nghị, cần mở

rộng chương trình phòng thấp cấp II cho những bệnh nhân thấp tim trẻ em

và cho cả người lớn Đồng thời cần tiến hành phòng thấp cấp I (phòng thấp

tiên phát) cho trẻ em từ 5 đến 15 tuổi, lứa tuổi hay bị thấp tim bằng kháng

sinh (chủ yếu là Penicillin) nhằm làm giảm tỷ lệ mắc bệnh

ở Việt Nam, bệnh tim do thấp vẫn chiếm hơn 50% số bệnh nhân điều

trị tại các khoa tim mạch Đã đến lúc chúng ta cần can thiệp để làm giảm

tỷ lệ thấp tim/bệnh tim do thấp Để tạo cơ sở cho công tác phòng chống

căn bệnh này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm các mục tiêu sau:

Mục tiêu :

1 Xác định hiệu giá Anti StreptolysinO (ASO) ở người bình thường và ở

những người bệnh mắc một số bệnh của liên cầu, từ đó đề xuất ngưỡng

hiệu giá ASO ứng dụng trong chẩn đoán thấp tim

2 Khảo sát mối liên quan giữa những yếu tố nguy cơ và khả năng mắc bệnh thấp tim

3 Nghiên cứu hiệu quả của các biện pháp phòng thấp cấp I cho học sinh

từ 6-15 tuổi và phòng thấp cấp II cho những người bị thấp tim và/hoặc bệnh tim do thấp tại Hà Nội, đề xuất những biện pháp phòng chống bệnh thấp tim

Đóng góp mới của luận án

- Nghiên cứu đưa ra được một số tiêu chuẩn cụ thể, có tính hệ thống, phục

vụ chẩn đoán và phòng chống thấp tim/bệnh tim do thấp

- Luận án đưa ra ngưỡng hiệu giá ASO cụ thể của các lứa tuổi và giá trị của nó trong chẩn đoán một số bệnh do liên cầu, đồng thời cho thấy tính hiệu quả của các biện pháp phòng thấp và khả năng áp dụng sớm, rộng ở các tuyến y tế, ngay trong điều kiện hiện tại của Việt nam

- Kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở cho chương trình Quốc gia phòng chống thấp tim/bệnh tim do thấp ở Việt nam

Cấu trúc của luận án

Luận án dài 135 trang, ngoài phần Đặt vấn đề, kết luận, có 4 chương Chương1: Tổng quan (37 trang), chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (14 trang), chương 3: Kết quả nghiên cứu (37 trang), chương 4: Bàn luận (38 trang), tài liệu tham khảo:189 tài liệu và 2 phụ lục Luận án có: 54 bảng,14 biểu đồ, 3 hình ảnh, 6 sơ đồ

Chương 1: Tổng quan 1.1.Thấp tim

Thấp tim là biến chứng của viêm họng do Liên cầu tan máu bêta nhóm A thông qua phản ứng miễn dịch của cơ thể với các cấu trúc kháng nguyên

của liên cầu, tổn thương ở nhiều cơ quan như tim, khớp, hệ thần kinh trung

ương, da, có thể gây tử vong Bệnh có thể gây xơ hoá, để lại di chứng ở van

tim, gọi là bệnh tim do thấp

Bệnh đã được biết từ thế kỷ XVII, do Guillaume de Baillou (Pháp) mô tả

Từ 1931, người ta đã xác định được mối liên hệ giữa viêm họng do liên cầu

và thấp tim, và sau đó là phòng bệnh ( tiên phát và tái phát) bằng ngăn ngừa

và điều trị viêm họng do liên cầu bằng Penicillin Chỉ có viêm họng do liên cầu không được điều trị mới gây thấp tim Khoảng 0,9-3% các trường hợp viêm họng do liên cầu không được điều trị có thể gây bệnh thấp tim Thấp tim có thể gặp ở nhiều lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất ở lứa tuổi từ 5-15 tuổi

Bệnh thấp tim hay bị tái phát sau nhiễm liên cầu Sẽ có ít nhất 75% các

trường hợp thấp tim bị tái phát nếu không được phòng thấp

1.2 - Dịch tễ thấp tim/ bệnh tim do thấp

Tình hình thấp tim/bệnh tim do thấp trên thế giới: Thấp tim vẫn là một

trong những nguyên nhân chính gây ra các bệnh tim mạch trên toàn thế giới

Tỷ lệ mắc bệnh đã rất cao ở Mỹ vào đầu thế kỷ XX, có lúc bệnh gây thành dịch nhỏ Việc dùng Penicillin để phòng bệnh đã làm tỷ lệ mắc bệnh giảm

