Nghiên cứu vai trò của phương pháp gây mê bằng propofol kết hợp đặt mask thanh quản proseal trong phẫu thuật tai - xương chũm

Nghiên cứu vai trò của phương pháp gây mê bằng propofol kết hợp đặt mask thanh quản proseal trong phẫu thuật tai - xương chũm

HOC VIEN QUAN Y

TRAN THI KIEM

NGHIEN CUU VAI TRO CUA PHUONG PHAP GAY ME BANG PROPOFOL KET HOP DAT MASK THANH QUAN PROSEAL

TRONG PHAU THUAT TAI - XUONG CHUM

Chuyên ngònh : PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG

Mõ số : 3.01.21

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2007

Cong trinh duoc hoan thanh tai :

HOC VIEN QUAN Y

Người hướng dẫn khoa học : GS Nguyén Thu

Phản bién 1 : GS TS Dao Van Phan

Phan bién 2 : TS Cong Quyết Thang

Phản biện 3 : PGS TS Nguyễn Tấn Phong

Luận án đã được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước

họp tại Học viện Quân Y

Vào hồi: 14 giờ, ngày 25 tháng 12 năm 2007

Có thể tìm hiểu luận án tại :

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân Y

- Thư viện Thông tin Y hoc Trung ương

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

- Thư viện Bệnh viện Bạch Mai

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ

Trần Thị Kiệm (2000), “Nghiên cứu tác dụng của Propofol trong

gây mê để mổ mắt cho trẻ em”, Tạp chí Y học thực hành, 388,

tr.164-166

Tran Thị Kiệm (2000), “ Nhận xét 30 ca su dung Propofol gay mé tĩnh mạch phối hợp với ketamin duy trì mê trong mổ ngắn”, Tạp chi

Y học thực hành, 388, tr.157-159

Tran Thị Kiệm, Nguyễn Quốc Anh (2006), “Nghiên cứu tác dụng của phương pháp gây mê bằng Propofol và ống nội khí quản hai nòng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ra nhiều mồ hôi tay”, Tạp chí Y học Lâm sàng, 6, tr 27-30

Tran Thị Kiệm, Nguyễn Quốc Anh (2006), “Nghiên cứu tác dụng của phương pháp gây mê bằng Propofol và Mask thanh quản trong phẫu thuật viêm tai xương chũm”, Tạp chí Y học thực hành, 9 (553), tr.37-40

Trân Thị Kiệm, Nguyễn Quốc Anh (2006), “ Nhân một trường hợp đặt ống nội khí quản khó”, Tạp chí Y học Lâm sàng, 8, tr 23-25

DAT VAN DE Bệnh vùng tai-xuong chiim (T-XC) 14 loai bénh phổ biến, gặp ở

mọi lứa tuổi Theo Tổ chức Y tế thế giới (OMS) tỷ lệ người mắc

bệnh tai - xương chũm chiếm 2-5% Tại Việt Nam, năm 2000, bệnh

tai - xương chũm mạn tính chiếm tỷ lệ 40% trong tổng số bệnh nhân

vào điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Điều trị ngoại

khoa bệnh tai - xương chũm có hai loại: phẫu thuật lấy bỏ bệnh tích

và phẫu thuật phục hồi chức năng nghe

Phẫu thuật tai - xương chữm là loại phẫu thuật đặc biệt tính tế,

khi chảy máu không cầm bằng các phương pháp thông thường được

Trong khi khoan xoang chñũm, dây thần kinh số VII rat dễ bị tổn

thương, làm bệnh nhân bị liệt mặt vĩnh viễn

Vô cảm cho phẫu thuật tai - xương chũm từ trước tới nay thường

là gây tê tại chỗ, hoặc gây mê toàn thân có đặt ống nội khí quản

(NKQ) Với tốc độ vòng quay từ 30 nghìn đến 60 nghìn vòng/phút

khi khoan xương sẽ tạo độ ồn cao, gây khó chịu cho bệnh nhân, có

thể làm mất thính lực khi gây tê đơn thuần Mặt khác, kỹ thuật gây

mê nội khí quản phức tạp vì phải đưa ống nội khí quản đi qua hai

dây thanh âm Trong khi đặt ống nội khí quản cần phải dùng đèn soi

thanh quản và sử dụng thuốc giãn cơ có thể gặp nhiều tai biến nếu

không đặt được nội khí quản, không thông khí được sẽ dẫn tới tử

vong; tỷ lệ đặt ống nội khí quản khó là 1/65 ca đặt nội khí quan Tuy

hiếm gặp nhưng khó khăn và thất bại khi đặt ống nội khí quản là

nguyên nhân gây ra khoảng 30% tỷ lệ tử vong liên quan đến gây

mê Tỷ lệ tử vong do đặt ống nội khí quản khó, đặt nội khí quản thất

bại và hội chứng trào ngược thay đổi từ 6-12 ca trên 10 triệu dân

Trên thế giới, việc sử dụng mask thanh quản trong phẫu thuật tai -

xương chũm mới bắt đầu và chưa có sự thống nhất quan điểm

Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu vai trò của phương pháp gây mê bằng Propofol kết hợp

