Nghiên cứu một số chỉ số huyết học và hoá sinh máu ở bệnh nhân ngoại khoa truyền máu khối lượng lớn tại bệnh viện Việt - Đức

Nghiên cứu một số chỉ số huyết học và hoá sinh máu ở bệnh nhân ngoại khoa truyền máu khối lượng lớn tại bệnh viện Việt - Đức

Đặt vấn đề

Truyền máu khối lượng lớn (TMKLL- Massive Blood Transfusion)

hay truyền máu ồ ạt được định nghĩa là truyền một lượng máu tương

đương hoặc lớn hơn một thể tích máu toàn thể của cơ thể trong vòng 24

giờ TMKLL gặp phổ biến trong ngoại khoa Máu lưu trữ chứa nhiều

lactate, ammonia là những sản phẩm chuyển hoá của hồng cầu, tiểu cầu

và những thành phần nội bào của bạch cầu chết giải phóng như các chất

hóa học trung gian, các enzym, nên có pH thấp, nồng độ K+

và hemoglobin tự do tăng theo thời gian, Trong quá trình bảo quản, tiểu cầu

bị chết, các yếu tố đông máu huyết tương cũng giảm dần Khi truyền

nhanh và nhiều những sản phẩm máu bảo quản, cộng với những rối loạn

do mất máu lớn, do sốc, do chấn thương, do bệnh lý ngoại khoa sẵn có sẽ

gây ra nhiều rối loạn nghiêm trọng, có thể đưa đến tử vong bệnh nhân

ở Việt Nam, cho tới nay chưa có nhiều dữ liệu nghiên cứu về

TMKLL Tại bệnh viện Việt-Đức, nhiều trường hợp chấn thương nặng và

một số các phẫu thuật lớn có mất máu ồ ạt gặp khá thường xuyên, tỷ lệ

bệnh nhân có rối loạn đông máu và tử vong khá cao

Để góp phần tìm hiểu về một số các rối loạn ở bệnh nhân ngoại

khoa TMKLL, hy vọng kết quả nghiên cứu có thể làm cơ sở cho việc chỉ

định truyền máu hợp lý, cho theo dõi, điều trị bệnh nhân, đề tài được

tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu sự biến đổi của một số chỉ số tế bào máu, đông

máu và hóa sinh máu ở những bệnh nhân ngoại khoa truyền máu

khối lượng lớn tại bệnh viện Việt-Đức

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến những thay đổi về đông

máu ở những bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn

*ý nghĩa thực tiến và đóng góp khoa học của đề tài:

Đây là công trình nghiên cứu trên những bệnh nhân ngoại khoa

TMKLL Công trình đã mô tả được những thay đổi đáng kể về tế bào

máu, đông máu, hóa sinh máu ở những bệnh nhân phẫu thuật có

TMKLL Công trình đã nêu lên được một số yếu tố liên quan đến rối

loạn đông máu và yếu tố nguy cơ của tử vong ở những bệnh nhân ngoại

khoa có TMKLL

Kết quả có thể giúp cho các thầy thuốc lâm sàng có thái độ tích cực trong theo dõi và phòng ngừa, xử trí sớm các rối lọan, góp phần nâng cao chất lượng điều trị bệnh nhân

Cấu trúc luận án gồm 122 trang, 4 chương, 29 bảng, 19 biểu đồ, 2 hình, 3 sơ đồ, 156 tài liệu tham khảo (tiếng Việt::49, tiếng Anh: 95, tiếng Pháp: 12) và 3 phụ lục

Chương 1

Tổng quan

1.1 Những biến đổi ở máu bảo quản

Trong quá trình bảo quản, bạch cầu hạt phân huỷ sẽ giải phóng các thành phần nội bào: các enzym, các chất hoá học trung gian, làm giảm

pH, tạo điều kiện hình thành các gốc tự do có hại Bạch cầu mono và lymphô bị hoạt hoá, sản xuất ra các cytokin, bạch cầu ái toan và tế bào mast giải phóng các chất hoá học trung gian: histamin, serotonin, prostaglandin Gốc tự do cùng với cytokin và enzym bạch cầu tăng, tác

động đến hồng cầu gây tổn thương màng, biến dạng, giảm sức bền làm nồng độ hemoglobin (Hb) tự do và K+

tăng dần Sự tiêu đường yếm khí của hồng cầu, tiểu cầu cũng góp phần làm giảm nhanh pH túi máu Giảm tiểu cầu và các yếu tố đông máu: ở MTP 40

C trong 24 giờ tiểu cầu kết chụm lại, sau 48 giờ mất 18% tiểu cầu và mất hết sau 4 ngày, các yếu tố đông máu cũng bị giảm hoạt tính theo thời gian lưu giữ đặc biệt

là yếu tố V và VIII, nếu ở KHC thì hầu như không còn tiểu cầu và các yếu tố đông máu, bởi vì chúng đã bị lấy đi trong quá trình sản xuất

1.2 Truyền máu khối lượng lớn

Từ những năm 1960 đã có nhiều báo cáo đề cập tới những trường hợp nhận trên 10 đơn vị máu/24 giờ, với tỷ lệ sống thấp (6,6%) Định nghĩa về TMKLL cũng dần được thay đổi theo thời gian Đến những năm

1970, TMKLL được xác định khi truyền >10 đơn vị máu trong vòng 24 giờ, tương đương một thể tích máu toàn thể ở người lớn có trọng lượng trung bình Có rất nhiều nguy cơ gặp trong TMKLL:

Hạ thân nhiệt: hạ thân nhiệt gây thiếu oxy mô, làm suy giảm

chuyển hoá citrate và lactate, tăng nguy cơ toan hóa máu, gây ức chế

đông máu qua tác động đến tiểu cầu và các yếu tố đông máu

Mất cân bằng toan-kiềm, nhiễm toan chuyển hoá: do truyền khối

lượng lớn máu bảo quản có pH thấp, ngoài ra còn do hậu quả của nhiều

yếu tố như: thiếu thể tích tuần hoàn, giảm tưới máu mô, thiếu oxy mô,

diện rộng, tổn thương mô, hạ thân nhiệt, sốc…

Ngộ độc citrate, giảm calci máu: sau truyền máu citrate được

nhanh chóng chuyển hoá và được đào thải bởi gan và thận Khi truyền

máu ồ ạt, citrate sẽ không được đào thải kịp qua gan nên sẽ gây toan

huyết và giảm calci máu

Thay đổi về K +

máu:

