Nghiên cứu tác dụng của điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật bướu giáp lan toả nhiễm độc

Nghiên cứu tác dụng của điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật bướu giáp lan toả nhiễm độc

Đặt vấn đề

Trong những thập kỷ gần đây, điện châm được xem là một trong những phương pháp vô cảm trong phẫu thuật, là thành tựu của quá trình phát triển lâu dài của ngành châm cứu học

Kể từ ca phẫu thuật cắt amydal dưới điều kiện điện châm tê đầu tiên

ở Trung Quốc (1958) đến nay, việc ứng dụng điện châm tê diễn ra khá rộng rãi ở nhiều nước ở Việt Nam đã nghiên cứu ứng dụng điện châm tê cho trên 60 loại phẫu thuật khác nhau với gần 98.000 ca mổ Nguyễn Tài Thu, Hoàng Bảo Châu, Trần Thúy, Lê Thế Trung, Đỗ Công Huỳnh, Đặng Ngọc Hùng [2], [3], [34], [42], [56]

Với điện châm tê trong phẫu thuật bướu tuyến giáp nói chung thì từ

1971 đến nay nhóm nghiên cứu của Nguyễn Tài Thu, Lê Thế Trung, Đặng Ngọc Hùng đã chỉ đạo mổ hơn 8000 ca với kết quả tốt Tuy nhiên việc nghiên cứu một cách đầy đủ, chi tiết đối với phẫu thuật bướu giáp lan tỏa nhiễm độc dưới điều kiện điện châm tê là rất cần thiết [22], [23], [51]

Với bướu giáp lan tỏa nhiễm độc các phương pháp vô cảm thường dùng là gây mê nội khí quản hoặc gây tê đám rối cổ nông Song dưới điều kiện gây mê nội khí quản có thể gặp các tai biến như: tổn thương dây thần kinh quặt ngược, phù nề thanh quản Mặt khác phương pháp gây tê đám rối

cổ nông là một phương pháp tuy đơn giản nhưng không phải lúc nào cũng dùng được (đặc biệt những trường hợp dị ứng với thuốc tê) [1], [23], [30], [48], [130]

Do đó việc nghiên cứu về tác dụng của điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật bướu giáp lan tỏa nhiễm độc ngoài việc làm phong phú các phương pháp vô cảm dùng trong phẫu thuật bướu tuyến giáp nhằm bổ xung cho những hạn chế của các phương pháp khác (gây mê nội khí quản, gây tê đám rối cổ nông) nó còn là luận án đánh giá một cách đầy đủ về kỹ thuật chọn huyệt, kỹ thuật điện châm, thuốc hỗ trợ và biến đổi các chỉ số sinh lý, sinh hoá của cơ thể

Xuất phát từ đó tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:

1 So sánh kết quả vô cảm giữa phương pháp điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ với gây tê đám rối cổ nông

2 Mô tả sự biến đổi một số chỉ số sinh học sau điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ

* ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

- Ghi nhận vai trò của phương pháp điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong việc nâng cao ngưỡng đau tạo được mức vô cảm và ổn định các chỉ

số sinh học giúp cho người bệnh trải qua cuộc mổ một cách dễ dàng

- Đưa ra được quy trình điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ làm phong phú thêm các phương pháp vô cảm trong phẫu thuật bướu giáp lan tỏa nhiễm độc và có thể ứng dụng rộng rãi

* Cấu trúc của luận án:

- 130 trang, 4 chương

- 24 bảng, 16 hình, 7 biểu đồ, 2 đồ thị, 2 phụ lục

- 128 tài liệu tham khảo: 56 tiếng việt, 72 tài liệu tiếng nước ngoài gồm Anh, Pháp, Nga, Trung Quốc

Chương 1 Tổng quan tài liệu Nghiên cứu và ứng dụng điện châm tê ở việt Nam

Từ những năm đầu của thập kỷ 70, điện châm tê đã được nhiều nhà khoa học Việt Nam nghiên cứu và áp dụng như: Nguyễn Tài Thu, Hoàng Bảo Châu, Trần Thúy, Trương Kim Du và Hoàng Đình Cầu, Lê Thế Trung, Đặng Ngọc Hùng