đặt mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật tai - xương chũm”

nhằm các mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê bằng Propofol kết

hợp đặt mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật tai - xương chấm

2 Chứng mình tính an toàn của phương pháp gây mê bằng

Propofol kết hợp đặt mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật tại

- xuong chim

Ý nghĩa khoa học của đề tài

Những vấn đề thầy thuốc gây mê hồi sức quan tâm trong gây mê phẫu thuật tai - xương chñm phải đảm bảo những yêu cầu đặc biệt của phẫu thuật là: không chảy máu, bảo vệ thần kinh mặt, giữ cân

bằng áp lực nội nhĩ Như vậy:

- Thuốc mê tĩnh mạch Propofol có thể duy trì và hạ huyết áp chỉ huy an toàn, hồi phục nhanh, đảm bảo không chảy máu vùng mổ

- Kỹ thuật đặt và duy trì hô hấp của mask thanh quản Proseal có hiệu quả như các loại ống thở khác, bảo vệ tốt đường hô hấp và giảm các tai biến có thể xảy ra

Đây là đề tài đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu về gây mê bằng

Propofol kết hợp đặt mask thanh quản Proseal kiểm soát hô hấp; đánh giá tác dụng hạ huyết áp chỉ huy của thuốc, khả năng thông khí và không làm tổn thương đường hô hấp của mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật tai - xương chũm, hạn chế được các tai biến sau mổ nên đã trả lời được tất cả các câu hỏi nêu trên

Kết quả nghiên cứu không những làm sáng rõ các luận điểm lý thuyết mà còn giúp các thầy thuốc trong thực hành kỹ thuật gây mê mới Đóng góp của luận án là sử dụng Propofol hạ huyết áp chỉ huy an toàn, nhanh hồi phục; cải biên kỹ thuật đặt và sử dụng mask thanh quản Proseal duy trì hô hấp trong phẫu thuật tai - xương chũm có hiệu quả, mở ra hướng đi mới trong kỹ thuật kiểm soát đường thở, đặc biệt cho đặt nội khí quản khó và cấp cứu suy hô hấp ngoài các cơ sở y tế

Cấu trúc của luận án

Luận án gồm 122 trang, ngoài phần đặt vấn đề: 3 trang; kết luận

và kiến nghị: 4 trang, luận án có 4 chương: Chương 1- Tổng quan tài liệu: 34 trang; Chương 2- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 2l trang; Chương 3- Kết quả nghiên cứu 24 trang; Chương 4- Bàn luận: 36 trang Trong luận án có 26 bảng, 19 biểu đồ, 12 hình và 13 ảnh minh hoạ Để nghiên cứu luận án có 142 tài liệu tham khảo: 39 tài liệu tiếng Việt, 6 tài liệu tiếng Pháp và 97 tài liệu tiếng Anh

Chuong I TONG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu và các loại hình phẫu thuật tai - xương

