Nghiên cứu vi giải phẫu đường qua mê nhĩ vào vùng góc cầu tiểu não

Nghiên cứu vi giải phẫu đường qua mê nhĩ vào vùng góc cầu tiểu não

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

[ ” \

NGUYỄN QUANG HIỂN

NGHIÊN CỨU VI GIẢI PHẪU

ĐƯỜNG QUA MÊ NHĨ VÀO VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO

CHUYÊN NGÀNH: PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG

MÃ SỐ: 3.01.21

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Công trình được hoàn thành tại:

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học: 1 PGS.TS.Trương Văn Việt

2 PGS.TS Lê Văn Cường

Phản biện 1: GS Dương Chạm Uyên

Bệnh viện Việt Đức

Phản biện 2: PGS.TS Phạm Kiên Hữu

Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Phản biện 3: PGS.TS.Lê Gia Vinh

Học Viện Quân Y

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tổ chức tại Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Vào hồi:13 giờ 30 ngày 8 tháng 6 năm 2007

Có thể tìm luận án tại:

• Thư viện Quốc gia Việt Nam

31 Tràng Thi Hà Nội

• Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM

69 Lý Tự Trọng –Quận 1

• Thư viện Đại học Y Dược TPHCM

217 Hồng Bàng- Quận 5

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

1 Nguyễn Quang Hiển (2004), “Nhuộm mạch máu não (heo) bằng

silicone - paraffine màu”, Hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ

21, Tập 8, chuyên đề thần kinh, Phụ bản số 1, Đại học Y dược

TP Hồ chí Minh

2 Nguyễn Quang Hiển (2005), “ Cấu trúc vi giải phẫu liên quan đường

qua mê nhĩ xương”, Y học Thành phố Hồ chí Minh, tập 9,

Chuyên đề Giải phẫu bệnh, Phụ bản số 4, Đại Học Y Dược TP

Hồ Chí Minh, tr 106-109

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề:

Tổn thương mạch máu, thần kinh sọ và mô não chức năng vẫn còn là nỗi lo ngại của các nhà phẫu thuật thần kinh Một trong những cách thức làm giảm thiểu các biến chứng này là phẫu tích trên xác trước khi tiến hành phẫu thuật trên người nhằm giúp phẫu thuật viên nắm vững kiến thức vi giải phẫu trong khi mổ đặc biệt là đối với vùng sâu của não như góc cầu tiểu não

Góc cầu tiểu não là vùng chật hẹp nằm cạnh thân não có nhiều cấu trúc mạch máu và thần kinh phức tạp Phẫu thuật ở vùng này vẫn còn là thách thức lớn trong nhiều thập niên qua, dễ để lại các di chứng, biến chứng và thậm chí gây tử vong Nhằm giảm thiểu tỉ lệ này, các nhà phẫu thuật tai - thần kinh đã đề xuất nhiều đường mổ qua sàn sọ như đường sau xoang xích ma, đường qua phần đá xương thái dương, đường qua mê nhĩ, đường sau mê nhĩ, đường hố sọ giữa, đường qua đỉnh phần đá- hố sọ giữa Mỗi đường mổ đều có những thuận lợi và bất lợi riêng Tùy theo vị trí, kích thước và loại u mà quyết định chọn lựa đường mổ cho thích hợp Đường qua mê nhĩ là một trong những đường vào ống tai trong và góc cầu tiểu não được House W.F đề xuất từ năm 1960 và cho đến nay vẫn còn được áp dụng Đây là đường mở hố sọ sau trước xoang xích ma có thể bộc lộ được mặt ngoài cầu não, mặt trong tiểu não và các dây thần kinh V, VI, VII, VIII, IX, X, XI giúp giải quyết được u vùng góc cầu tiểu não, bảo tồn dây VII và hạn chế vén tiểu não

Vì các lý do trên, chúng tôi đã tiến hành đề tài “Nghiên cứu

vi giải phẫu đường qua mê nhĩ vào vùng góc cầu tiểu não” trong thời gian từ 2002 đến 2005, với các mục tiêu sau:

- Nêu lên đặc điểm vi giải phẫu của các thành phần trong xương chũm, tai giữa, tai trong và góc cầu tiểu não có liên quan đến đường qua mê nhĩ

- Xác định số đo của các mốc xương, mạch máu, thần kinh sọ liên quan trong phẫu tích đường qua mê nhĩ vào vùng góc cầu tiểu não

