Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học liệt mềm cấp do vi rút đường ruột ở trẻ em tại các tỉnh miền Bắc Việt Nam, 2001 - 2007

Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học liệt mềm cấp do vi rút đường ruột ở trẻ em tại các tỉnh miền Bắc Việt Nam, 2001 - 2007

Hμ Néi - 2009

Tại học viện quân y

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Phạm Ngọc Đính PGS TS Nguyễn Thị Hiền Thanh

Phản biện 1: GS.TS Lê Đức Hinh

Phản biện 2: GS.TS Nguyễn Đình Bảng

Phản biện 3: PGS TS Phạm Nhật An

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước

Họp tại Học viện Quân y, vào hồi 8 giờ 30 phút

Ngày 07 tháng 7 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân y

Danh mục các công trình đ∙ công bố

của tác giả có liên quan đến luận án

1 Phan Lê Thu Hằng, Nguyễn Thu Yến, Nguyễn Thị Hiền Thanh, Phạm Ngọc Đính (2008), “Một số đặc điểm dịch tễ

liệt mềm cấp do các vi rút đường ruột ở miền Bắc,

2001-2007”, Tạp chí Y học Thực hành- Bộ Y tế, 12 (633+634),

tr.33-36

2 Phan Lê Thu Hằng, Nguyễn Thị Hiền Thanh (2008),

“Xác định tác nhân gây liệt mềm cấp do vi rút đường ruột ở

bệnh nhân liệt mềm cấp(LMC) năm 2005-2006” Tạp chí Y học Thực hành- Bộ Y tế, 12 (633+634), tr.72-75

Đặt vấn đề

Liệt mềm cấp là một hội chứng bệnh lý, biểu hiện bằng sự hạn chế hoặc mất khả năng vận động ở chi thể (liệt), nơi cơ bị liệt mềm, nhẽo (mềm), biểu hiện liệt mềm thường xảy ra đột ngột và diễn biến nhanh (cấp), trong vòng 3 – 4 ngày đạt mức liệt tối đa rồi hồi phục dần, chỉ một tỷ lệ nhỏ để lại di chứng Liệt mềm cấp thường gặp ở trẻ em dưới 15 tuổi Trong số những nguyên nhân khác nhau gây liệt mềm cấp thì nguyên nhân thường gặp liệt mềm cấp là do nhiễm vi rút, đặc biệt là vi rút polio gây bệnh bại liệt sau đó là một số loại vi rút đường ruột (VRĐR) khác như Echo, Coxsackie nhóm A và B, vi rút EV 71,

và một số loại vi rút Adeno… Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, số trường hợp liệt mềm cấp mới mắc hàng năm rất cao, đặc biệt ở các nước đang phát triển ở Việt Nam, theo số liệu của Chương trình giám sát bại liệt Quốc gia, mỗi năm có từ 350 tới 400 ca liệt mềm cấp

do mọi nguyên nhân

Việt Nam đã thanh toán bệnh bại liệt được hơn 7 năm nhưng

đến nay vẫn chưa có những công trình đánh giá về dịch tễ liệt mềm cấp một cách hệ thống và thực sự khách quan Chúng ta cần có những nghiên cứu sâu, có hệ thống về dịch tễ học và căn nguyên vi rút học

đối với liệt mềm cấp Xuất phát từ những yêu cầu trên, chúng tôi tiến

hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học liệt mềm cấp

do vi rút đường ruột ở trẻ em tại các tỉnh miền Bắc Việt Nam, 2001-2007” với các mục tiêu nghiên cứu cụ thể sau:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của liệt mềm cấp do các vi rút

đường ruột ở miền Bắc giai đoạn sau thanh toán bại liệt (2001-2007)

2 Xác định cơ cấu và đặc điểm của các chủng vi rút đường ruột phân

lập được từ bệnh nhân liệt mềm cấp ở miền Bắc giai đoạn

2005-2007

Những đóng góp mới của Luận án

1 Định dạng phõn tử VRĐR từ cỏc chủng phõn lập trờn bệnh nhõn LMC ở miền Bắc Việt Nam bằng kỹ thuật Seminested PCR-Sequencing

2 Đã xác định được kiểu gen của loài EV71 và xỏc lập cõy di truyền của cỏc chủng EV71 phõn lập trờn bệnh nhõn LMC ở miền Bắc nước ta