chũm

1.1.1 Một số đặc điểm giải phẫu tai - xương chữm

1.1.1.1 Hồm nhĩ

1.1.1.2 Vòi nhĩ

1.1.1.3 Xương chũm

1.1.2 Loại hình phẫu thuật

1.1.2.1 Phẫu thuật điều trị tai viêm

1.1.2.2 Phẫu thuật điều trị chức năng

1.1.3 Những đặc thù trong phẫu thuật tai-xương chũm

1.1.3.1 Tư thế đầu bệnh nhân và nguy cơ chảy mấu

1.1.3.2 Bảo vệ thần kinh mặt, phòng nôn và buồn nôn

1.1.3.3 Nitrous va ap luc tai giffa

1.2 Đặc điểm các phương pháp vô cảm trong phẫu thuật tai -

xương chũm

1.2.1 Gây tê tại chỗ

1.2.2 Gây tê tại chỗ kết hợp giảm đau và an thần

1.2.3 Gáy mê với kiểm soát hô hấp bằng đặt ống nội khí quản

1.2.4 Các yếu tố đặt ống nội khí quản khó

1.3 Dược lý một số thuốc liên quan đến gây mê

1.3.1 Propofol

- Thuéc mé tinh mach dang nhii tuong, tac dung nhanh va tinh

nhanh ngay cả khi dùng thuốc kéo dài Propofol khởi mê êm, nhanh, ít

kích thích như rung giật cơ và nấc; khởi mê thuận lợi hơn so với những

thuốc mê fính mạch khác như Thiopental, Methohexitole va Etomidate

Có thể đặt ống nội khí quản không cần giãn cơ vì ít gây kích thích

thanh quản Propofol liều 2mg/kg/giờ truyền từ 25 đến 30 phút có

thể duy trì huyết áp thấp, làm giảm chảy máu vùng mổ

1.3.2 Fentanyl

1.3.3 Midazolam(Hypnovel)

4

1.3.3 Esmeron(Rocuronium bromide)

1.4 Thong khi bang mask thanh quan Proseal

1.4.1 M6 ta céu tao va hinh thai mask thanh quan Proseal + Cuff phía sau của mask thanh quản Proseal làm tăng áp lực bịt kín vòm họng và áp lực đè ép niêm mạc miệng thấp

+ Trên lâm sàng dễ dàng xác định vị trí đúng của mask thanh quản Proseal qua ống dẫn lưu dạ dày

+ Ống dẫn lưu được thiết kế tạo một đường trực tiếp đến dạ dày, tạo đường thoát hơi và dịch dạ dày

+ Ống thở trong có vòng thép xoắn mềm dẻo dễ uốn, có khối chống cắn, dễ sử dụng

+ Là loại mask thanh quản dành cho thở áp lực dương (PPV) và

tự thở

+ Có dụng cụ hướng dẫn đặt cho phép đặt mà không phải cho ngón tay vào trong miệng bệnh nhân, có các dụng cụ khử trùng kèm theo

+ Có đủ các kích cỡ cho bệnh nhân từ trên 5kg 1.3.2 Chủ định sử dụng mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật Tai Mũi Họng

- Chỉ định: mổ tai giữa, tai trong, tạo hình mũi xoang, cắt bỏ tuyến giáp, thông khí cho những bệnh nhân đặt ống nội khí quản khó hoặc không đặt được ống nội khí quản

- Thuận lợi: vẫn có thể hạ huyết áp chỉ huy; giảm phản xạ ho sặc do kích thích hầu họng, ít kích thích tim mạch

1.3.3 Bat loi cia mask thanh quan Proseal trong phau thudt Tai Mũi Họng

- Không thay thế được ống nội khí quản khi cần đặt ống thở đường mũi; Có thể bị gập góc do cổ gấp quá mức

- Thông khí kiểm soát nhưng bị giới hạn áp lực thấp hơn

35cmH,©

- Có nguy cơ hở cuff, hơi vào dạ dày và di lệch vị trí trong khi mổ 1.3.4 Đặc điểm giải phẫu liên quan đến đặt mask thanh quản Proseal

- Thanh quản nằm trước hạ họng, đi từ đáy lưỡi đến khí quản Thanh quản ở người lớn nằm lộ ở phần trước cổ tương ứng với các

đốt sống cổ 3, 4, 5, 6 Thanh quản được coi như một khung xương

sụn có các sợi cơ phủ lên trên đảm bảo các chức năng khác nhau

như phát âm, thở, nuốt Niêm mạc biểu mô lát chịu được cọ xát

- Tầng trên thanh môn là tiền đình thanh quản Tiền đình rộng ở

trên, hẹp ở dưới Giới hạn ở trước là sụn nắp, ở sau là các sụn phéu,

ở hai bên là các nếp đi chếch xuống dưới từ sụn nắp tới sụn phếu

Thanh quản loe rộng lên trên như cái phễu thông với hầu Niêm mạc

đường hô hấp không chấp nhận dị vật nên rất dễ bị kích thích gây

ho, nấc, co thắt Mask thanh quản Proseal nằm úp lên trên tiền đình

thanh quản nên tránh được các kích thích và không gây tổn thương

thanh khí quản

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 148 bệnh nhân (54 nam, 94 nữ) mổ có chuẩn bị tại phòng

mổ chuyên khoa Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội từ tháng 8 năm 2004

