Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và biện pháp điều trị dự phòng nhiễm khuẩn huyết bỏng tại viện Bỏng Quốc gia

Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và biện pháp điều trị dự phòng nhiễm khuẩn huyết bỏng tại viện Bỏng Quốc gia

Học viện quân y

lê đức mẫn

nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ vμ biện pháp

điều trị dự phòng nhiễm khuẩn huyết bỏng

tại viện bỏng quốc gia

Chuyên ngành : Phẫu thuật đại cương

Mã số : 3.01.21

Tóm tắt Luận án tiến sỹ y học

Hà Nội – 2007

Công trình được hoàn thành tại: Học viện quân y

Người hướng dẫn khoa học:

-

- GS.TS Lê Năm

Người phản biện 1: GS-TS Lê Huy Chính

Người phản biện 2: GS-TS Nguyễn Thị Dụ

Người phản biện 3: PGS-TS Trần Duy Anh

Luận án đã được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước, họp tại Học Viện Quân Y, vào hồi 14 giờ 00 phút, ngày 26 tháng 6 năm 2007

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học Viện Quân Y

- Thư viện Viện Bỏng Lê Hữu Trác PGS.TS Hoàng Ngọc Hiển

Những công trình đ∙ công bố của tác giả

có liên quan đến luận án

1 Lê Đức Mẫn, Lê Năm, Nguyễn Văn Việt (2005), “ Vai trò của CRP trong nhiễm

khuẩn huyết ở bệnh nhân bỏng nặng” Tạp chí Y học thực hành, 12, tr 54-56

2 Lê Đức Mẫn, Nguyễn Gia Tiến (2006), “ Một số nhận xét về mối liên quan giữa nồng

độ IgG, IgM, IgA, số l−ợng tế bào TCD4, TCD8 với nhiễm khuẩn huyết và tử vong ở

bệnh nhân bỏng nặng”, Tạp chí Y học thảm hoạ và Bỏng, 2, tr 50-57

3 Lê Đức Mẫn, Hoàng Ngọc Hiển (2005), “ Relationship between burn wound bacteria

quantity and bacteraemia incidence”, Program and Abstracts of 5 th Asian Pacific Burns

Congress, November 4-7th, 2005 Shanghai, China, p.318

đặt vấn đề

Bệnh nhân bỏng nặng có diện tích bỏng rộng, diện độ sâu lớn Diện tích da bị huỷ hoại nhiều, nguy cơ nhiễm khuẩn vết thương là khó tránh khỏi Vì vậy, nhiễm khuẩn vết bỏng và nhiễm khuẩn huyết bỏng là một vấn

đề thời sự luôn được các nhà điều trị bỏng trên thế giới và Việt Nam quan tâm Trong bệnh bỏng, thời kỳ nhiễm độc, nhiễm khuẩn bỏng là thời kỳ diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, tỷ lệ tử vong trong giai đoạn này cũng cao hơn Một trong những biến chứng gây tử vong cao là nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn toàn thân Đây là biến chứng nặng nhất của bệnh bỏng Theo nghiên cứu của McManus A.T, Mason A.D và cộng sự (1994), trong số tử vong do bỏng thì 75% là do các biến chứng nhiễm khuẩn và nếu bị nhiễm khuẩn toàn thân thì tỷ lệ tử vong cao tới 91%

Tại Việt Nam, đã có các công trình nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết thương bỏng và nhiễm khuẩn huyết bỏng (về các khía cạnh: Căn nguyên, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị học, dịch tễ học ) Để hạn chế tỷ lệ phát sinh nhiễm khuẩn huyết thì nghiên cứu về những yếu tố nguy cơ và biện pháp điều trị dự phòng nhiễm khuẩn huyết bỏng là cần thiết và chưa có nhiều tác giả nghiên cứu Xuất phát từ những yếu tố đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài với mục tiêu:

1 Xác định một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết bỏng tại Viện Bỏng Quốc gia

2 Đánh giá hiệu quả một số biện pháp điều trị dự phòng nhiễm khuẩn huyết bỏng tại Viện Bỏng Quốc gia

Những đóng góp chính của luận án:

1 Đây là công trình đầu tiên ở Việt Nam tiến hành nghiên cứu xác định các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết trong bỏng thông qua các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, cấy máu nhiều lần bằng máy

