Nghiên cứu lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh trong chẩn đoán và điều trị u hỗn hợp tuyến nước bọt mang tai

Nghiên cứu lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh trong chẩn đoán và điều trị u hỗn hợp tuyến nước bọt mang tai

®iÒu trÞ U hçn hîp tuyÕn n−íc bät mang tai

Chuyªn ngµnh: PhÉu thuËt hµm mÆt

M· sè : 62.72.28.05

tãm t¾t luËn ¸n tiÕn sü y häc

Hμ Néi - 2007

Người hướng dẫn khoa học: GS TS Trần Văn Trường

Phản biện 1: PGS TS Đỗ Duy Tính

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Phản biện 2: PGS TS Nguyễn Văn Huy

Trường Đại học Y Hà Nội

Phản biện 3: TS Lê Văn Sơn

Trường Đại học Răng Hàm Mặt

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước họp tại trường Đại học Răng Hàm Mặt

vào hồi 14 giờ 00 ngày 16 tháng 03 năm 2007

Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện trường Đại học Răng Hàm Mặt

1 Phạm Hoàng Tuấn (2004), "Nhận xét bước đầu sử dụng chụp cắt

lớp vi tính đối chiếu với giải phẫu bệnh trong chẩn đoán u tuyến

nước bọt mang tai", Tạp chí Y học thực hành, số 7 (483), tr 17-8

2 Phạm Hoàng Tuấn (2006), "Nghiên cứu hóa mô miễn dịch u

tuyến mang tai", Tạp chí Y học thực hành, số 6 (547), tr 20-2

3 Phạm Hoàng Tuấn (2006), "Kết hợp chụp cắt lớp vi tính với bơm

thuốc cản quang vào tuyến nước bọt (Computer tomography scanning Sialography - CTS) trong chẩn đoán, áp dụng phẫu thuật cắt u bảo tồn dây thần kinh mặt trong điều trị u tuyến mang tai",

Tạp chí Y học thực hành, số 8 (551), tr 15-7

4 Phạm Hoàng Tuấn (2006), "Điều trị phẫu thuật u tuyến đa hình

tuyến mang tai có bảo tồn dây thần kinh mặt", Tạp chí Y học thực

hành, số 9 (553), tr 28-31

5 Phạm Hoàng Tuấn (2006), "Nhận xét hình thái lâm sàng u tuyến đa hình

tuyến mang tai", Tạp chí Y học thực hành, số 10 (555), tr 37-9

A Giới thiệu luận án

* Đặt vấn đề

U hỗn hợp (mixed tumor) còn gọi là u tuyến đa hình (pleomorphic adenoma) tuyến mang tai U hỗn hợp chủ yếu là u lành tính nhưng dễ tái phát và có thể chuyển dạng ác tính nếu không được phát hiện sớm và

điều trị triệt để Khám và chẩn đoán lâm sàng khi u hỗn hợp tuyến mang tai ở giai đoạn đã nhìn và sờ thấy không mấy khó khăn, nhưng khi

u ở giai đoạn đầu đòi hỏi các phương tiện, kỹ thuật chẩn đoán mới, hiện

đại Chẩn đoán hình ảnh có giá trị gợi ý chẩn đoán và giúp lập kế hoạch phẫu thuật Phương pháp được coi là khách quan khẳng định chẩn đoán

là giải phẫu bệnh Phương pháp điều trị được lựa chọn là phẫu thuật ở nước ta có ít công trình nghiên cứu một cách đầy đủ về u hỗn hợp tuyến mang tai Cũng chưa tìm thấy tài liệu nào trên y văn trong nước nghiên cứu về chụp tuyến mang tai cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang vào tuyến, chẩn đoán bằng hóa mô miễn dịch và phẫu thuật u hỗn hợp tuyến mang tai bảo tồn dây thần kinh mặt bằng phương pháp bóc tách ngược dòng Xuất phát từ thực tế cần có một sự hiểu biết đầy đủ và hệ thống về

chẩn đoán và điều trị u hỗn hợp tuyến mang tai, đề tài "Nghiên cứu lâm

sàng, X-quang, giải phẫu bệnh trong chẩn đoán và điều trị u hỗn hợp tuyến nước bọt mang tai" được tiến hành nhằm 3 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình thái lâm sàng, hình ảnh chụp tuyến mang tai thường qui và cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang vào tuyến của

u hỗn hợp tuyến mang tai

2 Mô tả đặc điểm mô bệnh học và hoá mô miễn dịch của u hỗn hợp tuyến mang tai

3 Đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật u hỗn hợp tuyến mang tai có bảo tồn dây thần kinh mặt

