Kết quả điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu bằng biện pháp thay thế huyết tương với dung dịch Albumin 5%

Viêm tụy cấp (VTC) là quá trình khởi phát viêm cấp tính nhu mô tụy với diễn biến bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, phức tạp. Có thể từ nhẹ VTC thể phù đến VTC nặng thể hoại tử với biến chứng suy đa tạng. Tỷ lệ viêm tụy cấp nặng chiếm 10% 20% trong tổng số VTC và tỷ lệ tử vong còn cao 20% 30% trong bệnh cảnh suy đa tạng.1 VTC là nguyên nhân đứng hàng đầu về bệnh lý tiêu hóa cần phải nhập viện và đứng thứ 21 trong danh sách các chẩn đoán cần nhập viện.2 Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy gánh nặng của VTC đối với nền y tế vẫn có xu hướng gia tăng theo thời gian do tăng tỷ lệ béo phì và sỏi túi mật.3 Tăng triglyceride là một trong 3 nguyên nhân hàng đầu gây VTC chỉ đứng sau nguyên nhân do sỏi mật và do rượu.4 Cùng với sự phát triển của xã hội, áp lực về công việc, thời gian với chế độ ăn uống không hợp lý, tỷ lệ béo phì gia tăng, do đó nguy cơ mắc VTC do tăng triglyceride (TG) ngày càng gặp nhiều hơn.5 Việc hồi sức dịch sớm và thay huyết tương (PEX) để làm giảm triglyceride máu là các biện pháp điều trị chính và đã được chứng minh là có hiệu quả tốt trong cải thiện mức độ nặng và tỷ lệ tử vong trong viêm tụy cấp do tăng triglyceride. Hiệp hội thay huyết tương Mỹ đã khuyến cáo thay huyết tương cho điều trị VTC nặng do tăng TG mức độ 1C.6 Thay huyết tương bằng huyết tương tươi đông lạnh trong điều trị VTC do tăng TG đã được áp dụng thường quy tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai. Tuy nhiên, do lượng TG trong huyết tương người bệnh cao, nên tỷ lệ tắc quả lọc khá cao 19,4%23,2%. Các phản ứng không mong muốn còn cao từ 10,7%11,8%; nhẹ như dị ứng ban sẩn ngoài da cho đến nặng hơn là phản ứng phản vệ mặc dù đa số các trường hợp đã được tiêm dự phòng solumedrol trước khi thay huyết tương.7–9 Lượng huyết tương trong mỗi lần thay lớn, cần phải lấy từ nhiều người cho nên cũng làm tăng nguy cơ phản vệ, cũng như nguy cơ phơi nhiễm với một số bệnh lý truyền nhiễm. Sử dụng dung dịch albumin 5% làm dung dịch thay thế trong PEX giúp giảm tỷ lệ phản vệ, giảm tắc quả lọc qua đó tăng tỷ lệ thành công của kỹ thuật. Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng kỹ thuật PEX với dịch thay thế là albumin 5% trong điều trị VTC do tăng TG. Bước đầu đạt được những kết quả tích cực

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ MẠNH HÙNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

DO TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU BẰNG BIỆN PHÁP THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG VỚI DUNG DỊCH ALBUMIN 5%

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Công Tấn

Hà Nội – 2022

Tôi là Hà Mạnh Hùng, học viên lớp CK II, khóa 34, chuyên ngành Hồisức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS Nguyễn Công Tấn.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2022

Học viên

Hà Mạnh Hùng

Thang điểm chụp cắt lớp vi tínhCVP Central Venous Pressure

LDL Low Dencity Lipoprotein

Thay thế huyết tươngSOFA Sequential Organ Failure Assessment

Thang điểm đánh giá suy tạng liên tục

TNFα Tumor Necrosis Factor

Yếu tố hoại tử uVLDL Very Low Density Lipoprotein

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Viêm tụy cấp do tăng triglyceride 3

1.1.1 Rối loạn chuyển hóa triglyceride 3

1.1.2 Nguyên nhân của viêm tụy cấp 4

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp do tăng triglyceride 5

1.1.4 Chẩn đoán VTC do tăng triglyceride 8

1.1.5 Chẩn đoán thể bệnh và mức độ nặng VTC 12

1.2 Điều trị VTC do tăng triglyceride máu 15

1.2.1 Điều trị chung cho VTC 15

1.2.2 Điều trị tăng triglyceride máu 16

1.3 Thay huyết tương trong điều trị VTC do tăng triglyceride 17

1.3.1 Nguyên lý và quy trình kỹ thuật thay huyết tương (PEX) 17

1.3.2 Ưu, nhược điểm giữa dịch thay thế là huyết tương tươi đông lạnh và dung dịch albumin 5%.41 18

1.3.3 Biến chứng của thay huyết tương 20

1.4 Nghiên cứu về hiệu quả thay huyết tương trong điều trị VTC do tăng triglyceride 21

1.4.1 Hiệu quả của biện pháp thay thế huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp .21

1.4.2 Nghiên cứu thay huyết tương bằng dung dịch thay thế là albumin 5% trong điều trị VTC tăng TG 23

1.5 Nghiên cứu biến chứng của phương pháp thay huyết tương trong điều trị VTC do tăng triglyceride 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.2 Cỡ mẫu 27

2.4 Quy trình thu thập số liệu 27

2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân 27

2.4.2 Tiến hành kỹ thuật thay huyết tương 29

2.5 Biến số và chỉ số trong nghiên cứu 32

2.6 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 33

2.6.1 Kỹ thuật thu thập số liệu 33

2.6.2 Công cụ thu thập số liệu 33

2.7 Quản lý và phân tích số liệu 33

2.7.1 Tiêu chí đánh giá 33

2.7.2 Quản lý số liệu 35

2.7.3 Phân tích số liệu 35

2.8 Đạo đức nghiên cứu 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 38

3.1.1 Tuổi, giới 38

3.1.2 Thói quen và tiền sử bệnh 39

3.1.3 Đặc điểm thời gian diễn biến bệnh, thời gian điều trị và các biện pháp phối hợp 40

3.2 Hiệu quả của thay thế huyết tương với dung dịch albumin 5% 44

3.2.1 Hiệu quả trên chỉ số Triglyceride và Cholesterol 44

3.2.2 Hiệu quả trên diễn biến lâm sàng 46

3.3 Biến chứng của biện pháp thay huyết tương 54

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 58

4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 58

4.1.2 Đặc điểm mức độ nặng của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện 58

4.2 Hiệu quả điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu bằng biện pháp thay thế huyết tương với dung dịch albumin 5% 60

4.2.1 Hiệu quả trên chỉ số triglyceride và cholesterol máu 60

4.2.2 Hiệu quả trên các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 63

4.2.3 Hiệu quả trên các thang điểm đánh giá mức độ nặng và suy tạng của bệnh nhân 65

4.2.4 Số lần thay thế huyết tương 68

4.3 Một số biến chứng của biện pháp thay huyết tương điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu với dung dịch albumin 5% 68

4.3.1 Rối loạn đông máu 68

4.3.2 Rối loạn điện giải 70

4.3.3 Biến chứng kỹ thuật 73

4.3.4 Biến chứng dị ứng, nhiễm trùng 75

4.3.5 Tử vong 78

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 79

KẾT LUẬN 81

KHUYẾN NGHỊ 82

Bảng 3 1: Thời gian điều trị 40Bảng 3 2: Các thuốc điều trị phối hợp 41Bảng 3 3: Đặc điểm mức độ nặng của BN khi nhập viện 42Bảng 3 4: Đặc điểm một số chỉ số đánh giá mức độ nặng liên quan tới phảiphối hợp lọc máu liên tục 43Bảng 3 5: Sự thay đổi chỉ số Triglyceride trước và sau PEX lần 1 44Bảng 3 6: Sự thay đổi chỉ số Triglyceride trước và sau PEX lần 2 44Bảng 3 7: Diễn biến mạch, nhiệt độ, huyết áp bệnh nhân trước, sau PEX vàkhi ra viện 48Bảng 3 8: Sự thay đổi một số chỉ số sinh hóa máu trước, sau PEX lần 1 vàkhi ra viện 50Bảng 3 9: Đặc điểm một số thang điểm bệnh nhân sau PEX 51Bảng 3 10: Sự thay đổi chỉ số huyết học trước, sau PEX lần 1 và khi ra viện 54Bảng 3 11: Diễn biến của điện giải máu trước, sau PEX lần 1 và khi ra viện 55Bảng 3 12: Diễn biến nồng độ canxi máu trước, sau PEX lần 1 và khi ra viện 56Bảng 3 13: Một số biến chứng liên quan đến kỹ thuật, bệnh nhân 56

