Nghiên cứu thiếu máu cục bộ cơ tim qua điện tim gắng sức ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
- 2 -
VÕ THỊ HÀ HOA
NGHIÊN CỨU THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM
QUA ĐIỆN TIM GẮNG SỨC Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH
Mã số: 62.72.20.25
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HUẾ - 2008
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
Người hướng dẫn khoa học:
1 PGS.TS.HUỲNH VĂN MINH
2 PGS.TS NGUYỄN HẢI THỦY
Phản biện 1: PGS.TS NGUYỄN VĂN THÔNG
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Phản biện 2: PGS.TS PHẠM NGUYỄN VINH
Tr Đại học Y Phạm Ngọc Thạch Tp Hồ Chí Minh Phản biện 3: PGS.TS ĐỖ DOÃN LỢI
Đại học Y khoa Hà Nội
Luận án đã được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại Hội trường Đại học Huế Số 03 Lê Lợi Tp Huế
Vào hồi 14 giờ 00 ngày 22 tháng 12 năm 2008
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Đại học Y dược Huế
- Thư viện Bệnh viện C Đà Nẵng
Trang 2DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA : (American Diabetes Association) Hội đái tháo
đường Hoa Kỳ BMI : (Body Mass Index) Chỉ số khối cơ thể
BMV : Bệnh mạch vành
CMV : Chụp mạch vành
CT : Cholesterol toàn phần
ĐTĐ : Đái tháo đường
ĐTGS : Điện tim gắng sức
ĐTN : Đau thắt ngực
EF : (Ejection Fraction) Phân suất tống máu
HATT : Huyết áp tâm thu
HDL - C : Lipoprotein tỷ trọng cao
LDL - C : Lipoprotein tỷ trọng thấp
LLT : Lưu lượng tim
NMCT : Nhồi máu cơ tim
SD : (Standar deviation) Độ lệch chuẩn
SF : (Shorterning Fraction) Phân suất co hồi
TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới
TG : Triglyceride
TGGS : Thời gian gắng sức
THA : Tăng huyết áp
TMCBCT : Thiếu máu cục bộ cơ tim
TSK : Tích số kép
TST : Tần số tim
TTTM : Thể tích tống máu
XVĐM : Xơ vữa động mạch
YTNC : Yếu tố nguy cơ
ĐẶT VẤN ĐỀ
ĐTĐ là bệnh lý đang bùng nổ thật sự như một đại dịch, Theo dự báo số bn ĐTĐ sẽ tăng từ 194 triệu người năm 2003 lên đến 333 triệu vào năm 2025, tăng lên hơn 62% chỉ trong 20 năm
XVĐM là biến chứng thường gặp nhất, được xem là bệnh
lý chuyển hóa và mạch máu, gây tổn thương những động mạch có khẩu kính lớn và vừa, dưới tên gọi bệnh mạch máu lớn ĐTĐ Đây không phải là thương tổn đặc hiệu của bệnh nhưng thường gặp, xẩy ra sớm và rất nghiêm trọng Bệnh mạch máu là nguyên nhân gây tử vong của hơn 75% số bn ĐTĐ và BMV chiếm trên 55%
Có nhiều phương pháp phát hiện tổn thương ĐMV gây TMCBCT Trong điều kiện của nước ta, việc ứng dụng ĐTGS phương pháp không xâm nhập, chi phí trang bị không cao và được
sử dụng như một phương tiện khá thuận lợi để sàng lọc TMCBCT
ĐTGS có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, có giá trị tốt trong chẩn đoán định hướng TMCBCT im lặng
Trong nước, chúng tôi chưa thấy có công bố riêng nào về ĐTGS ở bn ĐTĐ Chúng tôi nghiên cứu áp dụng ĐTGS để khảo sát biến đổi lâm sàng và điện tim ở bn ĐTĐ týp 2
Mục tiêu nghiên cứu của luận án:
1 Đánh giá tỷ lệ thiếu máu cục bộ cơ tim qua điện tim gắng sức ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
2 Tìm hiểu mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ tim mạch phối hợp ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có điện tim gắng sức dương tính
