Nghiên cứu kỹ thuật dẫn lưu mật xuyên gan qua da trong điều trị sỏi đường mật

Nghiên cứu kỹ thuật dẫn lưu mật xuyên gan qua da trong điều trị sỏi đường mật

HOC VIEN QUAN Y

BUI TUAN ANH

NGHIÊN CỨU KỸ THUAT DAN LUU MAT XUYEN GAN QUA DA TRONG DIEU TRI

SOI DUONG MAT

Chuyén nganh : Ngoại tiêu hóa

Ma so : 62.72.07.01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HA NOI - 2008

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Ngọc Bích

2 TS Hoàng Mạnh An

Phản biện 1: GS.TS Đỗ Kim Sơn

Phản biện 2: PGS.TS Phạm Minh Thông

Phản biện 3: PGS.TS Phạm Duy Hiển

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp nhà nước

Họp tại Học Viện Quân Y

Vào hồi 14 giờ 00 ngày 20 tháng § năm 2008

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc Gia

- Thư viện Y Học Trung Ương

- Thư viện Học Viện Quân Y

Bùi Tuấn Anh,ĐặngViệt Dũng,Vũ Huy Nùng,Phạm Gia Khánh (1999), “Nhận xét 32 trường hợp chọc mật qua da dưới hướng dẫn của siêu 4m”, Ngoai khoa, XXXIV (1) Tr 15-18

Lê Mạnh Hoà, Bùi Tuấn Anh, Vũ Huy Nùng (2001),“Nhận xét kết quả điều trị dẫn lưu mật qua da tại Viện Quân Y 103”, Công trình nghiên cứu y học quân sự, l, Tr.64-68

Bùi Tuấn Anh, Hoàng Mạnh An, Nguyễn Ngọc Bích (2006),

“Đánh giá vai trò của dẫn lưu mật qua da xuyên gan có nong đường hầm trong điều trị sỏi đường mật tại bệnh viện 103”, Tạp Chí Y Được Học Quan Su, 3, Tr 271-274

Bùi Tuấn Anh, Hoàng Mạnh An, Nguyễn Ngọc Bích (2008),

“Nghiên cứu vai trò của kỹ thuật dẫn lưu dịch tưới rửa trong nội soi tán sỏi đường mật xuyên gan qua da”, Y hoc thuc hanh,\.Tr 65-67.

Giúp cho nội soi tiếp cận sói đạt 88,3%, tiếp cận sói trong gan thấp

hơn sỏi ngoài gan (87,5% và 100%) Tỉ lệ hết soi dat: 88,3%, sót sỏi

11,7% Số lần nội soi lấy sỏi trung bình: 2,9 L¡ 1,1 lần 71,1% là 1 lần

Biến chứng sau nội soi lấy soi: 8,3% (tụ dịch trong gan, tụ dịch dưới cơ

hoành, viêm tụy cấp)

KIẾN NGHỊ

* Việc áp dụng kỹ thuật dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da điều trị

bệnh sỏi đường mật cần phổi tuân thủ một qui trình kỹ thuật chặt chế

và có chỉ định hợp lý, để hạn chế các tai biến - biến chứng

* Tiếp tục nghiên cứu để mở rộng hơn nữa chỉ định điều trị can thiệp

đường xuyên gan qua da đối với bệnh soi duong mat-mot bénh ly luôn

có những đặc điển phúc tạp, tỉ lệ sỏi trong gan cao và rất hay gặp ở

Việt Nam

* Nghiên cứu một số biện pháp nhằm khắc phục hạn chế cơ bản của

nội sơi lấy soi đường mắt xuyên gan qua da là: số lần lấy soi nhiều và

thời gian điều trị kéo dài Để giảm chỉ phí và thời gian nằm viện cho

người bệnh

DAT VAN DE

Soi mat 14 mét bénh lý hay gặp ở Việt Nam cũng như ở các nước khác trên khắp thế giới

Ở các nước Âu-Mỹ, hay gặp sỏi túi mật, sỏi ống mật ít gặp hơn và thường là thứ phát do sự di chuyển xuống của sỏi từ túi mật Nguyên nhân chính là rối loạn chuyển hoá, mất cân bằng các thành phần dịch mật, dẫn tới lắng đọng cdc tinh thé Cholesterol

Ở Việt Nam cũng như nhiều nước vùng nhiệt đới khác thì ngược lại, hay gặp sỏi ống mật Bệnh liên quan nhiều đến nhiễm trùng và ký sinh trùng đường mật, đặc biệt là giun đũa Thành phần của sỏi chủ yếu là Bilirubin Ti lé gap sỏi trong gan cao, có thể tới trên 60%, làm cho diễn biến bệnh càng phức tạp và việc điều trị gặp khó khăn

Cho đến ngày nay, những hiểu biết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của của bệnh lý này còn chưa được đầy đủ Cho nên, vẫn chưa có được một phương pháp điều trị tận gốc, loại bỏ nguyên nhân, ngăn ngừa soi tái phát