đi nhanh chóng

Thấp tim vẫn là bệnh phổ biến ở các nước đang phát triển, nơi có 4/5 dân

số thế giới Tỷ lệ mới mắc (incidence) ở một số vùng thuộc châu Phi, châu

á có nơi cao tới 300 đến 1000/100.000 Tỷ lệ hiện mắc bệnh ở lứa tuổi học sinh trung bình vào khoảng 5%o - 18%o

Tình hình thấp tim/bệnh tim do thấp ở Việt Nam:Thấp tim/bệnh tim do

thấp cũng là bệnh tim phổ biến nhất ở Việt Nam, cả trẻ em và người lớn Khoảng 50% bệnh nhân của các khoa tim mạch là thấp tim/bệnh tim do thấp Tỷ lệ hiện mắc từ 7,1%o -9%o ở trẻ em 5-15 tuổi ít nhất còn tới 85%

số trẻ em từ 5-15 tuổi bị thấp tim, không được phòng thấp cấp II Chúng ta chưa triển khai phòng thấp cấp I

1.3- Nguyên nhân thấp tim: Chỉ có viêm họng do liên cầu bêta tan máu

nhóm A (Streptococcus pyogenes) là có thể gây bệnh thấp tim

Liên cầu được Billroth mô tả lần đầu năm 1774 Năm 1930, Lancefield

đã xếp liên cầu thành các nhóm và nhóm A được chia thành các týp huyết thanh khác nhau Người ta đã xác định được hơn 130 týp liên cầu nhóm A

Đặc điểm sinh học của liên cầu A:Liên cầu là những cầu khuẩn Gram

dương, hiếu, kỵ khí tuỳ tiện.Thường gặp 3 loại khuẩn lạc của liên cầu A: bóng (Glossy), mờ (Matt) và nhầy (Mucoid) trên môi trường nuôi cấy

Cấu trúc tế bào của liên cầu và các sản phẩm ngoại bào của liên cầu (enzym và độc tố) : có nhiều thành phần, nhưng một số thành phần như

Acid hyaluronic, hyaluronidase, lông roi protein M - thành phần chính của lông roi cùng với Streptolysin O và Erythrogenic toxin (độc tố hồng cầu)

đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh thấp tim

Dịch tễ học liên cầu - viêm họng do liên cầu: Tỷ lệ viêm họng do liên cầu liên quan trực tiếp đến tỷ lệ bệnh thấp tim Có thể có 3% số lần viêm

họng do liên cầu không được điều trị, sẽ gây bệnh thấp tim, và 60% số lần viêm họng đó có thể làm tái phát thấp tim Tỷ lệ viêm họng do liên cầu thay

đổi tuỳ theo từng nghiên cứu, từ 13,5% đến 44%, trung bình khoảng 20%

Liên cầu có thể sống tại hầu, họng của trẻ mà không gây bệnh, không gây thấp tim Tỷ lệ mang liên cầu ở họng của trẻ khoẻ mạnh thay đổi từ 10%

đến 50% tuỳ từng nghiên cứu Đã xác định được hơn 130 týp liên cầu, một

số týp liên quan đến thấp tim Có thể còn những týp huyết thanh khác của liên cầu mà chúng ta chưa xác định được

Sơ đồ1.1: Cơ chế bệnh sinh của thấp tim, bệnh tim do thấp

Kháng nguyên của liên cầu: Một số thành phần của tế bào và các sản

phẩm ngoại tế bào của liên cầu có tính kháng nguyên tương tự như của mô liên kết của người .Một số có vai trò như epitope (những siêu kháng nguyên (Superantigen)

Một số quan niệm đáp ứng miễn dịch trong thấp tim

• Phản ứng chéo của kháng thể đối với kháng nguyên liên cầu và kháng nguyên của người bệnh và vai trò của epitop (siêu kháng nguyên)

• Đáp ứng miễn dịch dạng tự miễn: Có thể có “lỗi” của hệ thống miễn

dịch, nên kháng thể sinh ra, chống lại ngay chính một số mô của cơ thể có cấu trúc kháng nguyên giống với kháng nguyên của liên cầu

• Đáp ứng miễn dịch dạng phức hợp miễn dịch: Những phức hợp miễn

dịch của kháng nguyên liên cầu với kháng thể đặc hiệu có thể gây bệnh

giống như cơ chế bệnh huyết thanh, hay phản ứng Arthus

• Đáp ứng miễn dịch và các tổn thương tim trong thấp tim / bệnh tim do

thấp : Kháng nguyên và siêu kháng nguyên liên cầu gây nên sự hoạt hoá

của lympho T và lympho B, sinh ra các cytokin và các kháng thể đặc hiệu làm tổn thương tim kéo dài và ngày càng nặng nề hơn