3 Giá trị của điện tim gắng sức trong chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim đối chiếu với kết quả chụp động mạch vành
Trang 3DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1 Võ Thị Hà Hoa, Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Hải Thuỷ (2003),
Khảo sát nghiệm pháp gắng sức ở bệnh nhân đái tháo đường
thể 2, Hội nghị khoa học toàn quốc lần II - Hội Nội tiết và đái
tháo đường Việt Nam, tr 140 - 148
2 Võ Thị Hà Hoa (2007), “Khảo sát một số tiêu chuẩn chẩn đoán
của nghiệm pháp gắng sức ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh mạch
vành”, Tạp chí Tim mạch học, Nhà xuất bản Y học số 47/
2007, tr 174 – 183
3 Võ Thị Hà Hoa, Nguyễn Hải Thuỷ, Huỳnh Văn Minh (2007),
“Bệnh mạch vành đái tháo đường thể 2: Dịch tể, bệnh sinh và
phân loại”, Tạp chí Tim mạch học, Nhà xuất bản Y học số 47/
2007, tr 361 – 376
4 Võ Thị Hà Hoa (2007), Nghiên cứu nghiệm pháp gắng sức và
rối loạn nhịp tim, Hội nghị khoa học trẻ trường Đại học Y
Dược Huế 11/ 2007
5 Võ Thị Hà Hoa, Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Hải Thuỷ (2008),
“Giá trị chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim của điện tim gắng
sức với chụp động mạch vành chọn lọc ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2”, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế xuất bản số
616 - 617/ 2008, tr 815 – 827
6 Võ Thị Hà Hoa, Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Hải Thuỷ (2008),
“Yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có điện tim
gắng sức dương tính”, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế xuất
bản số 616 - 617/ 2008, tr 889 – 901
7 Võ Thị Hà Hoa, Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Hải Thuỷ (2008),
Nghiên cứu thiếu máu cục bộ cơ tim qua điện tim gắng sức ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2, Hội nghị tim mạch Đông
Nam Á lần thứ 17, Hà Nội 10/2008
Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI
Kết quả thu được qua nghiên cứu cung cấp tỷ lệ TMCBCT, mối liên quan các YTNC tim mạch với mức độ tổn thương ĐMV
và đặc biệt đánh giá vai trò của ĐTGS ở đối tượng bn ĐTĐ Qua
đó cho thấy sự cần thiết khám nghiệm định kỳ, sự hợp tác chặt chẽ giữa các thầy thuốc chuyên ngành Tim mạch và Nội tiết - Đái tháo đường, có biện pháp phòng chống và điều trị, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân
Trong thực tiễn đó: “Nghiên cứu thiếu máu cục bộ cơ tim qua điện tim gắng sức ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” là đề tài mang tính thực tiễn và có ý nghĩa khoa học, chưa được thực hiện nhiều ở Việt Nam
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm 127 trang với 4 chương:
Đặt vấn đề 2 trang Chương 1: Tổng quan 41 trang Chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 29 trang Chương 4: Bàn luận 33 trang Kết luận: 2 trang Kiến nghị: 1 trang Luận án có 47 bảng, 17 biểu đồ, 1 ảnh minh họa và 6 sơ đồ Tài liệu tham khảo gồm 150 tài liệu Trong đó:
Tiếng Việt 56 Tiếng Anh 75 Tiếng Pháp 19
Trang 4KIẾN NGHỊ
Thực hiện Điện tim gắng sức cho tất cả các đối tương