Có nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật, đều tập trung cho mục đích cơ bản là: Lấy hết sỏi và phục hồi lưu thông đường dẫn mật, hạn chế sót sói và tái phát sỏi, ngăn ngừa và xử trí các biến chứng Những năm gần đây, việc ứng dụng các thành tựu khoa học công nghệ trong y học phát triển mạnh (siêu âm, nội soiL]) Các kỹ thuật điều trị sỏi đường mật bằng cách can thiệp nhỏ, không phẫu thuật hoặc phẫu thuật nội soi đang được áp dụng ngày càng phổ biến, mang lại hiệu quả tốt, thay thế cho nhiều chỉ định mổ mở kinh điển trước đây Trong đó có các phương pháp điều trị sỏi mật đường xuyên gan qua da

Để áp dụng các phương pháp điều trị sỏi mật đường xuyên gan qua

da thì phải thực hiện một khâu kỹ thuật vô cùng quan trọng, đó là việc đặt ống dẫn lưu qua da, qua gan vào đường mật Mục đích chủ yếu của công việc này là để dẫn lưu giảm áp cấp cứu hoặc để tạo đường hầm cho nội soi lấy sói đường mật xuyên gan qua đa

Ở Việt Nam, các kỹ thuật điều trị sỏi mật đường xuyên gan qua da

mới bắt đầu được vài cơ sở áp dụng, số lượng còn chưa nhiều Việc tìm ra

những chỉ định, xây dựng qui trình kỹ thuật và đánh giá vai trò của các

phương pháp này đối với bệnh sỏi đường mật ở nước ta như thế nào? vẫn

cần được tiếp tục quan tâm, nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu áp dụng chỉ định, kỹ thuật và đánh giá kết quả của phương

pháp dẫn lưu mật xuyên gan qua da trong điều trị cấp cứu sỏi đường mật

2 Nghiên cứu áp dụng chỉ định, kỹ thuật và đánh giá kết quả của phương

pháp dẫn lưu mật xuyên gan qua da trong điều trị lấy sỏi đường mát

Những đóng góp mới của luận án:

Xây dựng được các chỉ định của dẫn lưu đường mật xuyên gan qua

da-một phương pháp điều trị can thiệp nhỏ, không phẫu thuật, đơn giản

nhưng có hiệu quả tốt đối với bệnh sỏi đường mật Có thể áp dụng kỹ

thuật này để xử trí nhiều trường hợp sỏi đường mật có diễn biến phức tạp

(sỏi đường mật có biến chứng nặng; vấn đề lấy sỏi trong gan)

Đưa ra được các yếu tố kỹ thuật quan trọng, giúp cho việc thực

hành áp dụng dẫn lưu mật xuyên gan qua da tại các cơ sở ngoại khoa

Đánh giá được vai trò của dẫn lưu mật xuyên gan qua da trong điều

trị cấp cứu và nội soi lấy sói Đặc biệt là lấy sỏi đường mật trong gan

Ý nghĩa khoa hoc và thực tiễn của đề tài:

Nghiên cứu, góp phần hoàn thiện một phương pháp điều trị sỏi

đường mật có hiệu quả tốt, mới được áp dụng tại Việt Nam mang một ý

nghĩa đặc biệt quan trọng Khi mà hiện nay, vẫn chưa có được một biện

pháp nào thực sự hữu hiệu để điều trị bệnh lý này Đề tài là cơ sở cho

việc thực hành phương pháp điều trị sỏi mật đường xuyên gan qua da-một

can thiệp điều trị không mổ, đơn giản, có thể áp dụng tại nhiều cơ sở điều

trị trong nước, góp phần đáng kể trong việc hạn chế tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ

tử vong và tỉ lệ sót sỏi, nhất là đối với sỏi đường mật trong gan

Cấu frúc của luân án: Luận án gồm 124 trang, 4 chương, 37 bảng, 2 sơ

đồ, 4 biểu đồ, 3 đồ thị, 30 hình, 176 tài liệu tham khảo

0% Thời gian duy trì dẫn lưu cấp cứu: I-7 ngày, 67,2% là 1-2 ngày Nhiều triệu chứng được giảm nhẹ hanh chóng sau dẫn lưu Lấy sỏi theo

kế hoạch sau dẫn lưu cấp cứu bằng nội soi xuyên gan qua da: 35,9%; bằng phẫu thuật: 48,4%; bệnh nhân chưa muốn lấy sỏi, xin ra viện: 14,1% Mổ cấp cứu trì hoãn: 1,7%

2 Chỉ định, kỹ thuật, kết quả điều trị của phương pháp dẫn lưu mật xuyên gan qua da trong điều trị lấy sỏi đường mật:

* Chỉ định: Sỏi đường mật ở bệnh nhân đã mổ sỏi mật nhiều lần (34%); Sỏi trong gan với ống mật chủ không giãn hoặc có chít hẹp đường mật phía dưới sỏi (27,7%); Sau dẫn lưu mật xuyên gan qua da điều trị cấp cứu viêm đường mật cấp do sói (24,5%); Si ống mật chủ không lấy được qua nội soi tá tràng (1,1%); Sỏi đường mật ở bệnh nhân đã mổ cắt đoạn da dày, đã nối mật-ruột (6,4%); Sỏi đường mật trong và ngoài gan ở bệnh nhân già yếu, bệnh kết hợp, có nguy cơ cao nếu phẫu thuật (5,3%); Sót sỏi sau mổ, không lấy duoc theo dudng him Kehr (1,1%)