đến tháng 10 năm 2006 với các tiêu chuẩn: độ tuổi từ 16-66; phẫu

thuật tai - xương chũm; cân nặng trên 35kg; đồng ý tham gia nghiên

cứu; xếp loại sức khoẻ ASA I và ASA II theo tiêu chuẩn xếp loại của

Hội Gây mê Mỹ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu phân bố ngẫu

nhiên mô tả cắt ngang, tự so sánh

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Chúng tôi nghiên cứu trên các bệnh nhân gây mê mổ bệnh tai -

xương chũm có khoan xương, vá nhĩ hoặc tạo hình xương bàn đạp

bằng trụ gốm y sinh, tư thế bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng 15 độ

về bên phải hoặc trái Phương tiện nghiên cứu bao gồm: Máy gây

mê Artec (Đức); Monitor Nihon Kohden (Nhật Bản); thuốc mê

Propofol; mask thanh quản Proseal (3 cỡ số: 2, 3, 4)

2.2.1.1 Kỹ thuật gây mê hạ huyết áp chỉ huy trong thời gian vá

nhĩ hoặc đặt trụ gốm y sinh tao hình xương bàn đạp

- Phác đồ gây mê:

+ Tiền mê: Midazolam 0,05mg/kg TM

+ Khởi mê: Propofol - Fentanyl

+ Đặt MTQ- Proseal kỹ thuật cải biên kiểm soát hô hấp

+ Duy trì mê: Propofol - Fentanyl - Esmeron Tăng liều Propofol 9mg/kg/h khi tạo hình tai giữa

- Có phiếu theo dõi riêng (trước, trong và sau phẫu thuật)

* Tiền mê:

- Đón bệnh nhân vào phòng mổ: Cho bệnh nhân thở oxy dự trữ

- Đặt đường truyền fnh mạch ngoại vi; truyền dung dịch

Natriclorua 0,9%, 1ml/kg cân nặng X số giờ nhịn ăn

- Đặt các phương tiện và ghi các thông số về hô hấp và tuần hoàn: Nhịp tim, HA, ECG, SpO;, lấy máu làm xét nghiệm khí máu trước khi khởi mê (MI])

- Tiêm TM chậm Midazolam 0,05mg/kg trước 15 phút

* Khởi mê và đặt mask thanh quản Proseal

- Tiêm thuốc khởi mê:

+ Tiêm tĩnh mạch chậm Fenfanyl 5 Hg/kg

+ Tiêm tĩnh mạch chậm Propofol liều khởi mê từ 2,5 - 3mg/kg

- Đặt mask thanh quản Proseal theo kỹ thuật đặt ngón tay trỏ có cải biên

- Luồn sẵn sonde qua ống dẫn lưu vào tận đầu trong của mask thanh quản Proseal Đầu của sonde dạ dày ra ngoài miệng ống dẫn cua mask + lem

- Đặt ngón tay trỏ vào khe tiếp giáp giữa ống thở và miệng cuff

về phía mặt trong của mask (hoặc ngón tay cái về phía lưng của mask thanh quản Proseal)

- Giữ đầu ngửa tối đa, giống như đặt ống nội khí quản, một tay cầm mask thanh quản Proseal giống như cầm bút, đưa mask thanh quản Proseal bằng ngón tay trỏ ngược theo chiều kim đồng hồ sát vào sàn miệng trên rồi tiếp tục đẩy vào sâu hướng vào phía hầu để tránh đẩy vào lưỡi

- Tiếp tục đẩy mask thanh quản Proseal từ trước ra sau dưới chỉ

dẫn của ngón tay cho tới khi thấy mask thanh quản Proseal bị tụt

han vào hạ họng

- Sau khi đưa mask thanh quản Proseal vào tới hạ họng bằng ngón tay trỏ, tiếp tục đẩy sonde vào tận trong dạ dày cố định mask thanh quản Proseal

7

- Khi đầu tận cùng của mask thanh quản Proseal đã vào sâu,

kéo lùi nhẹ mask thanh quản Proseal ra ngoài

- Trước khi rút ngón tay ra, ấn nhẹ xuống phía đầu của mask từ

trước ra sau bằng ngón tay khác để giữ cho ống khỏi bị tụt ra ngoài

- Bom cuff áp lực < 50 mmHg Hô hấp hỗ trợ cho bệnh nhân

Nghe hai bên phổi kiểm tra độ thông khí cả hai bên phổi và hai bên

cổ để tìm tiếng hơi xì ra do rò cuff hoặc bị hở

- Lắp máy mê, để chế độ thở máy kiểm soát hoàn toàn:

