Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và một số chỉ số miễn dịch ở bệnh nhân sau ghép thận

Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và một số chỉ số miễn dịch ở bệnh nhân sau ghép thận

Häc viÖn qu©n y

-

Bïi V¨n m¹nh

Nghiªn cøu l©m sμng, cËn l©m sμng vμ mét sè chØ sè miÔn dÞch ë

Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Thanh Liêm

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước họp tại Học viện quân y

Vào hồi 14 giờ 00 ngày 12 tháng 6 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện quân y

Đ∙ công bố có liên quan đến luận án

1 Bùi Văn Mạnh (2005), “Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở bệnh

nhân ghép thận”, Tạp chí Y - Dược học Quân sự, 30 (3),

tr.104-108

2 Đỗ Tất Cường, Bùi Văn Mạnh (2005), “Ghép thận tại Bệnh

viện 103”, Tạp chí Y - Dược học Quân sự, 30 (số đặc san), tr

4 Đỗ Tất Cường, Bùi Văn Mạnh (2009), “Nghiên cứu chức năng

thận ghép và một số biến chứng thường gặp sau ghép thận”, Tạp chí Y - Dược học Quân sự, 34 (3), tr 30-35

5 Bùi Văn Mạnh (2009), “Nghiên cứu sự thay đổi kháng thể

kháng HLA ở bệnh nhân sau ghép thận”, Tạp chí Y học thực hành, 2(644+645), tr 49-52

Đặt vấn đề

Ghép thận là biện pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân suy thận mạn (STM) giai đoạn cuối Trường hợp ghép thận đầu tiên

được thực hiện thành công trên thế giới vào năm 1954 tại Hoa Kỳ

Ca ghép thận đầu tiên ở Việt Nam được thực hiện ngày 04/6/1992 tại Học viện quân y Sau ghép thận bệnh nhân phải dùng thuốc chống thải ghép suốt đời Vì vậy, ngoài tác dụng chống thải ghép, thuốc ức chế miễn dịch còn gây ra những thay đổi về trạng thái miễn dịch cũng như một số tác dụng phụ ở người nhận thận Đến nay các nghiên cứu trong nước về diễn biến chức năng thận sau ghép, các biến chứng có thể gặp sau ghép, sự thay đổi tình trạng miễn dịch của các bệnh nhân ghép thận dưới ảnh hưởng của các thuốc chống thải ghép được sử dụng lâu dài còn chưa nhiều Vì vậy chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và một

số chỉ số miễn dịch ở bệnh nhân sau ghép thận”, nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu một số chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng để đánh giá chức năng thận ghép và một số biến chứng thường gặp ở bệnh nhân sau ghép thận

2 Nghiên cứu biến đổi một số chỉ số miễn dịch ở bệnh nhân sau ghép thận

Đóng góp mới của luận án

Với việc nghiên cứu theo dõi dọc nhiều chỉ tiêu đánh giá chức năng thận ghép; các biến chứng chính thường gặp sau ghép; sự hình thành kháng thể kháng HLA (Human Leucocyte Antigen) và biến

đổi số lượng tế bào TCD3, TCD4, TCD8 sau ghép ở số lượng bệnh nhân ghép thận tương đối lớn, luận án đã nêu ra được những vấn đề quan trọng nhất có tính tổng thể cần phải theo dõi, đánh giá và can thiệp ở bệnh nhân sau ghép, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhân ghép thận

Cấu trúc của luận án

Luận án dày 124 trang, có các phần: Đặt vấn đề: 2 trang; chương 1- Tổng quan: 36 trang; chương 2- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 14 trang; chương 3- Kết quả nghiên cứu: 28 trang;

chương 4- Bàn luận: 41 trang; Kết luận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang

Có 47 bảng, 9 biểu đồ, 2 sơ đồ, 10 ảnh minh họa Có 200 tài liệu

tham khảo, gồm: tiếng Việt 46 tài liệu, tiếng nước ngoài (tiếng Anh)