Tăng K +

: máu lưu trữ càng lâu thì lượng K+

sẽ tăng lên do K+

từ hồng cầu thoát ra ngoài huyết tương, nếu truyền với khối lượng lớn máu

lưu trữ lâu làm hàm lượng K+

trong cơ thể bệnh nhân sẽ tăng lên là hậu

quả khó tránh khỏi

Giảm K +

: nguyên nhân giảm K+

cho tới nay còn có nhiều ý kiến

Tạo các vi ngưng kết ở phổi và tổn thương phổi cấp (TRALI):

trong hội chứng này có sự tăng tính thấm thành mạch ở các mao mạch

phổi, phù phổi Ngoài giả thiết nguyên nhân do bạch cầu được đưa ra,

còn có vai trò của những vi ngưng kết được hình thành trong quá trình

lưu trữ của máu truyền

Huyết tán: Trong quá trình lưu trữ, hồng cầu biến dạng, giảm sức

bền, dễ vỡ Truyền máu lưu trữ chứa đựng Hb tự do và những hồng cầu

dễ vỡ, làm tăng hàm lượng Hb tự do trong máu người nhận Ngoài ra,

còn do nguyên nhân khác phối hợp như: chấn thương, ĐMRRTLM

Rối loạn đông máu trong TMKLL: đây là một tình trạng bệnh lý

phức tạp, là hậu quả của nhiều yếu tố tham gia như mất máu, hòa loãng

máu và tăng tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu

∗ Giảm đông do hòa lo∙ng: chảy máu ồ ạt làm mất tiểu cầu và

các yếu tố đông máu, nước trong khoảng kẽ được huy động vào lòng

mạch làm giảm áp lực keo, hòa loãng các yếu tố đông máu còn lại trong

tuần hoàn Ngoài ra, hòa loãng còn do truyền dịch thay thế máu trong

cấp cứu mất máu cấp, và do truyền nhiều máu lưu trữ không có tiểu cầu,

giảm các yếu tố đông máu

* Đông máu rải rác trong lòng mạch (ĐMRRTLM)

Nguyên nhân, bệnh sinh: đây là vấn đề phức tạp vì hầu hết những

bệnh nhân TMKLL đều ở trong những bệnh cảnh mất máu lớn như đa chấn thương, sốc, do phẫu thuật lớn gây chảy máu, và một số bệnh lý khác như nhiễm trùng, khối u, do đó nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh cũng không nằm ngoài cơ chế bệnh sinh ĐMRRTLM của các bệnh lý trên Sự khởi phát hoạt hóa đông máu ở đây theo cả hai con đường nội sinh và ngoại sinh, đưa đến hậu quả là:

Giảm tiểu cầu và các yếu tố đông máu (nội sinh và ngoại sinh), biểu hiện xét nghiệm PT, APTT kéo dài, fibrinogen giảm

Lâm sàng: Chảy máu, biểu hiện dưới nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng, dưới nhiều hình thức: chảy máu bất thường vết mổ, rỉ máu vết tiêm truyền, vết đặt catheter, chảy máu qua sond hoặc chân sond dẫn lưu, đôi khi có xuất huyết dưới da

- Tan máu trong lòng mạch

- Thiếu máu mô

- Có thể có tiêu fibrin thứ phát: trong ĐMRRTLM luôn thể hiện 2 quá trình đông máu và tiêu fibrin xảy ra gần như đồng thời, song hành

và xen kẽ nhau, quá trình đông máu được hoạt hóa, tất yếu sẽ xảy ra quá trình tiêu fibrin

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp 2.1 Đối tượng nghiên cứu

♦ Nhóm bệnh nhân TMKLL, gồm 90 bệnh nhân được mổ tại bệnh viện

Việt-Đức có truyền ≥ 3000 ml máu trong vòng 24 giờ, (gồm truyền ngay trước mổ, trong mổ và ngay sau mổ) Tuổi trung bình 38 ± 17, 58 nam (64%), 32 nữ (36%) Lượng máu dùng trung bình: 4050 ± 999ml/24 giờ

♦ Nhóm tham chiếu: là nhóm khôngTMKLL, gồm 48 bệnh nhân được

mổ tại bệnh viện, có truyền < 3000 ml máu trong vòng 24 giờ (gồm truyền ngay trước mổ, trong mổ và ngay sau mổ), tuổi trung bình 37 ±

14, 34 nam (70,8%), 14 nữ (29,2%) Lượng máu dùng trung bình: 2500 ± 260ml/24 giờ

♦ Tiêu chuẩn loại trừ: loại ra khổi nghiên cứu những bệnh nhân sau:

- Bệnh nhân đã được mổ và truyền > 2000 ml máu ở tuyến dưới

- Bệnh nhân tử vong ngay sau và trong vòng 24 giờ sau TMKLL

- Bệnh nhân bị bệnh máu: hemophili, suy tuỷ, lỡemi, tan máu

- Có tiền sử suy thận phải chạy thận nhân tạo trước mổ

- Không được xét nghiệm đầy đủ sau mổ

- Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, phân tích có đối chứng và tự đối chứng

2.2.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu về tế bào máu và đông máu

♦ Thời điểm lấy máu và tiến hành xét nghiệm:

3 thời điểm chính, qui định như sau:

T0: lúc vào viện (tại phòng khám)

T2: ngay sau TMKLL,

T3: 24 giờ sau TMKLL

(T1: ngay trước TMKLL, tại phòng mổ, chỉ dùng cho SLHC và Hb)