+FIO; = 60%

+ Giới hạn áp lực đường thở: + 20cmH;O

* Duy tri mé:

- Propofol (Diprivan): Bom tiém điện trong 30 phút đầu với

6mg/kg/h, duy tri 3 - 4mg/kg/h Fentanyl 30 phit/lan 1- 2ug/kg (bang

1/2 liều khởi mé) Esmeron 0,6 mg/kg, tiém nhắc lại 0,2-0,3mg/kg

- Khi phẫu thuật viên khoan xương chũm, vá nhĩ hoặc tạo hình

xương con, tăng liều Propofol 9mg/kg/h đồng thời đo huyết áp, chỉ

hạ huyết áp tâm thu từ 90 đến dưới 100 mmHg

- Khi phẫu thuật viên tạo hình xong, kiểm tra và cho đóng vùng

mổ, hạ liều rồi cắt Propofol 10 phút trước khi kết thúc mổ

- Tiêm nhắc lại Fentanyl 30 phút/lần với liều từ I- 2 Hg/kg (bằng

1/2 liều khởi mê) Cắt thuốc 30 phút trước khi đóng vết mổ

c Truyền nhỏ giọt tinh mach Ringer Lactate hoac NatriClorua

9E 10ml/kg/h cho tất cả các bệnh nhân

- Ghi lại các số đo HAĐMTT, HAĐMTTT., Vt, Ve, áp lực

đường thở, PetCO;, lấy máu xét nghiệm sau 15 phút khởi mê và đặt

mask thanh quản Proseal (M2)

- Theo dõi và phát hiện các biến chứng nếu có để xử lý kịp thời

* “Thoát mê :

- Cắt thuốc mê khi phẫu thuật viên khâu cân cơ đóng vết mổ

- Chuyển bệnh nhân ra phòng hồi tỉnh để theo dõi, cho thở máy

tiếp hoặc hô hấp hỗ trợ khi có dấu hiệu thở lại

- Rút mask thanh quản Proseal khi bệnh nhân tỉnh và TOF >

90%, gọi hỏi mở mắt, há miệng và nhấc đầu lên khỏi mặt giường

được Lấy máu làm xét nghiệm sau rút mask thanh quản Proseal 15 phút (M3)

- Cho bệnh nhân tự thở bằng khí trời khi SaO2 > 95 - 98 (%)

trong khoảng từ 15 đến 20 phút

- Chuyển về phòng điều trị của khoa Tai Mũi Họng khi đã đủ

tiêu chuẩn của thang điểm ALDRETE

* Sau mổ:

- Đánh giá những tai biến, phiển nạn sau mổ liên quan đến gây

mê và sử dụng mask thanh quản Proseal

2.2.3 Các chỉ tiêu đánh giá:

2.2.4.1 Các chỉ số về đặc điểm chung của bệnh nhân

2.2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê

* Về phẫu thuật ( phẫu thuật viên ghi vào bảng theo dõi riêng):

- Mức độ thuận lợi cho phẫu thuật trong lúc mổ: 3 mức độ + Rất thuận lợi: bệnh nhân yên tĩnh, không cựa, hố mổ khô, không chảy máu, phẫu thuật viên tiến hành mổ và nhận xét rất tốt + Bình thường: bệnh nhân cựa nhẹ, thông khí đủ, phẫu thuật viên chấp nhận mổ và nhận xét bình thường

+ Kém: bệnh nhân giãy giụa mạnh, hố mổ chảy nhiều máu, phẫu thuật viên không mổ được, phải đổi phương pháp vô cảm khác

- Mức độ cầm máu hốc mổ và hài lòng của phẫu thuật viên kỹ thuật mê có hạ HA chỉ huy: chia 3 mức độ :

+ Rất tốt: vùng mổ khô ráo hoàn toàn,không phải dừng mổ để cầm máu ,PTV rất hài lòng

+ Trung bình: vết mổ khô, máu chảy rất ít, dừng mổ Ilần để đợi giảm chảy máu, kết quả phẫu thuật không thay đổi, PTV chấp nhận

kỹ thuật mê

+ Kém: có máu chảy che lấp hốc mổ,không đặt được mảnh ghép, PTV không chấp nhận kỹ thuật gây mê

* Về gây mê (do bác sĩ gây mê ghi bảng theo dõi và phiếu gây

mê riêng): - Liều lượng thuốc mê Propofol: khởi mê, hạ huyết áp chỉ huy

- Cac chỉ số về thời gian: gây mê, phẫu thuật, đặt mask thanh quản Proseal, hồi tỉnh, lưu MTQ-Proseal

