Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, tình trạng co thắt mạch máu não bằng siêu âm doppler xuyên sọ màu ở bệnh nhân chảy máu dưới màng nhện

Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, tình trạng co thắt mạch máu não bằng siêu âm doppler xuyên sọ màu ở bệnh nhân chảy máu dưới màng nhện

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o - bé quèc phßng

viÖn nghiªn cøu khoa häc y - d−îc l©m sμng 108

[ \

Vò Quúnh h−¬ng

Nghiªn cøu l©m sμng, cËn l©m sμng, t×nh tr¹ng co th¾t m¹ch m¸u n·o b»ng siªu ©m Doppler xuyªn sä mμu

ë bÖnh nh©n ch¶y m¸u d−íi mμng nhÖn

Chuyªn ngμnh: thÇn kinh häc

M∙ sè: 62 72 21 40

tãm t¾t luËn ¸n tiÕn sÜ y häc

Hμ Néi - 2009

công trình được hoμn thμnh tại viện nghiên cứu khoa học y - dược lâm sμng 108

Học viện quân y

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Thông

PGS.TS Trần Văn Riệp

Phản biện 1: GS.TS Hoàng Văn Thuận GS.TS Dương Đình

Thiện Trường Đại học Y Hà Nội TS Phạm Gia ánh

Phản biện 2: GS.TS Hoàng Đức Kiệt PGS.TS Lê Quang Cường

Phản biện 3: GS TS Hồ Hữu Lương PGS.TS Nguyễn Văn

Thông ương Quân đội 108

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp

Nhà nước tại Học viện Quân y

Vào hồi ngày 7 tháng 4 năm 2009 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Viện Nghiên cứu khoa học Y-Dược Lâm sàng 108

- Thư viện - Học viện Quân y

Danh mục công trình của tác giả đ∙ đăng in

liên quan đến luận án

1 Vũ Quỳnh Hương (2007), “Nghiên cứu lâm sàng và biến chứng của

chảy máu dưới màng nhện” Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 2- Số

đặc biệt, tháng 11/2007, tr 82-88

2 Vũ Quỳnh Hương, Nguyễn Văn Thông, Trần Văn Riệp, Nguyễn

Huy Hoàng (2008), “Nhận xét sự biến đổi của tốc độ dòng chảy trên

siêu âm Doppler xuyên sọ ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch” Kỷ yếu hội thảo khoa học các tiến bộ trong thần kinh học 2008, Hội Thần kinh học TP Hồ Chí Minh, 11/12/2008, tr 18-28

3 Vũ Quỳnh Hương (2009), “Nhận xét giá trị của siêu âm màu Doppler

xuyên sọ trong phát hiện co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện” Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 4- Số 3/2009, tr 101- 105

Đặt Vấn đề

Chảy máu não là bệnh lý cấp cứu trong lâm sàng thần kinh đã và

đang được nghiên cứu tại nhiều nơi trên thế giới cũng như trong nước vì tính phổ biến, hậu quả nặng nề của bệnh Trong đó 38% các trường hợp chảy máu là chảy máu dưới màng nhện (CMDMN) Đặc biệt tỷ lệ tử vong trong giai đoạn cấp của CMDMN là 25- 30% CMDMN có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng do nguyên nhân vỡ phình động mạch gặp nhiều ở người trẻ tuổi Khi vỡ túi phình động mạch não, một số mạch máu có phản ứng co thắt thường từ những ngày đầu đặc biệt ở ngày thứ ba, đỉnh cao từ ngày thứ 8 đến thứ 10 và sau đó giảm dần đến ngày 21 Biến chứng nhồi máu não do co thắt mạch não là nguyên nhân thường gặp, chiếm khoảng 30% CMDMN và 13,5% dẫn tới tử vong Mặc dù Nimodipin đã được chủ

động dùng để phòng thiếu máu não do co thắt mạch não nhưng việc theo dõi đánh giá hiệu quả của thuốc, chọn thời điểm can thiệp mạch để chẩn

đoán và điều trị chưa kịp thời và chính xác

Ngày nay, với sự phát triển cuả siêu âm Doppler mạch, chẩn đoán hình ảnh cũng như chụp mạch số hóa xóa nền đã giúp chúng ta phát hiện