Biểu đồ 3 1: Phân bố tỷ lệ (%) bệnh nhân theo giới 38

Biểu đồ 3 2: Phân bố theo tuổi 38

Biểu đồ 3 3: Đặc điểm lối sống và tiền sử bệnh tật 39

Biểu đồ 3 4: Sử dụng thuốc và biện pháp hỗ trợ 40

Biểu đồ 3 5: Đặc điểm số lần thay huyết tương 43

Biểu đồ 3 6: Phân bố của phân loại tăng triglyceride máu theo thời gian 45

Biểu đồ 3 7: Tỷ lệ thay đổi một số triệu chứng cơ năng theo thời gian 46

Biểu đồ 3 8: Tỷ lệ thay đổi một số triệu chứng thực thể theo thời gian 47

Biểu đồ 3 9: Đặc điểm sự thay đổi đường nuôi dưỡng bệnh nhân 49

Biểu đồ 3 10: Diễn biến mức độ tăng ALOB trước và sau PEX lần 1 52

Biểu đồ 3 11: Diễn biến tỷ lệ nhóm điểm SOFA trước và sau PEX lần 1 53

Biểu đồ 3 12: Phân bố sự thay đổi chỉ số Natri sau PEX 55

Biểu đồ 3 13: Kết quả điều trị bệnh nhân 57

Hình 1.1 Phân tử triglyceride 3 Hình 1.2 Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L) 6 Hình 1.3 Cấu tạo quả lọc 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là quá trình khởi phát viêm cấp tính nhu mô tụyvới diễn biến bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, phức tạp Có thể từ nhẹ VTCthể phù đến VTC nặng thể hoại tử với biến chứng suy đa tạng Tỷ lệ viêm tụycấp nặng chiếm 10% - 20% trong tổng số VTC và tỷ lệ tử vong còn cao 20% -30% trong bệnh cảnh suy đa tạng.1 VTC là nguyên nhân đứng hàng đầu vềbệnh lý tiêu hóa cần phải nhập viện và đứng thứ 21 trong danh sách các chẩnđoán cần nhập viện.2 Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy gánh nặng củaVTC đối với nền y tế vẫn có xu hướng gia tăng theo thời gian do tăng tỷ lệbéo phì và sỏi túi mật.3

Tăng triglyceride là một trong 3 nguyên nhân hàng đầu gây VTC chỉđứng sau nguyên nhân do sỏi mật và do rượu.4 Cùng với sự phát triển của xãhội, áp lực về công việc, thời gian với chế độ ăn uống không hợp lý, tỷ lệ béophì gia tăng, do đó nguy cơ mắc VTC do tăng triglyceride (TG) ngày cànggặp nhiều hơn.5

Việc hồi sức dịch sớm và thay huyết tương (PEX) để làm giảmtriglyceride máu là các biện pháp điều trị chính và đã được chứng minh là cóhiệu quả tốt trong cải thiện mức độ nặng và tỷ lệ tử vong trong viêm tụy cấp

do tăng triglyceride Hiệp hội thay huyết tương Mỹ đã khuyến cáo thay huyếttương cho điều trị VTC nặng do tăng TG mức độ 1C.6

Thay huyết tương bằng huyết tương tươi đông lạnh trong điều trị VTC

do tăng TG đã được áp dụng thường quy tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnhviện Bạch Mai Tuy nhiên, do lượng TG trong huyết tương người bệnh cao,nên tỷ lệ tắc quả lọc khá cao 19,4%-23,2% Các phản ứng không mong muốncòn cao từ 10,7%-11,8%; nhẹ như dị ứng ban sẩn ngoài da cho đến nặng hơn

là phản ứng phản vệ mặc dù đa số các trường hợp đã được tiêm dự phòngsolumedrol trước khi thay huyết tương.7–9 Lượng huyết tương trong mỗi lần

thay lớn, cần phải lấy từ nhiều người cho nên cũng làm tăng nguy cơ phản vệ,cũng như nguy cơ phơi nhiễm với một số bệnh lý truyền nhiễm.

Sử dụng dung dịch albumin 5% làm dung dịch thay thế trong PEX giúpgiảm tỷ lệ phản vệ, giảm tắc quả lọc qua đó tăng tỷ lệ thành công của kỹ thuật.Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng kỹ thuật PEX với dịchthay thế là albumin 5% trong điều trị VTC do tăng TG Bước đầu đạt đượcnhững kết quả tích cực Tuy nhiên, để làm rõ hơn hiệu quả cũng như các biến

chứng có thể gặp của biện pháp này tôi tiến hành đề tài: “Kết quả điều trị

viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu bằng biện pháp thay thế huyết tương với dung dịch Albumin 5%”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Nhận xét hiệu quả điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu bằng biện pháp thay thế huyết tương với dung dịch albumin 5%.

2 Mô tả một số biến chứng của biện pháp thay huyết tương điều trị viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu với dung dịch albumin 5%.

Chương 1:

TỔNG QUAN 1.1 Viêm tụy cấp do tăng triglyceride

1.1.1 Rối loạn chuyển hóa triglyceride

Triglyceride (TG) là một dạng lipid dự trữ chủ yếu của cơ thể, tồn tạitrong cơ thể với lượng thay đổi Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức

ăn, một phần do nguồn gốc nội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặcprotid

Triglyceride: là ester của glycerol và 3 axit béo, là chất trung tính TG

được tổng hợp ở gan và mô mỡ qua con đường glycerolphosphat, TG ở gan sẽđược phóng thích vào huyết tương dưới dạng VLDL 90% TG trong huyết tương

có nguồn gốc ngoại sinh Sau bữa ăn TG dưới dạng chylomicrons sẽ tăng caotrong 1- 2 giờ đầu cao nhất sau 4-5 giờ sau đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8giờ.8,10,11

Hình 1.1 Phân tử triglyceride

Lipoprotein: Trong máu tuần hoàn cơ thể người, để lipid có thể vận

chuyển được trong dòng máu, nó phải được kết hợp với protein đặc hiệu tạo nênlipoprotein tan trong nước, các protein này được gọi là “apolipoprotein” hay

“apoprotein” Albumin là chất vận chuyển chính của các acid béo tự do, các lipidkhác được lưu hành trong máu dưới dạng các phức hợp lipoprotein

3 Acid béo + Glycerol

Khi tính hoà tan của các lipoprotein bị rối loạn hoặc sự vận chuyểnchúng trong máu bị chậm trễ sẽ dẫn đến tình trạng ứ đọng các phân tử có chứanhiều lipid, đó là một trong những yếu tố gây bệnh lý về mạch máu.12

Bảng 1.1 Thành phần của các lipoprotein trong máu

Triglyceride (%)

Cholesterol (%)

Phospholipid (%)

Protein (%)

1.1.2 Nguyên nhân của viêm tụy cấp

Nguyên nhân của VTC có thể dễ dàng xác định được trong 75 - 85% cáctrường hợp

Bệnh đường mật: Sỏi mật là nguyên nhân phổ biến nhất của VTC, ước

tính chiếm 28% -38% các trường hợp VTC.15

Do rượu: Viêm tụy do rượu là nguyên nhân thường gặp thứ hai với ước

tính là 19% - 41% các trường hợp bị VTC.16

Các nguyên nhân khác: do yếu tố di truyền (cần nghĩ đến nguyên nhân

di truyền khi gặp VTC ở người trẻ không rõ nguyên nhân); VTC do thuốc

thường hiếm gặp, một số loại thuốc được báo cáo có thể là nguyên nhân gâyVTC như 6-mercaptopurine, sulfonamides, thuốc lợi tiểu, didanosine,pentamidine, tetracycline, azathioprine, estrogen, và steroids,… VTC donhiễm trùng, do chấn thương, sau nội soi mật tụy ngược dòng,…

Vô căn: Viêm tụy cấp không rõ căn nguyên chiếm khoảng 10% - 40% của

tất cả các trường hợp VTC

Do tăng triglyceride máu: VTC do tăng TG có tỷ lệ 1% - 4% các trường

hợp.17

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp do tăng triglyceride

Cơ chế bệnh sinh của VTC do tăng TG nằm trong bệnh cảnh của cơ chế VTC

Cơ chế bệnh sinh của VTC.