- Đánh giá độ tỉnh để rút mask thanh quản Proseal, chuyển

bénh nhan vé phong diéu tri theo thang diém Aldrete

2.2.4.3 Chỉ tiêu đánh giá tính an toàn của phương pháp gây mê

* Đảm bảo hô hấp tốt:

- Trao đổi oxy (O;): mức độ thay đổi SpO;, PaO; trong máu

động mạch, pH (xét nghiệm khí máu) khi FIO2 = 60%

- Thông khí: Theo dõi thải trừ CO,: PetCO,, PaCO,, Vt, Ve, áp

lực đường thở TB (P mean), hiệu số hở Vh = (Vt-Ve) /Vt

* Đảm bảo huyết động ổn định: nhịp tim, HADMTT,

HAĐMTTr., HADMTB, trước, trong và sau khi gây mê

* Theo dõi đánh giá kết quả kỹ thuật đặt mask thanh quản

Proseal có cải biên: thời gian đặt, số lần đặt, chiều sâu của

mask, áp lực cuff, tỷ lệ thành công

* Theo dõi biến chứng sau mổ 6 giờ, 12 giờ và 48 giờ:

- Bién chứng ợ hơi, trào ngược dịch da dày vào hai phổi trong

va sau mo

- Dau hong: danh gia dua vao thudc do danh gia dé dau EVA

(Echelle Visuelle Analogique: thang điểm từ 1 đến 10): đau lúc ho,

nuốt, đau tự nhiên

+ Đau không chịu được, đau > 24 giờ (số 3): 7-10 điểm = +++

+ Đau vừa phải, chịu đựng được, 12-24 giờ (số 2): 4- 6 điểm = ++

+ Dau ít, chỉ cảm giác rát ở họng (số 1), <12giờ: 1-3 điểm: = +

+ Không đau: = 0 điểm

- Khàn giọng/ mất tiếng: Trần Thái Sơn (2005), chia 3 mức độ:

+ Khàn nặng: giọng khản đặc, không phát âm rõ các thanh

Cường độ yếu, khi nói phải gắng sức

+ Khàn vừa: giọng nói thô rè, phát âm rõ được các thanh,

cường độ thay đổi

+ Khàn nhẹ: giọng nói khàn nhẹ, cường độ bình thường

- Nôn: Klokgether- Radke (1996)

+ Mức độ 0: không nôn và buồn nôn

+ Mức độ 1: buồn nôn nhẹ (cảm giác lợm giọng)

+ Mức độ 2: buồn nôn nặng (muốn nôn nhưng không nôn được)

+ Mức độ 3: nôn khan hoặc nôn thực sự dưới hai lần/ giai đoạn

+ Mức độ 4: nôn thực sự > 2 lần /giai đoạn

- Tổn thương hầu họng thanh quản (bác sĩ Tai- Mũi- Họng khám và soi thanh quản trước mổ và sau mổ 24 giờ)

2.2.5 Thời điểm theo đối bệnh nhan

- Các chỉ số theo dõi trên Monitor: theo dõi huyết áp động mach tâm thu, huyết áp động mạch tâm trương, nhịp tím, SpO;, PetCO;, bát đầu từ khi bệnh nhân vào phòng mổ đến khi ra Hồi tỉnh rút mask thanh quản Proseal, 5 phút một lần ghi lại trong phiếu Gây

mê hồi sức, chia thành 4 thời điểm để đánh giá mức độ thay đổi (TI: trước khởi mê 2,5 phút; T2: sau khởi mê và đặt mask thanh quản Proseal 2,5 phút; T3: trước giảm liều Propofol 2,5 phút; T4: trong khi hạ huyết áp chỉ huy; T5: sau tăng liều Propofol 2,5 phút )

- Liều lượng thuốc mê tĩnh mạch Propofol: liều khởi mê tiêm

tính mạch (TM) đặt mask thanh quản Proseal không dùng thuốc giãn cơ Trong khi phẫu thuật vá nhĩ, tạo hình chuỗi xương con: tăng liều duy trì mê 7- 8 mg/kg giữ huyết áp động mạch tâm thu từ 90 đến < 100mmHg, huyết áp động mạch trung bình trên 60mmHg đảm bảo hố mổ khô ráo, không chảy máu, phẫu thuật tiến hành đạt hiệu quả tốt