♦ Các chỉ tiêu nghiên cứu về tế bào máu ngoại vi:

(Tiến hành tại khoa Huyết học bệnh viện Việt-Đức, trên hệ thống

máy đếm tế bào Cell- Dyn 1700 của hãng ABBoTT (Mỹ)

∗ Hồng cầu: số lượng hồng cầu (SLHC: T/l), Hb (g/l), thể tích trung

bình hồng cầu: MCV (fl), lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu: MCH

(pg), nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu: MCHC (g/l)

∗ Bạch cầu: số lượng bạch cầu (SLBC: G/l), số lượng của từng dòng

bạch cầu (công thức bạch cầu)

∗ Tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu (SLTC: G/l)

♦ Các chỉ tiêu nghiên cứu về đông máu:

Tiến hành tại khoa Huyết học bệnh viện Việt-Đức, trên 2 hệ thống

máy phân tích đông máu: Starts 4 (Stago - Pháp (dùng cho các xét

nghiệm trong cấp cứu) và CA-1500 (Sysmex - Nhật bản) Để thống nhất

chất lượng giữa 2 máy trên: tiến hành kiểm tra một số mẫu máu người

bình thường (người cho máu) trên cả 2 máy, kết quả cho thấy sự khác

nhau không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05)

- PT: thời gian prothrombin (giây) hoặc tỷ lệ prothrombin (%)

INR = (PT bệnh/PT chứng)ISI

- APTT: thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá (giây)

rAPTT: tỷ số APTT bệnh/APTT chứng

- Fibrinogen (g/l)

- Thời gian tiêu euglobulin: nghiệm pháp von – Kaulla (phút)

- D-Dimer (àg/l) ♦ Đánh giá tình trạng RLĐM (tính điểm ĐMRRTLM): áp dụng

bảng tính điểm ĐMRRTLM theo Hulka F và cộng sự (1996): dựa trên kết quả của 5 xét nghiệm là SLTC, PT, APTT, fibrinogen, D-Dimer

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu về hóa sinh máu

♦ Thời điểm xét nghiệm: trong mổ và ngay sau TMKLL

♦ Một số chỉ tiêu nghiên cứu về toan kiềm: gồm pH máu, paCO2, HCO3

-, BE-, thực hiện tại phòng mổ và phòng hồi sức sau mổ của bệnh viện (hệ thống máy CIBA- CORNING - Đức)

♦ Một số chỉ tiêu nghiên cứu về điện giải: ion K+

, Ca2+

(Thực hiện tại khoa sinh hoá bệnh viện Việt - Đức, hệ thống máy CIBA- CORNING 644 - Đức)

♦ Hemoglobin tự do trong huyết tương:

- Xét nghiệm nồng độ Hb tự do trong 24 giờ đầu sau TMKLL ở 48 bệnh nhân, tại phòng xét nghiệm bộ môn Hóa sinh trường ĐHY Hà Nội

2.2.3 Một số chỉ tiêu nghiên cứu khác:

∗ Tình trạng lâm sàng trong mổ: sự biến đổi huyết động (huyết áp tâm thu thấp nhất, tần số mạch cao nhất, Hct hoặc Hb thấp nhất)

∗ Tình trạng lâm sàng sau mổ: thân nhiệt, tình trạng chảy máu và xuất huyết, một số các biến chứng: viêm phổi, suy thận, suy đa tạng (do bác sỹ ngoại khoa và gây mê hồi sức quyết định chẩn đoán)

∗ Số lượng máu và chế phẩm máu (ml), thời hạn lưu trữ máu (ngày), thời gian truyền máu (giờ)

(Chỉ định truyền máu và các chế phẩm máu, tốc độ truyền máu do các bác sỹ phẫu thuật và bác sỹ gây mê hồi sức quyết định)

∗ Tử vong gồm các bệnh nhân chết trong và sau mổ tại bệnh viện,

và những bệnh nhân xin về trong tình trạng nặng

∗ Đối với bệnh nhân chấn thương: tính điểm ISS (injury severity score), ISS là thang điểm độ nặng tổn thương do chấn thương dựa trên các thương tổn giải phẫu

2.3 Xử lý số liệu: phân tích theo phần mềm SPSS (10.0) và STATA

Chương 3 Kết quả nghiên cứu

3.1 đặc điểm một số chỉ số tế bào máu, đông máu và

hóa sinh

3.1.1 Kết quả xét nghiệm về hồng cầu

Bảng 3.4: Sự thay đổi của các chỉ số hồng cầu tại các thời điểm

Các thời điểm Chỉ số

HC

(X ±

SD)

T0 (n = 90)

T1

n = 90

T2 (n = 90)

T3 (n = 90)

P

SLHC

(T/l)

3 ± 1+ 2,4 ±

0,6

3,2 ± 0,7•

3,3 ± 0,7•

Hb

(g/l)

86 ± 30 68 ± 19 90 ±

23•

92 ± 17•

Hct

(l/l)

0,26 ± 0,08

0,18 ± 0,05

0,27 ± 0,06

0,28 ± 0,05

<

0,001

so với T1

MCV

(fl)

4,3••

84 ± 4,2••

MCH

(pg)

27 ± 2,5

1••

28 ± 0,9••

MCHC

(g/l)

326 ±

14

14••

332 ± 10••

> 0,05

so với T0

BN thiếu

máu:

Hb ≤70

g/l

29 (32,2%)

44 (52,2%)

17 (18,8%)

5 (5,5%)

< 0,05

Ngay trước TMKLL, SLHC, Hb giảm thấp Sau TMKLL, SLHC, Hb,

có xu hướng tăng lên so với trước truyền máu tại 2 thời điểm ngay sau và

24 giờ sau truyền (p < 0,001) Các chỉ số MCV, MCH, MCHC trong giới

hạn bình thường và ít thay đổi giữa các thời điểm (p > 0,05)

3.1.2 Kết quả xét nghiệm về bạch cầu

Bảng 3.5: Thay đổi về SLBC và tỷ lệ bệnh nhân có tăng bạch cầu

Thời điểm

SLBC (G/l)