3 Dựa trờn nguồn thụng tin giỏm sỏt chuẩn xỏc của Chương trỡnh TCMR, nghiờn cứu mụ tả một cỏch khoa học, khỏch quan cỏc chỉ số dịch tễ quan trọng về LMC ở miền Bắc nước ta trong giai đoạn 7 năm sau thanh toỏn bệnh bại liệt, gúp phần chứng minh tớnh bền vững, ổn định của chương trỡnh thanh toỏn bại liệt ở Việt Nam

Bố CụC CủA LUậN áN

Luận án gồm 153 trang: Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 33 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27 trang, kết quả nghiên cứu 39 trang, bàn luận 24 trang, kết luận 2 trang, 1 trang kiến nghị, 1 trang danh mục bài báo, 108 tài liệu tham khảo (33 tài liệu tiếng việt,

75 tài liệu tiếng Anh), 6 phụ lục, 37 bảng, 8 hình, 6 biểu đồ

Chương 1: tổng quan tμi liệu

1.1 Dịch tễ học liệt mềm cấp do vi rút đường ruột

1.1.1 Khái niệm liệt mềm cấp

Liệt mềm cấp (LMC; AFP = Acute Flaccid Paralysis) là một

hội chứng bệnh lý đa nguyên nhân, thể hiện bằng: Có sự hạn chế hoặc

mất khả năng vận động ở chi thể (liệt/bại liệt); Có biểu hiện cơ chỗ liệt bị mềm, nhẽo, giảm trương lực (mềm); Biểu hiện liệt thường xảy ra đột ngột và diễn ra nhanh trong vòng 3-4 ngày đạt mức liệt tối đa (cấp) Liệt mềm cấp do vi rút đường ruột để chỉ hội chứng bệnh lý LMC

gây ra do một số nhóm VRĐR, bao gồm cả các týp của vi rút bại liệt (VRBL) Polio gây ra bệnh bại liệt Polio và một số nhóm vi rút khác

1.1.2 Tình hình nghiên cứu liệt mềm cấp trên thế giới và Việt Nam

1.1.2.1 Tình hình liệt mềm cấp trên thế giới:

™ Giai đoạn trước thanh toán bại liệt ở khu vực Tây Thái Bình Dương: Năm 2000, toàn cầu còn 3 khu vực lưu hành VRBL hoang dại với 843 trường hợp bại liệt trên tổng số 17.515 trường hợp LMC

™ Giai đoạn sau thanh toán bại liệt ở khu vực Tây Thái Bình Dương: Sau năm 2000 đến nay, trên toàn cầu vẫn còn 3 khu vực luôn lưu hành VRBL hoang dại Tuy nhiên, các nước còn VRBL hoang dại đã thay đổi, số trường hợp LMC do VRBL hoang dại cũng thay đổi rất nhiều trong các năm từ 2001 đến 2006

1.1.2.2 Tình hình liệt mềm cấp ở Việt Nam

Giai đoạn trước thanh toán bại liệt: Việt Nam đã thanh toán bại liệt (TTBL) trên toàn lãnh thổ vào năm 2000, ở miền Bắc, trường hợp LMC cuối cùng phân lập được VRBL hoang dại năm 1993 Giai đoạn sau thanh toán bại liệt: Hàng năm số LMC nhập viện vẫn ở tỷ lệ cao dao

động trong khoảng 2/100.000 trẻ dưới 15 tuổi, với khoảng 500 bệnh nhân nhập viện hàng năm

1.1.3 Nguyên nhân của liệt mềm cấp

Có một số nhóm căn nguyên chính sau đây: Các tác nhân vi rút, chủ yếu là các VRĐR: vi rút polio hoang dại, vi rút polio chủng Sabin (trong chế phẩm vắc xin uống); Các tác nhân vi sinh - nhiễm độc như: viêm não Nhật Bản, dại, viêm tủy - não tủy sau tiêm chủng vắc xin ; Hậu quả một số loại chấn thương như chấn thương tủy sống; Bệnh lý về rối loạn chuyển hoá - điện giải; Một số căn nguyên khác, hiện chưa được biết rõ nguyên nhân

1.1.4 Giám sát liệt mềm cấp ở Việt Nam

1.1.4.1 Chọn điểm giám sát liệt mềm cấp

Điểm giám sát phát hiện LMC phải được đặt tại những cơ sở điều

trị đã nêu của từng cấp được phân công quản lý

1.1.4.2 Quy định trường hợp liệt mềm cấp được điều tra đầy đủ:

Liệt mềm cấp phải được điều tra theo mẫu in sẵn trong 48 giờ sau khi được báo cáo và gửi ngay về trung tâm y tế dự phòng tỉnh Lấy đủ hai mẫu phân để phân lập VRĐR theo quy định