- Xét nghiệm khí máu: 3 lần Trước khi khởi mê và đặt mask thanh quản Proseal 10 phút (MI= TI1-10 phút) Sau khởi mê và đặt mask thanh quản Proseal 10 phút (M2 = T2+ 10 phút) Sau phẫu thuật, bệnh nhân tinh và rút mask thanh quản Proseal 10 phút (M3 = T5 +10 phút)

- Khám soi hầu họng thanh quản: trước mổ (ghi hồ sơ) và sau phẫu thuật 24 giờ ( do bác sĩ chuyên khoa Tai -Mũi- Họng khám ghi bệnh án)

2.2.6 Các bước tiến hành

- Chuẩn bị bệnh nhân

- Chuẩn bị phương tiện dụng cụ, thuốc gây mê hồi sức

2.2.7.Kỹ thuật tiến hành

- Tiền mê Khởi mê và đặt mask thanh quản Proseal

- Duy trì mê.Thoát mê Sau phẫu thuật

2.3 Phương pháp thống kê:

- Thu thập số liệu theo phương pháp thống kê y học tại Bộ môn

Vệ sinh dịch tễ, Học viện Quân Y

- Kết quả nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0

II

Chương 3

KET QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Kết quả chung về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1, bảng 3.2, bảng 3.3, bảng 3.4 nêu kết quả chung về

đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu

3.2 Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê:

3.2.1 Vé phau thuật

Bang 3.5 Xếp loại mức độ thuận loi cho phau thudat:

Xếp loai

Thuan loi

147

1

0

Ty lé (%

99,3 0,7

0

nw ° 2 A a Z nx 7

Bảng 3.6 Xếp loại mức độ cẩm máu hốc mố:

Xếp loai

Rất tốt

Kém

140

8

0

Tỷ lệ (%

94,4

56

0

Bảng 3.7 Thời gian phẫu thuật đảm bảo theo yêu cầu

12

Bảng 3.9 Các chỉ số theo dối về thời gian

Gay mé (n = 148) 150,18 + 44,82 105 -195

Ha huyét ap chi huy (n =144) 12,12 + 3,98 8-16 Luu mask thanh quan Proseal (n=138) 168,2 + 36,8 135-205

3.3 Đánh giá độ an toàn của phương pháp gây mê:

3.3.1 Đảm bảo hô hấp tốt

3.3.1.1 Thông khí và cung cấp Oxy

Bang 3.10 Thay doi P mean va Vh (Vh = (Vt-Ve)/Vt)

So sánh p† p1(2-3): >0,05 p 1(3-4):>0,05 p1(4-2): >0,05

So sanh p 2 p2(2-3): > 0,05 p 2(3-4): >0,05 p2(4-2):> 0,05

Phẫu thuật (n=148) 118,2+ 55,6 62 -174

3.2.2 Vé gdy mé:

Bang 3.8 Liéu thuéc mé Propofol tiêm tĩnh mạch

Bang 3.11 Thay doi SpO,, PaO, va O;sat tại các thời điểm

xét nghiém

Thời điểm

3.3.1.2 Thải trừ CÓ;

Bảng 3.12 Theo dõi PetCO,

Giai đoạn tiêm LiéuPropofol Min - Max

XñSDP Khi khởi mê (n=148) | 2,8 0 0,3 (mg/kg) 2,5- 3,1

Khi ha HA chi huy 7,2 0 1,8 (mg/kg) 5,5 - 9,0

(n=144)

PetCO, mmHg 37,22+3,32 | 3585+58 | 352+44 | 3871+2/29

So sánh p p(2-3):<0,01 | p(3-4):>0,05 | p(4-5): <0,01 | p (5-2): >0,05

Bang 3.13 Theo déi PaCQ,

3.3.2.2 Theo dõi sự biến đổi của tân số tim, biên độ ST

Thời điểm ( X + SD) M1(n=148) M2 (n=140) M3 (n=138) Bang 3.16 Thay doi tan sé tim và ST tại các thời điểm

3.3.1.3 Các chỉ số theo đối về cân bằng kiểm toan (Ck/ph) 82,1 + 6,9 3435 | 8034136 | 384242

Bảng 3.14 Theo dối các chỉ số pH, HCO;, BE trong máu động mạch p 1(2-3) p 1(3-4) p1(4-5) p1(5-1)