Từ những năm 1971 Nguyễn Tài Thu và cộng sự [46], [47] đã nghiên cứu ứng dụng điện châm tê trong phẫu thuật vết thương chiến tranh ở các bệnh viện quân và dân y Cũng trong thời gian này Trương Kim Du, Hoàng

Đình Cầu đã điện châm tê trong phẫu thuật phổi và lồng ngực ở Viện chống Lao Trung ương [theo 2]

Từ 1971 đến 1974 Hoàng Bảo Châu và cộng sự đã nghiên cứu điện châm tê trong phẫu thuật đầu – mặt – cổ với kết quả vô cảm 75-85% [3]

Từ 1975 đến 1985 Đoàn Bá Thả, Trương Hữu Tố ở Viện quân y 103 đã

điện châm tê cho các phẫu thuật vết thương chiến tranh, cắt dạ dày, triệt sản

Trong những năm 1986 đến 1990 Nguyễn Tài Thu, Lê Thế Trung kết hợp với một số nhà khoa học như Đoàn Bá Thả, Trương Hữu Tố, Nguyễn Ngọc Mỹ, Đỗ Công Huỳnh, Đặng Ngọc Hùng, Nguyễn Đức Thiềng đã nghiên cứu trên 2.184 bệnh nhân với 16 loại phẫu thuật đạt kết quả tốt từ 72-98%, trong đó có điện châm tê trong mổ tuyến ức được thế giới đánh giá cao [22], [43], [53], [54]

Trong những năm 1990 – 1992, Viện quân y 108 đã tiến hành công trình nghiên cứu cấp Bộ quốc phòng về điện châm tê trong phẫu thuật vùng cổ

Từ 1990 đến nay rất nhiều các tác giả nghiên cứu điện châm tê trong các loại phẫu thuật khác nhau bên cạnh đó là các nghiên cứu điện châm tê trên thực nghiệm: Phạm Thị Xuân Vân (1990), Trương Việt Bình (1993) nghiên cứu châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật sản khoa; Nghiêm Hữu Thành (1995) nghiên cứu châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật xoang sàng, Nguyễn Đức Thiềng (1996) nghiên cứu châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức để điều trị bệnh nhược

cơ; Phạm Quang Minh (1997) nghiên cứu ứng dụng điện châm kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp và tiểu thể cảnh; Nguyễn Bá Quang (2000) nghiên cứu điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật bướu tuyến giáp [2], [34], [39], [43]

Như vậy trong hơn ba mươi năm qua nước ta đã tiến hành điện châm

tê cho trên 60 loại phẫu thuật [49] Người có nhiều đóng góp trong lĩnh vực châm tê phẫu thuật ở nước ta là Nguyễn Tài Thu Bên cạnh những nghiên cứu về mặt lâm sàng, thực nghiệm tác giả đã viết những tài liệu, sách báo

về chuyên đề châm tê trong phẫu thuật như: Nghiên cứu châm tê để mổ (1973), Châm tê trong ngoại khoa chấn thương (1984), Châm cứu Sau Đại học (1997), Châm tê trong phẫu thuật (2006)

Với những công trình nghiên cứu điện châm tê trong phẫu thuật các tác giả Việt Nam đã góp phần đưa phương pháp này ứng dụng vào thực tiễn lâm sàng một cách rộng rãi Việc nghiên cứu một cách chi tiết đối với từng loại phẫu thuật ở mỗi bệnh nhân khác nhau là một công việc hết sức cần thiết (chọn phức hợp huyệt, các thuốc hỗ trợ, chế độ kích thích điện: tần số

và cường độ)

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Cỡ mẫu được tính theo công thức:

2

2

) 1 (

d

x t

=Trong đó: t: Độ tin cậy 95% (t = 1,96)

Π : Mức vô cảm đạt loại tốt trong các nghiên cứu trước đó 80%

d : Sai số 12%

43 )

12 , 0 (

2 , 0 8 , 0 96 , 1

- 50 bệnh nhân được phẫu thuật bướu giáp lan tỏa nhiễm độc dưới điều kiện vô cảm bằng điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ (nhóm nghiên cứu)

- 50 bệnh nhân được phẫu thuật bướu giáp lan tỏa nhiễm độc dưới

điều kiện gây tê đám rối cổ nông (nhóm đối chứng)

* Tiêu chuẩn loại trừ là:

- < 16 tuổi

- Bệnh nhân không hợp tác

- Phụ nữ có thai 2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu và phương tiện đánh giá

- Mức vô cảm trong phẫu thuật: được nghiên cứu theo tiêu chuẩn do các tác giả Việt Nam đề xuất (Nguyễn Tài Thu, Lê Thế Trung, Hoàng Bảo Châu, 1992) và thang điểm gây tê 4 độ của các nhà gây mê hồi sức chia ra 3 mức A, B, C

- Mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hoà oxy trong máu bệnh nhân

được nghiên cứu bằng máy Datascope của Mỹ

- Ngưỡng đau được xác định bằng thống kế (Analgesy-meter của Italia)

- Hàm lượng β-endorphin máu được xác định bằng kỹ thuật ELISA

- Hàm lượng Catecholamin và Acetylcholin trong máu được xác định theo phương pháp của Smaznov và Khestin (1963)

2.2.2 Quy trình nghiên cứu nhóm điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ

- Các huyệt được chọn để châm: Hợp cốc, Nội quan, ế phong, Khuyết bồn, Thủy đột

+ Nếu bệnh nhân đau nhiều trong phẫu thuật hoặc bướu tiên lượng khó cho thêm một liều Morphin 0,2mg/kg thể trọng, tiêm tĩnh mạch

2.2.3 Gây tê đám rối thần kinh cổ nông ở lô đối chứng (GTĐRCN)

- Thuốc tê là Lidocain 1,5% liều 4 – 5mg/kg thể trọng

- Thuốc hỗ trợ: giống như ở nhóm điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo lứa tuổi:

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo lứa tuổi

p pa-b > 0,05 pa-b > 0,05 pa-b > 0,05

Nhận xét: ở nhóm nghiên cứu có độ tuổi từ 19 đến 62 tuổi trung bình

là 31,04 ± 10,12 ở nhóm đối chứng có độ tuổi từ 17-63, tuổi trung bình là 33,28 ±11,38 Có sự tương đồng về nhóm tuổi ở nhóm nghiên cứu và đối chứng (pa-b > 0,05)

3.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính

Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính

3.1.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ lớn của bướu tuyến giáp Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ lớn của bướu tuyến giáp

3.2 Kết quả nghiên cứu tác dụng vô cảm của điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ và của gây tê đám rối cổ nông trong phẫu thuật bướu giáp lan tỏa nhiễm độc

3.2.1 Tác dụng vô cảm của điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật bướu giáp lan tỏa nhiễm độc (nhóm nghiên cứu)

Bảng 3.4: Tác dụng vô cảm của phương pháp điện châm tê kết hợp thuốc

Kết quả vô cảm này được thể hiện trên biểu đồ 3.1

84

16

0 0

20 40 60 80 100

Tỷ lệ %

Loại A Loại B Loại C

Biểu đồ 3.1: Kết quả vô cảm của phương pháp điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ Bảng 3.5: Kết quả vô cảm của phương pháp điện châm tê kết hợp với thuốc hỗ

trợ theo độ lớn của bướu

Loại vô cảm

Độ

bướu

Số lượng bệnh nhân

Tỷ lệ %

0 14.6

0 20 40 60 80 100 120

Loại A Loại B

Biểu đồ 3.2: Mức vô cảm theo độ lớn của bướu Bảng 3.6: Kết quả vô cảm do điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ theo lứa tuổi

Loại vô cảm Lứa

tuổi

Số lượng bệnh nhân

Tổng cộng

có tốt hơn (87,5% - 100%) so với lứa tuổi từ 19-30 (84,4%), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.7: Kết quả vô cảm của điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ theo giới tính

Loại vô cảm Giới

Số lượng bệnh nhân

Nhận xét: Kết quả vô cảm trong điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật BGLTNĐ ở nam và nữ là không có sự khác biệt (p>0,05)

Bảng 3.8: Kết quả vô cảm theo thời gian cuộc mổ

3.2.2 Tác dụng vô cảm của gây tê đám rối cổ nông trong phẫu thuật bướu tuyến giáp lan tỏa nhiễm độc (nhóm đối chứng)

Bảng 3.9: Kết quả vô cảm của GTĐRCN trong phẫu thuật bướu giáp lan tỏa nhiễm độc so sánh với nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Mức vô cảm của GTĐRCN đạt loại A là 76%, loại B là 24%, không

có loại C Tỷ lệ mức vô cảm loại A thấp hơn so với nhóm nghiên cứu một cách có ý nghĩa (p<0,01) Sự khác biệt này có thể dễ dàng hình dung qua biểu đồ 3.3