1.1.4.3 Giám sát vi rút học: Tất cả các trường hợp LMC được lấy 2 mẫu

phân đầy đủ, đúng quy định để gửi tới phòng thí nghiệm phân lập vi rút, bao gồm các VR Polio, các VR Echo, Coxsackie và các VRĐR khác

1.1.5 Dự phòng liệt mềm cấp ở Việt Nam

Dự phòng chủ động bệnh bại liệt cũng đồng nghĩa với việc dự phòng chủ động tình trạng LMC trong cộng đồng cần thể hiện qua:

- Báo cáo kết quả thường kỳ hàng tháng; Báo cáo khẩn cấp; Cung cấp những thông tin cần thiết về bệnh bại liệt polio để nhân dân biết phát hiện LMC, xử lý phòng bệnh và cho trẻ đi uống đủ 3 liều OPV; Cho trẻ em dưới 1 tuổi được uống đủ 3 liều OPV và triển khai chiến dịch uống OPV bổ sung khi cần thiết theo chỉ định giám sát LMC nguy cơ cao hoặc ở vùng nguy cơ cao

1.2 Các vi rút đường ruột và phương pháp chẩn đoán

1.2.1 Phân loại vi rút đường ruột: thuộc họ Picornaviridae gồm 3

chi: VR đường ruột, VR rhino và các VRĐR chưa xếp loại

- Phân loại theo các typ huyết thanh: Vi rút polio gồm typ 1 – 3; Vi rút coxsackie A gồm A1 - A22, 24 (không có A23); và vi rút coxsackie B gồm B1 - B6; Vi rút echo (E) ở người từ E1 - 7, 9, 11 -

21, 24 - 27, 29 - 33 (không có echo 8, 10, 22, 23 hoặc 28); Vi rút

đường ruột mới: EV68 - 71

- Phân loại kiểu gen vùng VP1: nhóm A đến nhóm D: Nhóm A: CA2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, CA12, 14, 16, và EV71; Nhóm B: echo 1 - 33 (trừ echo 8, 10, 22, 23, 28), vi rút CB1 - 6, CA9, EV69; Nhóm C: vi rút polio 1 - 3, CA1, 11, 13, 15, CA17 - 22, và 24; Nhóm D: vi rút EV68, 70

• Chẩn đoán huyết thanh học: xác định kháng thể IgG đặc hiệu

• Phương pháp di truyền phân tử: xác định các týp và giải mã gen

- Phương pháp RT-PCR/ RFLP chẩn đoán vi rút bại liệt

- Phương pháp RT- PCR dùng để xác định vi rút bại liệt mới phân lập là vi rút Sabin hay vi rút hoang dại

- Phương pháp Enzym cắt đoạn giới hạn (RFLP)

- Phương pháp seminested PCR/Sequencing khuyếch đại vùng vật liệu di truyền VP1 của vi rút

- Phương pháp PCR/Sequencing xây dựng cây di truyền vi rút EV71

Chương 2: Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Trẻ em mắc liệt mềm cấp; Trẻ mắc LMC được xác định có căn nguyên là VRĐR; Người tiếp xúc gần (ông, bà, bố, mẹ hoặc người nuôi dạy trực tiếp) của một số trẻ mắc LMC

- Các chủng VRĐR (132 chủng) phân lập được từ 690 bệnh nhân LMC được giám sát phát hiện trong 3 năm, 2005-2007 tại miền Bắc

* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

- Tất cả các trẻ em 15 tuổi trở xuống được chẩn đoán lâm sàng

là LMC nghi bại liệt ở 29 tỉnh miền Bắc Việt nam theo tiêu chuẩn

của TCYTTG về định nghĩa ca LMC

2.2 Địa bàn và thời gian nghiên cứu:

- Địa bàn nghiên cứu : 29 tỉnh, thành phố miền Bắc Việt Nam theo hệ thống phân chia hành chính trước tháng 8 năm 2008

- Thời gian nghiên cứu: thực hiện trong 7 năm, 2001-2007

2.3 Chất liệu nghiên cứu:

- Các mẫu phiếu nghiên cứu: Phiếu điều tra ca bệnh LMC; Phiếu xét nghiệm phân bệnh nhân LMC; Phiếu xét nghiệm huyết thanh bệnh nhân LMC Các báo cáo tổng hợp kết quả giám sát LMC của chương trình TCMR Việt Nam trong các năm 2001-2007