có nguy cơ bệnh mạch vành, đặc biệt bệnh nhân đái tháo đường
nên xem điện tim gắng sức là xét nghiệm thường quy khi không có
chống chỉ định
Lập một bảng tổng kê nguy cơ tim mạch cho các đối
tượng trước khi thực hiện Điện tim gắng sức, có nghĩa là tính xác
suất bị bệnh mạch vành
Xem Điện tim gắng sức là một xét nghiệm sàng lọc
trước khi chỉ định CMV khi không có chống chỉ định
Kết hợp các thăm dò không xâm nhập trong nhận định
kết quả Điện tim gắng sức
công tổng cộng ( r = 0,348 và p < 0,05) và chỉ số GS ( r = 0,357
và p < 0,05)
3 Giá trị của điện tim gắng sức trong chẩn đoán thiếu máu cục
bộ cơ tim so với kết quả chụp động mạch vành chọn lọc
* ĐTGS ở đối tượng nghiên cứu chung có Độ nhậy 87,5%;
Độ đặc hiệu 86,2%; Giá trị dự báo dương tính 91,3% và giá trị dự báo âm tính 80,7%
* ĐTGS ở nam giới có Độ nhạy 93,6%; Độ đặc hiệu 84,2%; Giá trị dự báo dương tính 90,9% và giá trị dự báo âm tính 88,9% đều cao hơn ở nữ giới lần lượt là 85,7%; 75%; 80% và 81,8% Tuy nhiên chỉ có độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính
là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
* ĐTGS ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường có Độ nhậy 91,7%; Độ đặc hiệu 76,5%; Giá trị dự báo dương tính 89,2%: Giá trị dự báo âm tính 81,3 % và nhóm không đái tháo đường lần lượt 90,0%, 85,7%, 81,8% và 92,3% trong đó độ đặc hiệu và giá trị dự báo âm tính nhóm nghiên cứu thấp hơn so với nhóm chứng p < 0,05
* Giá trị chẩn đoán TMCBCT khi kết hợp Rose và ĐTGS
ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường có Độ nhạy là 90,9%; Độ đặc hiệu 75%; Giá trị dự đoán dương tính 87% và giá trị dự đoán âm tính 81,8%
Khi kết hợp bộ câu hỏi Rose và ĐTGS có nghĩa khi cùng cho kết quả dương tính thì khả năng bị TMCBCT là 87% và tương
tự khi cả hai đều cho kết quả âm tính thì khả năng không bị
Trang 5TMCBCT là 81.8%
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đái tháo đường týp 2 - Bệnh lý chuyển hóa và mạch máu:
Bệnh ĐTĐ đã được TCYTTG định nghĩa “Bệnh ĐTĐ biểu
hiện bởi một sự tăng glucose máu và rối loạn chuyển hóa chất
đường, chất đạm và chất béo Thường kết hợp với sự giảm tuyệt
đối hay tương đối về tác dụng và/hay là tiết insulin” Do vậy, bệnh
lý có nguồn gốc nội tiết, nhưng biểu hiện là bệnh lý chuyển hóa
Sự tiến triển của xơ vữa động mạch xẩy ra ở bn ĐTĐ týp 2
với một số đặc điểm:
- Bất thường sớm về chức năng nội mạc mạch máu
- Tăng hoạt động của tiểu cầu
- Thúc đẩy tân sinh tế bào cơ trơn và cơ chất sau khi động
mạch bị tổn thương
- Khuynh hướng tái tạo mạch máu bất lợi
- Rối loạn sự thoái biến fibrin với khuynh hướng tạo huyết
khối và phản ứng viêm
Tần suất BMV ở bn ĐTĐ cao hơn, thường gặp hằng định
ở bn trên 60 tuổi, mức độ tổn thương ĐMV cũng nặng hơn thường
lan rộng và vôi hóa
Lưu lượng máu ở cơ tim được điều hòa một cách chặt chẽ,
và sự điều hòa đó dường như xảy ra ở các vi mạch có đường kính
dưới 150 µm do những bất thường ở vi tuần hoàn vành có kèm
giảm trữ lượng vành, sự tiêu thụ oxy ở cơ tim chủ yếu được quyết
định bởi lưu lượng vi mạch vành
Thiếu máu cục bộ cơ tim im lặng: là có bằng chứng khách quan của TMCBCT ( tức đoạn ST chênh xuống khi theo dõi Holter hoặc ĐTGS) trong khi trên lâm sàng bn không có triệu chứng ĐTN