Thấp tim

Đáp ứng miễn dịch

Tái phát thấp tim

Viêm họng do liên cầu

2-3 tuần

1.5 - Chẩn đoán thấp tim : Tiêu chuẩn Jones đã được Tổ chức Y tế Thế

giới sửa đổi năm 2003:

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn Jonh sửa 2003 Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ

1, Viêm tim

2, Viêm đa khớp di chuyển

3, Múa vờn Chorea

4, Hạt dưới da

5, Ban đỏ vòng

1, Sốt

2, Đau khớp

3, Xét nghiệm có viêm cấp tính

4, Khoảng PR kéo dài

Bằng chứng đã nhiễm liên cầu (trong vòng 45 ngày)

- ASO hoặc các kháng thể kháng liên cầu khác (AH, ANDaseB) cao hay tăng nhanh

- Cấy dịch ngoáy họng có liên cầu, hoặc tét kháng nguyên nhanh

đối với liên cầu dương tính

- Tinh hồng nhiệt

áp dụng cụ thể:

Các dạng thấp tim Tiêu chuẩn

-Thấp tim tiên phát

-Tái phát thấp tim ở bệnh nhân

thấp tim chưa có di chứng van

tim

- 2 tiêu chuẩn chính, hoặc

1 tiêu chuẩn chính và

+ 2 tiêu chuẩn phụ

+ Bằng chứng nhiễm liên cầu Tái phát thấp tim ở bệnh nhân

thấp tim có di chứng van tim

- 2 tiêu chuẩn phụ hoặc 1 tiêu

chuẩn chính và:

+ Bằng chứng nhiễm liên cầu Thấp tim có viêm tim rõ ràng Không cần thêm các tiêu

chuẩn khác, vàc bằng chứng nhiễm liên cầu

Múa vờn Chorea Không cần thêm các tiêu

chuẩn khác, vàc bằng chứng nhiễm liên cầu

1.6 - Những biến chứng và hậu quả bệnh thấp tim/bệnh tim do thấp

Từ viêm họng do liên cầu A đến thấp tim và bệnh tim do thấp, có thể tóm tắt trong sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.2: Diễn biến của thấp tim

1.7- Các phương pháp phòng thấp tim / bệnh tim do thấp

1 Ngăn ngừa các đợt tái phát của thấp tim ở người đã bị thấp tim,

làm giảm di chứng van tim (bệnh tim do thấp) : Phòng thấp cấp II là duy trì

nồng độ thuốc kháng sinh nhất định trong cơ thể để phòng nhiễm liên cầu ở

đường hô hấp trên cho người bệnh đã bị thấp tim (penicillin)

2 Ngăn ngừa mắc thấp tim ở lứa tuổi hay mắc bệnh (5-15 tuổi):

Phòng thấp cấp I là việc phát hiện và điều trị kịp thời, đầy đủ các trường

hợp viêm họng do liên cầu A bằng kháng sinh (penicillin), ngăn ngừa thấp tim tiên phát ở trẻ em

3 Nghiên cứu biện pháp phòng thấp tim chủ động cho con người: vắc xin phòng bệnh vẫn đang được nghiên cứu

Trong khi còn chưa có vắc-xin hiệu quả, cần tiếp tục phòng chống thấp tim bằng kháng sinh

Thấp tim

Tử vong

Thấp tim tái phát

Bệnh tim

do thấp

Suy tim Rối loạn nhịp Tắc động mạch (phổi, não) Osler Phù phổi cấp

Viêm họng do liên cầu A (60%)

chương 2: Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2 1 Đối tượng nghiên cứu: Học sinh và người lớn khoẻ mạnh, ở Hà Nội

và người bệnh bị thấp tim/bệnh tim do thấp tuổi từ 6 – 45, được theo dõi lâu dài tại Đơn vị Nghiên cứu thấp tim/bệnh tim do thấp, Viện Tim mạch

2 2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Gồm một số nghiên cứu cụ thể sau:

• Xác định kháng thể kháng StreptolysinO là nghiên cứu cắt ngang, ở người bình thường và người mắc bệnh liên quan đến liên cầu