được chính xác vị trí co thắt mạch máu não Đặc biệt siêu âm Doppler xuyên sọ màu không gây nguy hại, không tổn phí nhiều, có thể theo dõi bệnh nhân nhiều lần, làm tại giường bệnh đã giúp chẩn đoán khá chính xác tình trạng các mạch máu trong sọ cả về chức năng và hình thái Do đó

đã có những biện pháp điều trị dự phòng biến chứng do co thắt mạch một cách kịp thời và thích hợp

ở Việt nam, nghiên cứu về siêu âm Doppler xuyên sọ màu trong chẩn

đoán co thắt mạch của CMDMN còn ít được đề cập tới Vì vậy “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, tình trạng co thắt mạch máu não bằng siêu âm

Doppler xuyên sọ màu ở bệnh nhân chảy máu dưới màng nhện” được tôi chọn làm đề tài nghiên cứu

Mục tiêu đề tài:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CMDMN

2 Đánh giá các thông số của siêu âm Doppler xuyên sọ màu của nhóm người bình thường và bệnh nhân CMDMN đối chiếu với lâm sàng

và chụp mạch số hoá xoá nền

3 Tìm hiểu mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ và các thông số siêu âm Doppler xuyên sọ màu với biến chứng nhồi máu não sau CMDMN

Những đóng góp mới của luận án

- Đề tài nghiên cứu về dấu hiệu co thắt mạch não trên siêu âm Doppler xuyên sọ màu đối chiếu với lâm sàng của CMDMN, nhằm phát hiện sớm những biểu hiện co thắt mạch ngay từ khi bệnh nhân chưa có biến chứng nhồi máu não do co thắt, từ đó là cơ sở khoa học giúp người thầy thuốc

định hướng đúng trong điều trị tránh được tổn thương não không hồi phục

- Luận án đã đóng góp cho chuyên nghành chẩn đoán hình ảnh xác định

được các thông số siêu âm Doppler xuyên sọ của người bình thường cũng như giá trị của siêu âm Doppler xuyên sọ màu so với phương pháp chụp mạch số hoá xoá nền trong đánh giá co thắt mạch sau CMDMN

Cấu trúc của luận án

Luận án gồm 161 trang: Đặt vấn đề 2 trang, Tổng quan: 42 trang, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 14 trang, Kết quả nghiên cứu: 34 trang, Bàn luận: 32 trang, Kết luận: 2 trang, Kiến nghị: 1 trang, Danh mục các bài báo: 1 trang Luận án có 156 tài liệu tham khảo, 31 bảng, 13 biểu đồ,

8 đồ thị và 39 hình

Chương 1: tổng quan Tμi liệu 1.1 Đặc điểm lâm sàng điển hình

- Dấu hiệu màng não: là dấu hiệu điển hình của CMDMN Các nghiên

cứu cho thấy có tới 80,7% - 100% có dấu hiệu màng não

- Triệu chứng thần kinh khu trú: thường xảy ra ở những trường hợp có biến chứng co thắt mạch hoặc chảy máu nhu mô kết hợp hoặc do biến chứng chèn ép của các phình mạch gây nên Dấu hiệu thần kinh khu trú thường không liên hệ với vị trí của phình mạch Theo Nguyễn Xuân Thản

chỉ có khoảng 1/3 trường hợp có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Rối loạn ý thức: đa số trường hợp bệnh nhân có rối loạn ý thức, theo

Michael 55% có rối loạn ý thức trong đó 10% hôn mê

- Các triệu chứng khác: Động kinh, rối loạn thần kinh thực vật( Sốt, rối

loạn tim mạch như mạch nhanh, huyết áp tăng )