T0 (n =90)

T2 (n =90) (n =90) T3

P

So với T0

SLBC chung

(X ± SD)

16 ± 7 9,2 ± 4 10 ± 5

BN tăng BC (>10 G/l)

52 (69%) 23 (26%) 37 (41%)

Lympho 2,4 ± 1,4 1,3 ± 0,8 1,1 ± 0,6

< 0,01

Mono 0,6 ± 0,6 0,3 ± 0,3 0,4 ± 0,4 < 0,05 Lúc vào viện, SLBC và dòng BCHTT tăng cao (ở 69% bệnh nhân), sau truyền máu giảm và trở về bình thường, (p < 0,01)

Số lượng tế bào dòng lympho và mono giảm sau truyền máu, (P < 0,05)

3.1.3 Kết quả xét nghiệm về tiểu cầu

Bảng 3.6: Sự thay đổi SLTC ở bệnh nhân TMKLL và nhóm tham chiếu

Thời điểm Nhóm

T0 (n = 90)

T2 (n = 90)

T3 (n = 90)

P

so với T0

TMKLL (X ± SD G/l) 232 ± 105 59 ± 23• 60 ± 15• < 0,01

SD G/l)

224 ±78 80 ± 34 89 ± 39

SLTC có xu hướng giảm thấp hơn so với lúc vào viện, thấp hơn nhóm tham chiếu, tại các thời điểm sau truyền máu 24 giờ (p < 0,01)

3.1.4 Kết quả tỷ lệ phức hệ prothrombin, APTT, fibrinogen

Bảng 3.8: Sự thay đổi tỷ lệ phức hệ prothrombin ở bệnh nhân

TMKLL và nhóm tham chiếu

Thời điểm Nhóm

T0 (n = 90)

T2 (n = 90)

T3 (n = 90)

P

so với T0

TMKLL (X ± SD %) 64 ± 24 43 ± 15• 41 ± 16• < 0,01 Tham chiếu (X ± SD%) 68± 20 57± 14 62 ±19

Sau TMKLL: tỷ lệ phức hệ prothrpmbin giảm thấp hơn so với lúc vào viện, và giảm thấp hơn nhóm tham chiếu, tại cả 2 thời điểm (P < 0,01)

Bảng 3.10: Sự thay đổi APTT ở bệnh nhân TMKLL và

nhóm tham chiếu

Thời điểm

Nhóm

T0 (n = 90)

T2 (n = 90)

T3 (n = 90)

P

so với T0

TMKLL (X ± SD giây) 33 ± 11 49 ± 25• 46 ± 24• < 0,01

Tham chiếu (X ±

SD)

31± 5 38 ± 15 34 ± 5

P >0,05 < 0,001 < 0,001

APTT có xu hướng kéo dài hơn so với lúc vào viện và so với nhóm tham

chiếu, tại cả 2 thời điểm ngay sau và 24 giờ sau TMKLL (P < 0,01)

Bảng 3.12: Sự thay đổi fibrinogen ở bệnh nhân TMKLL

và nhóm tham chiếu

Thời điểm

Nhóm

T0 (n = 90)

T2 (n = 90)

T3 (n = 90)

P

so với T0

TMKLL (X ± SD g/l) 2,9 ±

1,5

1,87±

0,67•

2,66

±0,99••

< 0,01

Tham chiếu (X ±

SDg/l)

2,64 ± 0,93

2,3

±0,77

3,02 ± 1,08

Ngay sau truyền máu, nồng độ fibrinogen của nhóm TMKLL giảm so

với lúc vào viện và giảm thấp hơn nhóm tham chiếu, sau 24 giờ có xu

hướng tăng và trở về gần ngang bằng so với lúc vào viện

3.1.5 Biểu hiện rối loạn đông máu ở bệnh nhân TMKLL

♦ Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả xét nghiệm đông máu bất thường

Bảng 3.14: Tỷ lệ bệnh nhân TMKLL có kết quả xét nghiệm đông máu

bất thường tại các thời điểm

Thời điểm

Chỉ số ĐM *

T0 (n = 90)

n (%)

T2 (n = 90)

n (%)

T3 (n = 90)

n (%)

P

So với T0 SLTC < 150 G/l 15 (16,6) 90 (100)• 89 (99)•

Tỷ lệ phức hệ prothrombin < 70%

49 (54,4) 85 (94)• 84 (93)•

APTT kéo dài (rAPTT > 1,25 )

18 (20) 66 (73)• 56 (62)•

Fibrinogen < 2 g/l

24 (27) 55 (61)• 17 (19)

• < 0,01

Rối loạn cả 4 chỉ

số ĐM:

1 (1) 37 (41)• 12 (13,3) • < 0,01

D-Dimer tăng >

500 àg/l

Von-Kaulla < 60 phút

Ngay sau TMKLL, 100% bệnh nhân có SLTC giảm, 94%, giảm tỷ lệ phức hệ prothrombin, 73% APTT kéo dài, 61% fibrinogen giảm, trong

đó có 41% giảm đồng thời cả 4 chỉ số (SLTC, PT, APTT, fibrinogen), sự khác biệt so với trước truyền máu (p < 0,01)

92% bệnh nhân tăng D-Dimer, von- Kaulla dương tính là 7,8%

♦ Hội chứng ĐMRRTLM ở bệnh nhân TMKLL Bảng 3.15: Tỷ lệ bệnh nhâncó RLĐM theo thang điểm ĐMRRTLM

của HulKa và cộng sự (1996)

Thời điểm Nhóm

T0

n (%)

T2

n (%)

T3

n (%)

P

(so với T0)

Ko ĐMRRTLM 79 (88) 18 (20) 39 (43,4)

Có

ĐMRRTLM:

(điểm))

5 – 10

điểm

> 10

điểm Tổng

11 (12)

0

11 (12)

62 (69)•

10 (11)

72 (80)•

46 (51)•

5 (5,6)