có liên quan về bệnh lý thần kinh tự động tim
1.2 Một số phương pháp phát hiện tổn thương động mạch vành và thiếu máu cục bộ cơ tim:
Holter điện tim 24 giờ, Điện tâm đồ GS (ĐTGS), Siêu âm tim GS, Chụp nhấp nháy cơ tim với Thallium 201 có hoặc không kết hợp ĐTGS, Chụp buồng thất đồng vị phóng xạ lúc GS, Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET- Positron Emission Tomography), Chụp động mạch vành chọn, Chụp cắt lớp vi tính bằng chùm tia Electron (EBCT- Electron beam computed tomography), Chụp cộng hưởng từ (MRI - Magnetic Resonance Imaging) và Chụp cắt lớp vi tính 64 lát cắt
1.3 Điện tim gắng sức khi GS, hệ tim mạch chịu một loạt thích
nghi để có thể cung cấp nhu cầu oxy, chất dinh dưỡng cho các mô
và để mang đi chất thải của sự biến dưỡng Nguyên lý của ĐTGS dựa vào khả năng đáp ứng của MV do sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim khi GS bằng cách tăng nhịp tim
Tần số tim (TST) Trước khi kiệt sức, TST đạt đến một
mức cân bằng mới, đó là TST tối đa, có thể lặp đi lặp lại TST này
ở cùng một người TST tối đa giảm dần theo tuổi và có thể ước tính theo công thức Astrand: TST tối đa = 220 - tuổi
Thể tích tống máu (TTTM) khi nghỉ 50 - 80 ml có thể
tăng gấp đôi khi GS ở tư thế đứng hoặc ngồi Sự tăng này liên quan trực tiếp sự tăng hồi lưu tĩnh mạch ngay lúc bắt đầu GS, thất phải rất dễ giãn nở, chỉ tăng nhẹ áp lực đã làm tăng thể tích tâm trương
Trang 6Lưu lượng tim (LLT) là tích số của TTTM và TST, LLT
tăng tuyến tính với GS khi nghỉ 4 - 6 l/phút có thể vượt quá 20 l/ph
KẾT LUẬN
1 Tỷ lệ thiếu máu cục bộ cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường
týp 2 được phát hiện qua điện tim gắng sức bằng xe đạp lực kế
Là 34,9%, cao hơn nhóm chứng 18,3% ( p < 0,01) trong
đó tỷ lệ thiếu máu cục bộ cơ tim im lặng ở nhóm bệnh nhân đái
tháo đường là 32,4% đến 37,8% cao hơn so với nhóm chứng
18,2% đến 27,3% ( p < 0,05)
2 Sự liên quan giữa nhóm bệnh đái tháo đường týp 2 có điện
tim gắng sức dương tính với một số yếu tố nguy cơ tim mạch
* Ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường có ĐTGS dương tính,
một số yếu tố nguy cơ vượt mức quy định đối với Vòng bụng là
62,2%; Vòng bụng/Vòng mông 89,2%; Tăng huyết áp 75,7%; Rối
loạn lipid máu 97,3% và HDL - C thấp hơn 0,9 mmol/l 51,4%
* Số yếu tố nguy cơ tim mạch phối hợp trên bệnh nhân đái
tháo đường có tỷ lệ ĐTGS dương tính là khi có từ 5 yếu tố nguy cơ
trở lên thì ĐTGS dương tính chiếm 54,1%; 3 đến 4 yếu tố nguy cơ
chiếm 32,4% và chỉ 13,5% khi có 1 đến 2 yếu tố nguy cơ
* Tỷ số vòng bụng/vòng mông tương quan nghịch, mức độ
vừa với % TST lý thuyết ( r = - 0,428 và p < 0,05) và TST tối đa (r
= - 0,384 và p < 0,05)
* Trigycerid máu tương quan nghịch, mức độ vừa với
công tối đa (r = - 0,395 và p < 0,05); chỉ số GS ( r = - 0,43 và p <
0,01) và chỉ số GS ở nhóm bệnh có đau thắt ngực trong GS ( r = -
0,456 và p < 0,01)
* HDL - C tương quan thuận, mức độ vừa với thời gian
GS ( r = 0,389 và p < 0,05); công tối đa ( r = 0,43 và p < 0,01);