So sánh p1 p1(1-2):>0,05 50,05 -<0,001 :<0,001 50.05

(x ‡Š0) (x ‡Š0) (x #Š0) (ol 0184011 | 0154013 | 0164012 | 0,144 0.14 oo

pH (1) 7,395 + 0,11 7,374 + 0,076 7,34 + 0,06

So sénh p(1) p1(12):>005 | p1(2-3):>0,05 | p1(3-1):>0,05 So sanh p2 0.08 50.05 £0.01 <001 50.05 HCO3 (mmol/l)(2) 24,56 + 2,24 23,46 + 3,16 24,59 + 1,57

So sanh p(2) p 2(1-2): > 0,05 p2(2-3):>0,05 | p3(3-1):>0,05 3.2.3 Các yéu t6 lién quan dén ky thuat dat mask thanh quan Proseal BE(mmolil)(3) - 0,92 + 1,39 -1,26 +2,15 -1,09 + 1,69 3.2.3.1 Số lần dat mask thanh quan Proseal:

So sanh p(3) p 3(1-2): > 0,05 p 3 (2-3 ): >0,05 p 3(3-1): >0,05 Bảng 3.17: Các cố số mask thanh quản Proseal đã chọn

chay mau

7s ? NO Z ` - Số 3 101 68,2

Các chỉ số X +8D T Ta Thời điểm T Tả 75 3.2.3.2 86 lan dat mask thanh quan Proseal VTA 3x ;

T12 loa tủa Tên) Số lần đặt Số bệnh nhân (n) Tý lệ (%)

3.2.3.3 Thời gian đặt mask thanh quản Prosedl:

15

Bảng 3.19: Phản bố bệnh nhân theo thoi gian dat mask

thanh quản Proseal

16

3.3.3 Các tai bién trong va sau mo lién quan toi gay mé

Bảng 3.23 Các tai biến trong và sau khi gây mê

* Nhận xét:

- Thời gian đặt mask thanh quản Proseal nhanh nhất: 15 giây

- Thời gian đặt dài nhất: 25 giây

- Thời gian đặt trung bình (XE SD): 18,50 D 6,5 (giây)

3.2.3.4 Độ sâu của mask thanh quản Proseal khi đặt

Bang 3.20 Dé sdu cua mask thanh quan Proseal khi dat

Tai bién va phién nan $6 bénh nhan (n) Tỷ lệ (%)

Bảng 3.24 Kết quả soi thanh quản sau phâu thuật

STT Tỉnh trạng soi hầu họng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

2 Phù nề, xuất huyết thanh khí quản 0 0

Chiều sâu của mask thanh quản Proseal (cm) Số Bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

3.2.3.5 Thể tích khí bơm cuf' để đạt áp lực cufƒ từ 45 đến

< 60cmH,0

Bảng 3.21 Phản bố bệnh nhân theo thể tích khí bơm cuff

2(n=4) 10,4 +3,2

3 (n= 42) 16,5+3,8 48,25 +6,14 80,/4 + 124

4 (n =101) 182+4,3

3.2.3.6 Phản loại kết quả kỹ thuật đặt mask thanh quản Proseal

Bang 3.22 Phan loại kết quả kỹ thuật đặt mask thanh quản

Proseal

Xếp loại

Tốt

Khá

Trung bình

Kém

Số bệnh nhân (n)

132

12

3

1

Tỷ lệ (%) 89,04 8,22 2,06 0,68

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

- Có 148 bệnh nhân nghiên cứu: 54 nam (chiếm tỷ lệ 36%), 94

nữ (chiếm tỷ lệ 64%); tuổi (29,84 L1 12,68); chiều cao (158,28

7,69); cân nặng (158,28 0 7,69); ASA I, II; Mallampati (J, II:

90,3%; III, IV: 9/7%); tương đương với kết quả nghiên cứu của Đậu

Ngọc Triều và Nguyễn Trung Hùng

4.2 Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê

4.2.1 Với phẩu thuật

4.2.1.1 Bệnh nhân yên tĩnh, phẫu thuật thuận lợi

- Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.5, phẫu thuật tiến hành rất thuận lợi đạt tỷ lệ 90,7% và thuận lợi là 8,6% Tác giả sử dụng Propofol phối hợp với Fentanyl có độ giảm đau hơn Morphin 100 lần nhưng gây nôn ít hơn Thuận lợi cho phẫu thuật tai-xuong chim

có thời gian phẫu thuật thay đổi, từ trên 60 phút đến 175 phút Như vậy, gây mê bằng Propofol đáp ứng được các yêu cầu của cuộc

mổ đòi hỏi kỹ thuật tỉnh xảo như mổ vùng tai-xương chũm