* Kỹ thuật: Qui trình kỹ thuật đặt dẫn lưu mật xuyên san qua da dưới siêu âm hướng dân, kết hợp với chuẩn bị đường hầm nội soi lấy sối Chọn vị trí dẫn lưu vào đường mật theo nguyên tắc: an toàn và giúp cho nội soi tiếp cận sỏi tốt Vào đường mật trong gan trái nhiều hơn trong gan phải (78,3% và 18,3%) Các ống mật được lựa chọn nhiều nhất là: ống hạ phân thùy 3 (48,3%), ống gan trái (20%), ống gan phải+ống phân thùy trước (16,7%), ống hạ phân thùy 2 (10%)

VỊ trí dẫn lưu ra thành bụng: Dưới mũi ức (61,7%), hạ sườn phải (15%), khe sườn thấp bên phải (21,7%), khe sườn thấp bên trái (1,7%)

Số lần nong đường hầm: 41,7% nong 2 lần; 53,3% nong 3 lần Thời gian chuẩn bị đường hầm trung bình: 17,4 L: 9,9 ngày

Tỉ lệ thành công, tỉ lệ biến chứng tương tự như trường hợp dẫn lưu cấp cứu và trên toàn mẫu nghiên cứu

* Kết quả điều trị:

4.4 Những hạn chế của dẫn lưu mật xuyên gan qua da trong điều trị

sói đường mật: Hạn chế chủ yếu của kỹ thuật là sự tiêu tốn thời gian cho

việc chuẩn bị đường hầm và nhiều lần lấy sỏi làm cho thời gian điều trị

kéo dài Cần khắc phục hạn chế của phương pháp bằng những nghiên cứu

tiếp theo

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu kĩ thuật dẫn lưu mật xuyên gan qua da điều trị sỏi

đường mật trên 101 bệnh nhân, chúng tôi xin đưa ra những kết luận sau:

1 Chỉ định, kỹ thuật, kết quả điều trị của dẫn lưu mật xuyên gan

qua da trong điều trị cấp cứu sỏi đường mật:

* Chỉ định: Viêm đường mật cấp điều trị nội khoa không tiến

triển (64,1%) Viêm đường mật cấp có biểu hiện: sốc nhiễm khuẩn, suy

thận cấp, viêm tụy cấp thể phù, áp-xe gan đường mật (35,9%)

* Kỹ thuật: Qui trình kỹ thuật đặt dẫn lưu mật xuyên san qua da dưới

siêu âm hướng dẫn

Chọn vị trí dẫn lưu vào đường mật theo nguyên tắc: an toàn và đạt

hiệu quả dẫn lưu giảm áp tốt Có thể là: ống mật trong gan trái (53,1%);

ống mật trong gan phải (40,6%); túi mật (4,7%); ổ áp xe gan đường mật

(1,6%) Thường được chọn nhất là: ống gan phải cùng ống phân thùy

trước (32,8%), ống hạ phân thùy 3 (31,3%), ống gan trái (14,1%)

Vi tri dan lưu qua thành bụng tương ứng với các ống mật được dẫn

lưu: dưới mũi xương ức (54,7%), các khe gian sườn thấp bên phải

(45,3%)

Tỉ lệ thành công 100%, tỉ lệ biến chứng 4,68% Tương tự trên toàn

mẫu nghiên cứu: 100% và 4,95% Không khác biệt với nhóm dẫn lưu

phiên Không có các tai biến: rò mật, chảy máu trong ổ bụng, sốc, nhiễm

khuẩn huyết

* Kết quả điều frị: Dẫn lưu giảm áp cấp cứu, điều trị viêm đường mật

cấp do sỏi cho hiệu quả điều trị tốt = 98,4%; Trung bình =1,6%; Xấu =

CHUONG 1

TONG QUAN TAI LIEU

Các biến chứng cấp tính của sỏi đường mật thường rất nặng nề, tỉ lệ

tử vong cao Tổn thương bệnh đa dạng, hay có chít hẹp đường mật, nhiều sỏi trong ganL]làm cho việc điều trị lấy sỏi gặp rất nhiều khó khăn

Có nhiều phương pháp điều trị bệnh sỏi đường mật, nhưng cho đến ngày nay, vẫn chưa có được một phương pháp nào là thực sự hoàn hảo Vấn đề sót sỏi và tái phát sỏi luôn là nguy cơ thường trực đối với bệnh nhân và là mối quan ngại hàng đầu của các nhà phẫu thuật

Những năm gần đây, cùng với những ứng dụng kỹ thuật và công nghệ mới trong y học, các phương pháp điều trị sỏi mật ít xâm hại bằng nội soi phẫu thuật, nội soi can thiệpL].được phát triển ngày càng rộng rãi Cũng như phẫu thuật, mục đích điều trị các phương pháp này là: lấy hết sỏi, hạn chế sót sói, chống tái phát sỏi, ngăn ngừa và xử trí các biến chứng-giảm thiểu tử vong Tuy mức độ can thiệp tối thiểu, kỹ thuật thường đơn giản nhưng kết quả thu được là rất đáng khích lệ

Chọc đường mật xuyên gan qua da là một kỹ thuật được ra đời từ rất lâu (năm 1921-1937), mục đích chủ yếu là chẩn đoán các bệnh đường dẫn mật, hạn chế cơ bản là tỉ lệ thất bại và nguy cơ biến chứng Từ năm