Độ nhạy, độ đặc hiệu của ĐTGS khác nhau trong các nghiên cứu, vì kết quả ĐTGS khác nhau tùy thuộc vào đối tượng nghiên cứu như Victor F., Susan Q ghi nhận độ nhậy ĐTGS ở nhóm nguy cơ cao 40% với tổn thương 1 nhánh và đến 90% với tổn thương 3 nhánh động mạch vành (trung bình 60 %), độ đặc hiệu 84 %, Theo Jaeper M., ĐTGS (+) 29,4% khi hẹp 1 nhánh ĐMV, 37,1% khi hẹp 2 nhánh, và 81,3 % khi hẹp 3 nhánh
Trong nghiên cứu này chúng tôi nghi nhận ở nam giới: độ nhạy 93,6%, độ đặc hiệu 84,2%, giá trị dự báo (+) 90,9% và giá trị
dự báo (-) 88,9% đều cao hơn ở nữ giới lần lượt là 85,7%; 75%; 80% và 81,8% Tuy nhiên chỉ có độ đặc hiệu và giá trị dự báo (+)
sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0.05
ĐTGS ở nhóm nghiên cứu có độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 76,5%, giá trị dự báo (+) 89,2%, giá trị chẩn đoán (-) 81,3%; nhóm chứng lần lượt 90,0%, 85,7%, 81,8% và 92,3% trong đó độ đặc hiệu và giá trị dự báo (-) nhóm nghiên cứu thấp hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa với p < 0,05 Điều này cho thấy ĐTGS ở bn ĐTĐ có độ nhậy cao, độ đặc hiệu thấp hơn so với bn không ĐTĐ,
có thể được lý giải bởi bn ĐTĐ thường có thêm tổn thương vi mạch, dự trữ vành kém do vậy khi thực hiện ĐTGS thì bộc lộ, nhưng CMV chỉ ghi nhận tổn thương ĐMV thượng tâm mạc Đây
là tính ưu việt của ĐTGS trong chẩn đoán TMCBCT ở bn ĐTĐ
Giá trị chẩn đoán TMCBCT khi kết hợp Rose và ĐTGS ở nhóm nghiên cứu có độ nhạy là 90,9%, độ đặc hiệu 75%, giá trị dự
Trang 7đoán dương tính 87%, giá trị dự đoán âm tính 81,8%
ở người không tập luyện và quá 40 l/ph ở các lực sĩ khi GS
Cân bằng kiềm toan giảm pH liên quan đến sự sản sinh
các lactate, khi nghỉ chỉ có 1,1mmol/l, khi GS tối đa và trong 5
phút đầu của sự hồi phục, lượng lactate có thể vượt quá 22 mmol/l
Sự tiêu thụ oxy tăng một cách tuyến tính với cường độ
GS, nhưng chỉ đến một ngưỡng nhất định thì dừng lại dù GS còn
tiếp tục tăng: đó là mức tiêu thụ oxy tối đa (VO2 max) Trị số này
hằng định,.lúc này GS có thể còn được duy trì trong vòng 3 phút
và dẫn đến kiệt sức hoàn toàn trong 5 -10 phút
Các yếu tố quyết định sự tiêu thụ oxy cơ tim là một cơ
quan ái khí, tức là nó phụ thuộc vào sự ôxy hoá các chất nền để
sinh năng lượng và chỉ có thể nợ một lượng nhỏ ôxy Việc xác
định VO2 của cơ tim là số đo chính xác về chuyển hoá toàn bộ
của cơ tim
Nhu cầu oxy cơ tim chiếm 10% nhu cầu oxy toàn thân, sự
lấy oxy từ máu ở đây cũng đến 70% đạt đến khả năng tối đa của
Hb có thể nhả oxy Cách duy nhất còn lại để tăng cung cấp oxy là
tăng lưu lượng MV Tích số kép = TST x HATT khi GS tối đa
Tăng dần theo cường độ GS và tại GS tối đa được sử dụng
để xác định khả năng của hệ tuần hoàn
Tính an toàn và nguy cơ của ĐTGS theo AHA / ACC
tính an toàn của ĐTGS là rất cao, song NMCT hay chết đã được
báo cáo là có thể xảy ra ở tỷ lệ 1/2500 test
Tại Medic Phan Thanh Hải thành phố Hồ Chí Minh, qua
11.000 cas ĐTGS không có trường hợp tử vong, 2 cas rung thất và
tỷ lệ nhanh thất, nhanh trên thất, rung nhĩ thấp hơn Y văn
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 166 bn chia thành 2 nhóm:
* Nhóm nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu gồm 106 bn ĐTĐ týp 2, có ĐTN và/ hoặc có các YTNC tim mạch, trong độ tuổi 40 đến 75, được giải thích đầy đủ yêu cầu của ĐTGS, đồng ý tham gia và ký vào giấy cam đoan, được chọn ngẫu nhiên từ 01/2005 đến 8/2008