1.2 Đặc điểm cận lâm sàng

- Xét nghiệm dịch não-tủy (DNT): Đây là một xét nghiệm rất quan trọng

đối với bệnh nhân CMDMN, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CMDMN và

chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CLVT): Trong tuần lễ đầu thường thấy

hình ảnh tăng đậm ở các bể não, các rãnh cuộn não, rãnh liên bán cầu, và

rãnh Sylvius Nếu chụp muộn thì máu đã tiêu, không thấy hình ảnh tăng

đậm nữa do dịch não- tuỷ lưu thông làm cho máu tan nhanh vào dịch não -

tuỷ và do đó dịch não - tuỷ giảm nhanh đậm độ

- Chụp mạch máu não: Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tổn thương

các mạch máu trong não ở giai đoạn cấp, chụp mạch số hóa xóa nền có thể phát hiện được hơn 80% túi phình động mạch não vỡ và tỷ lệ âm tính

giả trên phim chụp lần đầu từ 11,7 đến 16% và 10-20% bệnh nhân có thể phát hiện được túi phình bị bỏ sót trên phim chụp động mạch não lần đầu Theo Smith và cộng sự, trong số bệnh nhân co thắt sau chụp mạch số hóa xóa nền có 71% co thắt mức độ vừa và nặng Tuy nhiên không thể chụp mạch nhiều lần để theo dõi co thắt mạch trong CMDMN vì đây là phương

pháp can thiệp vào mạch máu, có thể gây những tai biến nhất định

- Chụp cộng hưởng từ não và chụp cộng hưởng từ mạch não: Chụp cộng

hường từ não khó phát hiện CMDMN ở giai đoạn cấp nhưng có thể tìm

được nguyên nhân CMDMN Phương pháp này hạn chế tìm thấy co thắt mạch do có hình giả lớn hơn các phương pháp chụp mạch khác Mặt khác, chụp cộng hưởng từ còn phát hiện những biến chứng của CMDMN (thiếu

máu, nhồi máu)

- Chụp cắt lớp vi tính 64 lớp cắt: Đây là phương pháp có ý nghĩa cho

những bệnh nhân CMDMN giai đoạn cấp, giúp phát hiện sớm các dị dạng mạch não ở nhóm bệnh nhân này kể cả khi đang có biến chứng co thắt

mạch não nặng trên lâm sàng

1.3 Biến chứng co thắt mạch máu não sau CMDMN

1.3.1 Cơ chế co thắt mạch máu n∙o sau CMDMN

Sau CMDMN, do sự mất sản sinh chất giãn mạch của tế bào nội mô và

sự tăng tổng hợp của Endothelin 1 (chất co mạch) trong động mạch não ngoài ra các chất thoái biến giải phóng từ cục máu trong khoang dưới nhện, phản ứng viêm thành mạch, tất cả phối hợp tham gia vào cơ chế co thắt mạch não

1.3.2 Lâm sàng co thắt mạch sau CMDMN

Co thắt mạch máu não gây thiếu máu lan toả, phù nề não và có thể gây

ổ nhồi máu não thứ phát Biểu hiện lâm sàng khi tri giác giảm dần, xuất hiện từ từ dấu hiệu thần kinh khu trú, tùy theo mức độ và vị trí của khu vực

thiếu máu sẽ có những biểu hiện lâm sàng tương ứng Tuy nhiên giảm ý thức có tính chất quyết định trong lâm sàng Các triệu chứng co thắt mạch phù hợp với chức năng của khu vực bị co thắt

1.3.3 Điều trị co thắt mạch

1.3.3.1 Điều trị nội khoa: Bệnh nhân được duy trì thể tích máu ổn

định, tăng thể tích tuần hoàn bằng dung dịch Natri đẳng trương và ưu trương, không giảm khối lượng tuần hoàn quá mức vì sẽ gây co thắt mạch Bồi phụ đủ điện giải, đặc biệt Natri vì giảm Natri sẽ dẫn tới giảm lưu

lượng tuần hoàn máu nguy cơ dẫn tới nhồi máu sau CMDMN

- Hiện nay người ta đưa ra liệu pháp 3H (Hemodilution, Hypervolemia, Hypertension) là pha loãng máu - tăng thể tích tuần hoàn - tăng huyết áp

để phòng và điều trị co thắt mạch máu não nhằm mục đích làm giãn mạch

và tăng lưu lượng dòng máu não Khoảng 70% bệnh nhân được cải thiện dấu hiệu thần kinh khu trú do co thắt mạch sau dùng liệu pháp 3H trước khi nhồi máu não