* ý nghĩa thực tiễn của đề tài

1 Đã sử dụng thành công phương pháp chụp tuyến mang tai cắt lớp

vi tính kết hợp bơm thuốc cản quang vào tuyến để giúp lập kế hoạch

điều trị phẫu thuật u hỗn hợp tuyến mang tai

2 Đã sử dụng xét nghiệm hóa mô miễn dịch, một phương pháp mới

và hiện đại để xác định chính xác các thành phần tế bào tham gia tạo nên u hỗn hợp tuyến mang tai

3 Đã áp dụng phương pháp phẫu thuật cắt u và tuyến mang tai có bảo tồn dây thần kinh mặt, đưa đến hiệu quả tốt trong điều trị u hỗn hợp tuyến mang tai

* Cấu trúc của luận án

Toàn bộ có 129 trang; ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), kết luận và

đề xuất (3 trang) thì luận án gồm 4 chương; chương 1: tổng quan tài liệu (37 trang); chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu (12 trang); chương 3: kết quả nghiên cứu (52 trang); chương 4: bàn luận (23 trang) Luận án có 31 bảng, 4 biểu đồ, 94 hình và 156 tài liệu tham khảo gồm 18 tiếng Việt, 127 tiếng Anh, 11 tiếng Pháp

B Nội dung luận án Chương 1 Tổng quan tμi liệu 1.1 Giải phẫu học tuyến mang tai và dây thần kinh mặt

1.1.1 Tuyến mang tai (TMT)

- Giới hạn vùng mang tai: trên, dưới, trước, sau

- Vị trí TMT: nằm trong ô TMT, trên mặt nông cơ cắn Tuyến mang tai như được đúc trong một khuôn là ô tuyến nên có hình tháp lộn ngược với ba mặt, một đỉnh quay xuống dưới, còn đáy nằm ở trên

ống TMT (ống Stenon) dài khoảng 5cm, thành dày, đường kính ống khoảng 2 mm, đổ vào ổ miệng bởi một lỗ đối diện với thân răng hàm lớn thứ hai hàm trên

ở TMT, lớp mô tế bào bao quanh tuyến thiếu ở một số nơi, chính những nơi này TMT dính với cân của ô tuyến Những vùng dính này không bóc tách được, tương ứng với mặt ngoài tuyến, với bờ trước cơ ức

đòn chũm và với mặt sau của khớp thái dương hàm

1.1.2 Thần kinh mặt

Những liên quan của dây thần kinh mặt có nhiều điểm quan trọng, vì vậy dây thần kinh mặt là mối quan tâm lớn nhất trong điều trị phẫu thuật u TMT Các nhánh tận dây mặt tạo thành một lưới thần kinh gọi là

đám rối mang tai chi phối cho các cơ bám da mặt Đường đi của dây thần kinh mặt song song với bụng sau của cơ nhị thân, rồi chạy theo gân trắng của cơ chếch xuống dưới và ra trước để chạy ra nông Thần kinh nằm cách bình diện nông khoảng 1,5-2,5cm, lộ ra ở mặt sâu của cơ Ngoài mốc cơ, có thể dựa vào các mốc khác để xác định dây VII như:

- Mốc sụn: phần kéo dài của sụn bình tai có hình ngón tay, thần kinh VII nằm cách phía trước và trong của sụn 7,5mm ± 2,5mm

- Mốc xương: là lỗ trâm chũm, chỗ khớp giữa xương nhĩ và chũm

1.2 Mô học tuyến mang tai

Đặc điểm mô học của TMT rất quan trọng trong chẩn đoán về mặt bệnh học của TMT Đơn vị cấu trúc của tuyến:

- Nang tuyến: gồm tế bào tiết nước hay phần chế tiết và tế bào cơ biểu mô hay phần bài xuất

- ống bài xuất: gồm ống bài xuất trong tiểu thùy; gian tiểu thùy; ống bài xuất chính

- Tổ chức kẽ: ngăn cách các thùy của TMT và chứa các tổ chức mạch máu, thần kinh, các sợi keo, đại thực bào, tương bào