* Nhóm chứng
Nhóm chứng gồm 60 bn, có ĐTN và/ hoặc có các YTNC tim mạch được xác định là không mắc bệnh ĐTĐ, phân bố lứa tuổi
và giới tương đương nhóm nghiên cứu cũng được chọn ngẫu nhiên
từ 01/2005 đến 8/2008 Bn được thông tin đầy đủ yêu cầu của ĐTGS, đồng ý tham gia và ký vào giấy cam đoan
Tất cả bn đều được làm xét nghiệm glucose máu, bilan lipid, điện tâm đồ, siêu âm tim và thực hiện ĐTGS bằng xe đạp lực kế; CMV cho tất cả các đối tượng khi kết quả ĐTGS dương tính, ĐTGS nghi ngờ và một số đối tượng ĐTGS âm tính
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn nhóm nghiên cứu
Chẩn đoán bệnh ĐTĐ týp 2 theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của TCYTTG năm 2001
2.1.2 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu
* Các chống chỉ định tuyệt đối và tương đối của ĐTGS theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam 2002
* Bn đang dùng các thuốc ảnh hưởng đến đánh giá kết quả
* ĐTĐ týp 2 giai đoạn cuối nhiều biến chứng nặng
Trang 8ĐTGS có giá trị trong việc dự báo mức độ tổn thương
cũng như dự báo vị trí tổn thương của ĐMV, rất có giá trị chẩn
đoán TMCBCT ở các bn ĐTN khi GS Nhưng để chẩn đoán ĐTN
do co thắt ĐMV, ĐTGS có hạn chế trong một số trường hợp, vai
trò của Holter điện tâm đồ lại nổi bật
4.3 Mối liên quan nghiệm pháp gắng sức dương tính với một
số yếu tố nguy cơ tim mạch
Trong nghiên cứu này, mối liên quan giữa số các YTNC
tim mạch với kết quả ĐTGS ở nhóm nghiên cứu ĐTGS (+) có 1
đến 2 YTNC tim mạch chiếm 13,5%; 3 đến 4 YTNC là 32,4% và
≥ 5 YTNC chiếm tới 54,1% tương tự nhóm chứng lần lươt là
11,8%; 35,3% và 52,9% (p > 0,05) song tỉ lệ số các YTNC tim
mạch tăng thì tỷ lệ bn có ĐTGS (+) tăng và tỷ lệ ĐTGS (-) giảm
ở cả hai nhóm (p < 0,05)
Cho thấy ở bn ĐTĐ thường tập trung nhiều YTNC tim
mạch Bản thân ĐTĐ cũng có rối loạn chuyển hóa vốn có của nó,
ngoài là một YTNC tim mạch còn tác động lên các YTNC tim
mạch khác gây tình trạng phức tạp của biến chứng ĐTĐ
4.4 Giá trị của điện tim gắng sức trong chẩn đoán thiếu máu
cục bộ cơ tim đối chiếu với kết quả chụp động mạch vành
Giá giá trị của ĐTGS trong chẩn đoán TMCBCT ở toàn bộ đối
tượng nghiên cứu được CMV thì ĐTGS: độ nhậy 87,5%, độ đặc
hiệu 86,2%, giá trị dự báo (+) 91,3%, giá trị dự báo (-) 80,7% Đấy
là kết quả chấp nhận được và phù hợp với nhiều nghiên cứu lớn
trong và ngoài nước
và Rose (-) 37,8 % đều cao hơn nhóm chứng 18,2 % và 27,3 % với
p < 0,01 và p < 0,05 cho thấy tính chất nguy hiểm của biến chứng tim mạch ở bn ĐTĐ, bởi tình trạng TMCBCT im lặng
Điều này cũng phù hợp với một số nhận xét ở các công trình nghiên cứu lớn trên đối tượng tương tự như Philippe Passa, ở đối tượng có nguy cơ BMV cao, TMCBCT im lặng rất thường gặp,
có tỉ lệ từ 20 % đến 40 % Nghiên cứu của nhóm chuyên gia tim mạch tại Pháp về bệnh sinh và tử suất ở bn ĐTĐ týp 2 ghi nhận tình trạng tổn thương ĐMV đáng kể được phát hiện ở bn ĐTĐ ngay cả khi chưa biểu hiện về lâm sàng và điện tâm đồ cơ bản bằng ĐTGS