154 tài liệu Có 5 công trình nghiên cứu của tác giả có liên quan đến

luận án Phần phụ lục có danh sách 118 bệnh nhân nghiên cứu, danh

sách nhóm chứng, mẫu bệnh án nghiên cứu

1.1 Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam

Tỉ lệ STM giai đoạn cuối ở các nước EU là 650/1 triệu dân, ở

Mỹ và Đài Loan là 1000/1 triệu dân Trên toàn thế giới hiện nay chỉ

có khoảng 215.000 (15%) bệnh nhân STM giai đoạn cuối được ghép

thận ở Việt Nam trong số các bệnh nhân bị STM ở các giai đoạn

khác nhau có khoảng 30% đang ở giai đoạn cuối cần phải lọc máu

hoặc ghép thận Năm 2004 ước tính cả nước có khoảng 72.000

bệnh nhân STM giai đoạn cuối (900/1 triệu dân) Nhưng hiện nay

chỉ có khoảng trên 2000 bệnh nhân thường xuyên được lọc máu,

chiếm tỉ lệ khoảng 2,8% nhu cầu phải điều trị

1.2 Ghép thận

1.2.1 Sự phát triển kỹ thuật ghép thận trên thế giới

Từ đầu thế kỷ XX đã có hàng loạt công trình nghiên cứu về

ghép thận của nhiều tác giả về ghép thực nghiệm, miễn dịch ghép,

thuốc chống thải ghép…Trường hợp ghép thận thành công đầu

tiên trên người giữa một cặp anh em sinh đôi được tiến hành

ngày 23/12/1954 ở Boston (Mỹ) Sự phát hiện hệ thống kháng

nguyên bạch cầu người (HLA) làm cho các nhà khoa học hiểu biết

rõ hơn về miễn dịch ghép cùng với việc tìm ra hàng loạt thuốc

chống thải ghép mới đã cải thiện đáng kể tiên lượng của bệnh

nhân ghép thận Đến năm 2004 đã có 91/192 nước trên thế giới có

khả năng ghép thận, trong đó Trung Quốc là quốc gia có số bệnh

nhân được ghép thận từ người chết não lớn nhất thế giới, với thời

gian sống thêm dài nhất của bệnh nhân sau ghép thận là 27 năm

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều bệnh nhân ghép thận sống trên

40 năm

1.3.2 Các phương pháp theo dõi, đánh giá chức năng thận ghép

nước tiểu/24h, đặc biệt ở giai đoạn sớm rất cần thiết để đánh giá diễn biến chức năng thận ghép

cho phép đánh giá sớm nhất sự thay đổi chức năng thận ghép

đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu, protein niệu 24h, microalbumin niệu, hệ số thanh thải creatinin

► Đánh giá mức lọc cầu thận hoặc hệ số thanh thải creatinin

► Theo dõi nồng độ thuốc chống thải ghép

► Sinh thiết thận ghép: khi nghi ngờ thải ghép

► Theo dõi số lượng tế bào TCD3, TCD4, TCD8

► Theo dõi sự hình thành kháng thể kháng HLA sau ghép

1.3.3 Vấn đề thải ghép trong ghép thận

(*) Immunologie du rejet d’ allografe - www.ulg.ac.be/medint/rejet.ppt)

(1) Nhận dạng trực tiếp (2) Nhận dạng gián tiếp (3) Đáp ứng quá mẫn

muộn bởi các đại thực bào (4) Sản xuất kháng thể bởi tế bào B

(5) TCD8 gây độc, hủy tế bào tạng ghép

Cơ chế thải ghép trong ghép đồng loại không phù hợp bao gồm các yếu tố tế bào (lympho bào B và T), các yếu tố thể dịch (IgG, IgM, kháng thể kháng tạng ghép ) và một số cytokine