Hình 1.2 Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L) 18

Giải phóng các enzyme của

Tại chỗ

- Áp xe

- Hoại tử Toàn thân

- ARDS

- Sốc

- Thoát mạch

Cơ chế ở mức độ tế bào trong bệnh sinh của VTC liên quan đến các tínhiệu của canxi, rối loạn chức năng ty thể, kích hoạt sớm trypsinogen trong các

tế bào đảo tụy và đại thực bào, thương tổn lưới nội chất, suy yếu các phản ứngprotein mở (unfolded protein response (UPR)) và tự miễn.19 Những rối loạnnày được kích hoạt bởi các chất gây độc tế bào đảo tụy phổ biến như rượu,nicotine và acid mật Một số các yếu tố nội bào như tăng áp lực nội bào do tắcnghẽn các kênh của tế bào, do các tế bào đảo tụy tiếp xúc với acid dạ dày vàaxit mật, cũng có thể gián tiếp kích hoạt những phản ứng trên Sự tương tácgiữa tế bào tụy và hệ miễn dịch làm duy trì phản ứng viêm.20

Giai đoạn đầu tiên của VTC gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen thànhtrypsin ngay trong các tế bào đảo tụy làm giải phóng các chất hóa ứng động,cytokine và một số phân tử bám dính dẫn đến thu hút và kích hoạt các tế bàomiễn dịch xâm nhập vào vị trí tổn thương.2

Khi các tế bào miễn dịch xâm nhập vào tụy, các thành phần trong tế bàođược giải phóng ra khi tế bào này bị chết hoặc tổn thương sẽ kích hoạt bạchcầu đơn nhân và bạch cầu trung tính và làm viêm lan rộng NADP oxidasecủa bạch cầu trung tính gây tổn thương oxy hóa và tăng kích hoạt trypsinogentrong tế bào đảo tụy Bạch cầu trung tính cũng sản xuất bẫy ngoại bào, đó làcác mảng dính bao gồm các protein dạng hạt, DNA và histones có thể gây tắcnghẽn ống dẫn, kích hoạt tín hiệu tiền viêm và kích hoạt sớm trypsinogen.4

Các bạch cầu đơn nhân được kích hoạt đáp ứng viêm hệ thống và làm tổnthương mô nặng hơn Chất trung gian quan trọng kích hoạt bạch cầu đơn nhân làDAMPs (damageassociated molecular patterns) đó là những thành phần nội bàođược giải phóng từ các tế bào đảo tụy hoại tử Một số chất DMAPs khác nhưATP và NAD gắn với thụ thể P2X7 để kích hoạt các chất tiền viêm (như IL-1β

và IL-18 ) trở thành dạng hoạt tính sinh học Những chất này lại khuếch đại

việc sản xuất các cytokine gây viêm bao gồm TNF, IL-1β, IL-6, IL-18, và một

Cơ chế bệnh sinh của VTC do tăng triglyceride

Cơ chế bệnh sinh của VTC tăng TG chưa rõ ràng Các nghiên cứu gầnđây thấy rằng VTC do tăng TG thông qua cơ chế tích tụ acid béo tự do (Freefatty acid – FFA), hoạt hóa phản ứng viêm, rối loạn vi tuần hoàn, calci, stress

do oxy hóa, với 2 cơ chế chính bao gồm: hình thành chylomicrons và phânhủy TG thành acid béo tự do ở tụy.21

 Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu

Chylomicrons thường được tạo thành 1-2 giờ sau khi ăn, tăng cao nhấtsau 4-5 giờ và tồn tại trong vòng 8 giờ Khi có sự bất thường về cấu trúclipoprotein và men lipoprotein lipase làm cho nồng độ chylomycrons máutăng cao Khi TG > 1000mg/dL, chylomicrons hiện diện thường xuyên trongcác mao mạch Các phần tử tỷ trọng thấp này có kích thước rất lớn có thểgây tắc nghẽn các mao mạch tụy dẫn đến thiếu máu gây hoại tử và toan hóamáu Trong môi trường toàn các acid béo tự do gây hoạt hóa trypsinogengây nên VTC

 Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy

Lipase có trong các tế bào đảo tụy ngoại tiết có trách nhiệm thủy phân

TG tạo nên FFA và glycerin FFA huyết thanh tăng cao làm cho FFA ngưngkết thành các phức hợp kỵ nước từ đó gây thiếu máu tụy, nhiễm toan, hoạt

hóa lyposomal cathepsin-B, hoạt hóa trypsinogen thành trypsin gây ra quátrình tụy tự tiêu và bị tổn thương Bên cạnh đó, FFA có tác dụng độc tế bàotrực tiếp trên TB đảo tụy và TB nội mạc mạch máu nên gây ra rối loạn điềuhòa, thoát dịch, hoạt hóa quá trình đông máu.

 Quá trình viêm

Các acid béo không bão hòa có vai trò trong VTC do làm tăng các chấttrung gian hóa học của quá trình viêm: TNF-α, IL-6, IL-10, CXCL1),CXCL2, chemoattractant protein 1 (MCP-1)

 Rối loạn vi tuần hoàn

Rối loạn vi tuần hoàn tụy có vai trò cơ bản trong sinh bệnh học củaVTC do tăng TG TG tăng cao dẫn tới giải phóng lượng lớn vasoconstrictor-thromboxane A2 (TXA2) và giảm tiết vasodilator-prostaglandin dẫn đến mấtcân bằng TXA2/PGI2 làm hệ mao mạch tụy co quá mức

 Quá tải Ca ++

Tăng Ca ++ làm tăng nồng độ trypsinogen, nồng độ Ca ++ trong bào

tương dẫn tới quá tải Ca ++ ty thể, peroxid hóa màng, ‘stress’ oxy hóa và chết

tế bào Bên cạnh đó, tăng nồng độ TG và/hoặc FFA gây tăng kéo dài mứcCa2+ trong bào tương, chịu trách nhiệm làm tổn thương TB đảo tụy

 Stress oxy hóa

Các chất oxy hóa có tác dụng độc tế bào, có vai trò trong hoạt hóa, dichuyển và kết dính của bạch cầu TG cao có thể làm giảm tổng hợp các chấtchống oxy hóa, tăng tổng hợp các chất oxy hóa Mất cân bằng chất chống oxyhóa/chất oxy hóa làm khởi động đáp ứng viêm và làm nặng tổn thương tụy

1.1.4 Chẩn đoán VTC do tăng triglyceride

* Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

Đặc điểm lâm sàng: biểu hiện ban đầu của VTC do tăng TG tương tự

VTC do nguyên nhân khác, với triệu chứng đau bụng, nôn và buồn nôn, bí trung

đại tiện Tuy nhiên BN VTC do tăng TG có thể có một số đặc điểm lâm sàng gợi

ý dấu hiệu ứ đọng lipid như BN có tiền sử gia đình rối loạn lipid

* Triệu chứng cơ năng:

Hầu hết các BN bị VTC đều khởi phát cấp tính đau bụng dữ dội trên rốnkéo dài, lan lên ngực, sang hai bên mạng sườn, lan ra sau lưng

Khoảng 90% BN có triệu chứn nôn Nôn thường xuất hiện cùng với đau,xảy ra ở khoảng 70 – 80% các trường hợp, sau nôn đau vẫn không thuyên giảm.Các triệu chứng của liệt ruột cơ năng như bí trung đại tiện gặp với tỷ lệ thấphơn.22

* Triệu chứng thực thể:

Triệu chứng thực thể tùy thuộc vào mức độ nặng của VTC Ở những BN

bị VTC nhẹ, vùng thượng vị có thể bị đau nhẹ khi sờ nắn Ngược lại, ở những

BN bị VTC nặng, có thể có phản ứng thành bụng ở vùng thượng vị hoặc lantỏa khắp bụng Điểm sườn – thắt lưng đau, có thể đau ở bên phải hoặc bên tráihoặc đau cả hai bên Bụng chướng hơi và nhu động giảm do liệt ruột

Bệnh nhân bị VTC nặng có thể bị sốt, thở nhanh, thiếu oxy và hạ huyết

áp BN có thể trong tình trạng sốc: mạch nhanh, huyết áp động mạch thấp,người lạnh, chân tay lạnh, vã mồ hôi, tinh thần chậm chạp, hốt hoảng hoặc lờ

đờ mệt mỏi.23

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm men tụy là tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán VTC Trongbệnh cảnh của VTC, amylase, lipase, elastase và trypsin tăng cao trong máu.Trong VTC, amylase tăng trong vòng 6- 24 giờ từ khi khởi phát, đạt đỉnh ởthời điểm 48 giờ và trở về bình thường trong khoảng 3- 7 ngày tiếp theo.Lipase được tiết bởi tụy, trong VTC tăng lipase đặc hiệu hơn amylase.Trong VTC lipase máu tăng kéo dài hơn amylase, bắt đầu tăng 4 - 8 giờ từ khikhởi phát, đạt đỉnh ở thời điểm 24 giờ và trở về bình thường hoặc gần bìnhthường trong khoảng 8 – 14 ngày tiếp theo

Nếu không có nguyên nhân VTC do sỏi mật, hoặc tiền sử uống rượu, nênxét nghiệm TG máu, nếu TG tăng ≥ 11,3 mmol/l (1000mg/dl) cần nghĩ đếnnguyên nhân VTC do tăng TG.

Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính Ở thểnặng có thể có hiện tượng đông máu rải rác trong lòng mạch

Siêu âm bụng: cho biết hình ảnh tổn thương tụy và định hướng nguyênnhân VTC Với VTC thể phù nề, dấu hiệu trực tiếp là tụy to, có thể to toàn bộhay từng phần, giảm âm do dịch tích tụ, có thể thấy dịch quanh tụy và tràndịch trong ổ bụng Siêu âm còn theo dõi tiến triển của VTC như hoại tử lantràn, cổ trướng, nang giả tụy và áp xe tụy, có thể phát hiện nguyên nhân như:sỏi đường mật, sỏi túi mật, giun chui ống mật, ống tụy,… Tuy nhiên, khoảng

25 đến 35% BN bị VTC không đánh giá được tổn thương tụy hoặc bất thườngđường mật trên siêu âm do bụng chướng hơi nhiều.24

Chụp cắt lớp vi tính (CT): Chụp CT sớm sẽ có thể không phát hiện được

ổ tụy hoại tử/ ổ thiếu máu tụy, tuy nhiên cần tiến hành khi chẩn đoán khôngchắc chắn đặc biệt là khi nghi ngờ tổn thương thứ phát của VTC như: viêmphúc mạc, thiếu máu ruột, chảy máu hoặc tắc mạch

Chụp cộng hưởng từ (MRI) có độ nhạy cao hơn trong chẩn đoán VTCsớm so với chụp CT bụng cản quang và có thể mô tả rõ hơn các ống tụy vàmật và biến chứng của VTC

(2) Lipase và/hoặc amylase tăng gấp 3 lần giới hạn trên của mức bìnhthường.

(3) Có hình ảnh đặc trưng của VTC trên CT, MRI hoặc siêu âm.1

+ Siêu âm: tụy to toàn bộ hoặc từng phần (đầu, thân hoặc đuôi), đườngviền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ echo không đều, giảm âm hoặc

âm vang hỗn hợp, có thể có dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng

+ Cắt lớp vi tính: tụy to ra hoặc bình thường, bờ không đều, có thể cóhình ảnh ổ hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy.25

b Chẩn đoán VTC do tăng TG

Nồng độ huyết thanh > 1000 mg/dl được cho là yếu tố cần thiết để gây

ra VTC do tăng TG máu Tuy nhiên, không có ngưỡng cắt được xác định rõràng của tăng TG gây VTC Do đó, chẩn đoán VTC tăng TG máu được xácđịnh khi có biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của VTC kết hợp với nồng độ

TG huyết thanh > 1000 mg/dL.26

Để chẩn đoán xác định VTC do tăng TG cần chẩn đoán loại trừ cácnguyên nhân VTC khác: sỏi, giun, do rượu, do thuốc,…

* Biến chứng VTC

 Biến chứng tại chỗ: bao gồm tràn dịch ổ bụng cấp tính, nang giả tụy,

hoại tử tụy cấp tính và áp xe tụy, huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng,…

 Biến chứng toàn thân

- Tim mạch: có thể có sốc biểu hiện mạch nhanh, huyết áp tụt, nổi vântím, tay chân lạnh

- Hô hấp: tràn dịch màng phổi, viêm phổi, có thể gây ARDS

- Máu: có thể gây hội chứng đông máu nội mạch rải rác do tăng đôngmáu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết

- Tiêu hóa: có thể chảy máu dạ dày – ruột

- Thận: suy thận lúc đầu là suy thận chức năng, sau là suy thận thực tổn

1.1.5 Chẩn đoán thể bệnh và mức độ nặng VTC

Mức độ tăng TG có liên quan đến mức độ nặng của VTC Trong mộtnghiên cứu trên 1539 BN bị VTC trong đó 461 (30%) có nồng độ TG tăngcao, tỷ lệ VTC nặng tăng lên khi nồng độ TG tăng.27

Hệ thống phân loại Atlanta sửa đổi chia VTC thành hai thể:

- Viêm tụy cấp phù nề, được đặc trưng bởi viêm cấp tính của nhu môtụy nhưng không có hoại tử mô tụy

- Viêm tụy cấp hoại tử, được đặc trưng bởi viêm liên quan đến hoại tửnhu mô tụy

Theo mức độ nặng, VTC được chia thành như sau:

- Viêm tụy cấp nhẹ: không có suy tạng và các biến chứng tại chỗ hoặctoàn thân

- Viêm tụy cấp tính mức độ trung bình, được đặc trưng bởi suy tạngthoáng qua (phục hồi trong vòng 48 giờ) và/hoặc biến chứng tại chỗ hoặc toànthân mà không bị suy tạng kéo dài (> 48 giờ)

- Viêm tụy cấp tính nặng được đặc trưng bởi suy một hay nhiều tạng kéo dài

* Các dấu hiệu báo hiệu VTC nặng trên lâm sàng

- Huyết áp tối đa < 90 mmHg, hoặc giảm 30 – 40 mmHg so với huyết áp nền

- PaO2 < 60 mmHg

- Nước tiểu < 50 ml/h, ure, creatinin máu tăng

- Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24h

- Áp lực ổ bụng tăng

* Các dấu hiệu tiên đoán trên xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh :

- Hematocrit: VTC gây thoát một lượng dịch lớn vào khoang thứ ba,dẫn đến sự cô đặc máu và hematocrit cao

- Protein C phản ứng (CRP) là một trong những chất phản ứng giaiđoạn cấp do gan tạo ra để đáp ứng với interleukin-1 và interleukin-6 MứcCRP trên 150 mg/L sau 48 giờ giúp phân biệt VTC mức độ nặng với nhẹ.

- Creatinin huyết thanh: creatinin huyết thanh tăng trong vòng 48 giờđầu tiên có thể dự đoán sự phát triển của hoại tử tụy

* Các thang điểm tiên lượng:

 Bảng các yếu tố tiên lượng của Ranson28

Khi mới nhập viện Trong vòng 48 giờ sau vào viện

+ Tuổi > 55 + Hematocrit giảm > 10%+ BC > 16.000/mm3 + Ure tăng > 5mg/dl

+ LDH > 350 U/L + Canxi < 1,9 mmol/l

+ AST (GOT) > 250 U/L + PaO2 < 60 mmHg

+ Glucose > 11 mmol/l + Mất nước > 6000 ml

+ Albumin máu giảm < 32 g/lDựa trên bảng điểm Ranson, những BN càng có nhiều yếu tố nguy cơ thìbệnh càng trầm trọng và tỷ lệ tử vong càng cao

- Tính điểm: nếu BN

+ < 3 điểm: xếp loại nhẹ; 3- 5 điểm: xếp loại nặng; > 5 điểm: rất nặng

 Bảng điểm APACHE II (Phụ lục III): nếu ≥ 8 điểm là nặng Ưu điểmcủa bảng điểm này là có thể tiên lượng được ngay khi BN vào viện.29–31

 Thang điểm SOFA (Phụ lục II): đánh giá suy đa tạng (MOFS) theothang điểm SOFA cho từng tạng bao gồm phổi, tuần hoàn, thận, thần kinh,gan, máu Số lượng tạng suy với tiêu chuẩn suy tạng là điểm SOFA ≥ 2 hoặctăng ≥ 1 điểm so với lúc vào khoa Hồi sức tích cực.32,33