ĐTGS có giá trị trong việc tiên lượng mức độ tổn thương ĐMV, trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận: Tổn thương ≥ 2 nhánh thì TST tối đa < 120 lần/ phút chiếm tỉ lệ 28,1%; thời gian
GS < 480S chiếm tỉ lệ 46,9% Trong khi tổn thương 1 nhánh lần lượt là 14,3% và 23,8% (p < 0,05) và CMV hoàn toàn bình thường thì chỉ 2,9% và 11,4% đây là những trường hợp dương tính giả
Cũng cần lưu ý, kết quả ĐTGS (+), CMV (-) có thể không phải là dương giả vì CMV chỉ bộc lộ tổn thương ĐMV thượng tâm mạc, có thể bỏ sót tổn thương bít tắc ngay tại chỗ phân nhánh
Bernard C., ĐTGS chẩn đoán đạt tối đa, khi khả năng BMV trước ĐTGS 30-70% (các YTNC: tuổi, giới, đặc điểm ĐTN, thăm khám thực thể, xét nghiệm ban đầu) Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi cả nhóm nghiên cứu và chứng đều là nhóm có YTNC tim mạch cao và phối hợp
Trang 92.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, so sánh có nhóm chứng
2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng
Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng trước khi thực hiện
ĐTGS theo mẫu thu thập số liệu thống nhất, lượng giá YTNC tim
mạch cho từng đối tượng
2.2.3 Thực hiện Điện tim gắng sức
Phác đồ áp dụng
* ĐTGS kiểu bậc thang
- Là ĐTGS chuẩn
- Dùng cho tất cả đối tượng nghiên cứu
- Bn thực hiện GS tăng dần với công không đổi trong
3phút với xe đạp lực kế, các bước tính bằng watts (w) và thường
25w -30w ở nam và 20w -25w ở nữ
- Theo lý thuyết phải thực hiện cho đến khi đạt trên 85%
TST lý thuyết tối đa, nghĩa là: 85 % x ( 220 - tuổi bn)
- Giai đoạn hồi phục có thể có một số bất thường xuất
hiện, phải theo dõi lâm sàng và điện tim trong 9 - 12 phút sau GS
* ĐTGS kiểu gián đoạn
- ĐTGS chuẩn không thể kết luận, nhưng đối tượng có tiền
sử và cơ địa có nguy cơ BMV cao
- Sau ĐTGS chuẩn, bn hoàn toàn nghỉ ngơi 60 phút và
thực hiện ĐTGS mới bắt đầu ngay vào nấc sau cùng đạt được của
ĐTGS chuẩn
- ĐTGS kiểu này cho phép giảm đi số ĐTGS (-) giả
- Không bao giờ được thực hiện như một sự lựa chọn đầu
tiên và ở bn có ĐTGS (+) rõ
* ĐTGS với Nitromint dạng xịt được chỉ định :
- Sau ĐTGS (+) rõ ở mức GS thấp, dùng Nitromint xịt 1 đến 2 nhát dưới lưỡi, cho phép đánh giá phần cơ tim bị thiếu máu trong GS, dự báo sự tái tưới máu hiệu quả
- Nghi ngờ ĐTGS (-) giả khi ĐTGS bị gián đoạn sớm vì mệt, đau ngực mà không có ST chênh xuống, Nitromint sẽ tạo ra hiệu quả rõ rệt ở ĐTGS (-) giả
- Trường hợp ST chênh xuống đơn độc, bn không ĐTN, có YTNC tim mạch, Nitromint sẽ giảm một cách đáng kể sự chênh
xuống đoạn ST, đó là một sự TMCBCT im lặng thật sự Tiêu chuẩn đánh giá kết quả Điện tim gắng sức
* ĐTGS dương tính khi có một trong các tiêu chuẩn sau
- ST chênh dưới đường đẳng điện ít nhất 1mm theo hướng dốc xuống hoặc nằm ngang và sau điểm J 80 ms Nếu ST chênh dưới đường đẳng điện mà có dốc chênh lên thì phải đạt được giá trị theo công thức Qx > Qt/2
Chú ý: Hình ảnh ST chênh > 1mm ở V5
- Ngoại tâm thu thất dầy hoặc đa ổ, chuỗi, cơn nhanh kịch phát thất
- Rối loạn dẫn truyền nặng: Bloc xoang nhĩ, Bloc nhĩ thất cấp 2 trở lên, Bloc nhánh rõ rệt
- Đau ngực kiểu co thắt hoặc đau ngực gia tăng
* ĐTGS nghi ngờ khi có một trong các dấu hiệu sau:
- Thay đổi hình dạng sóng T đơn độc không biến đổi ST