1980 đến nay, kỹ thuật này được sự quan tâm nhiều hơn là nhờ các ứng dụng điều trị Khi những thành tựu khoa học và công nghệ y học phát triển mạnh thì cũng là thời điểm phát triển của các phương pháp điều trị sỏi mật đường xuyên gan qua da thời hiện đại (dẫn lưu cấp cứu, nội soi lấy sỏi đường mật xuyên gan qua daL]) Các phương pháp này đã đóng góp một phần đáng kể trong giải quyết những khó khăn của bệnh sỏi đường mật Trong nước, các phương pháp điều trị sỏi mật đường xuyên gan qua da con rat mới mẻ, chỉ mới bắt đầu được áp dụng ở một số cơ sở Chính vì vậy, cần có những nghiên cứu mang tính hệ thống về kỹ thuật đặt dẫn lưu mật xuyên gan qua da, để làm cơ sở cho việc áp dụng các phương pháp điều trị sỏi mật đường xuyên gan qua da tại Việt Nam.

CHUONG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 101 bệnh nhân sỏi đường mật được dẫn lưu

mật xuyên gan qua da điều trị từ 11/2003 đến 10/2007 Gồm: 71 bệnh

nhân tại Bệnh Viện 103 và 30 bệnh nhân ở Bv Cấp Cứu Trưng Vương

+ Nhóm cấp cứu: 64 bệnh nhân (dẫn lưu giảm áp cấp cứu) Trong đó,

23 bệnh nhân sau khi ổn định được nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da; 41

bệnh nhân không được nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da

+ Nhóm phiên: 37 bệnh nhân (đặt dẫn lưu phiên để nội soi lấy sỏi)

Như vậy, có 60 bệnh nhân được nội soi lấy sổi xuyên gan qua da

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, tiêu chuẩn loại trừ:

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Sỏi đường mật Qui trình kỹ thuật thống

nhất, do cùng một số kíp kỹ thuật có trình độ tương đương thực hiện

* Loại trừ: không phải sói đường mật Kỹ thuật theo qui trình khác

2.1.2 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán: sỏi đường mật; viêm đường mật

cấp; sốc nhiễm khuẩn đường mật; giãn và chít hẹp đường mật

2.1.3 Tính cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu được tính theo công thức cho

một tỉ lệ nghiên cứu mô tả Cỡ mẫu tối thiểu cần 95 bệnh nhân

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả

2.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương bệnh:

* Lâm sàng, cận lâm sàng: tiền sử; tam chứng Charcot; gan to; túi mật

to; sốc; viêm tụy cấp; suy thận; áp xe gan đường mật; siêu âm

* Mot số đặc điểm tổn thương bệnh: dịch mật, đường mật, sỏi mật

2.2.2 Nghiên cứu áp dụng chỉ định, kỹ thuật và đánh giá kết quả của

dẫn lưu mật xuyên gan qua da trong cấp cứu sỏi đường mật:

Chỉ định: Viêm đường mật cấp do sỏi có biến chứng sốc, nhiễm khuẩn

huyết, suy thận cấp, viêm tuy cấp thể phù, áp-xe gan đường mật; Viêm

đường mật cấp do sỏi điều trị nội khoa không tiến triển

Chống chỉ định : viêm phúc mạc; chảy máu đường mật nặng; cổ chướng;

rối loạn đông máu; đường mật trong gan không giãn

chọn nhiều là: ống hạ phân thùy 3 (48,3%), ống gan trái (20%), ống gan phải+ống phân thùy trước (16,7%), ống hạ phân thùy 2 (10%)

* Vị trí dẫn lưu ra thành bụng: phụ thuộc vị trí dẫn lưu vào đường mật

* Số lượng dân lưu: Cố gắng để có một dẫn lưu thật hợp lý Khi cần, có thể tạo đường hầm thứ 2, thứ 3LIChúng tôi chỉ thực hiện một dẫn lưu

* Số lần nong đường hâm xuyên gan qua da: Thường là 2-3 lần, đường kính nong tối đa: 5-6mm Các tác giả khác thực hiện tương tự

* Thời gian chuẩn bị đường hâm cho nội soi đường mát: 10 — 79 ngày Thực ra, chỉ cần 10-14 ngày Một số bệnh nhân có thời gian này kéo dài vì ra viện sau tạo đường hầm, sau đó vào viện muộn, không đúng hẹn

* Về tỉ lệ thành công, tỉ lệ thất bại, biến chứng của dẫn lưu mật xuyên gan qua da cho nội sơi lấy sởi: tỉ lệ thành công là 100% Không có khác biệt tỉ lệ biến chứng với nhóm cấp cứu đơn thuần và cả mẫu nghiên cứu 4.3.3 Kết quả điều trị lấy sỏi đường nội soi xuyên gan qua da:

* Khả năng tiếp cận sởi: khả năng tiếp cận sỏi của nội soi xuyên gan qua

da khá tốt (88,3%) Nguyên nhân ảnh hưởng tới khả năng tiếp cận sỏi là:

sự gấp góc hay chít hẹp của ống mật; lỗi kỹ thuật khi đặt dẫn lưu

* Tt lé hét soi, ti lé sot soi: tỉ lệ hết sỏi đạt là 88,3%, sót sỏi 11,7%, phù hợp với nhiều nghiên cứu khác, góp phần chứng minh cho tính hiệu quả của lấy sỏi bằng nội soi xuyên gan qua da Nguyên nhân của kết quả cao, theo chúng tôi là: khả năng tiếp cận sỏi tốt của nội soi Xuyên gan qua da,

có thể thực hiện được nhiều lần lấy sỏi liên tục cho tới khi hết sỏiL]