Tỷ lệ %

86

0 14

24 76

0 0

20 40 60 80 100

Loại A Loại B Loại C Mức vô cảm

Điện châm tê GTĐRCN

Biểu đồ 3.3: Kết quả vô cảm của phương pháp GTĐRCN so với nhóm nghiên cứu

Bảng 3.10: Kết quả vô cảm dưới điều kiện GTĐRCN theo độ lớn của bướu

so với nhóm nghiên cứu

Mức vô cảm Nhóm

Nhận xét: Mức vô cảm dưới điều kiện GTĐRCN với bướu độ III đạt loại

A là 76,6%, bướu độ IV đạt loại A là 66,7% Tỷ lệ đạt loại A của nhóm đối chứng ở độ III và độ IV thấp hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm nghiên cứu (p<0,01) Sự khác biệt này có thể dễ dàng nhận thấy trong biểu đồ 3.4

14.6 0

76.6

23.4 0

20 40 60 80 100

Độ III (NC) Độ III (ĐC) Độ IV (NC) Độ IV (ĐC)

Tỷ lệ %

Loại A Loại B Loại C

Biểu đồ 3.4: Mức vô cảm dưới điều kiện GTĐRCN theo độ bướu so sánh

với nhóm nghiên cứuBảng 3.11: Kết quả vô cảm ở nhóm GTĐRCN theo lứa tuổi so với nhóm

nghiên cứu

Loại vô cảm Lứa

so với nhóm nghiên cứu (p<0,01) Mức vô cảm ở các lứa tuổi khác nhau

Nhóm - Độ bướu

trong nhóm đối chứng xét theo tỷ lệ % thấy có khác song sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

B¶ng 3.12: KÕt qu¶ v« c¶m ë nhãm GT§RCN theo giíi tÝnh so s¸nh víi nhãm nghiªn cøu

Lo¹i v« c¶m Giíi Sè l−îng bÖnh nh©n vµ tû lÖ

so s¸nh nµy vÉn cßn ch−a nãi lªn ®iÒu g×

B¶ng 3.13: KÕt qu¶ v« c¶m ë nhãm GR§RCN thêi gian cuéc mæ so s¸nh

víi nhãm nghiªn cøu

Nhận xét: Mức vô cảm dưới điều kiện GTĐRCN theo thời gian cuộc mổ không khác nhau (p>0,05) ở nhóm có thời gian mổ >60 phút (nhóm 2 và 3) tỷ lệ mức vô cảm loại A của nhóm đối chứng (GTĐRCN) thấp hơn so với nhóm nghiên cứu (p<0,01)

3.3 Sự thay đổi một số chỉ số sinh lý, sinh hóa ở bệnh nhân trong phẫu thuật bướu tuyến giáp lan tỏa nhiễm độc dưới điều kiện vô cảm bằng

điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ và bằng gây tê đám rối cổ nông 3.3.1 Biến đổi mạch

Bảng 3.14: Biến đổi mạch ở các bệnh nhân phẫu thuật bướu giáp lan tỏa nhiễm

độc dưới điều kiện vô cảm bằng điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ và GTĐRCN

Mạch (nhịp/phút) Nhóm bệnh

nhân

Trước mổ

SD

X ± (1)

Rạch da

SD

X ± (2)

Lấy bướu

SD

X ± (3)

Khâu da

SD

X ± (4)

Sau mổ

SD

X ± (5)

89.38

85.64

84.54

86.58 82.46

92.28

88.18

84.70

75 80 85 90 95

Trước mổ Rạch da Lấy bướu Khâu da Sau mổ

Nhóm điện châm tê Nhóm GTĐRCN

Biểu đồ 3.5: Sự biến đổi mạch của bệnh nhân theo thời điểm phẫu thuật

BGLTNĐ ở cả 2 nhóm

Thời điểm

Nhận xét: Trong cả hai nhóm mạch của bệnh nhân đều có xu hướng tăng so với trước mổ (p<0,01) Chúng tôi nhận thấy mạch ở thì lấy bướu trong nhóm GTĐRCN cao hơn rõ ràng so với thì lấy bướu trong nhóm điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ (p<0,01) Để tìm hiểu mức độ thay đổi mạch ở các thì so với trước mổ ở cả hai nhóm chúng tôi lập bảng 3.15