- Các chương trình phần mềm và trang bị văn phòng phục vụ việc giám sát, thống kê, xử lý, phiên giải số liệu nghiên cứu thu được

- Các mẫu bệnh phẩm (2.972 mẫu phân; bệnh phẩm huyết thanh); Tế bào (Dòng tế bào thường trực RD, HEp2 và L20B); Sinh phẩm và hóa chất (Kháng nguyên vi rút bại liệt; Kháng thể kháng EV71 (BrCr và C7); Kháng thể đơn dòng; Sinh phẩm khác (hãng Roche) gồm muối đệm: 5xRT buffer; 10xPCR buffer + MgCl2 buffer; dNTP 20mM; DTT (0,1 M) )

2.4 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế điều tra hồi cứu (số liệu 2001-2006), kết hợp theo dõi tiếp diễn (2006-2007) toàn bộ số liệu giám sát ca bệnh LMC trong các năm 2001 - 2007

- Thiết kế điều tra tiếp diễn mô tả toàn bộ ca bệnh LMC

- Phương pháp nghiên cứu vi rút học trong phòng thí nghiệm: bao gồm: Phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm (phân và máu) và bảo quản, vận chuyển mẫu; Phương pháp xác định chủng loại các VRĐR; Phương pháp sinh học phân tử định loại vi rút Polio và EV71 bằng

RT-PCR và kỹ thuật enzym cắt đoạn giới hạn (RFLP)

2.4.1 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

• Cỡ mẫu nghiên cứu: Chúng tôi nghiên cứu trên 1.468 trẻ liệt

mềm cấp Số liệu trẻ < 15 tuổi làm mẫu số cho các tỷ lệ mắc và chết tinh trên 100.000 trẻ là số trung bình giữa kỳ của giai đoạn giám sát

• Kỹ thuật chọn mẫu : phương pháp chọn mẫu toàn bộ

2.4.2 Kỹ thuật thu thập số liệu dịch tễ học

Phiếu điều tra ca bệnh LMC do cán bộ chuyên trách TCMR của trung tâm YTDP tuyến tỉnh hoàn thành Kết quả xét nghiệm tại phòng xét nghiệm vi rút Polio chuẩn thức quốc gia

2.4.3 Các kỹ thuật nghiên cứu vi rút học trong phòng thí nghiệm

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ liệt mềm cấp do các vi rút đường ruột ở miền Bắc năm 2001-2007

3.1.1 Tình trạng mắc, tử vong và di chứng bởi liệt mềm cấp do mọi nguyên nhân

Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc và tử vong bởi liệt mềm cấp do mọi nguyên nhân ở trẻ dưới 15 tuổi tại miền Bắc, năm 2001-2007

Mắc liệt mềm cấp Tử vong do liệt mềm cấp Năm Số

mắc

Tỷ lệ mắc/

100.000 trẻ

Số chết

Tỷ lệ chết/mắc(%)

Tỷ lệ chết/ 100.000 trẻ (*)

Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc và di chứng sau liệt mềm cấp do mọi nguyên

nhân ở miền Bắc, năm 2001-2007 (*)

Tình trạng di chứng sau LMC Năm

Mắc LMC do

mọi nguyên

nhân

Số lượng

Tỷ lệ di chứng/mắc

Tỷ lệ di chứng/100.000 trẻ

Tỷ lệ có di chứng trên 100.000 trẻ dưới 15 tuổi tính trung bình cả 7 năm là 0,116 (khoảng dao động từ 0,067 - 0,141).

Bảng 3.3 Tỷ lệ mắc liệt mềm cấp nghi do bại liệt ở miền Bắc

Kết quả giám sát Năm

Số ca phát hiện VR Polio hoang dại

Số ca phát hiện

VR Polio

Sa bin

Số ca xác định bệnh bại liệt

Bảng 3.4 Tỷ lệ mắc liệt mềm cấp do vi rút đường ruột

ở trẻ em dưới 15 tuổi ở miền Bắc, năm 2001-2007

Mắc LMC do các VRĐR Năm Mắc LMC do

mọi nguyên nhân Số mắc Tỷ lệ

(%)

Tỷ lệ mắc /100.000 (*)