2 Đánh giá được hiệu quả của bốn biện pháp điều trị can thiệp có tác dụng trong dự phòng nhiễm khuẩn huyết bỏng

Bố cục của luận án: Luận án có 149 trang (không kể phụ lục), gồm 4

chương, tổng quan: 31 trang; đối tượng phương pháp nghiên cứu: 22 trang; kết quả nghiên cứu: 36 trang (gồm 49 bảng, 7 biểu đồ); bàn luận: 32 trang, danh mục 208 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 70; tiếng Anh: 131; tiếng Pháp: 6 ; tiếng Nga: 1)

Chương 1 Tổng quan tμi liệu

1.1 M ột số yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết bỏng: Rối loạn miễn dịch gặp ngay sau chấn thương bỏng, cơ thể bị các rối loạn cả về miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào Các rối loạn này xảy ra chủ yếu trong thời kỳ

1 và thời kỳ 2 của bệnh bỏng, có thể dẫn đến xóa bỏ miễn dịch làm cho tỷ

lệ tử vong tăng cao.Theo Lê Thế Trung, các tổn thương miễn dịch sau bỏng xảy ra sớm, diễn biến kéo dài Hoại tử bỏng là nguồn gốc sinh ra nhiều chất gây suy giảm miễn dịch bao gồm: Độc tố bỏng, các kháng thể tự thân, các đa peptit gây ức miễn dịch Hỗn chất LPC (lipid protein complex) còn gọi là độc tố bỏng, có khả năng gây ức chế và xoá bỏ miễn dịch rất mạnh, hơn cả nội độc tố hàng nghìn lần… Biểu hiện của rối loạn miễn dịch trong bỏng là giảm số lượng các tế bào lympho B, lympho T. Giảm số lượng và chức năng bạch cầu máu ngoại vi Giảm nồng độ các kháng thể trong máu Vết thương bỏng rộng, độ sâu lớn, số lượng và chủng loại vi khuẩn trên vết bỏng là những yếu tố nguy cơ trực tiếp trên bệnh nhân làm cho cơ thể giảm sức đề kháng, dễ bị nhiễm khuẩn huyết

Các thủ thuật trên người bệnh như : Đặt và lưu catheter tĩnh mạch trung

tâm, đặt và lưu sonde dẫn lưu nước tiểu, đặt ống nội khí quản, mở khí quản, thở máy…cũng là những yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết bỏng Ngoài

ra, môi trường bệnh viện, nhân viên y tế, đường tiêu hoá của bệnh nhân cũng

là những yếu tố nguy cơ được đề cập tới

1.2 Một số biện pháp điều trị dự phòng nhiễm khuẩn huyết bỏng

- Cắt bỏ hoại tử sớm, ghép da sớm ở bỏng sâu: Vết thương bỏng, đặc biệt là hoại tử do bỏng sâu là nguồn gốc gây ra mọi rối loạn bệnh lý trong bệnh bỏng Hoại tử bỏng sâu tan rữa, các protein biến tính là môi trường rất tốt cho vi khuẩn sinh sản, phát triển và xâm nhập sâu Chính hoại tử bỏng tan rữa, là những độc tố bỏng (burn toxin) cùng với nội độc tố vi khuẩn ngấm vào tuần hoàn gây ra các rối loạn bệnh lý trong bệnh bỏng Bởi vậy, cắt bỏ hoại tử bỏng càng sớm thì rối loạn bệnh lý trong bệnh bỏng càng hạn chế.Cắt bỏ hoại tử sớm là một liệu pháp điều trị nhằm loại bỏ sớm căn nguyên của bệnh bỏng, giảm các biến chứng tại chỗ và toàn thân Theo các tác giả: Nguyễn Viết Lượng, Lê Thế Trung, Trần Xuân Vận, Cope O, Oliver H.R và CS… loại bỏ triệt để hoại tử bỏng càng sớm, càng có điều kiện hạn chế hấp thu độc tố bỏng, ngăn ngừa sự phát triển của vi khuẩn tại chỗ và toàn thân, phục hồi các rối loạn chuyển hoá, miễn dịch và tạo điều kiện làm nhanh liền vết thương bỏng sâu

- Nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hoá ở bệnh nhân bỏng nặng hạn chế

được sự tăng tính thấm của thành ruột, ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn và nội độc tố của chúng từ ruột vào máu)

- Truyền khối bạch cầu giàu bạch cầu trung tính có tác dụng cải thiện hiệu quả chống nhiễm khuẩn

- Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch làm giảm tỷ lệ biến chứng xuất huyết tiêu hoá, nhiễm khuẩn huyết và giảm tỷ lệ tử vong do nó loại thải được một số chất độc lưu hành trong máu bệnh nhân bỏng nặng dựa trên sự khuếch tán và đối lưu, nên có hiệu quả với các chất có trọng lượng phân tử trung bình và lớn như : Độc tố bỏng, nội độc tố vi khuẩn, một số chất trung gian hoá học, một số cytokin… Lọc máu liên tục thải được độc

tố và nước liên tục nhưng chậm, nên ít ảnh hưởng đến huyết động

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

454 bệnh nhân (BN) từ 6tháng đến 60 tuổi điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Viện Bỏng Quốc Gia từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 12 năm 2004; diện bỏng chung: 20 - 96%; diện bỏng sâu: 0% - 80% DTCT Vào viện trong 72 giờ đầu sau bỏng Nghiên cứu được tiến hành theo hai giai đoạn:

Giai đoạn 1: Tiến hành trong hai năm 2002 và 2003, nghiên cứu theo dõi

trên 302 BN bỏng nặng trong đó có 76 BN bị nhiễm khuẩn huyết (NKH) nhằm tìm ra các yếu tố nguy cơ (xác định mục tiêu 1)

Giai đoạn 2: Tiến hành trong năm 2004, nghiên cứu các biện pháp can

thiệp điều trị dự phòng NKH trên 152 BN (Xác định mục tiêu 2) BN được chia hai nhóm: Nhóm nghiên cứu (118 BN) người lớn bỏng nặng (tuổi từ 16-55), có diện tích bỏng chung từ 30-50% DTCT (39±7,8%) và diện tích bỏng sâu từ 10-30% DTCT (17±9,52%) Tiến hành nghiên cứu các biện pháp chủ yếu là: Cắt bỏ hoại tử sớm, ghép da ngay (da tự thân, đồng loại hoặc dị loại) Nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hoá Truyền khối bạch cầu giàu bạch cầu đa nhân trung tính Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch Nhóm chứng (34 BN) bỏng người lớn, có diện tích bỏng chung và diện tích bỏng sâu tương đương với nhóm nghiên cứu Nhóm này được điều trị theo phương pháp truyền thống, có được nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá ở giai

đoạn muộn

2.2 Chất liệu nghiên cứu

Dụng cụ, môi trường phân lập, định lượng vi khuẩn Dụng cụ xét nghiệm huyết học, sinh hoá, miễn dịch Máy cấy máu BacT/Alert Các dụng cụ sử dụng trên lâm sàng (dao cắt hoại tử, dao lấy da, dao đốt điện chuyên dụng), máy lọc máu (KIMAL), máy nuôi dưỡng, máy theo dõi…

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Tính diện tích bỏng theo phần trăm diện tích cơ thể, áp dụng kết hợp các cách tính sau: Quy tắc con số 9 của Pulaski E.J, Tennison C.W, Wallace A; phương pháp gan bàn tay bệnh nhân của Blokhin N.N; phương pháp của Lê Thế Trung Chẩn đoán độ sâu bỏng theo cách chia 5 độ của Lê Thế Trung

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng

Theo dõi diện tích bỏng chung, diện độ sâu, mức độ sốc, vị trí bỏng, bỏng

đường hô hấp, xử trí bỏng kỳ đầu, thời gian sau bỏng…liên quan đến NKH

Các biện pháp can thiệp điều trị dự phòng nhiễm khuẩn huyết được áp dụng:

* Phẫu thuật cắt bỏ hoại tử sớm, ghép da ngay Chỉ định: Bệnh nhân có

bỏng sâu thoát sốc ổn định Nghiên cứu trên 52 BN bỏng nặng chia 2 nhóm: Nhóm nghiên cứu: 18 BN được mổ CBHTS theo phương pháp cắt bỏ hoại tử toàn lớp dưới garo Nhóm chứng: 34 BN có diện tích bỏng chung và diện độ sâu tương đương, được thay băng hàng ngày, cắt bỏ hoại tử tại buồng băng khi hoại tử tự rụng hoặc cắt hoại tử ở giai đoạn muộn hơn

* Nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hoá tiến hành trên 69 BN người lớn Chia 2 nhóm: Nhóm nghiên cứu (35 BN): được nuôi dưỡng sớm đường ruột trong vòng 72 giờ đầu sau bỏng qua sonde dạ dày Nhóm chứng (34 BN) nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch và đường ruột ở thời điểm muộn (sau 72 giờ)

*Truyền khối bạch cầu giàu bạch cầu đa nhân trung tính Chỉ định: BN bỏng nặng có số lượng bạch cầu máu ngoại vi <4.109/lít Tiến hành trên 60

BN người lớn có số lượng bạch cầu máu ngoại vi (<4.109/l) được chia 2 nhóm Nhóm nghiên cứu: 32 BN có giảm bạch cầu máu ngoại vi được truyền khối bạch cầu giàu bạch cầu đa nhân trung tính Nhóm chứng: 28BN có diện tích bỏng chung và diện độ sâu tương đương (P>0,05) là nhóm bệnh nhân bị giảm bạch cầu nhưng không được truyền khối bạch cầu

* Lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch Chỉ định: Bệnh nhân có hội

chứng nhiễm độc, nhiễm khuẩn do bỏng nặng, thời gian từ ngày thứ 4 đến

14 sau bỏng Tiến hành trên 67 bệnh nhân người lớn chia 2 nhóm: Nhóm

được lọc máu gồm 33 bệnh nhân Nhóm chứng gồm 34 bệnh nhân được

điều trị thông thường bằng truyền dịch, lợi tiểu thải độc

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu cận lâm sàng

* Cấy khuẩn máu và vết bỏng Qui trình kỹ thuật theo phương pháp

thường qui vi sinh vật Khi có chỉ định cấy máu, để tránh các sai sót kỹ thuật, mỗi BN đều được cấy máu hai lần liên tục cách nhau 15 đến 30 phút, máu lấy ở 2 vị trí khác nhau và cho vào 2 bình cấy khác nhau (cấy máu kép) Kết quả dương tính được chấp nhận khi cả 2 lần cấy máu đều dương tính với cùng một tác nhân gây bệnh (coi là 1 lần dương tính) Cấy khuẩn

định lượng số lượng vi khuẩn trên 1 cm2 bề mặt và trên 1 gam mô hoại tử bỏng Xác định serotype của trực khuẩn mủ xanh theo qui trình thường qui

vi sinh vật

* Các xét nghiệm miễn dịch: Định lượng IgG, IgM, IgA máu vào ba thời

điểm: T1 (3 ngày đầu) ; T2 (ngày 7 – 10 sau bỏng) và T3 (ngày 15 – 18 sau bỏng) Đếm số lượng TCD4, TCD8, vào thời điểm T1 và T2 Xét nghiệm định lượng CRP

2.4 Xử lí số liệu: Sử dụng phần mềm Intercool Stata 6.0

Chương 3 Kết quả nghiên cứu

3.1 3.2.4 Liên quan nhiễm khuẩn huyết bỏng với xử trí kỳ đầu sau bỏng Bảng 3.6: Liên quannhiễm khuẩn huyết bỏng và xử trí kỳ đầu sau bỏng

- Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết ở nhóm không đ−ợc xử trí kỳ đầu cao gấp 1,45 lần so với nhóm có đ−ợc xử trí kỳ đầu đúng (P<0,05)

3.2.5 Liên quan nhiễm khuẩn huyết bỏng với mức độ sốc bỏng

Bảng 3.7: Liên quan nhiễm khuẩn huyết với mức độ sốc bỏng

Số l−ợng bệnh nhân Mức độ sốc bỏng Không NKH NKH Tổng P

- Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết ở nhóm sốc bỏng nặng và rất nặng cao gấp 1,35 lần so với nhóm sốc bỏng mức độ vừa (P<0,05)

Bảng 3.8: Liên quan căn nguyên nhiễm khuẩn huyết bỏng với mức độ sốc

Mức độ sốc bỏng Căn nguyên

P(c-d)>0,05

RR(c-d)=0,8

- Nhiễm khuẩn huyết do P aeruginosa ở nhóm sốc bỏng nặng và rất nặng

cao gấp 1,9 lần ở nhóm sốc vừa (P<0,01) Trong khi sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê ở nhóm nhiễm khuẩn huyết do S aureus khi so sánh hai

mức độ sốc (P>0,05, RR=0,8)