► Phân loại phản ứng thải ghép: bao gồm thải ghép nhanh, thải

ghép tối cấp, thải ghép cấp và thải ghép mạn

► Các biện pháp chống thải ghép

- Đọ kháng nguyên hệ HLA và kháng nguyên hệ ABO

- Đọ chéo huyết thanh người cho và nhận

- Xác định kháng thể kháng HLA trước ghép

- Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch sau ghép

- Theo dõi sát tình trạng lâm sàng, chức năng thận ghép

- Sinh thiết thận ghép theo kế hoạch

1.3.4 Tình hình nghiên cứu ghép thận ở Việt Nam

Đến nay (2008) hơn 200 ca ghép thận đã được tiến hành thành

công tại hàng chục bệnh viện lớn trong cả nước, trong đó Bệnh

viện Chợ Rẫy và Bệnh viện 103 là những cơ sở ghép nhiều nhất,

kết quả ghép ngày một tốt hơn Hiện nay đã có một số công trình

nghiên cứu về ghép thận trên nhiều khía cạnh như kỹ thuật ngoại

khoa; miễn dịch ghép; tuyển chọn, điều trị sau ghép; ứng dụng

thuốc chống thải ghép mới…Kỹ thuật ngoại khoa ngày càng tiến

bộ từ kỹ thuật lấy thận ghép theo đường mở bụng trước qua phúc

mạc, đường mổ chéo thắt lưng sau phúc mạc, đến nay Bệnh viện

Chợ Rẫy và Bệnh viện Nhi Trung ương đã áp dụng kỹ thuật mổ nội

soi lấy thận để ghép Các nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng và

kết quả sau ghép được nghiên cứu nhiều hơn như biến chứng ngoại

khoa, thải ghép cấp, thải ghép mạn, nhiễm trùng sau ghép…Tuy

nhiên các nghiên cứu về thải ghép vẫn dựa vào lâm sàng là chủ yếu,

sinh thiết thận ghép còn rất hạn chế Việc nghiên cứu miễn dịch

ghép còn chưa nhiều, trên số lượng nhỏ bệnh nhân ghép thận Vì vậy

bên cạnh việc nghiên cứu các diễn biến lâm sàng chúng tôi tiến

hành nghiên cứu sự hình thành kháng thể kháng HLA trước ghép và

sự biến đổi số lượng các tế bào TCD3, TCD4, TCD8 cũng như ảnh

hưởng của nó đến chức năng thận ghép, góp phần theo dõi, điều trị

bệnh nhân sau ghép thận

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Các nhóm nghiên cứu

Gồm 163 đối tượng, được chia làm 2 nhóm:

- Nhóm bệnh nhân: gồm 2 nhóm nhỏ

+ Nhóm I: 33 bệnh nhân (23 nam, 10 nữ) ghép thận từ người

cho sống tại BV103, từ 1992-2007, tuổi trung bình 36,0±9,1 năm

+ Nhóm II: 85 bệnh nhân (57 nam, 28 nữ) ghép thận từ người

chết não tại nước ngoài từ năm 1996 đến hết năm 2007, tuổi trung bình 37,5±11,6 năm

- Nhóm chứng: 45 người khoẻ mạnh (17 nam, 28 nữ), tuổi trung

bình 32±9 năm, để so sánh với nhóm bệnh nhân ghép thận về số lượng tế bào TCD4, TCD8, TCD3 và tỉ lệ các tế bào

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân

- Tiêu chuẩn lựa chọn: gồm các bệnh nhân ghép thận được theo

dõi đầy đủ lâu dài sau ghép theo định kỳ

- Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân ghép nhiều tạng khác nhau;

bệnh nhân sau ghép không theo dõi đầy đủ theo định kỳ

- Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng: ở thời điểm lấy mẫu nghiên cứu

- Lập phiếu nghiên cứu; lập sổ theo dõi bệnh nhân lâu dài

2.2.3 Các số liệu thu thập

* Đối với nhóm bệnh nhân (nhóm I và nhóm II)

- Dữ liệu hành chính: tuổi, giới, bệnh thận mắc phải, nguồn

thận ghép, quan hệ với người nhận, ngày ghép, đọ chéo, kháng thể kháng HLA trước ghép, HLA người cho và nhận (nhóm I)

- Các thông số về lâm sàng sau ghép: nước tiểu/24 giờ; huyết

áp; biến chứng sớm sau mổ; triệu chứng lâm sàng và thời gian xảy

ra đợt thải ghép; các đợt nhiễm trùng do vi khuẩn, virus, nấm; biến chứng tim mạch; tác dụng phụ của các thuốc chống thải ghép