51 (56,6)•

• < 0,01

Ngay sau TMKLL, có 80% bệnh nhân có biểu hiện hội chứng

ĐMRRTLM, trong đó 11% ở mức độ nặng Sau 24 giờ TMKLL, còn 56,6% có hội chứng ĐMRRTLM và 5,6% ở mức độ nặng, (P < 0,01)

3.1.6 Đặc điểm một số chỉ số hóa sinh máu

♦ Một số kết quả xét nghiệm về toan kiềm ở bệnh nhân TMKLL

Bảng 3.16: Giá trị trung bình pH, PaCO 2 , HCO 3

-, BE và tỷ lệ bệnh nhân có pH giảm

Thời

điểm

(mmHg)

HCO3- (mmol/l)

giảm

pH

Trong

mổ

7,223

± 0,168

39,3

± 11,2

17,5

± 5,2

- 9,7

± 7,5

66 (74%)

Sau

TMKLL

7,320

±0,153

37,8

± 11,5

19,5

± 5,3

-5,1 ±

7,8

36 (40%)

P < 0,01 > 0,05 < 0,05 < 0,01 P < 0,01

pH, HCO3

-, BE giảm thấp ở cả 2 thời điểm (theo thứ tự: trong mổ là

7,223, 17,5 và -9,7, sau TMKLL là 7,320, 19,5 và -5,1) PaCO2 ít biến

đổi (ở trong giới hạn bình thường) ở cả 2 thời điểm

♦ Kết quả xét nghiệm nồng độ K +

Bảng 3.17: Nồng độ K +

ở bệnh nhân TMKLL tại các thời điểm

Nồng độ K+ (mmol/l) Thời

điểm X ± SD Tăng >

5,1

n (%)

Bìnhth-ờng

n (%)

Giảm <

3,4

n (%) Trong mổ 3,90 ±

1,04

7 (7,8) 57 (63,3) 26

(28,9) Sau

TMKLL

3,99 ± 1,13

14 (15,6)

51 (56,6) 25

(27,8)

P > 0,05 < 0,05 > 0,05

Gặp cả hiện tượng tăng và giảm K+

, tỷ lệ bệnh nhân tăng K+

ở thời

điểm sau TMKLL cao hơn so với thời điểm trong mổ (7,8% so với

15,6%, P < 0,05)

♦ Kết quả xét nghiệm về nồng độ Ca 2+

Bảng 3.18: Nồng độ Ca 2+

ở bệnh nhân TMKLL tại các thời điểm

Nồng độ Ca 2 +

(mmol/l) Thời

điểm X ± SD Giảm (≤

1 )

n (%)

Bìnhth-ờng

n (%)

Cao (>1,24)

n (%) Trong

mổ

0,88 ±0,21 74 (82,2) 9 (10) 7 (7,8)

Sau TMKLL

0,90 ± 0,25 64 (71,1) 16 (17,8) 10 (11,1)

Nồng độ Ca2+

giảm thấp hơn bình thường cả 2 thời điểm trong mổ

và sau TMKLL (theo thứ tự: 0,88 ± 0,21 mmol/l và 0,9 ± 0,25 mmol/l)

Tỷ lệ cao bệnh nhân giảm Ca2+

(trong mổ: 82,2%, sau TMKLL: 71,1%)

♦ Nồng độ Hb tự do ở huyết tương bệnh nhân TMKLL Bảng 3.19: Nồng độ Hb tự do huyết tương của bệnh nhân sau TMKLL

Số bệnh nhân xét nghiệm Hb tự do

Bệnh nhân có tăng Hb

tự do

Nồng độ Hb tự do (X ± SD g/l)

48/48 (100%) bệnh nhân có tăng nồng độ Hb tự do trong huyết tương sau TMKLL

3.2 yếu tố Liên quan đến những biến đổi về đông máu sau TMKLL

3.2.1 Liên quan giữa số lượng máu với sự biến đổi các chỉ số ĐM

♦ Với sự biến đổi SLTC ♦ Với sự biến đổi APTT

y = -0.0073x + 89.586

R 2 = 0.0439

0

50

100

150

200

250

300

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000

Số lượng máu truyền (mL)

y = 0.0063x + 21.696

R 2 = 0.0679

0 20 40 60 80 100 120 140 160

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000

Số lượng máu truyền (mL)

Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa Biểu đồ 3.01: Tương quan giữa

số lượng máu truyền và SLTC số lượng máu truyền và APTT

Có mối tương quan nghịch không chặt chẽgiữa số lượng máu truyền

và số lượng tiểu cầu sau TMKLL, (r = - 0,209, P > 0,05; phương trình hồi

qui y= - 0,0073x + 89,586)

Có mối tương quan thuận không chặt chẽ giữa số lượng máu truyền

và APTT sau TMKLL, (r = 0,260, P > 0,05; phương trình hồi qui y=

0,0063x + 21.696)

3.2.2 Tốc độ truyền máu và rối loạn đông máu

y = -0.1302x + 8.5652

0

2

4

6

8

10

12

Thời gian truyền máu (giờ)

Biểu đồ 3.14: Tương quan giữa thời gian truyền máu và

điểm ĐMRRTLM

Mối tương quan chiều nghịch giữa thời gian truyền máu và điểm

ĐMRRTLM sau TMKLL (r = -0,333, P < 0,05)

3.2.3 Liên quan giữa thiếu máu và rối loạn đông máu

Bảng 3.21: Liên quan giữa nồng độ Hb và ĐMRRTLM sau TMKLL

Nhóm

Hb

Có ĐMRRTLM

(n = 72)

Ko ĐMRRTLM (n = 18)

(p)

(g/l))

≤ 70 (g/l)

> 70 (g/l) 56 (76,7%) 17 (23,3%)

4,85 0,6

-105 (> 0,05)

X ± SD (g/l)

88 ± 21 99 ± 16 P < 0,05

Bệnh nhân thiếu máu với mức Hb ≤ 70 g/l có nguy cơ bị ĐMRRTLM cao gấp 4,8 lần so với bệnh nhân Hb > 70 g/l, nhưng không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05)