- Sử dụng Nimodipin (Nimotop) là thuốc ức chế canxi có tác dụng giãn mạch, tăng lưu lượng máu não

- Sử dụng Magiê sunfat tiêm tĩnh mạch liều cao

- Sử dụng chất đối kháng endothelin (là chất gây co thắt mạch sau CMDMN)

1.3.3.2 Điều trị ngoại khoa và can thiệp nội mạch

- Nong mạch máu co thắt bằng bóng: Theo MacDonald và cộng sự có

31 đến 80% bệnh nhân cải thiện triệu chứng thần kinh so với nhóm không

điều trị phương pháp này

- Bơm papaverin vào động mạch chọn lọc làm giãn mạch khi chụp mạch

- Loại bỏ máu trong khoang dưới màng nhện: bằng các chất hoạt hoá plasminogen Hiện nay người ta đang thử nghiệm làm tiêu huyết khối bằng

tPA (tissue plasminogen activator) trong khoang dưới nhện khi can thiệp mạch

1 3.4 Phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ màu (TCCS/ Transcranial Color Coded Duplex Sonography) trong phát hiện co thắt mạch

Siêu âm Doppler xuyên sọ màu cho hình ảnh “bản đồ mạch máu não”

rõ nét, giúp người thầy thuốc hạn chế được những nhầm lẫn trong quá trình phát hiện động mạch não Phương pháp này làm tăng đáng kể độ chính xác cũng như mở rộng khả năng chẩn đoán các tổn thương động mạch trong sọ, bởi vì hình ảnh của nó dễ hiểu hơn nhiều so với các phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ thường

Ưu điểm của phương pháp là nhìn rất rõ hình ảnh động mạch Hình ảnh hiển thị mầu, xác định rõ động mạch nghiên cứu, cho phép xác định góc chính xác nhờ đó đo tốc độ dòng máu tin cậy Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm Doppler xuyên sọ màu hơn hẳn siêu âm Doppler xuyên sọ thường

Co thắt mạch thường xuất hiên từ ngày thứ 3 cao nhất là ngày thứ 8 đến thứ 10 sau đó giảm dần đến ngày thứ 21

Tiêu chuẩn tăng tốc độ dòng chảy hàng ngày gợi ý co thắt mức độ nặng dẫn tới nhồi máu não là:

Tác giả(Năm) Aaslid R

(1985)

Grosset DG (1993)

Kilic (1996)

Catin F (2006)

Tăng tốc độ

dòng chảy /ngày

>25cm/giây/ngày 35cm/giây/ngày 50cm/giây /ngày >50cm/giây/ngày

Tốc độ dòng chảy trên siêu âm xuyên sọ phụ thuộc vào tuổi hematocrit, huyết áp và áp lực trong sọ, chính vì vậy nó chịu ảnh hưởng của phương pháp điều trị Các nghiên cứu đều cho thấy đánh giá co thắt mạch thường rõ nhất ở động mạch não giữa, sau đó là động mạch não trước và động mạch não sau ít khi thấy co thắt

Chương II - Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1.Đối tượng nghiên cứu

Cỡ mẫu: 139 bệnh nhân bao gồm:

- Nhóm bệnh lý: 67 bệnh nhân chảy máu dưới màng nhện được điều trị tại trung tâm đột quị não Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Nhóm không có bệnh lý về não (Nhóm chứng): Gồm 72 đối tượng tại khoa nội thần kinh Bệnh viện Trung ương quân đội 108

Nhóm bệnh nhân này, nghiên cứu xác định các thông số siêu âm xuyên sọ của người bình thường và so sánh với nhóm bệnh lý

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Nhóm bệnh lý: Dựa trên lâm sàng + chụp CLVT hoặc xét nghiệm DNT

- Nhóm chứng: Dựa vào khai thác bệnh sử (không có tổn thương thần

kinh khu trú, khám hiện tại không có thiếu sót thần kinh khu trú) Chọn bệnh nhân ngẫu nhiên trong độ tuổi trên 20, không phân biệt nam nữ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Chảy máu dưới màng nhện do chấn thương sọ não