3.2.6 Liªn quan nhiÔm khuÈn huyÕt víi diÖn tÝch báng chung.

B¶ng 3.9: Liªn quan nhiÔm khuÈn huyÕt víi diÖn tÝch báng chung

Sè l−îng bÖnh nh©n DiÖn tÝch báng

- DiÖn tÝch báng cµng réng, nguy c¬ NKH báng cµng cao Nguy c¬ NKH gÊp 3,13 lÇn ë nhãm diÖn tÝch báng tõ 30-39% DTCT so víi nhãm cã diÖn tÝch báng tõ 20-29% DTCT (P<0,01) Nguy c¬ NKH gÊp 1,2 lÇn ë nhãm diÖn tÝch báng tõ 40-49% DTCT so víi nhãm cã diÖn tÝch báng tõ 30-39% DTCT

B¶ng 3.10: Liªn quan nhiÔm khuÈn huyÕt víi diÖn tÝch báng s©u

- Cã 11 BN bÞ NKH kh«ng cã báng s©u (14,86%) NKH ë nhãm báng n«ng

vµ nhãm cã diÖn báng s©u tõ 1-9% kh«ng cã sù kh¸c biÖt (P>0,05, RR=1,1) DiÖn tÝch báng s©u cµng lín, nguy c¬ NKH cµng cao Khi so

sánh tỷ lệ NKH ở nhóm có diện tích bỏng sâu từ 10-19% và nhóm có độ sâu từ 1-9% đã có sự khác biệt (P<0,01) và nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao gấp 2,2 lần

3.2.8 Liên quan nhiễm khuẩn huyết với vị trí bỏng

Bảng 3.13: Liên quan nhiễm khuẩn huyết với vị trí bỏng

- Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết ở vị trí bỏng vùng mông và tầng sinh môn cao gấp 1,38 lần vị trí bỏng ở thân sau (P<0,05), cao gấp 1,98 lần so với bỏng ở hai tay (P<0,01) Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết ở vị trí bỏng thân sau cao hơn so với bỏng ở mặt sau tứ chi (P<0,05)

3.2.9 Liên quan nhiễm khuẩn huyết với thời gian sau bỏng

Bảng 3.15: Thời gian bị nhiễm khuẩn huyết tính từ sau khi bị bỏng

Số lượng bệnh nhân Thời điểm cấy

- Trong 471 mẫu cấy máu có 88 mẫu dương tính (76 BN bị NKH)

- Ngày thứ 3 sau bỏng đã có BN bị nhiễm khuẩn huyết, nhưng hay gặp là cuối tuần đầu (ngày thứ 5 – 7 sau bỏng) Thời điểm này, nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao nhất, gấp 1,85 lần (P<0,01) so với thời điểm N 3-4 sau bỏng và gấp 3,3 lần so với thời điểm N 8-10 sau bỏng (P<0,01)

3.2.11 Liên quan nhiễm khuẩn huyết bỏng với một số yếu tố lâm sàng

Bảng 3.18: Liên quan một số dấu hiệu lâm sàng với nhiễm khuẩn huyết

Số lượng bệnh nhân Dấu hiệu

Tiêu chảy

<0,05 RR=1,3

- Đây là một số dấu hiệu lâm sàng xuất hiện trước khi có biểu hiện của

NKH Các triệu chứng này làm nặng thêm diễn biến bệnh bỏng Nguy cơ

NKH ở những bệnh nhân bị bỏng hô hấp cao gấp 1,4 lần những bệnh nhân

không bị bỏng hô hấp (P<0,05) Nguy cơ NKH ở những bệnh nhân bị ỉa

chảy kéo dài cao gấp 1,3 lần những bệnh nhân không bị triệu chứng này

(P<0,05) Không có sự khác biệt về yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhân bị

phù nề toàn thân,phế quản-phế viêm và xuất huyết tiêu hoá (P>0,05)

3.2.12 Liên quan nhiễm khuẩn huyết bỏng với một số yếu tố cận lâm

sàng

Bảng 3.22: Nồng độ kháng thể ở 12 bệnh nhân trước khi bị nhiễm

khuẩn huyết (n=12) (mg/dl) so với giá trị sinh lý bình thường

Chỉ tiêu Kết quả Giá trị bình thường P

- 12bệnh nhân bị NKH do: P.aeruginosa: 6; S.aureus : 6; Trước khi bị

NKH, nồng độ IgG ở 12 BN thấp hơn hẳn so với giá trị sinh lý (P<0,01)