2 Tính cấp thiết của đề tài:

Do tỉ lệ biến chứng và di chứng sau mổ u góc cầu tiểu não còn cao nhất là tỉ lệ liệt thần kinh VII sau mổ đã thôi thúc chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này

3 Những đóng góp mới của luận án:

- Cung cấp hình ảnh vi giải phẫu liên quan đến đường mổ qua mê nhĩ và vùng góc cầu tiểu não

- Cho biết các số đo của các mốc xương, mạch máu, thần

kinh sọ liên quan đến đường mổ qua mê nhĩ cũng như số đo của ống tai trong và góc cầu tiểu não

4 Bố cục của luận án:

Luận án gồm 100 trang Ngoài phần Mở đầu và Kết luận luận án còn có bốn chương, bao gồm: Tổng quan tài liệu 33 trang, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 13 trang, Kết quả 20 trang, Bàn luận 26 trang Có 23 bảng, 74 hình, 1 sơ đồ, 6 biểu đồ và 101 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 12, tiếng Anh 86, tiếng Pháp 3)

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vài nét lịch sử về đường mổ vào góc cầu tiểu não:

House W.F và Brackmann D.E (1960) đã sử dụng đường qua mê nhĩ vào góc cầu tiểu não Các tác giả Maddox (1977), Harner (1990), Glasscock (1996) sử dụng đường sau xoang xích

ma, đường dưới thái dương, đường mổ phối hợp qua mê nhĩ và sau xoang xích ma để mổ u dây VIII Jackler R.K (2005) đưa quan điểm chọn đường mổ u dây VIII như sau:

Đướng hố Đường sau Đường qua sọ giữa xoang xích ma mê nhĩ

Sơ đồ 1.1: Chọn lựa đường mổ u dây VIII

1.1 Các cấu trúc giải phẫu liên quan:

1.2.1 Xương thái dương: Gồm ba mảnh xương riêng lẻ: phần

trai, phần nhĩ và phần đá

1.2.2 Xương chũm: Nhô xuống dưới, ra trước vùng sau tai,

chứa ống thần kinh VII, xoang xích ma, hành trên tĩnh mạch cảnh trong, hang chũm và các ống bán khuyên

1.2.3 Cơ quan tai: Gồm tai ngoài (loa tai và ống tai ngoài) ,

tai giữa (hòm nhĩ, hang chũm và vòi nhĩ), tai trong (mê nhĩ xương, mê nhĩ màng) Mê nhĩ xương gồm: ba ống bán khuyên, tiền đình

và ốc tai

1.2.4 Ống tai trong: Là ống xương hình trụ tạo rãnh vào mặt

trong phần đá đi theo hướng trước bên Mào ngang chia đáy ống tai thành phần trên và dưới

< 1, 5 cm 1, 5 - 2, 5 cm > 2, 5 cm

1.2.5 Xoang tĩnh mạch: Xoang đá trên chạy trên đỉnh phần

đá Xoang xích ma chạy vòng vào trong, xuống dưới và hướng ra

trước vào lỗ cảnh để nằm dưới tĩnh mạch cảnh trong

1.2.6.Tam giác Trautman: Là màng cứng giữa xoang xích

ma, xoang đá trên, hành trên tĩnh mạch cảnh trong và mê nhĩ

xương

1.2.7 Góc cầu tiểu não: Nhóm trên chứa dây V, động mạch

tiểu não trên và tĩnh mạch đá trên Nhóm giữa gồm động mạch

tiểu não trước dưới, dây VI,VII,VIII Nhóm dưới gồm động mạch tiểu não sau dưới, dây IX, X, XI, XII

1.3 Phẫu tích đường qua mê nhĩ (Brackmann (1999): Qua

các bước sau: 1/ Bóc tách mô dưới da, 2/ Xác định các mốc xương ngoài, 3/ Khoét bỏ xương chũm, 4/ Khoét bỏ mê nhĩ xương, 5/ Xẻ

màng cứng bộc lộ toàn bộ góc cầu tiểu não

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Chọn mẫu:

Phẫu tích 16 xác tại Bộ môn Giải phẫu Đại học Y Dược từ 10/2002 đến 10/2004 Trong đó, 15 xác phẫu tích 2 bên và 1 xác phẫu tích 1 bên (14 xác ngâm Formol và 2 xác tươi) Cỡ mẫu là 31