 Bảng điểm Balthazar dựa trên tổn thương trên CT34

Bảng điểm Balthazar dựa trên CT = điểm mức độ viêm + điểm mức độhoại tử: Nếu < 6 điểm: xếp vào nhóm VTC thể nhẹ, tiên lượng tốt Nếu ≥ 6điểm: xếp vào nhóm VTC thể nặng, tiên lượng xấu

 Tăng áp lực ổ bụng (ALOB)

Hiện nay, đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tăng ALOB là một thangđiểm tiên lượng VTC.35

- Phân loại theo mức độ tăng ALOB: Hiệp hội khoang bụng thế giới năm

2006 đã đưa ra bảng phân loại tăng ALOB như sau:

b, Nhiễm toan lactic

c, Dấu hiệu của hạ canxi máu

d, Các dấu hiệu của rối loạn chức năng cơ quan theo thang điểm

Marshall (Khi ≥ 2 điểm ở bất kỳ cơ quan nào được xác định là suy tạng)

Hô hấp

(PaO2/FiO2) > 400 301-400 201-300 101-200 < 101

Thận

Creatinin máu (µmol/L) < 134 134-169 170-310 311-439 > 439

Tuần hoàn (HATT,

mmHg), không vận mạch > 90

< 90đáp ứngdịch

< 90khôngđáp ứngdịch

< 90

PH < 7,3

< 90

PH < 7,2

1.2 Điều trị VTC do tăng triglyceride máu

Điều trị VTC do tăng TG bao gồm điều trị chung cho VTC và điều trị làmgiảm triglyceride ngăn ngừa chuyển thành VTC nặng, hoại tử và suy đa tạng

1.2.1 Điều trị chung cho VTC

Theo phác đồ của Bộ Y Tế Việt Nam ban hành 2015 BN VTC nặng cầnđược nhập khoa Hồi sức tích cực.38

a Hồi sức cơ bản và điều trị nội khoa

- Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan

+ Truyền dịch đẳng trương 1-2 lít trong 1-2 giờ đầu, sau đó duy trì 300ml/kg/24 giờ Trung bình từ 4-6 lít/ngày đảm bảo CVP: 8-12 cmH2O

250-+ Truyền các dung dịch đường, muối đẳng trương và albumin, dịch caophân tử đảm bảo duy trì huyết động ở mức bình thường

- Điều trị suy thận: giai đoạn đầu thường có suy thận chức năng về sau

là thực thể do tổn thương ống thận Tốt nhất cần phải điều chỉnh huyết độngđảm bảo ngay từ đầu Có thể dùng lợi tiểu hoặc thận nhân tạo

- Dinh dưỡng: nhịn ăn đường tiêu hóa trong giai đoạn đầu của VTC giúptụy được nghỉ ngơi là rất quan trọng

- Hút dịch dạ dày liên tục: đây là biện pháp hữu hiệu làm giảm tiết dịch

vị, dịch tụy, giảm chướng hơi dạ dày, giúp tụy được nghỉ ngơi, nên cũng cótác dụng giảm đau rất tốt

- Nuôi dưỡng BN: cần cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng và giàu nănglượng đảm bảo 60 kilocalo/kg/ngày, trung bình 3000 – 3500 kilocalo/ngày, chủyếu là glucose Những ngày đầu cần nuôi dưỡng tĩnh mạch Ngay khi giảm đaunhiều và không có triệu chứng tắc ruột thì chuyển cho ăn qua sonde dạ dày

- Điều trị tràn dịch màng phổi và suy hô hấp:

+ Nếu tràn dịch màng phổi nhiều, cần được dẫn lưu màng phổi

+ Thông khí nhân tạo: nếu có suy hô hấp do viêm phổi, do ARDS,

- Chống sốc: nếu các biện pháp điều trị tích cực trên được thực hiệnđầy đủ, kịp thời nhưng tình trạng sốc vẫn xảy ra thì cần sử dụng các thuốc vậnmạch: Dopamin, dobutamin, noradrenalin, adrenalin.

- Thuốc giảm đau: cần sử dụng sớm, không kiểm soát đau có thể dẫnđến huyết động không ổn định Nhóm giảm đau Opioid là an toàn và hiệu quảtrong kiểm soát đau do VTC

- Thuốc làm giảm tiết dịch tiêu hóa và ức chế men tụy: sandostatin haystilamin hay được sử dụng

- Thuốc chống đông: sử dụng khi có biến chứng đông máu nội mạch rảirác do tăng đông máu và do hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết

- Kháng tiết axit mạnh: có thể dùng để ngăn ngừa do stress đồng thờicũng dùng để ức chế tiết dịch tụy và dịch vị

- Kháng sinh: hầu hết nhiễm trùng trong VTC là do các vi khuẩn đườngruột gram (-) Sử dụng kháng sinh Imipenem trong VTC cho thấy làm giảmbiến chứng nhiễm trùng

- Lọc máu: Lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục trong VTC đã đượcchứng minh là có hiệu quả tốt trong việc lấy các cytokine làm giảm nồng độcủa nó trong máu do đó làm giảm biến chứng suy tạng và làm giảm tỷ lệ tửvong trong VTC nặng

b Điều trị ngoại khoa

Trường hợp do sỏi, do giun thì sử dụng các biện pháp can thiệp ít xâm lấnnội soi mật tụy ngược dòng để lấy sỏi, giun nếu có chỉ định Còn khi nội soi thấtbại, hoặc ở các vị trí không tiếp cận được thì chỉ định phẫu thuật với các trườnghợp VTC nhẹ

1.2.2 Điều trị tăng triglyceride máu

Các khuyến cáo đều thống nhất rằng, điều trị hạ nhanh TG là một mắtxích then chốt trong điều trị Hiệp hội phân tách máu Mỹ - The AmericanSociety for Apheresis (ASFA) - khuyến cáo: PEX điều trị ở BN VTC do tăng

TG nặng, khuyến cáo mức 1-C PEX trong dự phòng ở BN VTC, khuyến cáomức 2-C.39

Liệu pháp insulin: nếu không có PEX hoặc BN không dung nạp với

PEX Với BN không có dấu hiệu báo động (hạ canxi máu, nhiễm acid lactic,dấu hiệu SIRS, suy tạng) nên điều trị bằng insulin truyền tĩnh mạch Vẫn tiếptục truyền insulin cho đến khi nồng độ TG < 500mg/dl Insulin làm tăng hoạttính lipoprotein lipase, do đó thúc đẩy thoái giáng chylomicrons.40

Heparin: Vai trò của heparin trong điều trị BN viêm tụy do tăng TG máu

còn tranh cãi Heparin không được sử dụng thường quy trong điều trị tăng TGmáu nặng do chỉ giảm nồng độ TG thoáng qua, tạo ra các axit béo tự do và tăngnguy cơ chảy máu

Nuôi dưỡng BN: Nhịn ăn để tụy nghỉ ngơi Vì sự sản xuất

chylomicrons ở ruột giảm nên nồng độ TG sẽ giảm đáng kể trong vòng 1-2ngày nhịn ăn bất kể các biện pháp điều trị khác Một khi nồng độ TG < 1.000mg/dL và không còn đau bụng, chế độ ăn không chất béo có thể bắt đầu trởlại

Thuốc hạ TG máu: nên dùng ngay khi BN dung nạp được

+ Nhóm fibrate là lựa chọn hàng đầu trong trường hợp BN tăng TGmáu tiên phát Fibrate giảm nồng độ TG 30-50% và tăng HDL-C

+ Nhóm statin giảm TG tới 37%, nên phối hợp với các nhóm trên đểtăng hiệu quả điều trị, đặc biệt trong trường hợp rối loạn lipid máu gia đìnhthể phối hợp

1.3 Thay huyết tương trong điều trị VTC do tăng triglyceride

1.3.1 Nguyên lý và quy trình kỹ thuật thay huyết tương (PEX)

Lấy bỏ huyết tương của người bị bệnh, sau đó bù lại thể tích huyết tương

bị loại bỏ bằng plasma tươi đông lạnh hoặc albumin 5% với thể tích tươngđương

Nguyên lý: cho máu đi qua quả lọc có kích thước lỗ lọc lớn cho phép cácphân tử lớn của huyết tương (trong đó có kháng thể tự miễn) qua được trừ các

tế bào máu, sau đó máu được truyền trở lại bệnh nhân cùng với một thể tíchdịch thay thế tương ứng với lượng huyết tương bị loại bỏ

Quả lọc: bao gồm nhiều hệ thống ống đặt song song Trên các ống này

có các lỗ có kích thước khoảng từ 0,2 - 0,6 μm, các lỗ này chỉ đủ để cho phéphuyết tương đi qua bao gồm cả các chất có trọng lượng phân tử lớn như cácchylomicons, HDL-Cholesterol,… mà không cho các tế bào máu đi qua

Hình 1.3 Cấu tạo quả lọc 1.3.2 Ưu, nhược điểm giữa dịch thay thế là huyết tương tươi đông lạnh và dung dịch albumin 5% 41

a, Huyết tương tươi đông lạnh:

Ưu điểm:

- Có đầy đủ các yếu tố đông máu, yếu tố miễn dịch

- Có áp suất thẩm thấu, cũng như nồng độ các chất điện giải tươngđương với huyết tương của bệnh nhân

- Được bảo hiểm chi trả nên giảm được chi phí điều trị

Nhược điểm:

- Mỗi lần thay huyết tương cần 1 lượng lớn huyết tương của người chonên phải lấy từ nhiều người cho khác nhau Do vậy, có nguy cơ phơi nhiễmcác bệnh lây truyền qua đường máu và dễ gặp các phản ứng dị ứng với huyếttương người cho, thậm chí phản vệ mức độ nặng.