1.3 Khái niệm u hỗn hợp tuyến mang tai

- Đại thể: u hỗn hợp TMT là một khối u phát sinh từ TMT

- Vi thể: u hỗn hợp TMT gồm cả hai thành phần là tế bào biểu mô

và tế bào trung mô

1.4 Đặc điểm hình thái lâm sàng u hỗn hợp tuyến mang tai

Một u hỗn hợp TMT điển hình có 3 giai đoạn lâm sàng khác nhau:

- Giai đoạn đầu: không có triệu chứng, phát triển chậm

- Giai đoạn toàn phát: u lớn, có nhiều thùy rõ, ít di động hơn

- Giai đoạn cuối và các triệu chứng của chuyển dạng ác tính: u to nhanh, đau tự nhiên, da trên u bị thâm nhiễm, u dính với da và dính ở sâu, liệt mặt, sờ thấy hạch cổ, sức khoẻ bị ảnh hưởng

1.5 Chẩn đoán hình ảnh u hỗn hợp tuyến mang tai

1.5.1 Thuốc cản quang: loại tan trong dầu là thích hợp nhất trong chụp

TMT vì có hàm lượng iod cao nên cho hình ảnh rõ nét

1.5.2 Chụp tuyến mang tai thường qui có bơm thuốc cản quang vào tuyến

- Các phim được sử dụng: Panorama, mặt thẳng, hàm chếch, Hirzt

- Hình ảnh TMT bình thường: ống, nhánh, nhu mô tuyến

- Hình ảnh bệnh lý u hỗn hợp TMT: "quả bóng trong lòng bàn tay”

- Ưu điểm: Có ý nghĩa về mặt bệnh học trong chẩn đoán; kỹ thuật

đơn giản và giá thành không cao

- Hạn chế: Chỉ đánh giá một cách gián tiếp hình ảnh khối u; không

đánh giá được sự lan toả, xâm lấn của khối u

1.5.3 Chụp tuyến mang tai cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang vào tuyến (CTS)

* Kỹ thuật: Sau khi bơm thuốc cản quang vào tuyến, bệnh nhân (BN) được chụp TMT cắt lớp vi tính tư thế Axial và Coronal

* Dựa vào hình ảnh của CTS có thể đánh giá khối u TMT về:

- Vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn

- Nguồn gốc u từ tuyến hoặc ngoài tuyến

- Tương quan của u với các mốc giải phẫu khác

1.6 Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của u hỗn hợp tuyến mang tai

U bao gồm cả các mô biểu mô và giống trung mô Tỷ lệ của mỗi thành phần thay đổi nhiều và u được chia làm 3 loại theo tỷ lệ này: giàu biểu mô, giàu trung mô và kinh điển

- Các thành phần biểu mô dương tính với keratin, kháng nguyên màng tế bào biểu mô (epithelial membrane antigen - EMA)

- Các tế bào cơ biểu mô bình thường phản ứng miễn dịch với keratin, actin, myosin, các protein đặc hiệu cơ trơn khác, protein S -100

1.7 Điều trị phẫu thuật u hỗn hợp tuyến mang tai

1.7.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật:

Có nhiều quan điểm khác nhau, phụ thuộc vào vị trí, kích thước u

và tình trạng toàn thân của BN

1.7.2 Kỹ thuật phẫu thuật u hỗn hợp tuyến mang tai:

Gồm các bước: rạch da; bộc lộ dây thần kinh mặt; cắt thùy nông TMT; cắt thùy sâu TMT; đóng vết mổ

1.7.3 Biến chứng sau phẫu thuật

- Không đặc hiệu: tụ máu và chảy máu sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn, da

- Đặc hiệu: liệt mặt, rò nước bọt, hội chứng Frey, tái phát u

Chương 2 Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 35 bệnh nhân (13 nam và 22 nữ), tuổi từ 14 đến 71 có u TMT được điều trị phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Hàm Mặt - Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia; thời gian từ tháng 7 năm 2004 đến tháng 7 năm 2006 và có chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ là u hỗn hợp TMT

yêu cầu của phẫu thuật Có khối u TMT chưa điều trị hoặc đã được điều trị phẫu thuật nhưng tái phát Không có chống chỉ định chụp tuyến có bơm thuốc cản quang Có lưu trữ phim chụp TMT có bơm thuốc cản quang vào tuyến, tiêu bản, khối nến và kết quả giải phẫu bệnh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn lựa

chọn hoặc không phối hợp để phẫu thuật và theo dõi kết quả sau phẫu thuật

- Triệu chứng toàn thân: hạch ngoại vi

- Triệu chứng thực thể: mô tả khối u và triệu chứng liệt mặt

* Phương pháp nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh

- Kỹ thuật bơm thuốc cản quang vào TMT qua lỗ ống Stenon

- Chụp TMT thường qui có bơm thuốc cản quang vào tuyến

- Chụp TMT cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang vào tuyến

* Phương pháp nghiên cứu điều trị phẫu thuật u hỗn hợp tuyến mang tai có bảo tồn dây thần kinh mặt