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

1/ Xác người trưởng thành

2/ Hộp sọ và cấu trúc não, mạch máu, thần kinh trong sọ còn

nguyên vẹn, không có bệnh lí của não, bệnh lí về tai

2.2 Nội dung nghiên cứu:

2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm vi giải phẫu tai giữa, tai trong và vùng góc cầu tiểu não:

- Liên quan của dây V với tĩnh mạch đá trên và động mạch tiểu não trên; giữa dây VII và dây VIII; giữa dây VII-VIII và động mạch tiểu não trước dưới; dây IX, X, XI với dây VII-VIII và động mạch tiểu não sau dưới

2.2.2 Nghiên cứu các chỉ số đo:

2.2.2.1 Số đo của các mốc xương :

Khoảng cách từ đỉnh xương chũm đến gai trên ống tai, từ góc xoang màng cứng đến gai trên ống tai, từ góc xoang màng cứng đến đỉnh xương chũm

Khoảng cách từ tam giác sau trên ống tai đến hang chũm, đường kính của tiền đình Khoảng cách từ tam giác sau trên ống tai đến lỗ ống tai trong, từ lỗ ống tai trong đến góc xoang màng cứng

2.2.2.2 Số đo của mạch máu: Khoảng cách từ mặt ngoài

xương đến xoang xích ma, bề ngang xoang xích ma (ngay giữa xoang), khoảng cách từ khối bao tai đến bờ trước xoang xích ma, bề cao hành trên tĩnh mạch cảnh trong, khoảng cách từ đỉnh hành trên tĩnh mạch cảnh trong đến bờ dưới lỗ ống tai trong, khoảng cách từ xoang đá trên đến cực trên ống bán khuyên ngoài

2.2.2.3 Số đo của thần kinh :

Khoảng cách từ vỏ xương đến đoạn chũm dây VII (ngang bờ dưới ống bán khuyên ngoài), chiều dài của đoạn nhĩ dây VII; khoảng cách từ nguyên ủy hư của dây VIII đến ống tai trong; khoảng cách từ nguyên ủy hư dây IX, X đến nguyên ủy hư dây VII-VIII ở rãnh hành cầu

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Phương pháp quan sát mô tả hàng loạt 31 mẫu phẫu tích trên 16 xác từ tháng 10 năm 2002 đến tháng 10 năm 2004

Dữ liệu được cập nhật trong suốt thời gian phẫu tích

Thu thập dữ liệu nghiên cứu từ “phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu” và xử lí trên phần mềm SPSS 10.0

2.3.2 Dụng cụ và hoá chất sử dụng trong phẫu tích:

2.3.2.1 Kính vi phẫu Seto kiểu SEL-0990:

Đầu thị kính 12.5X, ống nhòm nghiêng 450 (L-0990), ống nhòm thẳng (L- 0970, chuẩn), thấu kính điểm F= 175 mm ( L-0990), F = 250 mm (L-0970, chuẩn)

2.3.2.2 Dụng cụ:

* Dụng cụ phẫu tích:

Dao mổ, kềm Kelly, tách xương, thìa nạo, kềm gặm xương, máy hút, máy khoan hiệu Arathon SDE-H37L (Hàn Quốc) có tốc độ từ 10000- 35000 vòng/phút và các mũi khoan có kích cỡ khác nhau, dụng cụ vi phẫu

* Dụng cụ đo đạc: Compas và thước cặp được tổng cục tiêu

chuẩn đo lường chất lượng cấp giấy phép

* Dụng cụ nhuộm mạch máu não: ống chích loại 20ml và

50ml, kim luồn số 18

2.3.2.3 Chất nhuộm:

Bột màu trong xây dựng, silicone công nghiệp 3110 RTV và paraffine để tạo ra chất màu đỏ, màu xanh 40 gram bột màu xanh + 100 ml silicone + 50 ml paraffine và 40 gram bột màu đỏ + 50

ml silicone + 50 ml paraffine

2.3.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu:

2.3.3.1 Nhuộm mạch máu não: Tiến hành nhuộm bằng hỗn

hợp silicone-paraffine màu trên 10 đầu heo tươi Sau khi đạt được kết quả tốt, chúng tôi áp dụng trên xác tươi Ngâm xác trên 12 giờ rồi mới phẫu tích