- Cần có thời gian để rã đông mới sử dụng được do vậy thường tốn nhiềuthời gian hơn mới có thể thực hiện được kỹ thuật

- Nguy cơ tắc quả lọc cao hơn, đặc biệt khi thay huyết tương cho bệnhnhân VTC do tăng TG Dẫn đến phải dừng cuộc lọc giữa chừng làm tăng thờigian cũng như chi phí điều trị do phải thay bằng quả lọc khác

- Không sẵn có, không chủ động được vì phải phụ thuộc vào khả năng

dự trữ huyết tương của bệnh viện, của người cho, của nhóm máu phải phùhợp với nhóm máu của bệnh nhân

b, Dung dịch albumin 5%

Ưu điểm:

- An toàn cho bệnh nhân, ít tai biến, ít gây dị ứng, hiếm gặp phản vệ

- Sẵn có, dễ bảo quản ở nhiệt độ phòng do vậy khi cần chỉ định thayhuyết tương có thể thực hiện một cách nhanh nhất Cũng như có thể thực hiện

ở các cơ sở y tế tuyến trước không có điều kiện tách huyết tương, bảo quản và

dự trữ huyết tương

- Ít gây tắc quả lọc hơn so với thay bằng huyết tương tươi đông lạnh

Nhược điểm:

- Không cung cấp được các yếu tố đông máu

- Hiện tại bảo hiểm y tế chưa thanh toán đầy đủ cho tất cả các trườnghợp VTC do tăng TG

c, Thể tích dịch thay thế cho mỗi lần thay huyết tương:42

V plasma = (1-Ht)x(0,065 x W kg )

Trong đó: Vplasma: V plasma cần thay thế

Ht: hematocrit của bệnh nhân

Wkg: Cân nặng của bệnh nhân tính theo kgMục đích của thay huyết tương loại bỏ TG, cholesterol và cả lipoprotein,loại bỏ các chất có trọng lượng phân tử lớn hơn 15.000 Daltons, các độc chất

mà không đáp ứng với liệu pháp thông thường, các phức hợp miễn dịch, cáckháng thể tự miễn, cryoglobulin, nội độc tố, thuốc gắn với albumin.42

1.3.3 Biến chứng của thay huyết tương

Biến chứng không liên quan đến dịch thay thế

Hạ canxi máu liên quan citrate - dung dịch natri citrat được sử dụng nhưchất chống đông cho hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể

Biến chứng liên quan đến dịch thay thế

Nếu sử dung dịch thay thế là huyết tương tươi đông lạnh, có nhiều tácdụng không mong muốn như phản ứng dị ứng, sốc phản vệ Nếu dùng dịchthay thế là albumin hoặc dịch keo hoặc tinh thể, có thể gây giảm các yếu tốđông máu, các glubolin miễn dịch.43

Rối loạn điện giải: có thể giảm nồng độ kali ở 25% do sự hòa loãng vìdùng dịch thay thế không phải huyết tương, hạ canxi máu có thể xảy ra PEXbằng Albumin hoặc dịch thay thế không phải huyết tương có thể gây mất cácyếu tố đông máu dẫn đến nguy cơ chảy máu Ngay sau khi PEX, thời gianprothrombin có thể tăng lên 30%, aPTT có thể tăng gấp đôi Sự thay đổi nàytrở về bình thường trong vòng 4 giờ

Các biến chứng khác

Hạ huyết áp: hay gặp vào giai đoạn đầu chạy máy, thường do cường

phó giao cảm, bên cạnh đó còn do thay đổi về huyết động khi có tuần hoànngoài cơ thể

Phản ứng dị ứng và phản vệ: Phản ứng phản vệ với huyết tương là biến

chứng nặng và nguyên nhân có thể gây tử vong liên quan đến PEX Khoảng

21% BN và các triệu chứng thường gặp nhất như nổi mề đay, khò khè và hạhuyết áp Ngừng tim phổi thường là hiếm gặp

Tổn thương phổi cấp tính liên quan đến truyền máu (TRALI)-TRALI

do kháng thể trong huyết tương phản ứng với các kháng nguyên trên bạch cầutrung tính và gây phù phổi

Chảy máu: BN được chống đông bằng heparin (liều khoảng 100UI/h)

để phòng đông máu trong quả lọc, duy trì aPTT 1,5 - 2 Hiếm gặp các chảymáu lớn (não, tiêu hóa…)

Huyết khối: huyết khối có thể hình thành tại chỗ trong tĩnh mạch và lan

rộng tới tĩnh mạch chủ dưới

Nhiễm trùng: PEX là một liệu pháp can thiệp xâm nhập nên làm tăng

nguy cơ nhiễm trùng, có thể chỉ khu trú ở vị trí đường vào mạch máu nhưng cóthể toàn thân

1.4 Nghiên cứu về hiệu quả thay huyết tương trong điều trị VTC do tăng triglyceride

1.4.1 Hiệu quả của biện pháp thay thế huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp

1.4.1.1 Hiệu quả trên các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.

Nghiên cứu của Altay Kandemir và công sự năm 2018 trên 33 bệnh nhânVTC do tăng TG cho thấy cái thiện chỉ số amylase và lipase; cụ thể amylasegiảm từ 189,5 (70 – 528,5) U/L trước can thiệp xuống 67,5 (35,7 – 136,5)U/L sau can thiệp (p=0,001); và lipase giảm từ 1697(844 – 2482) U/L xuống

256 (158,5 – 521) U/L (p<0,001) 44

Nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy trên 49 bệnh nhân VTC do tăng TGđiều trị bằng thay huyết tương Kết quả cải thiện rõ chỉ số HATB, Mạch, PHmáu trước sau thay huyết tương có ý nghĩa (p<0,05).45

1.4.1.2 Hiệu quả trên các chỉ số triglyceride và cholesterol máu Nghiên cứu của Lennertz đánh giá hiệu quả của phương pháp thay thế huyết tương trong điều trị VTC tăng TG Kết quả; triglyceride (TG) đã giảm từ 4.972 ± 2.469 mg/ dL khi nhập viện xuống 1.614 ± 1.276 mg/ dL (-70%) sau các lần điều trị thay thế huyết tương 46

Nghiên cứu của Jiann-Horng Yeh và cộng sự năm 2003 trên 17 bệnhnhân VTC do tăng TG máu được điều trị bằng phương pháp thay thế huyếttương, kết quả; tỷ lệ bệnh nhân giảm triglyceride là 66,3%; cholesterol là62,1%; amylase là 70,0% và lipase là 84,8% Nghiên cứu nhấn mạnh hiệu quảcủa phương pháp thay thế huyết tương trong loại giảm lipid máu.47

Nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy trên 49 bệnh nhân VTC do tăng TGmáu, đánh giá hiệu quả của biện pháp thay thế huyết tương Kết quả cho thấycan thiệp PEX giúp giảm triglyceride máu từ 2905,12 ± 2196,53 mg/dLxuống 611,49 ± 414,28 mg/dL sau PEX (p<0,001); tỷ lệ giảm triglyceridechiếm 72,5%.45