• Chỉ định phẫu thuật: U có kích thước dưới 2cm và ở thùy nông thì cắt bỏ u cùng với thùy nông có bảo tồn dây thần kinh VII; u có kích thước lớn hơn 2cm hoặc nằm ở thùy sâu thì cắt u và toàn bộ tuyến có bảo tồn dây thần kinh mặt Nếu nghi ngờ u chuyển dạng ác tính thì cắt bỏ ngay u cùng toàn bộ TMT

+ Kết quả tốt: không có tổn thương nhánh nào của dây mặt, không

tụ máu vết mổ, không nhiễm khuẩn, không rò nước bọt, vết mổ liền tốt

+ Kết quả khá: có tổn thương tạm thời nhánh của dây mặt, có thể tụ máu vết mổ, không nhiễm khuẩn, không rò nước bọt, vết mổ liền tốt

+ Kết quả kém: nếu có các biểu hiện như tổn thương tạm thời hoặc vĩnh viễn nhiều nhánh của dây mặt, có tụ máu nhiều vùng mổ, có nhiễm khuẩn, có rò nước bọt, tình trạng vết mổ xấu

- Đánh giá xa: từ sau mổ 3 tháng đến 2 năm

+ Kết quả tốt: không có liệt dây mặt và hội chứng Frey, sẹo liền

- Kỹ thuật MBH: Bệnh phẩm được cố định, chuyển đúc trong

paraffin, cắt lát dày 3 micromets, nhuộm theo phương pháp H.E

- Đọc kết quả: bằng kính hiển vi quang học, ánh sáng thường, vật

kính từ 3,2 đến 40, thị kính có vi trường rộng

• Xét nghiệm hoá mô miễn dịch:

- Kỹ thuật HMMD: sử dụng kỹ thuật ABC (Avidin-Biotin-Complex)

Các tiêu bản đã được cố định, chuyển đúc, cắt, phục hồi kháng nguyên

và nhuộm với các kháng thể kháng cytokeratin (CK AE1/AE3, CK7,

CK 34BE12), actin cơ trơn (SMA), protein axit tơ thần kinh (GFAP),

protein S-100 và kháng nguyên nhân tế bào đang tăng sinh (PCNA)

Protein 53 được nhuộm với các trường hợp nghi ngờ ung thư

- Đọc kết quả: Phản ứng dương tính khi tiêu bản có màu nâu vàng

SPSS version 11.5

cứu đều chấp thuận cho phép sử dụng các hình ảnh cá nhân, số liệu và

kết quả nghiên cứu thu được để công bố trong luận án

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 3.1 Lâm sàng

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính và nhóm bệnh

Nhóm bệnh

Giới

U hỗn hợp TMT lành tính

Bảng 3.3 cho thấy thời gian từ khi xuất hiện khối u đến khi BN đến

khám thường gặp trong khoảng từ 1- 5 năm (62,86%), p < 0,001

B¶ng 3.9 Ranh giíi khèi u

Bảng 3.10 cho thấy các u di động dễ chiếm đa số (62,86%), p < 0,01

Bảng 3.12 Thùy của khối u

3.2.1 Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên phim chụp TMT thường

qui có bơm thuốc cản quang vào tuyến

Bảng 3.14 Hình ảnh tổn thương trên phim chụp TMT thường qui có

Bảng 3.14 cho thấy có 3 BN có nhánh tuyến bị cắt cụt (8,57%); 23

BN có ống tuyến giãn (65,71%); 29 BN có nhánh tuyến bị đẩy lệch

(82,86%); 29 BN có tổn thương khuyết tròn (82,86%)