- Các thông số cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu; urê, creatinin, glucose, lipid, acid uric,

số lượng hồng cầu và bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit

+ Xét nghiệm nước tiểu: creatinin niệu 24h, microalbumin

niệu, protein niệu/24h, áp lực thẩm thấu nước tiểu mẫu sáng sớm

+ Xác định hệ số thanh thải creatinin (HSTTCr) theo lượng

nước tiểu 24h, creatinin máu và nước tiểu

* Đối với nhóm chứng

Sau khi khám lâm sàng xác định đối tượng khỏe mạnh, mỗi

người được lấy máu 1 lần để xét nghiệm số lượng tuyệt đối TCD4,

TCD8, TCD3 và tính các tỉ lệ giữa các loại tế bào

2.2.4 Các phác đồ, tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu

- Phác đồ sử dụng thuốc chống thải ghép

*Từ 1992-1999: Cyclosporin A + Azathioprine + Prednison

* Từ 2000-2007 : Cyclosporin A + Cellcept + Prednison

- Chẩn đoán tăng huyết áp : huyết áp tâm thu ≥140 mmHg

và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg

- Chẩn đoán tăng lipid máu: cholesterol toàn phần >5,5

mmol/l, triglycerid > 2,5 mmol/l

- Đánh giá áp lực thẩm thấu nước tiểu mẫu sáng sớm: giá trị

bình thường là 800±30 mmOsmol.kg

- Đánh giá chức năng thận : theo phân chia chức năng thận bình

thường và giai đoạn STM của Nguyễn Văn Xang (1996)

- Đánh giá sự thay đổi các tế bào TCD4, TCD8 và TCD3: so

sánh kết quả nghiên cứu với giá trị của người Việt Nam bình thường

thập kỷ 90-thế kỷ XX (Bộ y tế-2004)

- Đánh giá sự hình thành kháng thể kháng HLA trước ghép: tỉ lệ

bệnh nhân dương tính với kháng thể kháng HLA trước ghép

- Chẩn đoán thải ghép cấp: sốt, tăng cân, phù trước xương

chày, lượng nước tiểu giảm, tăng huyết áp, chỉ số trở kháng mạch

thận lớn hơn 0.7, thận ghép to và đau, creatinin tăng ≥ 25% so với

ban đầu; sinh thiết thận ghép: tế bào bạch cầu đơn nhân thâm nhập

mô ghép, viêm nội mạc mạch máu, viêm và hoại tử ống thận (theo

Cơ quan quốc gia về điều phối tạng và đăng ký ghép thận Hoa Kỳ)

- Đánh giá kết quả sau ghép:

+ Mất chức năng thận ghép: bệnh nhân tử vong hoặc thận

ghép mất hoàn toàn chức năng phải trở lại điều trị bằng lọc máu

hoặc ghép thận lại

+ Thời gian sống thêm của thận ghép: tỉ lệ bệnh nhân sống

với thận ghép còn chức năng qua từng năm

+ Thời gian sống thêm của bệnh nhân: tỉ lệ bệnh nhân đang

sống với thận ghép còn hoặc đã mất chức năng qua từng năm

2.2.5 Phương pháp tiến hành các xét nghiệm

- Xét nghiệm xác định hệ số thanh thải creatinin (HSTTCr):

)(

73,1)/()

/

m S Pcre

phut ml V Ucre phut

ml HSTTCr = ì ì

Trong đó: Ucrelà nồng độ creatinin nước tiểu; Pcrelà nồng độ creatinin máu; V là số ml nước tiểu/phút;1,73: diện tích da chuẩn

- Xét nghiệm áp lực thẩm thấu nước tiểu mẫu sáng sớm: lấy mẫu nước tiểu của lần đi đầu tiên buổi sáng sớm lúc ngủ dậy

2.2.6 Xử lý số liệu

Kết quả được sử lý trên chương trình SPSS và EPI-INFO 6.04 tại

Bộ môn Dịch tễ học, Học viện quân y Đánh giá kết quả qua giá trị trung bình và độ lệch chuẩn (±SD), tỉ lệ phần trăm, hệ số tương quan (r), với ngưỡng có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 3.1 Đặc điểm của các nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1: Một số đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu

Nhóm I Nhóm II Nhóm BN

Tỉ lệ nam-nữ, tuổi trung bình, thời gian theo dõi của 2 nhóm

Phần lớn người cho là anh-chị-em (57,6%) và bố-mẹ (39,4%)

3.2 Diễn biến chức năng thận sau ghép

Bảng 3.3: Thay đổi số lượng nước tiểu 24h sau ghép thận (ml)

Sau ghép thận áp lực thẩm thấu nước tiểu thấp hơn so với giá trị

bình thường ở các thời điểm nghiên cứu sau ghép (p<0,01)