* Số lần nội soi lấy sởi: các tác giả thông báo về số lần lấy sỏi là 1 — 20 lần Việc áp dụng kỹ thuật dẫn lưu dịch tưới rửa đường mật từ dạ dày-tá tràng ra ngoài lúc tán sỏi có thể làm tăng đáng kể thời gian của một lần lấy sỏi và do đó giảm thiểu được số lần lấy sỏi

* Biến chứng của nội soi lấy sói đường mật xuyên gan qua đa: tỉ lệ biến chứng sau nội soi lấy sói là 8,3%, các tác giả khác cho kết quả tương

tự Không có biến chứng nào nặng nề, nguy kịch Như vậy, nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da có thể được coi là phương pháp khá an toàn.

* Vé ti lé thành công, thất bại: thành công 100% trên toàn mẫu nghiên

cứu (ở ngay lần làm kỹ thuật đầu tiên) Các tác giả khác: 93 — 100%

* Biến chứng: tỉ lệ chung là 4,95%, riêng nhóm cấp cứu là 4,68%

Không có biến chứng nặng: sốc, viêm phúc mạc mật, chảy máu ổ bụng

4.2.3 Kết quả điều trị viêm đường mật cấp do sỏi: kết quả cho thấy

dẫn lưu giảm áp đường mật xuyên gan qua da cấp cứu trong điều trị viêm

đường mật cấp là một phương pháp hiệu quả, ngay cả đối với một số biến

chứng nặng, góp phần đáng kể trong hạn chế biến chứng, tử vong

4.3 Chỉ định, kỹ thuật, kết quả điều trị của dẫn lưu mật xuyên gan

qua đa trong điều trị lấy sỏi đường mật:

4.3.1 Chỉ định: Sỏi đường mật đã mổ nhiều lần: 34% Sỏi trong gan với

ống mật chủ không giãn hoặc có chít hẹp dưới sỏi: 27.7% Soi duong mat

ở bệnh nhân già yếu, bệnh kết hợp, có nguy cơ cao nếu phẫu thuật: 5,3%

Sỏi đường mật ở bệnh nhân đã mổ cắt đoạn dạ dày: 2,1% Sỏi ống mật

chủ không lấy được qua soi ta trang: 1,1% Sỏi sót không lấy được qua

đường Kehr: 1,1% Đây là các tình huống chỉ định mà nếu phẫu thuật thì

sẽ gặp nhiều khó khăn hoặc có nguy cơ cao

Sói đường mật ở bệnh nhân đã được đặt dẫn lưu mật xuyên gan qua

da cấp cứu, ổn định: 24,5% Với một đường vào đã được tạo lập sẵn, chỉ

cần nong đường hầm thêm một lần nữa là có thể nội soi lấy sỏi Tránh

cho bệnh nhân phải bắt đầu một phương pháp điều trị mới, ít tiện lợi hơn

4.3.2 Kỹ thuật: 7 hực hiện qui trình đặt dẫn lưu mật xuyên gan qua da

dưới siêu âm hướng dân kết hợp với chuẩn bị đường hâm nội soi lấy sỏi

* Vị trí vào đường mật của dẫn lưu: được chọn dựa trên căn cứ chủ yếu

là vị trí sỏi Mục đích là vừa tạo được đường nội soi tiếp cận sỏi tốt vừa an

toàn Siêu âm có thể xác định vị trí sỏi trong gan với độ chính xác cao

Đường soi từ bên trái có thể tiếp cận sỏi trong gan phải tốt và ngược lại

Hướng đường hầm vuông góc với ống mật ở một vị trí thích hợp có thể

giúp tiếp cận được cả sói trong gan cùng bên Vào đường mật trong gan

trái nhiều hơn trong gan phải (78,3% và 18,3%) Các ống mật được lựa

Kỹ thuật: Dẫn lưu mật xuyên gan qua da dưới hướng dẫn của siêu âm

* Đánh giá kết quả kỹ thuật: VỊ trí dẫn lưu vào đường mật; vị trí dẫn lưu qua thành bụng; tỉ lệ thành công và bại; tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong Đánh giá kết quả điều trị cấp cứu: thời gian duy trì dẫn lưu cấp cứu; diễn biến sau dẫn lưu cấp cứu; điều trị tiếp sau dẫn lưu cấp cứu; Đánh giá chung: Tốt - Trung bình — Xấu (Tốt: ổn định hoàn toàn sau dẫn lưu, chuyển lấy sỏi phiên hoặc ra viện; Trung bình: chưa ổn định hoàn toàn,

mổ cấp cứu trì hoãn; Xấu: không ổn định được)

2.2.3 Nghiên cứu ápa dụng chỉ định, kỹ thuật, đánh giá kết quả của dẫn lưu mật xuyên gan qua da trong điều trị lấy sỏi đường mật: Chỉ định: Sỏi trong gan với ống mật chủ không giãn hoặc có chit hep đường mật dưới sỏi; Sói ống mật chủ, ống gan chung không lấy được qua nội soi tá tràng: Sỏi đường mật ở bệnh nhân đã mổ sỏi mật nhiều lần, đã

mổ cắt đoạn đạ dày, đã nối mật-ruột; Sỏi đường mật ở bệnh nhân già yếu, bệnh kết hợp, có nguy cơ cao nếu phẫu thuật; Sót sỏi sau mổ, không lấy được theo đường hầm Kehr; Sau dẫn lưu mật xuyên gan qua da cấp cứu điều trị viêm đường mật cấp do sỏi