3.2.4 Liên quan giữa hạ thân nhiệt và RLĐM

y = -0.1348x + 36.155

33.5 34.5 35.5 36.5 37.5

Điểm ĐMRRTLM (DIC-score)

Biểu đồ 3.15: Tương quan giữa nhiệt độ cơ thể sau mổ và mức độ

ĐMRRTLM sau TMKLL

Mối liên quan nghịch tương đối chặt chẽ giữa nhiệt độ cơ thể và mức

độ ĐMRRTLM sau TMKLL.(r = - 0,435, P < 0,01,)

3.2.5 Mối liên quan chấn thương với rối loạn đông máu

y = 1.2933x + 18.2

R 2 = 0.2095

0 10 20 30 40 50 60

0 2 4 6 8 10 12 14

Điểm ĐMRRTLM

Biểu đồ 3.16: Tương quan giữa điểm ISS và điểm ĐMRRTLM ở bệnh

nhân chấn thương có TMKLL

Mối liên quan thuận khá chặt chẽ giữa điểm chấn thương (ISS) và

điểm ĐMRRTLM sau TMKLL, (r = 0,458, p < 0,01)

3.2.6 Liên quan giữa tình trạng nhiễm toan và RLĐM

♦Liên quan giữa pH máu trong mổ và RLĐM ở bệnh nhân TMKLL

y = -0.026x + 7.409

R 2 = 0.1511

6.600

6.800

7.000

7.200

7.400

7.600

7.800

Điểm ĐMRRTLM

Biểu đồ 3.17: Tương quan giữa pH máu trong mổ và điểm

ĐMRRTLM sau TMKLL

Tương quan theo chiều nghịch giữa pH máu trong mổ và điểm

ĐMRRTLM ở bệnh nhân sau TMKLL (r = - 0,389, p < 0,01)

Chương 4

Bμn luận 4.1 Sự biến đổi một số chỉ số tế bμo máu, đông

máu vμ hóa sinh máu ở bệnh nhân TMKLL

4.1.1.Thay đổi về hồng cầu:

Kết quả cho thấy: tại thời điểm lúc vào viện, có biểu hiện thiếu

máu bình sắc, thể tích hồng cầu bình thường ở đa số các bệnh nhân

Nguyên nhân có thể do mất máu cấp trong chấn thương, hoặc do nguyên

nhân bệnh lý ngoại khoa nặng nên dinh dưỡng kém kéo dài trong một số

trường hợp Tại thời điểm trước TMKLL (tại phòng mổ), SLHC, Hb

giảm rất thấp, có thể do pha loãng máu bởi truyền dịch, hoặc mất máu

lớn ngay trước mổ và trong mổ

Sau TMKLL: ngay sau và cho tới 24 giờ sau truyền máu, SLHC,

Hb của các bệnh nhân có xu hướng tăng dần, tình trạng thiếu máu đã

được cải thiện phải kể đến vai trò của phẫu thuật và TMKLL

4.1.2 Thay đổi về bạch cầu

♦ Biến đổi số lượng bạch cầu chung: Lúc vào viện: số lượng bạch

cầu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu tăng khá cao (16 ± 7 G/l) Đồng thời, tỷ lệ bệnh nhân có tăng bạch cầu cũng khá cao (69%) Nguyên

nhân có thể là do tăng bạch cầu trong phản ứng mất máu cấp, trong phản ứng đáp ứng viêm khi tổn thương mô trong chấn thương, hoặc do tăng bạch cầu ở bệnh lý nhiễm trùng ở một số bệnh nhân không chấn

thương, như: viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, nhiễm trùng đường mật

Sau TMKLL: số lượng bạch cầu có xu hướng giảm đáng kể so với thời điểm trước truyền máu, (từ 16 G/l về 9,2 G/l), và tỷ lệ bệnh nhân tăng bạch cầu cũng có xu hướng giảm so với thời điểm trước truyền: từ 69% giảm xuống còn 26% (P < 0,01)

Hakala P và cộng sự nghiên cứu ở những bệnh nhân truyền > 50

đơn vị máu, thấy 100% trường hợp có giảm SLBC < 4 G/l

♦ Biến đổi số lượng từng dòng bạch cầu: nghiên cứu cho thấy

BCHTT tăng khá cao (12,6 G/l) lúc vào viện, nhưng đến các thời điểm ngay sau và 24 giờ sau TMKLL thì trở về giới hạn bình thường, dòng lympho và mono cũng giảm sau TMKLL so với trước truyền

Sự giảm bạch cầu, nhất là bạch cầu hạt sau truyền máu ở những bệnh nhân này có thể do truyền một lượng lớn KHC có số lượng bạch cầu thấp và truyền trong một thời gian ngắn Mặt khác, có thể do sau mổ nguyên nhân gây tăng bạch cầu trước mổ như: sốc, mất máu, tổn thương mô, ổ nhiễm trùng cơ bản đã được giải quyết

41.3 Những biến đổi về đông máu

4.1.3.1 Giảm số lượng tiểu cầu (SLTC) sau TMKLL

Kết quả bảng 3.6 cho thấy: sau TMKLL, SLTC giảm (từ 232 G/l

còn 59 G/l ngay sau, và 60 G/l sau truyền 24 giờ), P < 0,01

Hiện tượng giảm tiểu cầu cũng gặp tương tự như trong nghiên cứu của nhiều tác giả: Murray D J cũng nhận thấy sau truyền 16 đơn vị KHC thì tiểu cầu đo được là 39 G/l Harvey M P và cộng sự: 31% bệnh nhân TMKLL có tiểu cầu giảm < 50 G/l trong 48 giờ đầu Theo nghiên cứu của Miller RD trên những người lính khỏe mạnh bị thương trong chiến

tranh Việt Nam thì SLTC thường giảm giảm < 100 G/l sau truyền 10- 15

đơn vị máu lưu trữ

Có thể do máu lưu trữ được truyền với khối lượng lớn có góp phần

làm giảm tiểu cầu ở máu ngoại vi của những bệnh nhân TMKLL Count

RB nghiên cứu thấy có sự liên quan nghịch giữa số lượng tiểu cầu và số

đơn vị KHC truyền vào Một số nghiên cứu khác cho thấy SLTC giảm

cho tới 5 ngày sau TMKLL (Henry Edmunds, 1987; Lee TL, 1985)