Bảng 3.5: Thay đổi urê, creatinin máu sau ghép

Thời gian sau ghép n Creatinin (μmol/l) Urê(mmol/l)

ý nghĩa so với các thời điểm trước đó (p <0,01)

Bảng 3.6: Hệ số thanh thải creatinin sau ghép

Thời điểm sau ghép thận (năm) HSTTCr

(ml/phút) 1 năm 2 năm 3 năm 4 năm 5 năm

Bảng 3.7: Thời gian sống thêm sau ghép của thận

Thời gian Nhóm I Nhóm II p Kết quả chung

B¶ng 3.8: TØ lÖ thËn ghÐp mÊt chøc n¨ng 2 n¨m ®Çu sau ghÐp

Nhãm I (n = 33) Nhãm II (n = 85) Nhãm

Giai ®o¹n

Sè ghÐp

MÊt chøc n¨ng (%)

Sè ghÐp

MÊt chøc n¨ng (%)

p

1992-19991 13 8 (61,6) 20 12 (60) p > 0,05

2000-20072 20 4 (20,0) 65 13 (20) p >0,05

TØ lÖ mÊt chøc n¨ng thËn gi÷a 2 nhãm trong cïng mét giai ®o¹n

tr−íc vµ sau n¨m 2000 kh«ng kh¸c nhau (p >0,05) nh−ng l¹i kh¸c

nhau cã ý nghÜa gi÷a 2 giai ®o¹n ë mçi nhãm (p <0,05)

B¶ng 3.9: Nguyªn nh©n g©y mÊt chøc n¨ng thËn ghÐp

Nhãm I Nhãm II Nguyªn nh©n g©y mÊt chøc

B¶ng 3.11: Thêi gian sèng thªm sau ghÐp cña bÖnh nh©n

TØ lÖ tö vong cao ë c¶ 2 nhãm, chñ yÕu ë trong 6 th¸ng ®Çu

B¶ng 3.13: TØ lÖ tö vong 2 n¨m ®Çu ph©n chia theo giai ®o¹n

1992 - 1999 (1) 2000 - 2007 (2) Giai

®o¹n n Tö vong (%) n Tö vong (%)

p (1)-(2) Nhãm I 13 4 (30,8) 20 3 (15) p<0,05

Nhãm II 20 3 (15) 65 9 (13,8) p>0,05

TØ lÖ tö vong trong 2 n¨m ®Çu sau ghÐp ë 2 giai ®o¹n 1992-1999

vµ 2000-2007 cña nhãm I kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª (p<0,05), nh−ng ë nhãm II kh¸c biÖt kh«ng cã ý nghÜa (p< 0,05)

B¶ng 3.14: Gi¸ trÞ huyÕt ¸p trung b×nh sau ghÐp thËn

Thêi gian

sau ghÐp

HuyÕt ¸p t©m thu ( ± SD)

HuyÕt ¸p t©m tr−¬ng ( ± SD)

ở những năm đầu giá trị huyết áp trung bình vẫn ở giới hạn bình

thường cao Từ năm thứ 5 huyết áp bắt đầu tăng rõ (p<0,05)

Bảng 3.15: Tỉ lệ thải ghép cấp sau ghép

Tỉ lệ bệnh nhân bị thải ghép cấp tương đương giữa hai nhóm

(p>0,05), trong đó có một số bệnh nhân bị nhiều đợt thải ghép cấp

Bảng 3.16 Tỉ lệ thải ghép cấp 6 tháng đầu sau ghép ở nhóm I

Thải ghép cấp Giai đoạn Tổng số bệnh

nhân ghép

Số bệnh nhân bị thải ghép cấp (%)

Từ năm 2000 trở đi, tỉ lệ thải ghép cấp trong 6 tháng dầu sau

ghép giảm rõ rệt so với giai đoạn trước (p < 0,05)

Bảng 3.17: Triệu chứng của đợt thải ghép cấp (n = 65)

Tăng urê và creatinin ≥ 25% ban đầu 65 100

Các đợt thải ghép cấp đều có tăng urê và creatinin ≥25% giá trị

ban đầu trước khi xảy ra thải ghép cấp, kèm hiện tượng tăng cân và

giảm số lượng nước tiểu