Chống chỉ định: như trường hợp cấp cứu

Kỹ thuật: 7ực hiện kỹ thuật đặt dẫn lưu mật xuyên gan qua da dưới siêu âm hướng dân, kết hợp với chuẩn bị đường hầm cho nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da Tiến hành nội soi lấy soi xuyén gan qua da

* Đánh giá kết quả kỹ thuật: Kết quả chẩn đoán vị trí sỏi bằng siêu âm giúp cho việc chọn vị trí đường mật để đặt dẫn lưu; Vị trí dẫn lưu vào đường mật, vị trí dẫn lưu qua thành bụng; Số lần nong đường hầm; Thời gian chuẩn bị đường hầm xuyên gan qua da; tỉ lệ thành công, biến chứng Đánh giá kết quả điều trị lấy sỏi bằng nội soi xuyên gan qua da: Đánh giá khả năng tiếp cận sói của ống soi; Nguyên nhân không tiếp cận được sỏi ; TỈ lệ hết sói, tỉ lệ sót sỏi ; Số lần nội soi lấy sỏi cho một bệnh nhân; Các biến chứng sau nội soi lấy soi

2.2.4 Thu thập và xử lý số liệu: xử lý số liệu bằng máy vi tính với chương trình Epi-Info Version 3.4.1 July 3.2007 và EpiCalc 2000.

CHUGONG 3 KET QUA NGHIEN CUU

3.1 Số liệu tổng quát va các kết quả nghiên cứu lâm sàng, cận lâm

sàng, đặc điểm tổn thương bệnh:

3.1.1 Tuổi và giới :

* Tuổi: từ 20 đến 93, trung bình: 51,8 L¡ 16,1 Tuổi hường gặp: 40 —

49

* Giới: Tï lệ nữ/nam = 1,5

3.1.3 Hoàn cảnh kinh tế, xã hội :

Bảng 3.1 Nghề nghiệp: Bệnh nhân là nông dân chiếm tỉ lệ 57,4%

Bảng 3.2 Vùng cư trú: 62,4% bệnh nhân ở nông thôn

3.1.4 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:

* Bệnh cảnh chung (Bảng 3.3):

84,2% có tiền sử bệnh 100% trường hợp siêu âm có đường mật giãn

Nhóm cấp cứu: 100% bệnh nhân có đau hạ sườn phải+sốt+siêu âm

đường mật giãn Vàng da, bạch cầu tăng và tăng Bilirubin máu gặp với

tần suất cao 23 bệnh nhân có diễn biến viêm đường mật cấp nặng (sốc,

suy thận, viêm tụy cấp, áp xe gan đường mật)

Nhóm phiên: 81,l% có đau vùng gan Các triệu chứng khác hay gặp

là: Bilirubin máu tăng và muối mật + sắc tố mật niệu dương tính

* Tién sử (Bảng 3.4): Đã mổ sỏi đường mật; đã mổ cắt đoạn dạ dày, mổ

viêm tụy cấp, mổ nối mật-ruột; đã nội soi tá tràng lấy sỏi; bệnh mãn tính

kết hợp (bệnh van tim: lbệnh nhân, tiểu đường+cao huyết áp: Ibệnh

nhân) 71,3% đã có mổ sỏi mật

* Đau hạ sườn phải (Bảng 3.5): 92,2% nhóm cấp cứu có đau dữ dội

vùng gan 81,2% ở nhóm phiên có đau nhẹ, âm ï vùng gan

* Sốt (Bảng 3.6): 74,3% có sốt trên toàn mẫu nghiên cứu Ở nhóm cấp

cứu, mức độ sốt vừa (38 — 39L1C) là thường gặp (57,8%)

3.1.5 Một số đặc điểm tổn thương bệnh:

* Dịch mật

4.2.1 Chỉ định:

* Viêm đường mật cấp điều trị nội khoa không có kết quả: tăng áp lực đường mật và nhiễm trùng là hai yếu tố cơ bản tạo nên vòng xoắn rối loạn sinh lý bệnh viêm đường mật cấp Do đó, trong điều trị, dẫn lưu giảm áp đường mật có ý nghĩa rất lớn Chúng tôi thực hiện chỉ định này ở 41 trường hợp đều cho kết quả tốt, tất cả đều ổn định sau dẫn lưu

* Viêm đường mật cấp có các diễn biến nặng: Sốc nhiễm khuẩn; Suy thận cấp; Viêm tuy cấp; Áp xe gan đường mật Đối với phẫu thuật, đây là các chỉ định mổ cấp cứu có trì hoãn, nhưng tỉ lệ tử vong cao Lựa chọn một kỹ thuật dẫn lưu đường mật nhẹ nhàng, không phẫu thuật là phù hợp với tình trạng đang nặng của người bệnh 23 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều cho kết quả tốt sau dẫn lưu

* Các chống chỉ định: bụng có dịch cổ chướng; Viêm phúc mạc mật; Thấm mật phúc mạc; Chảy máu đường mật nặng; Rối loạn đông máu; Không nhìn thấy đường mật trong gan trên siêu âm