• Phòng thấp (cấp II và cấp I) là nghiên cứu theo dõi dọc cho những người

bị thấp tim / bệnh tim do thấp và các học sinh tại một số trường tiểu học, trung học cơ sở ở nội thành và ngoại thành Hà Nội (Nghiên cứu không có nhóm đối chứng vì lí do đạo đức trong nghiên cứu, sẽ được trình bày ở phần sau)

Quy trình nghiên cứu:

Địa điểm nghiên cứu:

- Nghiên cứu kháng thể kháng streptolysinO: một số trường tiểu học và trung học cơ sở ở Hà Nội và bệnh viện Bạch Mai

- Nghiên cứu phòng thấp cấp I: Trường tiểu học, trung học cơ sở Phương Mai, trường tiểu học, trung học cơ sở Bắc Hồng, Hà nội

- Nghiên cứu phòng thấp cấp II: Đơn vị Nghiên cứu thấp tim/bệnh tim do thấp, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai

Cách tiến hành

• Nghiên cứu kháng thể kháng streptolysinO

- Lấy mẫu: các học sinh từ 6-14 tuổi không có biểu hiện bệnh lý, người khoẻ khám sức khoẻ tại bệnh viện, học sinh bị viêm họng liên cầu và các bệnh nhân bị thấp tim, bệnh tim do thấp

- Các mẫu máu được chuẩn độ ASO theo phương pháp Marcro test của Joplon với streptolysinO đông khô và ASO chuẩn

• Khảo sát các yếu tố nguy cơ: khảo sát những người bị thấp tim/bệnh tim do thấp bằng phiếu khảo sát

• Phòng chống bệnh thấp tim và /hoặc bệnh tim do thấp

* Phòng thấp cấp II: Những người bị thấp tim/ bệnh tim do thấp, được theo dõi và phòng thấp tại Đơn vị Nghiên cứu thấp tim/bệnh tim do thấp Mỗi bệnh nhân có hồ sơ phòng thấp cấp II và sổ theo dõi riêng Cứ 4 tuần một

lần, bệnh nhân đều được khám (lâm sàng, làm xét nghiệm và được hướng dẫn điều trị nếu cần) và tiêm B P .Định kỳ hàng năm, mọi bệnh nhân

đều được kiểm tra cận lâm sàng: chụp tim phổi, siêu âm tim, điện tim đồ, cấy dịch họng, chuẩn độ ASO

* Phòng thấp cấp I :

- Tuyên truyền giáo dục sức khoẻ và hướng dẫn phòng thấp cho giáo viên (nhân viên y tế cơ sở), học sinh và cha mẹ học sinh (có thể bằng nhiều hình thức) để phát hiện và điều trị viêm họng bằng penicillin (bằng nhiều hình thức)

- Hàng năm, khám phát hiện thấp tim/bệnh tim do thấp Mỗi học sinh có phiếu theo dõi riêng

Xây dựng mô hình khám, phát hiện, theo dõi, điều trị và phòng bệnh thấp tim/ bệnh tim do thấp:

Đánh giá hiệu quả của mô hình thông qua các hoạt động phát hiện, theo dõi, điều trị viêm họng và dự phòng bệnh thấp tim/tim do thấp

Chọn mẫu và cỡ mẫu

Nghiên cứu kháng thể kháng streptolysinO: Sử dụng công thức tính cỡ

mẫu cho nghiên cứu cắt ngang mô tả tỷ lệ của Lwanga, 1991

n = Z2(1-α/2) -

d2 n: cỡ mẫu nghiên cứu, Z (1-α/2): Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% ≈ 1,96 p: Tỷ lệ người bình thường có hiệu giá ASO ≤ 250 đơn vị Todd, ước lượng 90%

q: Tỷ lệ người bình thường có hiệu giá ASO >250 đơn vị Todd, ước lượng 10%

d: Sai số mong muốn = 2%

Cỡ mẫu tính được là 864 người bình thường Trong nghiên cứu này chúng tôi đã nghiên cứu được 1145 người bình thường

Nghiên cứu phòng thấp cấp II: Cũng với công thức tính cỡ mẫu trên của

Lwanga, 1991 và với các thông số sau:

Z(1-α/2) = 95% = 1,96, Tỷ lệ tái phát của thấp tim/bệnh tim do thấp/5 năm: 8% Tỷ lệ không tái phát của thấp tim/bệnh tim do thấp/5 năm: 92% d: Sai số mong muốn = 2,2%

Cỡ mẫu tính cho nghiên cứu phòng thấp cấp II là 584 bệnh nhân thấp tim/bệnh tim do thấp Chọn mẫu: Chọn 600 bệnh nhân thấp tim/bệnh tim do thấp đủ tiêu chuẩn, nghiên cứu trong 5 năm (1999- 2003)