Nguyên nhân gây nên sự giảm tiểu cầu kéo dài có thể do bệnh lý

rối loạn đông máu do tiêu thụ chưa được giải quyết, và việc bù đắp sự

thiếu hụt tiểu cầu bằng truyền khối tiểu cầu chưa được chú trọng

4.1.3.2 Giảm tỷ lệ phức hệ prothrombin sau TMKLL

Lúc vào viện: đã có 54,5% bệnh nhân nghiên cứu có giảm tỷ lệ phức

hệ prothrombin Giá trị trung bình là 64%, thấp hơn trị số bình thường

Hiện tượng giảm tỷ lệ phức hệ prothrombin trước khi can thiệp phẫu

thuật có thể là lý do làm tăng nguy cơ phải TMKLL trong và sau mổ

Sau TMKLL: tỷ lệ phức hệ prothrombin của bệnh nhân TMKLL

giảm rõ rệt từ 64% giảm xuống còn 43% (tại thời điểm ngay sau

TMKLL) và còn 41% (sau 24 giờ truyền máu), P< 0,01 (bảng 3.8)

Có thể chính truyền một khối lượng lớn KHC lưu trữ đã góp phần

gây ra những thay đổi này Trên thực tế, máu dùng để truyền cho các

bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu là khối hồng cầu, cho nên các yếu

tố đông máu còn lại rất ít và có thể hoàn toàn không còn trong quá trình

lưu trữ Khi truyền một lượng máu khá lớn và trong một khoảng thời gian

ngắn, kết hợp với truyền dịch keo và điện giải trong mổ, sẽ gây ra hòa

loãng các yếu tố đông máu còn lại trong cơ thể bệnh nhân, do vậy trên

xét nghiệm sẽ có biểu hiện tỷ lệ prothrombin giảm và chỉ số INR tăng

Nhiều tác giả nghiên cứu cho rằng nguyên nhân của sự giảm tỷ lệ

phức hệ prothrombin sau TMKLL là có vai trò của máu lưu trữ Count và

cộng sự nhận thấy có sự giảm các yếu tố đông máu theo số lượng máu

truyền, có mối tương quan nghịch tương đối chặt chẽ giữa nồng độ yếu tố

V và số đơn vị máu truyền (r = 0,424; p = 0,01), nhưng mối tương quan

với nồng độ yếu tố VII lại nghèo nàn (r2

= 0,09) Tác giả cho rằng giảm các yếu tố đông máu còn do cả nguyên nhân tăng tiêu thụ

4.1.3.3 APTT kéo dài sau TMKLL

Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy, sau khi có sự can thiệp phẫu thuật và TMKLL: APTT có xu hướng kéo dài hơn so với thời điểm trước truyền máu: từ 33 giây lên 49 giây (ngay sau TMKLL), và 46 giây (24 giờ sau),

sự khác biệt giữa các thời điểm trước và sau TMKLL có ý nghĩa với P < 0,01 APTT kéo dài, rAPTT tăng là biểu hiện của một tình trạng giảm

đông do giảm nồng độ các yếu tố đông máu con đường nội sinh

Nhiều tác giả cho rằng giảm các yếu tố đông máu ngay sau truyền máu ở đây có thể do hòa loãng bởi truyền dịch và một lượng lớn khối hồng cầu lưu trữ trong quá trình mất máu trong mổ (Count R B, 1989; Harvey MP, 1995)

4.1.3.4 Những biến đổi về fibrinogen

Ngay sau TMKLL: nồng độ fibrinogen giảm rõ rệt từ 2,9 g/l xuống còn 1,87 g/l (bảng 3.12), sự khác biệt so với thời điểm trước TMKLL có

ý nghĩa thống kê với p < 0,01

24 giờ sau TMKLL: tình trạng giảm fibrinogen đã được cải thiện rõ, nồng độ fibrinogen tăng dần trở lại đến 2,66 g/l Hiện tượng fibrinogen giảm ngay sau TMKLL và tăng trở lại sau 24 giờ gặp cả ở bệnh nhân chấn thương và không chấn thương Có thể do lúc này tình trạng huyết

động và hô hấp dần đi vào ổn định, các chức năng sinh lý của cơ thể cũng hoạt động trở lại, chấn thương và sự can thiệp phẫu thuật chính là yếu tố kích thích cơ thể tăng cường sản xuất các yếu tố đông máu, trong

đó có fibrinogen Theo dõi dọc fibrinogen sau mổ 3 ngày ở bệnh nhân đa chấn thương, Trần Xuân Thịnh cũng có nhận xét tương tự

4.1.3.5 Biểu hiện về rối loạn đông máu ở bệnh nhân TMKLL

Rối loạn đông cầm máu là mất khả năng đông cầm máu bình thường của cơ thể Bảng 3.14 cho thấy: 100% bệnh nhân có kết quả xét nghiệm đông máu bất thường ngay sau truyền máu, chủ yếu biểu hiện giảm đông, trong đó 100% bệnh nhân giảm SLTC, 94% giảm tỷ lệ phức

hệ prothrombin, 73% có APTT kéo dài, 61% giảm fibrinogen Có tới 41% bệnh nhân có rối loạn đồng thời cả 4 chỉ số trên, tỷ lệ này có xu hướng giảm xuống (còn 13%) sau truyền 24 giờ, p < 0,01 Xét nghiệm về D-Dimer và von-Kaulla cho thấy, tỷ lệ rất cao bệnh nhân tăng D-Dimer ở các thời điểm sau truyền máu (92%), 7,8% bệnh nhân có hội chứng tiêu sợi huyết thứ phát, với biểu hiện: giảm tiểu cầu, giảm tỷ lệ phức hệ

prothrombin, kéo dài APTT, tăng D-Dimer và von-Kaulla rút ngắn < 60

phút

Theo nghiên cứu của Sobel M: > 90% bệnh nhân TMKLL có xét

nghiệm đông máu bất thường (PT, APTT kéo dài, tiểu cầu giảm,

fibrinogen giảm), và có khoảng > 1/2 số bệnh nhân này phát sinh thành

bệnh lý rối loạn đông máu nặng với biểu hiện có chảy máu nhiều nơi

Tác giả cho rằng: TMKLL thuộc nhóm bệnh phức tạp, rối loạn đông máu

trong bệnh cảnh này là nguyên nhân phối hợp cả mất máu, pha loãng

máu, giảm sản xuất và tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu

♦ Hội chứng ĐMRRTLM:

Những bệnh nhân TMKLL đều ở trong nhóm bệnh lý ngoại khoa có

mất máu lớn, như đa chấn thương, sốc, chảy máu lớn do phẫu thuật, do

đó kết quả các xét nghiệm đông máu rất có giá trị trong chẩn đoán hội

chứng này áp dụng bảng tính điểm ĐMRRTLM của Hulka và cộng sự

(1996), kết quả bảng cho thấy:

Ngay sau TMKLL: tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện hội chứng

ĐMRRTLM tăng lên đáng kể so với thời điểm trước, từ 12% lên tới

80%, biểu hiện chính là giảm đông, trong đó có 11% có rối loạn ở mức

độ nặng (bảng 3.15) Có tỷ lệ giảm đông cao như vậy, có thể do bao gồm

cả bệnh lý giảm đông do hòa loãng và giảm đông do tiêu thụ (do

ĐMRRTLM), hoặc kết hợp cả 2 Bởi vì trong quá trình điều trị mất máu

cấp việc bù thể tích, duy trì huyết động có kết hợp cả truyền một khối

lượng lớn dịch tinh thể, dịch keo và khối lượng lớn máu bảo quản, nên

vấn đề pha loãng máu là tất yếu Thêm vào đó, ngay từ trước mổ đã có

nhiều bệnh nhân (53%) có giảm một số chỉ số đông máu dưới mức bình

thường, do đó rối loạn đông máu xảy ra sau TMKLL là khó tránh khỏi

ở thời điểm này, trong nghiên cứu chưa có đủ bằng chứng để phân biệt

được trường hợp nào là rối loạn do do hòa loãng và trường hợp nào do

tiêu thụ

Theo Hardy J F và cộng sự có sự khác biệt về bệnh sinh RLĐM ở 2

nhóm bệnh nhân TMKLL: cấp cứu chấn thương và mổ phiên Tác giả

cho rằng RLĐM trong cấp cứu chấn thương thường liên quan đến

ĐMRRTLM và mổ phiên thường liên quan đến giảm đơn thuần các yếu

tố đông máu, tuy nhiên cả 2 trường hợp nếu rối loạn nặng đều có biểu

hiện lâm sàng chảy máu vi mạch (Hardy JF, 2007)

Sau 24 giờ TMKLL: tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện hội chứng

ĐMRRTLM có xu hướng giảm (còn 56,6% và 5,5% ở mức độ nặng), sự khác biệt so với trước truyền máu có ý nghĩa thống kê, (bảng 3.15) (p < 0,01) Nguyên nhân của sự cải thiện có thể do: ở một số bệnh nhân sự thiếu hụt về các yếu tố đông máu đã được bù đắp kịp thời bằng truyền máu và chế phẩm máu, các tác nhân gây hòa loãng cũng đã giảm, sự mất máu cũng đã được khống chế bằng phẫu thuật, đồng thời sau mổ các chức năng sinh lý của cơ thể cũng dần phục hồi trở lại, trong đó có việc tổng hợp các yếu tố đông máu Tuy nhiên, 56,6% có hội chứng

ĐMRRTLM sau truyền máu 24 giờ là một tỷ lệ đáng quan tâm cho các nhà điều trị

4.1.4 Những biến đổi về một số chỉ số hóa sinh máu

4.1.4.1 Mất cân bằng toan kiềm

Trong mổ có biểu hiện tình trạng giảm pH và toan chuyển hoá (pH giảm, HCO3

giảm, BE:-9,7) 74% bệnh nhân có giảm pH (bảng 3.16) Một số tác giả cho rằng, pH giảm ở những bệnh nhân TMKLL, ngoài nguyên nhân do tình trạng toan hoá mô, còn có thể do kết hợp với truyền một lượng lớn máu dự trữ có pH thấp Hakala P và cộng sự nghiên cứu thấy 100% bệnh nhân truyền > 50 đơn vị máu có biểu hiện toan chuyển hóa với pH thấp giao động trong khoảng (6,77 - 7,28)

Sau TMKLL: tình trạng toan hóa máu của bệnh nhân đã được cải thiện hơn (bảng 3.16), Nguyên nhân có thể là do kết quả của:

+ Sau truyền máu tình trạng thiếu máu và thiếu oxy mô đã được cải thiện, sau mổ tình trạng chảy máu, mất máu đã được giải quyết

+ Việc điều trị sớm toan hóa máu cũng như các rối loạn khác của hồi sức bệnh nhân trong mổ và sau mổ cũng đóng một vai trò đáng kể

4.1.2.2 Thay đổi về điện giải

♦ Những thay đổi về K +

sau TMKLL:

Nồng độ K+

của các bệnh nhân nghiên cứu dao động trong khoảng (2,4 mmol/l – 7 mmol/l Gặp cả hiện tượng tăng và giảm K Sau truyền máu, tỷ lệ bệnh nhân tăng K+

có xu hướng tăng (7,8% lên 15,6%, p < 0,05), (bảng 3.17) Nguyên nhân của sự tăng K+

có thể một phần do máu lưu trữ, một phần do rối loạn dịch ngoại bào trong nhiễm acid và phá huỷ