Bảng 3.15: Mức độ chênh lệch nhịp mạch ở các thì so với trước mổ

Chênh lệch các thì

Nhóm

RD-TM Nhịp/phút

SD

X ±

LB-TM Nhịp/phút

SD

X ±

KD-TM Nhịp/phút

SD

X ±

SM-TM Nhịp/phút

3.3.2 Sự biến đổi huyết áp

Bảng 3.16: Biến đổi huyết áp ở các bệnh nhân phẫu thuật BGLTNĐ dưới

điều kiện điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ và gây tê đám rối cổ nông

Thời điểm đo huyết áp Huyết áp

Rạch da

SD

X ± (2)

Lấy bướu

SD

X ± (3)

Khâu da

SD

X ± (4)

Sau mổ

SD

X ± (5)

Huyết áp (mmHg)

117.5 119.7

124.8

118.4 124.6

Trước mổ Rạch da Lấy bướu Khâu da Sau mổ Thời điểm

HA tối đa

HA tối thiểu

Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi huyết áp theo thời điểm trong quá trình phẫu thuật ở

cả hai nhóm

Nhận xét: Huyết áp tối đa và tối thiểu ở cả hai nhóm đều tăng hơn ở các thì

mổ so với trước mổ ở thì lấy bướu mức tăng này của nhóm đối chứng nhiều hơn

so với nhóm điện châm tê (p<0,01) Để khảo sát về mức độ tăng huyết áp tối đa

và tối thiểu ở cả 2 nhóm so với trước mổ chúng tôi tiến hành lập bảng 3.17

LB-TM (mmHg)

KD-TM (mmHg)

SM-TM (mmHg)

Nhóm nghiên cứu (a)

(n=50) 6,2±7,8 9,9±8,3 3,6±8,6 1,6±7,2 Nhóm đối chứng (b)

(n=50) 7,8±8,5 19,2±8,7 10,9±9,0 3,8±9,2 Tối đa

pa-b pa-b >0,05 pa-b <0,01 pa-b <0,01 pa-b >0,05 Nhóm nghiên cứu (a)

(n=50) 2,0±5,9 3,2±6,4 1,2±7,1 1,2±6,8 Nhóm đối chứng (b)

(n=50) 1,8±7,0 6,9±7,6 1,7±7,2 1,3±7,0 Tối thiểu

pa-b pa-b >0,05 pa-b <0,01 pa-b <0,01 pa-b >0,05

- Nhóm đối chứng Nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Mức độ dao động huyết áp tối đa trong quá trình phẫu thuật ở nhóm nghiên cứu là ≈ 10mmHg, còn ở nhóm GTĐRCN là ≈ 20mmHg ở thì lấy bướu, khâu da mức thay đổi này là rất có ý nghĩa (p<0,01) Sự thay đổi huyết áp tối thiểu trong quá trình phẫu thuật ở nhóm nghiên cứu là ≈3,2 còn ở nhóm đối chứng là ≈6,9; đặc biệt ở thì lấy bướu (p<0,01)

3.3.3 Sự biến đổi nhịp thở

Bảng 3.18: Biến đổi nhịp thở ở bệnh nhân phẫu thuật BGLTNĐ dưới tác dụng vô cảm bằng điện châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ và bằng gây tê đám rối cổ nông

Nhịp thở (lần/phút) Nhóm bệnh

nhân

Trước mổ (X ± SD) (1)

Rạch da (X ± SD) (2)

Lấy bướu (X ± SD) (3)

Khâu da (X± SD) (4)

Sau mổ (X ± SD) (5)

16.3 16.9

14 15 16 17 18

Trước mổ Rạch da Lấy bướu Khâu da Sau mổ

Thời điểm

Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi nhịp thở ở các thời điểm trong phẫu thuật ở cả 2 nhóm

Nhận xét: ở cả hai nhóm nhịp thở tăng lên ở thì lấy bướu, các thì khác nhịp thở cũng tăng nhưng không có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên không có trường hợp nào tăng quá 5 nhịp/phút ở nhóm GTĐRCN nhịp thở