4.2.2 Kỹ thuật: đặt dẫn lưu xuyên gan qua da dưới siêu âm hướng dan

* Vai trò của siêu âm với kỹ thuật đặt dẫn lưu mật xuyên gan qua da:

Sử dụng siêu âm hướng dẫn đối với chọc đường mật xuyên gan qua da có thể mang lại nhiều lợi thế hơn so với CT-Scanner và x-quang truyền hình tăng sáng (ghi được hình ảnh động, nhìn thấy mạch máu, không có tính bức xạ ion hóa, đơn giản, rẻ tiềnL]) Do đó, giúp cho thực hiện kỹ thuật đạt độ chính xác cao, dễ thành công, hạn chế nguy cơ biến chứng

* Vị trí vào đường mát: Có thể đặt dẫn lưu vào bất kì vị trí nào của đường mật trong gan, túi mật hay thậm chí là ổ áp-xe, sao cho việc thực hiện kỹ thuật dễ, vừa đạt kết quả giảm áp tốt lại an toàn

* Vi trí dẫn lưu ra thành bụng: Các vị trí ở phía thành bụng cùng bên, tương ứng với nửa gan có ống mật được chọn để đặt dẫn lưu

* Số lần nong đường hâm xuyên gan qua da: thường là 1 lần (92,7%) đối với dẫn lưu giảm áp cấp cứu đơn thuần Một catheter 8 — 12F là đủ lớn, giúp giải thoát mật tốt, ít bị tắc do sỏi nhỏ, cặn và bùn mật.

* Các diễn biến nặng của viêm đường mát cấp: ở 23 bệnh nhân cấp cứu

(sốc, suy thận cấp, viêm tuy cấp thể phù tuy, áp xe gan đường mật) Các

diễn biến này dễ tử vong, phải được phát hiện và cấp cứu kịp thời

4.1.3 Một số đặc điểm tổn thương bệnh:

* Dịch mật:

Đại thể: Ö bệnh sỏi đường mật, màu sắc, mùi và tính thuần nhất của dịch

mật thay đổi rõ rệt Sự biến màu của dịch mật thường sang lục đậm hoặc

nhạt, màu đen hoặc màu của dịch mủ Một số trường hợp dịch mật có mùi

thối Sự đổi màu và mùi của dịch mật thấy rõ ở nhóm cấp cứu hơn nhóm

phiên cho thấy mối liên quan với mức độ nhiễm trùng

Xét nghiệm vì khuẩn dịch mật: kết quả vi khuẩn học là minh chứng về

vai trò của nhiễm khuẩn trong cơ chế sinh bệnh học của sỏi đường mật

* Đường mật:

Hẹp đường mật: 38,4% có gặp hẹp đường mật, một số tác giả khác cho

kết quả: 32,5% - 90% Hẹp ống mật là tổn thương thường gặp trong sỏi

đường mật, là một khó khăn lớn cho lấy sỏi, là nguyên nhân chủ yếu của

sót sỏi Sỏi rất dễ tái phát ở các bệnh nhân có hẹp đường dẫn mật

Giấn đường mát: TỈ lệ giãn đường mật của chúng tôi là 100% và 34,7%

chỉ giãn đường mật trong gan, phù hợp với các kết quả nghiên cứu khác

Đường mật trong gan giãn là yếu tố quan trọng cho chỉ định và khả năng

thành công của đặt dẫn lưu mật xuyên gan qua da

Hình ảnh nội soi của viêm đường mật cấp: Thường gặp là: những vùng

niêm mạc phù nề, mất bóng, xung huyết từng đám, có giả mạc

* Soi duong mat:

Vi tri cua sói: TÌ lệ sôi trong gan cao (85,3%) Hay gặp sỏi trong va

ngoài gan kết hợp (52,5%) Kết quả cho thấy tính phức tạp của bệnh sói

đường mật ở nước ta, phù hợp với các nghiên cứu khác

Kích thước, màu sắc và độ cúng của sỏi: kích thước sỏi thường gặp là 1-

3 cm (75%); Đa số gặp loại sỏi có màu nâu, mềm và dễ vỡ (85%)

4.2 Chỉ định, kỹ thuật, kết quả điều trị của dẫn lưu đường mật

xuyên gan qua da trong điều trị cấp cứu sỏi đường mật:

Đại thể (Bảng 3.7 và bảng 3.8): sự biến đổi dịch mật về mùi và màu sắc trong bệnh sói đường mật là rõ rệt Nhất là ở nhóm cấp cứu, vì liên quan đến nhiễm trùng: thường thấy dịch mật có màu lục hoặc đen, thậm chí có mùi thối, lẫn cặn và các chất vẩn

Cấy khuẩn dịch mát (Bảng 3.9 và 3.10): 48,6% gặp đông thời 2 chủng

vi khuẩn/I mẫu dịch mật, 1 mẫu không mọc khuẩn, còn lại là 1 chủng đơn độc Không cố mẫu nào dương tính đồng thời với trên 3 chủng vi khuẩn Tổng số lần dương tính với các chủng vi khuẩn đã gặp là 68 lần Hay gặp E.coli (35,3%), Pseudomonas aeroginosa (27,9%)