Nghiên cứu Hoàng Đức Chuyên (2012) tại khoa Hồi sức tích cực bệnhviện Bạch Mai từ tháng 01/2009 đến tháng 09/2012 trên 75 bệnh nhân VTC

do tăng TG điều trị bằng phương pháp thay thế huyết tương Kết quả: giảm

TG trung bình sau PEX lần 1 là 15,76 ± 16,53 mmol/L; sau PEX lần 2 là 8,75

± 2,87 mmol/L và sau PEX lần 3 là 5,09 ± 1,52 mmol/L (p<0,05).7

Nghiên cứu của Trần Phương trên những bệnh nhân VTC do tăng TG ởphụ nữ có thai điều trị bằng PEX với huyết tương tươi (89,5%) và albumin5% (11,5%); số lần thay huyết tương chủ yếu là 1 lần (88,2%) và 2 lần(11,8%) Kết quả: hiệu quả giảm triglyceride máu từ 26,9 ± 17,5 mmol/Lxuống 9,4 ± 7,16 mmol/L sau can thiệp 24 giờ (p<0,05); chỉ số cholesterolmáu giảm 13,8 ± 7 xuống 8,4 ± 4,16 mmol/L sau can thiệp 24 giờ (p<0,05).8

Kyriakidis và cs (2006) nghiên cứu trên 10 BN VTC tăng TG; Có 7 BNsau 1 lần lọc, nồng độ TG máu đã trở về bình thường Tất cả các BN đều cảithiện về tình trạng chung và giảm đau bụng.48

Gubensek và cs (2009) nghiên cứu trên 50 BN VTC tăng TG được điềutrị bằng PEX Trong lần PEX đầu tiên, nồng độ TG đã giảm từ 58,9 ± 40,8xuống 10,8 ± 10,8 mmol/L và cholesterol đã giảm từ 20,0 ± 7,6 xuống 5,7 ±4,3 mmol/L.49

Nakhoda và cs (2017) nghiên cứu trên 10 BN VTC tăng TG được PEXTrong lần PEX đầu tiên, nồng độ TG giảm từ 2625 mg/dL (1114-5289mg/dL) xuống 415 mg/dL (192-681 mg/dL).50

Nghiên cứu của Kandemir và cs (2018) trên 33 BN VTC tăng TG nặng.Kết quả cho thấy, nồng độ TG huyết tương trước và sau PEX lần lượt là 1506(1406–3615) mg/dL và 686 (442,5–1334,5) mg/dL với mức giảm 54,5%.Nồng độ cholesterol huyết tương trước và sau PEX lần lượt 529 (344,5–655)mg/dL và 253 (182–316) mg/dL với mức giảm 52,1%.44

1.4.1.3 Hiệu quả trên các thang điểm đánh giá mức độ nặng và suy tạng.

Nghiên cứu của Altay Kandemir và công sự năm 2018 tại Thổ Nhĩ Kỳtrên 33 bệnh nhân VTC do tăng TG được điều trị bằng phương pháp thay thếhuyết tương Kết quả cho thấy can thiệp có hiệu quả trong giảm mức độ nặngcủa bệnh với điểm APACHE II trước thay huyết tương là 3 (2 – 4,5) giảmxuống 1 (1-2) điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).44

Nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy trên 49 bệnh nhân VTC do tăng TGmáu Kết quả: điểm SOFA từ 6,20 ± 3,16 giảm xuống 3,69 ± 2,90 và ALOBgiảm từ 18,43 ± 5,55 cmH2O xuống 16,40 ± 4,86 cmH2O.45

1.4.2 Nghiên cứu thay huyết tương bằng dung dịch thay thế là albumin 5% trong điều trị VTC tăng TG.

Trong PEX cần phải cung cấp một dịch thế cho plasma bị loại bỏ.Albumin thường được sử dụng làm dịch thay thế này vì tính an toàn và tácdụng phụ ít hơn so với các dung dịch keo khác hoặc huyết tương tươi đônglạnh.51

Dung dịch albumin 5% ít gây sốt và phản ứng dị ứng và dễ bảo quản ởnhiệt độ phòng, dễ sử dụng, rất thuận tiện trong việc lưu trữ và quản lý Huyếttương tươi đông lạnh mặc dù có đầy đủ các yếu tố thay thế phần huyết tương bịmất đi, tuy nhiên mỗi người hiến tặng có loại huyết thanh khác nhau, cần phảiphù hợp nhóm máu bệnh nhân, phải được đặt hàng trước, khó bảo quản ở nhiệt

độ phòng, cần phải rã đông trước khi sử dụng, có nguy cơ phản ứng dị ứng caohơn.52

Dung dịch thay thế là albumin 5% sử dụng để thay thế huyết tương trongđiều trị VTC do tăng TG, hội chứng Guillain – Barre đã được thực hiện trênthế giới cũng như tại Việt Nam cho thấy hiệu quả và tương đối an toàn quamột số nghiên cứu

Gavva và cộng sự (2016) nghiên cứu hồi cứu trên 13 BN viêm tụy cấptăng TG nặng Dung dịch thay thể là Albumin 5% với thể tích thay thế từ 1,2–1,5 lần Kết quả cho thấy, sau 1 lần PEX, nồng độ TG huyết tương trung bìnhgiảm từ 2993 mg/dL xuống còn 487 mg/dl với mức giảm 84% Và đặc biệt làkhông có biến chứng nào liên quan đến PEX.53

Nghiên cứu Trần Đình Trung (2017) trên 34 BN được thay thế huyếttương bằng albumin 5% điều trị hội chứng Guillain – Barre Trong đó có 29

BN đã bị phản vệ trong lần PEX trước đó khi sử dụng huyết tương tươi đônglạnh Kết quả không có BN nào bị phản vệ khi thay huyết tương bằng albumin5% Có tình trạng giảm các yếu tố đông máu sau thay huyết tương với kéo dàithời gian PT, APTT, giảm fibrinogen, giảm tiểu cầu nhưng không đáng kể.54

1.5 Nghiên cứu biến chứng của phương pháp thay huyết tương trong điều trị VTC do tăng triglyceride

Nghiên cứu có Tô Hoàng Dương và cộng sự tại bệnh viện Hữu Nghịtrên những bệnh nhân VTC do tăng TG có can thiệp thay thế huyết tươngbằng plasma tươi (85,7%) và albumin 5% (14,3%) cho thấy các biến chứng cóthể gặp phải bao gồm tắc quả lọc (7,1%); tắc catheter lọc máu (7,1%); hạ kalimáu (7,1%); dị ứng (14,3%) và sau điều trị có 7,2% bệnh nhân tử vong.55

Nghiên cứu của Đỗ Thanh Hòa 2020 tại bệnh viện Bạch Mai nghiêncứu trên những bệnh nhân VTC do tăng TG Kết quả cho thấy bệnh nhân saucan thiệp PEX có thể gặp phải các biến chứng như đông màng (19,4%); tắccatheter (2,2%); phản vệ độ I (11,8%) Một số biến chứng về rối loạn điệngiải: tăng natri máu (1,1%); hạ natri máu (1,1%); tăng kali máu (2,2%); hạkali máu (2,2%); hạ calci máu (27,9%).9

Nghiên cứu của Võ Thị Đoan Thục tại bệnh viện Chợ Rẫy trên 49 bệnhnhân VTC do tăng TG điều trị bằng biện pháp thay thế huyết tương Kết quảbệnh nhân can thiệp PEX gặp phải các biến chứng về rối loạn điện giải và dịứng, cụ thể: hạ kali máu (18,3%); dị ứng (10,2%); tắc quả lọc (2,0%)

Nghiên cứu của Hoàng Đức Chuyên tại bệnh viện Bạch Mai thay huyếttương cho VTC do tăng TG Nghiên cứu cho thấy các biến chứng gặp phảisau can thiệp PEX bao gồm tắc quả 23,2%; hạ kali máu là 19,6%; dị ứng là8,9%; sốc phản vệ là 1,8%.7

Nghiên cứu của Lê Thị Mỹ Duyên và cộng sự năm 2017 trên 26 bệnhnhân VTC do tăng TG với phương pháp điều trị thay thế huyết tương chủ yếu

là albumin 5% Kết quả cho thấy ở những bệnh nhân can thiệp có thể phải cácbiến chứng như tắc quả lọc (5,4%); tắc catheter (5,4%) và tụt catheter (2,7%);đặc biệt nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tử vong là 15,4%.56