2.3.3.2 Ghi nhận hình ảnh:

Đặt từng ống kính của kính vi phẫu khu trú vào vùng mổ rồi áp sát ống kính của máy ảnh kỹ thuật số Sony Cybershot 3.2

megapixels vào mặt kính vi phẫu để ghi ảnh

2.3.3.3 Các bước tiến hành phẫu tích:

1 Rạch da và tách cân ngoài sọ:

Rạch da sau tai từ trên vành tai 3 cm vòng ra sau và xuống

dưới đến sau đỉnh chũm 4 cm Tách cân cơ ngoài sọ từ sau ra trước Bộc lộ thóp sao, đỉnh xương chũm, gờ thái dương, gai trên ống tai, tam giác sau trên ống tai

2 Khoét bỏ xương chũm:

Mài vỏ xương chũm theo ba cạnh tam giác: cạnh 1 bắt đầu ở ngay sau gai trên ống tai dọc theo gờ thái dương hướng về thóp

sao, bộc lộ góc xoang màng cứng; cạnh 2 từ gai trên ống tai hướng về đỉnh xương chũm, đường mài này vuông góc với cạnh 1; cạnh 3 từ góc xoang màng cứng hướng về đỉnh xương chũm cho đến giáp với cạnh 2 Khoét bỏ toàn bộ tế bào xương chũm, rồi phá ra trước, bộc lộ khối bao tai và hang chũm Mở rộng lên trên và ra sau bộc lộ màng cứng hố sọ giữa và xoang xích ma Mài khối bao tai bộc lộ ống bán khuyên ngoài nằm ở sàn hang chũm, ống bán khuyên sau và ống bán khuyên trên Mở hòm nhĩ sau nằm sau mõm ngắn xương đe bộc lộ dây VII Sau đó, mài dọc theo thành trước xương chũm hướng về lỗ trâm chũm để bộc lộ đoạn chũm

3 Khoét bỏ mê nhĩ xương:

Khoét bỏ ½ trên ống bán khuyên sau, rồi mài ra trước khoét

½ dưới ống bán khuyên ngoài Sau đó mài dọc thành trước ống bán khuyên ngoài cho đến gần dây VII và đầu trước ống bán khuyên trên, từ đó mài hướng ra sau để khoét bỏ 2/3 trước ống bán khuyên trên và bộc lộ xoang đá trên Cuối cùng mới lấy bỏ đầu dưới sau của ống bán khuyên sau bộc lộ đỉnh hành trên tĩnh mạch cảnh trong Tiền đình được nhìn thấy ở đầu ngoài của lỗ ống tai trong, giữa ốc tai và các ống bán khuyên Khoét bỏ phần sau trong tiền đình bộc lộ hoàn toàn thần kinh VII và ốc tai Mài dọc theo dây VII hướng về lỗ ống tai trong cho đến khi bắt gặp dây tiền đình trên cùng đi vào lỗ ống tai trong với dây thần kinh VII

4 Mở ống tai trong:

Khoét bỏ xương bờ trên, bờ sau và bờ dưới lỗ ống tai trong

để bộc lộ màng cứng lỗ ống tai trong Mở màng cứng, xác định thần kinh VII, VIII nằm trong ống tai trong

5 Vào góc cầu tiểu não:

Mở màng cứng hình chữ V với đỉnh ở lỗ ống tai trong, một cạnh kéo ra tới sát bờ trước xoang xích ma, một cạnh được mở tới chỗ giao điểm của xoang xích ma và chỗ bắt đầu của hành trên tĩnh mạch cảnh trong để đi vào góc cầu tiểu não

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm vi giải phẫu:

3.1.1 Các cấu trúc giải phẫu trong xương chũm:

Hình 3.1: Tế bào xương chũm Hình 3.2: Khối bao tai

Tế bào chũm

Khối bao tai

Đỉnh HTTMCT

Xoang xích ma

Đoạn chũm

Hình 3.9: Hòm nhĩ - xương con Hình 3.8: Hang chũm

3.1.3 Tai trong:

Ống bán khuyên ngoài gồ lên nhất, là mốc quan trọng để xác

định các ống bán khuyên khác

Hình 3.10: Các ống bán khuyên Hình 3.11: Đoạn nhĩ

Hình 3.14: Tiền đình Hình 3.15: Ốc tai

Dây VII nằm ở trước trên, thần kinh ốc tai ở trước dưới, thần

kinh tiền đình trên ở sau trên, thần kinh tiền đình dưới ở sau dưới

Ống bán khuyên

Xương con

Ha Hang chũm

Hình 3.20: Các dây sọ trong ống tai trong

3.1.4 Góc cầu tiểu não:

* Nhóm mạch máu thần kinh trên:

Hình 3.21: Nhóm mạch máu thần kinh trên

Động mạch tiểu não trên 100% chạy trên dây V và dưới tĩnh

mạch đá trên

* Nhóm mạch máu thần kinh giữa:

Dây VII nằm trước dây VIII

Hình 3.22: Thần kinh VII - VIII trong góc cầu tiểu não

Dây tiền đình và ốc tai nhập lại thành một dây duy nhất Động mạch tiểu não trước dưới liên quan với dây VII-VIII với ba biến đổi: 1/ Đi trước dưới; 81,7%; 2/ đi sau 9,7% 3/ đi giữa 3,2%

V

VIII VII

ĐM tiểu não trước dướiTĩnh mạch đá trên

ĐM TN trên

Hình 3.23: Đi trước dưới dây VII – VIII

Hình 3.24: Đi sau trên thần kinh VII và VIII

Hình 3.25: Đi giữa dây VII-VIII

VII-VIII

ĐM tiểu não trước dưới

V

ĐM tiểu não trước dưới VIII

V

VIII VII

ĐM tiểu não trước dưới

VII

* Nhóm mạch máu thần kinh dưới:

Hình 3.27: Nhóm mạch máu thần kinh dưới

3.2 Các số đo:

3.2.1 Xương chũm:

Khoảng cách từ đỉnh xương chũm đến gai trên ống tai bên

phải là 3,32 ± 0, 61 cm; bên trái là 3,35 ± 0, 51 cm

Khoảng cách từ góc xoang màng cứng đến gai trên ống tai

bên phải là 2,84 ± 0, 64 cm; bên trái là 2,87± 0,48 cm

Khoảng cách từ góc xoang màng cứng đến đỉnh xương chũm

bên phải là 4,19 ± 0, 5 cm; bên trái là 4,07 ± 0, 44 cm

Khoảng cách từ vỏ xương đến xoang xích ma (ngay giữa

xoang) bên phải là 0,9 ± 0,2 cm và trái là 1,04 ± 0,27 cm

VIII Thùy nhung

IX,X,XI

ĐM tiểu não sau dưới

Bảng 3.4: Khoảng cách từ mặt ngoài xương đến xoang xích ma

Khối bao tai cách bờ trước xoang xích ma phải là 0,81 ± 0,31

3.2.2 Tai giữa:

Khoảng cách từ tam giác sau trên ống tai đến hang chũm

phải là 1,06 ± 0,22 cm, bên trái là 1,04 ± 0,27 cm

Bảng 3.10:Khoảng cách từ tam giác sau trên ống tai đến hang

chũm

Số đo (cm) Tối thiểu Tối đa Trung bình

Phải 0, 84 1, 28 1, 06 Trái 0, 77 1, 31 1, 04

3.2.3 Tai trong:

Khoảng từ xoang đá trên đến cực trên ống bán khuyên ngoài

phải là 0,87± 0,24 cm, trái là 0,86 ± 0,24cm

Đường kính tiền đình phải là 0,46 ±0,07 cm; bên trái là 0,44

± 0,06 cm

3.2.4 Góc cầu tiểu não:

Khoảng cách từ dây VIII ở rãnh hành cầu đến ống tai trong bên phải là 0,75 ± 0,05 cm; trái là 0,76 ± 0,08 cm

Liên quan động mạch tiểu não trước dưới và dây VII –VIII:

đi trước dưới 87,1%; đi sau trên 9,7%; đi giữa 3,2%

Nguyên ủy hư của dây IX, X cách của dây VII, VIII ở rãnh hành cầu bên phải là 0,31± 0,06 cm, trái là 0,33 ± 0,08 cm

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.1 Tình trạng xác:

Xác tươi là yếu tố quan trọng giúp nhuộm mạch máu não thành công

4.2 Nhuộm động - tĩnh mạch não:

Silicone dễ tìm và đã được Sanan A (1999), Sakata K (2000) nhuộm mạch máu não Do đó, chúng tôi dùng silicone nhuộm mạch máu não