Nghiên cứu đối với phòng thấp cấp I: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho

nghiên cứu theo dõi dọc theo thời gian của Lwanga, 1991

99-100/100.000/3 năm d: Sai số mong muốn = 29/100.000/3 năm

Cỡ mẫu của nghiên cứu phòng thấp cấp I cho học sinh tuổi 6-15 là

4057 Trong nghiên cứu, 4286 học sinh đã được chọn

• Phòng thấp cấp I: số liệu từ các trường và các trạm y tế xã.( do Viện

Tim mạch trực tiếp thực hiện)

Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim được áp dụng trong nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim theo tiêu chuẩn của Jones

được Tổ chức Y tế Thế giới sửa đổi (năm 2003) bao gồm các tiêu chuẩn

chính, phụ và bằng chứng nhiễm liên cầu

Cách tính một số tỷ lệ trong nghiên cứu này

• Tỷ lệ tái phát thấp tim:

Số trường hợp tái phát thấp tim

Tỷ lệ tái phát thấp tim =

Tổng số bệnh nhân theo dõi / năm

• Tỷ lệ hiện mắc thấp tim/bệnh tim do thấp:

Số trường hợp mắc thấp tim/bệnh tim do thấp

Tỷ lệ hiện mắc thấp tim =

Tổng số người theo dõi

• Tỷ lệ mới mắc thấp tim/bệnh tim do thấp / năm:

Số trường hợp mắc thấp tim/bệnh tim do thấp

Tỷ lệ mới mắc thấp tim =

Tổng số người theo dõi / năm

Các thông số nghiên cứu:

Biến số phụ thuộc

Cho mục tiêu 1: Hiệu giá ASO của người bình thường và người bệnh Cho mục tiêu 2: Các yếu tố nguy cơ đến từ: bản thân, gia đình, xã hội Cho mục tiêu 3: phòng thấp cấp II

• Số lần tái phát thấp tim trung bình/người bệnh được phòng thấp cấp

Cho mục tiêu 3: phòng thấp cấp I

• Tỷ lệ trẻ bị thấp tim/bệnh tim do thấp.(prevalance)

• Tỷ lệ trẻ mới bị thấp tim / 3 năm.( incidence), và tỷ lệ mới bị thấp tim/1 năm

Biến số độc lập

• Địa điểm: nội/ngoại thành, tuổi, giới, tiền sử viêm họng, tiền sử

thấp tim và tổn thương bệnh lí

Xử lý và phân tích số liệu nghiên cứu:

• Chỉ số hiệu giá ASO được tính và so sánh giữa người bình thường

và người bệnh cũng như các nhóm đối tượng khác nhau bằng các tét t Giá trị P được tính nhằm xác định sự khác biệt có nghĩa thống kê về chỉ số ASO giữa các nhóm tuổi, giới và địa dư

• Số liệu được thu thập và xử lý, phân tích theo phần mềm Epi info (6.04) và SPSS (10.0)

• Kết quả sẽ được trình bày theo tỷ lệ tái phát thấp tim/người bệnh theo dõi Tỷ lệ mới mắc thấp tim/ bệnh tim do thấp/100.000 học sinh Tỷ lệ hiện mắc bệnh thấp tim/bệnh tim do thấp/1000 học sinh

• Các tét thống kê như tét t, χ2

sẽ được sử dụng để so sánh và kiểm

định sự khác biệt về kết quả của phòng thấp cấp I, II so với lý thuyết

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên con người, cần cân nhắc đạo đức trong nghiên cứu khoa học Nghiên cứu phòng thấp, nếu giả sử có nhóm chứng, trong nghiên cứu mà phát hiện ra họ có khả năng bị thấp tim/bệnh tim do thấp, nhưng ta không điều trị và phòng thấp thì nghiên cứu sẽ vi phạm đạo đức đã được nêu ra tại Tuyên ngôn Helsinki năm 1966 và đã được Hội nghị về Đạo đức trong Nghiên cứu khoa học tại Tokyo năm 2000 nhấn

mạnh Vì lý do trên mà nghiên cứu này không có được nhóm đối chứng, đây

cũng chính là hạn chế của nghiên cứu Để có thể so sánh hiệu quả phòng thấp cấp I, II chúng tôi so sánh với kết quả sẵn có hoặc chứng lịch sử Các thông tin về bệnh và về cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu

sẽ được giữ bí mật

Thời gian nghiên cứu (từ 1/1998-12/2003)