Nghiên cứu của Altay Kandemir và công sự năm 2018 trên 33 bệnhnhân VTC do tăng TG được điều trị bằng phương pháp thay thế huyết tương.Kết quả gặp phải một số biến chứng được ghi nhận như tụ dịch quanh tụy(39,4%); hoại tử cấp (3%); hoại tử có vách ngăn (3%) Biến chứng toàn thângặp phải ở 6% bệnh nhân Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ghi nhận ở 3% bệnhnhân.44

Để làm rõ thêm về hiệu quả, cũng như hạn chế được các biến chứng đặcbiệt là phản ứng phản vệ khi sử dụng dịch thay thế là huyết tương tươi đônglạnh Do đó, việc nghiên cứu về kết quả điều trị VTC do tăng TG với dungdịch thay thế là albumin 5% là cần thiết

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán VTC nặng do tăng triglyceride máu có chỉđịnh thay huyết tương

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

BN được đưa vào nghiên cứu khi có đủ các điều kiện sau:

1 Chẩn đoán VTC theo tiêu chuẩn Atalanta sửa đổi năm 2012.1

Có hai trong ba đặc điểm sau:

(a) Triệu chứng lâm sàng: Cơn đau bụng phù hợp với VTC (khởi phát cấptính, đau dữ dội, dai dẳng, vị trí vùng thượng vị, đau thường lan ra sau lưng).(b) Lipase máu và/hoặc Amylase máu tăng ít nhất trên 3 lần so với giớihạn trên của giá trị bình thường

(c) Hình ảnh tổn thương viêm tụy cấp trên phim chụp cắt lớp vi tính cótiêm thuốc cản quang, và/hoặc phim chụp cộng hưởng từ, và/hoặc trên siêu

âm ổ bụng

2 Có một trong các biểu hiện mức độ nặng sau:

- Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) (xác định khi có ≥ 02 trong các tiêu chuẩn sau):

+ Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C

+ Nhịp tim > 90 lần/phút

+ Nhịp thở > 20 lần/phút, hoặc PaCO2 < 32 mmHg

+ Bạch cầu > 12 G/l, hoặc < 4 G/l

- Nhiễm toan lactic

- Dấu hiệu của hạ canxi máu

- Các dấu hiệu của rối loạn chức năng cơ quan hoặc suy đa cơ quan tiến triển trầm trọng hơn theo thang điểm Marshall (Khi ≥ 2 điểm ở bất kỳ cơ quannào được xác định là suy tạng) (Phụ lục 4)

3 Xét nghiệm TG máu > 11,3 mmol/l (hay 1000 mg/dL).38

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tiền sử phản vệ với albumin

- Bệnh nhân và/hoặc người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 06/2021 đến tháng 11/2022

- Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 08/2021 đến tháng 08/2022

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu can thiệp có so sánh trước sau, không có nhóm đối chứng

2.4 Quy trình thu thập số liệu

- Đảm bảo hô hấp

+ Đảm bảo hô hấp mục tiêu SPO2 > 95%

+ Nếu có suy hô hấp: tùy mức độ cho thở oxy kính, oxy mask, oxy masktúi, thở máy không xâm nhập, thở máy xâm nhập (nếu phải dùng an thần:không dùng propofol)

+ Chọc dẫn lưu dịch màng phổi nếu có

- Đảm bảo tuần hoàn

+ Bù đủ dịch cho BN: BN nặng cần truyền nhanh 1000-2000ml

dịch/1-2 giờ đầu (trung bình 4 – 8 lít/ dịch/1-24 giờ)

+ BN nặng cần đặt ống thông TMTT để đo ALTMTT, dùng thuốc vậnmạch, trợ tim, nuôi dưỡng tĩnh mạch

+ Bù dịch: dịch muối đẳng trương, dịch keo, Albumin, plasma tươi.Khi BN nặng, giảm Albumin đảm bảo áp lực TMTT từ 8 – 12mmHg

+ Đánh giá tuần hoàn dựa trên các dấu hiệu tưới máu cơ quan đảm bảo:

ý thức tỉnh, da ấm, hết vân tím, lưu lượng nước tiểu đảm bảo ≥ 0,5 ml/kg/giờ

- Giảm đau:

+ Dùng Paracetamol (không dùng khi BN có suy gan)

+ Dùng nhóm Opiate (không dùng morphine)

- Kháng sinh: sử dụng khi có bằng chứng của nhiễm trùng

+ Sử dụng phác đồ: Cephalosporin thế hệ III + Quinolone và/hoặc khángsinh có tác dụng với vi khuẩn kỵ khí (Metronidazole)

+ Carbapenem: khi nhiễm khuẩn nặng, hoặc nghi ngờ nhiễm vi khuẩnbệnh viện

+ Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu có

- Nuôi dưỡng:

+ VTC nặng: nuôi dưỡng tĩnh mạch 24 – 48 giờ đầu

+ Ăn đường miệng sớm qua miệng, ống thông dạ dày: cho ăn tăng dần,nhỏ giọt 100 – 120 ml mỗi 4 giờ trong vòng 24 – 48 giờ đầu, sau tăng dần dựavào đánh giá khả năng dung nạp: BN không nôn, không đau bụng tăng lên,không chướng bụng tăng lên, có trung tiện, đại diện, đặc biệt ALOB khôngtăng lên Trước khi cho ăn bữa sau phải hút dịch dạ dày, kiểm tra nếu thức ăn

cũ còn lưu số lượng lớn thì tạm dừng cho ăn (theo phác đồ ăn qua ống thông).+ Đảm bảo đủ dinh dưỡng: 25 – 30Kcal/kg/24 giờ (kết hợp nuôi dưỡngtĩnh mạch nếu ăn đường miệng nhằm đảm bảo năng lượng)

- Điều trị hạ triglyceride máu: Không sử dụng các thuốc hạ triglyceride

máu như Insulin, Heparine

- Một số điều trị khác:

+ Giảm tiết dịch tiêu hóa, dịch tụy: Stilamin, Sandostatine

+ Thuốc dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu với BN có nguy cơ: thởmáy, nằm bất động

- Giải thích cho BN và hoặc gia đình: về phương pháp điều trị thay

huyết tương và ký cam đoan đồng ý làm kỹ thuật

2.4.2 Tiến hành kỹ thuật thay huyết tương

- Đặt catheter tĩnh mạch 2 lòng để thay huyết tương (phụ lục 1): lựa chọntĩnh mạch đùi vì BN thường phải đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để truyềndịch, thuốc, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm

- Tiến hành thay huyết tương theo quy trình kỹ thuật của Bộ Y Tế đãban hành

+ Bước 1: Kiểm tra hồ sơ; kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định, giấycam kết đồng ý làm kỹ thuật, thủ thuật

+ Bước 2: Kiểm tra lại BN: các chức năng sống xem có đảm bảo làmđược thủ thuật không

+ Bước 3: Kiểm tra quy trình dùng thuốc chống đông (phân loại nguy

cơ và dùng theo phác đồ chống đông tại khoa hồi sức tích cực bệnh việnBạch Mai

+ Bước 4: thực hiện kỹ thuật

Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

- Bật nguồn điện của máy lọc máu, chọn phương thức PEX, sau đó lắpmàng lọc và dây dẫn máu theo chỉ dẫn trên máy lọc máu

- Đuổi khí trong màng lọc và dây dẫn dùng dung dịch NaCl 0,9% có phaheparine với nồng độ: 5000 đơn vị Heparine/1000 ml NaCl 0,9%

- Kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể,của máy

Kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể với người bệnh: Nối đường máu ra (vớiđầu đỏ của catheter) với tuần hoàn ngoài cơ thể, mở các khóa cài tốc độ bơmmáu 60 ml/phút khi máu đến 1/3 màng lọc thì ngừng bơm máu và nối tuầnhoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch (với đầu xanh của catheter) và tăngdần tốc độ máu lên 80 – 100 ml/phút

Cài đặt thông số cho máy lọc:

Phân loại nguy cơ chảy máu Liều Heparine Bolus

khi bắt đầu rút máu

Liều duy trì Heparine Không nguy cơ chảy máu

Theo dõi khi thực hiện thay huyết tương

- Lâm sàng:

+ Ý thức, mạch, nhịp thở, huyết áp, SPO2, thông số máy thở (nếu BNthở máy)

+ Phản ứng phản vệ: mày đay, ngứa, khó thở

+ Theo dõi chảy máu: chân catheter, da, niêm mạc, tiêu hóa, hô hấp

- Theo dõi các thông số của máy lọc máu:

+ Tốc độ máu, tốc độ thay thế huyết tương