* Đường mật

Giãn đường mật (Bảng 3.11): Xác định bằng siêu âm ở 101 bệnh nhân 65,3% giãn toàn bộ đường mật ở 34,7% chỉ giãn đường mật trong gan Chit hẹp đường dẫn mát (bảng 3.12 va 3.13): được đánh giá ở 60BN nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da Tiêu chuẩn hẹp đường mật dựa trên cơ sở của Lee S.K Tỉ lệ hẹp đường mật chung là 23/60 (38,4%) Thường gặp mức độ hẹp nhẹ (p < 0,05), hẹp đường mật trong gan (p < 0,01)

Hình ảnh viêm đường mật cấp trên nội sơi (Bảng 3.14): Thường gặp là: xung huyết và phù nề niêm mạc, có giả mạc (78,3%)

* Soi mat

Vị trí sỏi: Xác định bằng siêu âm + xquang đường mật

Bang 3.15 Vi trí của sói đường mật

Vị trí sỏi Nội soi lay Khong noi Cong

sol soi (n=41) (n=101) (n=60)

ngoai gan 4 6,7 II 26,8 15 14,9 trong+ngoai gan 29 48,3 24 58,5 53 52,5

Ở nhóm nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da có 56 bệnh nhân có sỏi trong gan và 33 bệnh nhân có sỏi ngoài gan TỈ lệ soi trong gan cao hơn

soi ngoai gan (p < 0,01) TỶ lệ sỏi trong gan don thuần cao hơn ngoài gan

đơn thuần (p < 0,01); TỈ lệ sỏi trong gan đơn thuần ở nhóm nội soi lấy sỏi

cao hơn ở nhóm không được nội soi lấy sỏi (p = 0,001)

Bảng 3.16 Vị trí của sỏi trong gan

Nội soi lấy sôi Không nội soi Chung

Vi tri soi trong (n=60) (n=41) (n=101)

Trong gan phải 7/60 11.7 4/41 9.7 11/101 10.9

Trong gan trái 1660 26.7 8/41 195 24/101 23.8

gan phải+trái 33/60 55.0 18/41 43.9 51/I0I 50.5

Cong 56/60 93,3 30/41 73,2 86/101 85,1

Trên toàn mẫu nghiên cứu: tỉ lệ gặp sỏi trong gan là 85,1% Ở nhóm

nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da: tỉ lệ sỏi trong gan là 93,3% Tỉ lệ gặp

soi trong gan trái cao hơn trong gan phải (p = 0,01); TỈ lệ sỏi trong gan 2

bên cao hon soi trong gan 1 bên (p = 0,01)

Một số đặc điểm sỏi (Bảng 3.17): Ö 60 bệnh nhân nội soi lấy sỏi, đa

số sỏi có kích thước l- 3cm, sỏi thường có màu nâu, mềm và dễ vỡ

3.2 Kết quả chỉ định, kết quả kỹ thuật, kết quả điều trị của dẫn lưu

mật xuyên gan qua da trong điều trị cấp cứu sỏi đường mật:

3.2.1 Kết quả chỉ định:

Bảng 3.18 Các chỉ định dẫn lưu mật xuyên gan qua da cấp cứu

nhân (n=64)

5 Áp xe gan đường mật 5 7.8

6 Viêm đường mật cấp điều trị 41 64.1

nội khoa không tiến triển

CHUONG 4

BAN LUAN

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương bệnh: 4.1.1 Đặc điểm chung:

* Tuổi và giới: bệnh ở mọi lứa tuổi Phần lớn bệnh nhân ở tuổi lao động (68.3%), làm ảnh hưởng đáng kể tới đời sống của gia đình người bệnh Hay gặp ở nữ Các nghiên cứu khác trong nước có kết quả tương tự

* Hoàn cảnh kinh tế xã hội: Phần lớn bệnh nhân là nông dân Có lẽ, đây

là một bằng chứng về mối liên quan giữa yếu tố môi trường và mức sống thấp, thiếu vệ sinh với căn nguyên nhiễm trùng và kí sinh trùng trong sự hình thành sói mật ở Việt Nam

4.1.2 Bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng:

* Nhận xéí chung: Triệu chứng viêm đường mật cấp rầm rộ ở nhóm cấp cứu, còn ở nhóm phiên, mặc dù ở mức độ nhẹ nhưng đa số có triệu chứng Hầu hết bệnh nhân nhập viện đều có biểu hiện viêm đường mật cấp, thậm chí là viêm đường mật cấp nặng Cũng vì đặc điểm trên mà chỉ định dẫn lưu cấp cứu chiếm chủ yếu: 64/101 bệnh nhân

* Tiền sử bệnh: Nhiều loại tiền sử bệnh khác nhau Kết quả cho thấy tính nguy cơ và khả năng khó khăn lớn sẽ gặp nếu phải tiến hành phẫu thuật ở các bệnh nhân này, đặc biệt là trong điều kiện cấp cứu

* Jriệu chứng lâm sàng: Tam chứng Charcot là biểu hiện lâm sàng kinh điển và cơ bản nhất của viêm đường mật cấp, với các mức độ khác nhau Đây cũng là căn cứ để chỉ định đặt dẫn lưu mật xuyên gan qua da

* Các triệu chứng cận lâm sàng: Ngoài một số triệu chứng, 100% có đường mật giãn Đường mật trong gan giãn (nhìn thấy chúng trên siêu âm) là điều kiện thiết yếu cho sự thành công của việc chọc vào đường mật Đường mật càng giãn, việc thực hiện kỹ thuật càng dễ.