- Rối loạn dẫn truyền trong thất
- ST chênh ở nhiều chuyển đạo nhưng ở mỗi chuyển đạo chênh < 1mm
- Đau ngực không điển hình
Trang 10giản để đánh giá nhóm nghiên cứu 24.756, nhóm chứng 24.903 và
tỉ số MVO2 % nhóm nghiên cứu 73,9%, nhóm chứng 78,1% (p >
0,05) Cho thấy ĐTGS là có thể thực hiện tốt và là phương pháp
dùng để chẩn đoán BMV ở bn ĐTĐ là hoàn toàn không bị hạn chế
Thời gian GS, Công tối đa Công tổng cộng, Chỉ số GS
% TST, TST tối đa, thời gian GS và Công tối đa khác nhau
giữa 2 nhóm ( đều với p < 0,05) Cả 4 chỉ số này ở nhóm nghiên
cứu đều thấp hơn ở nhóm chứng Điều này được lý giải là do tỷ lệ
BMV nhóm nghiên cứu cao hơn nhóm chứng, do đó phải ngưng
nghiệm pháp sớm hơn, khi ĐTGS (+), chỉ số GS thấp hơn hẳn ở
nhóm ĐTGS (+) so với ĐTGS (-) ở cả 2 nhóm với p < 0,05
Theo một số tác giả khả năng GS không liên quan với mức
độ tổn thương ĐMV và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như chức
năng thất trái, thuốc đang sử dụng, tình trạng thích nghi vận động
của bn Khả năng GS có giá trị tiên đoán độc lập tử vong và nguy
cơ tai biến tim mạch trong tương lai Theo AHA, chỉ số GS và tích
số kép càng thấp thì tiên lượng càng nặng và khả năng có tổn
thương nhiều nhánh ĐMV Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù
hợp với nhận xét này
4.2 Kết quả Điện tim gắng sức
ĐTGS (+) ở nhóm nghiên cứu có 34,9 %, nhóm chứng có
18,3% ĐTGS nghi ngờ có 11 trường hợp được CMV: 3 ở nhóm
nghiên cứu, 2 ở nhóm chứng có tổn thương Như vậy có thể cho
thấy tỷ lệ BMV nhóm nghiên cứu 37,7 % cao hơn nhóm chứng
21,7 % với p < 0,05
Theo Tạ văn Bình về tình hình ĐTĐ và YTNC được tiến
hành trên cả nước, nhận thấy BMV 38% trên mẫu 663 bn ĐTĐ
Nhóm nghiên cứu ĐTGS (+) không ĐTN trong GS 32,4 %
Hút thuốc lá
hoặc mới bỏ ≤ 2 năm 7 18,9 2 18,2 > 0,05
THA
theo WHO/ ISH ( 2004) 28 75,7 8 72,7 > 0,05
36 97,3 11 100 > 0,05
Rối loạn lipid máu
HDL – C ≤ 0.09 mmol/l 19 51,4 3 27,3 < 0,01
Tỷ số VB/VM tăng và HDL-C ≤ 0,09mmol/l nhóm nghiên cứu có ĐTGS (+) cao hơn nhóm chứng (p < 0,05, p < 0,01)
Khi số YTNC tim mạch tăng thì tỷ lệ % số bn có ĐTGS (+) tăng và tỷ lệ % số bn có ĐTGS (-) giảm với p < 0,05
Số YTNC tim mạch càng nhiều thì các thông số GS càng thấp có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, trừ HATT tối đa tăng có ý nghĩa với p < 0,05
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Kết quả các chỉ số của Điện tim gắng sức
Diễn tiến TST trong gắng sức Nhóm nghiên cứu đạt TST
tối đa 143,4 (88,3% ) TST lý thuyết thấp hơn so với nhóm chứng 153,7 (94,7%) với p< 0,01 (p < 0,05) Đối tượng nghiên cứu là bn ĐTN và/ hoặc có các YTNC tim mạch, có nghi ngờ BMV trên lâm sàng, tỷ lệ ĐTGS (+) ở nhóm bệnh ĐTĐ cao hơn
Diễn biến huyết áp trong gắng sức HATT gần tối đa đạt
được giữa 2 nhóm: Nhóm nghiên cứu đạt 181,8 mmHg, nhóm
chứng đạt 179,9mmHg (p > 0,05) Nhóm nghiên cứu 24,5% THA
bất thường khi GS; nhóm chứng 11,6%, phù hợp giữa diễn biến bất thường huyết áp trong GS với tiền sử THA khi nghỉ và chứng tỏ
bn ĐTĐ có THA tiềm tàng, tiền sử THA nhóm nghiên cứu 62,3 %
và nhóm chứng 61,7 % (p > 0,05)
Chỉ số tiêu thụ oxy cơ tim tích số kép là tiêu chuẩn đơn