Trong tæng sè 1.486 tr−êng hîp LMC do mäi nguyªn nh©n, ph¸t hiÖn ®−îc 274 tr−êng hîp LMC do c¸c VR§R, chiÕm 18,4% Tû lÖ

m¾c LMC do c¸c VR§R tÝnh trªn 100.000 trÎ d−íi 15 tuæi lµ 0,183

B¶ng 3.5 Tû lÖ tö vong bëi liÖt mÒm cÊp do c¸c vi rót ®−êng ruét

ë miÒn B¾c, n¨m 2001-2007

Tö vong LMC do c¸c VR§R N¨m

Tû lÖ (%) trªn

sè chÕt

Tû lÖ (%) chÕt/m¾c

Tû lÖ chÕt/ 100.000 (*)

3.1.2.3 T×nh tr¹ng di chøng sau liÖt mÒm cÊp do c¸c vi rót ®−êng ruét

B¶ng 3.6 Tû lÖ di chøng sau liÖt mÒm cÊp do c¸c vi rót ®−êng ruét

ë miÒn B¾c, n¨m 2001-2007

T×nh tr¹ng cã di chøng sau LMC N¨m

Sè m¾c

LMC do

c¸c VR§R

Sè cã di chøng

Tû lÖ (%)

Tû lÖ cã di chøng /100.000 (*)

Tỷ lệ tử vong tương ứng trên 100.000 trẻ dưới 15 tuổi là 0,004

Tỷ lệ chết trên mắc (CFR%) của LMC do các VRĐR là 1,36% Tỷ lệ có

di chứng sau LMC do các VRĐR trên 100.000 trẻ dưới 15 tuổi là 0,024

3.1.2.4 Phân bố tình trạng mắc liệt mềm cấp bởi các vi rút đường ruột theo lứa tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố số mắc liệt mềm cấp theo lứa tuổi

3.1.2.5 Phân bố tình trạng mắc liệt mềm cấp bởi các vi rút đường ruột theo giới

Bảng 3.7 Tỷ lệ mắc và chết bởi liệt mềm cấp do các vi rút đường ruột

phân bố theo giới tính

Số mắc LMC do các VRĐR, 2001- 2007

Số tử vong bởi LMC do các VRĐR, 2001- 2007 Giới

Số trẻ nam mắc LMC do các VRĐR nhiều hơn số trẻ nữ, tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tỷ lệ chết trên mắc LMC của hai giới cũng tương tự nhau (1,44% và 1,48%), tỷ số chết giữa 2 giới xấp xỉ 1 : 1

3.1.2.6 Phân bố tình trạng mắc liệt mềm cấp do các vi rút đường ruột theo các tháng trong năm

Biểu đồ 3.2 Tình trạng mắc liệt mềm cấp theo tháng trong năm

Số ca bệnh LMC do các VRĐR có xu hướng tập trung cao vào từ tháng 3 tới tháng 8 trong đó đỉnh ca bệnh rơi vào tháng 7 với 42 trường

hợp, chiếm 15,3%; có thêm 2 đỉnh phụ ca bệnh vào tháng 4 và tháng 10

3.2 Đặc điểm về cơ cấu của các chủng vi rút đường ruột phân lập

từ bệnh nhân liệt mềm cấp ở miền Bắc, năm 2005-2007

3.2.1 Kết quả thu thập mẫu bệnh phẩm liệt mềm cấp

Kết quả thu thập mẫu bệnh phẩm của các ca LMC được báo cáo

từ các tỉnh miền Bắc trong 3 năm 2005-2007 là 690 mẫu bệnh phẩm phân

Bảng 3.8 Số bệnh phẩm thu thập phân bố theo tháng

Tháng Năm

3.2.2.1 Kết quả phân lập vi rút trên tế bào nuôi cấy:

690 mẫu bệnh phẩm được gây nhiễm trên các dòng tế bào RD, HEp2 và L20B có 152 mẫu gây hủy hoại tế bào, chiếm tỷ lệ 22,0%

3.2.2.2 Týp huyết thanh của các vi rút đường ruột

Bảng 3.9 Kết quả xác định týp huyết thanh

Kết quả phản ứng trung hòa vi lượng Năm

VR Echo

VR CB

VR CA

VR Ev71

VR Polio

Chưa xác

3.2.2.3 Kết quả xác định cơ cấu các vi rút đường ruột phân lập từ bệnh nhân liệt mềm cấp khu vực miền Bắc, năm 2005-2007

Bảng 3.10 Tỷ lệ các loại vi rút đường ruột phân lập được

Kết quả xác định chủng vi rút Năm

3.2.2.4 Kết quả xác định týp huyết thanh của từng loại vi rút đường ruột

Bảng 3.11 Kết quả xác định các týp huyết thanh của vi rút Echo