- Bệnh nhân CMDMN không nằm tới ngày thứ 8 hoặc thứ 9 của bệnh để siêu âm

- Những bệnh nhân không tìm thấy cửa sổ siêu âm nên không khảo sát

- Thống kê triệu chứng lúc khởi phát bệnh, tìm hiểu yếu tố nguy cơ

- Khám lâm sàng: Dấu hiệu màng não, hội chứng thần kinh khu trú,

điểm Glasgow, phân độ Hunt- Hess, huyết áp, nhiệt độ

2.2.2 Nghiên cứu cận lâm sàng

- Chụp CLVT: tìm hiểu độ Fisher, nếu diễn biến lâm sàng nặng lên

nghiên cứu cho chụp CLVT lần hai xác định biến chứng CMDMN

- Chọc dò DNT: đối với bệnh nhân có Fisher độ 1

- Chụp mạch số hoá xoá nền (DSA): tìm nguyên nhân, đánh giá co thắt

theo Krejza (đường kính <25%: độ nhẹ, 25-50% độ vừa, > 50%: độ nặng)

x Chỉ tiêu đánh giá: TheoAllan H Ropper:

- Tốc độ dòng chảy trung bình (Vmean): 120-139 cm/s: co thắt nhẹ,

140- 179 cm/s co thắt vừa, >180 cm/s co thắt mức độ nặng

- Chỉ số Lindegaard (LI): 3-3,9: co thắt nhẹ ĐM não giữa, 4-5,9 co

thắt vừa ĐM não giữa, >6 co thắt nặng ĐM não giữa

2.3.Xử l ý số liệu

Các kết quả được xử lý trên máy tính với chương trình phần mềm trong

y học: STATA 9.0 (USA), SPSS 15.0

- Tính trung bình và độ lệch chuẩn, các so sánh hai mẫu, hai tỷ lệ

- Tính hệ số tương quan r, phương trình hồi qui tuyến tính và vẽ đồ thị

- Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính -Vẽ đường cong nhận dạng (ROC)

- Đánh giá sự phù hợp trong chẩn đoán (Hệ số Kappa)

Các đồ thị trong nghiên cứu được vẽ tự động trên máy tính

Chương 3 - Kết quả nghiên cứu

Dấu hiệu màng não:

- Nhức đầu

- Buồn nôn

- Nôn

- Dấu hiệu cứng gáy

- Dấu hiệu Kernig

91 83,6 Dấu hiệu thần kinh khu trú:

-Liệt nửa người

- Liệt dây VII trung ương

- Liệt dây III

56,7

-Rối loạn ý thức chiếm 37,3% chủ yếu là mức độ nhẹ

- Hầu hết có nhức đầu (97%), dấu hiệu cứng gáy (91%)

- Liệt nửa người chiếm 20,9%

- Tăng huyết áp lúc nhập viện chiếm 56,7%

Giãn não thất

Trên 2 biến chứng

Chảy máu tái phát

Biểu đồ 3.1: Một số biến chứng của CMDMN

Biến chứng hạ Natri máu chiếm tỷ lệ cao nhất (37,3%), sau đó là co thắt mạch não

Biểu đồ 3.2: Kết quả trên phim chụp CLVT

Chủ yếu CMDMN đơn thuần (65,7%), 4 bệnh nhân( 6%) không thấy hình ảnh máu tụ trên phim chụp cắt lớp vi tính

Bảng 3.2: Nguyên nhân CMDMN qua kết quả chụp động mạch

2 5,9

76,4

Dị dạng động-

tĩnh mạch não

Trên lều Tiểu não

4

1

5 7,8

2 9,8

Phình động mạch não giữa + dị dạng

động - tĩnh mạch trên lều

1 2

Bình thường 6 11,7

Phình động mạch chiếm tỷ lệ cao nhất 76,4% , sau đó đến dị dạng

động - tĩnh mạch não (9,8%), 11,7% bệnh nhân chụp động mạch não cho

kết quả bình thường.Trong số bệnh nhân phình mạch, chủ yếu gặp phình

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ co thắt trên phim chụp động mạch

47,1% bệnh nhân co thắt mạch trên phim chụp động mạch trong đó

chủ yếu là mức độ nhẹ và vừa