Bảng 3.15 Hình ảnh "quả bóng trong lòng bàn tay" trên phim chụp

tuyến mang tai thường qui có bơm thuốc cản quang

Có hình ảnh "quả bóng trong lòng bàn tay" 29 82,86

Không có hình ảnh "quả bóng trong lòng bàn tay" 6 17,14

Bảng 3.15 cho thấy 82,86% có hình ảnh “quả bóng trong lòng bàn

tay", p < 0,001 Như vậy mức độ phù hợp giữa hình ảnh “quả bóng

trong lòng bàn tay" so với chẩn đoán bệnh lý u hỗn hợp TMT là rất cao

3.2.2 Đặc điểm hình ảnh tổn thương u hỗn hợp TMT trên phim chụp

TMT cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang vào tuyến

* Nguồn gốc u: Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính xác định tất cả các

trường hợp u đều có nguồn gốc từ TMT

Loại giàu tế bào biểu mô 13 40,62

Loại giàu tế bào trung mô 10 31,26

Bảng 3.18 cho thấy loại giàu tế bào biểu mô chiếm tỷ lệ cao nhất

(40,62%)

Bảng 3.19 Phân loại mô bệnh học theo đặc điểm vỏ u

Bảng 3.19 cho thấy vỏ dày chiếm tỷ lệ cao nhất (56,26%), p < 0,05

Bảng 3.20 Liên quan giữa phân loại mô bệnh học theo tương quan tế

bào biểu mô/trung mô và phân loại theo đặc điểm vỏ u

Vỏ u dày Vỏ u mỏng Tổng cộng Loại mô bệnh học Số

lượng

Tỷ lệ (%)

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Loại giàu tế bào biểu mô 11 91,67 1 8,33 12 100

Loại giàu tế bào trung mô 0 0 6 100 6 100

Loại “kinh điển” 7 100 0 0 7 100

Bảng 3.20 cho thấy loại giàu tế bào biểu mô hầu hết có vỏ dày

(91,67%), loại giàu tế bào trung mô toàn bộ là vỏ mỏng (100%), loại

"kinh điển" toàn bộ là vỏ dày (100%)

Bảng 3.21 Phân loại mô bệnh học theo một số đặc điểm mô học khác

B¶ng 3.25 Ho¸ m« miÔn dÞch: Nhuém SMA

3.3.2 U hỗn hợp tuyến mang tai chuyển dạng ác tính

3.3.2.1 Ung thư biểu mô tuyến trên một u hỗn hợp tuyến mang tai: có 2

trường hợp

* Trên mô bệnh học: Hình ảnh ung thư khá điển hình, các tế bào

ung thư có kích thước tế bào khá lớn, không đồng đều và nhân tế bào không điển hình Cả hai trường hợp đều có xâm nhập vỏ u rõ Phần u hỗn hợp lành tính đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán của loại u này, cả hai trường hợp này đều thuộc loại tế bào biểu mô chiếm ưu thế

* Kết quả nghiên cứu hoá mô miễn dịch: Các tế bào u đều dương

tính mạnh với cytokeratin AE1/AE3; dương tính yếu với CK7; âm tính với cytokeratin 34BE12, GFAP và protein S-100

3.3.2.2 Ung thư biểu mô cơ biểu mô trên một u hỗn hợp tuyến mang

tai: có 1 trường hợp (hiếm gặp)

* Trên mô bệnh học:

- MBH vùng lành tính phát hiện một u hỗn hợp với các thành phần biểu mô và cơ biểu mô, trong đó các thành phần cơ biểu mô chiếm ưu thế Có các vùng chuyển dạng nhầy điển hình của một u hỗn hợp

- Xét nghiệm mô học vùng u ác tính thấy có mật độ tế bào cao, không có các vùng chuyển dạng nhầy Một số nhân có kích thước lớn, nhân quái, nhân chia (trong đó có nhân chia ba cực)

* Kết quả nghiên cứu hoá mô miễn dịch:

- CK AE1/AE3: các tế bào ống dương tính mạnh với AE1/AE3

- CK7: các tế bào ống dương tính với CK7 Các tế bào cơ biểu mô của vùng u hỗn hợp lành và các tế bào ung thư cơ biểu mô âm tính với CK7

- SMA: các tế bào cơ biểu mô của vùng tuyến bình thường, vùng u hỗn hợp lành và các tế bào ung thư biểu mô cơ biểu mô đều dương tính mạnh với SMA

- Vimentin: các tế bào cơ biểu mô của TMT bình thường và vùng u hỗn hợp lành đều dương tính với vimentin, trong khi các tế bào ung thư biểu mô cơ biểu mô âm tính với vimentin