Nghiên cứu phẫu thuật nhũ tương hoá có vòng căng bao trong điều trị đục thể thuỷ tinh bán lệch do chấn thương

Nghiên cứu phẫu thuật nhũ tương hoá có vòng căng bao trong điều trị đục thể thuỷ tinh bán lệch do chấn thương

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ PHƯƠNG THU

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NHŨ TƯƠNG HOÁ CÓ VÒNG CĂNG BAO TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH BÁN LỆCH

DO CHẤN THƯƠNG

Mã số : 62 72 56 01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2008

Công trình được hoàn thành tại:

BỘ MÔN MẮT – ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS LÊ MINH THÔNG

Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ tại hội đồng chấm Luận án cấp Nhà nước tổ chức tại Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Vào hồi: … giờ… , ngày… tháng… năm 2008

Có thể tìm Luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh

- Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chi Minh

- Thư viện Thông tin Y học Trung ương

- Thư viện Bệnh viện mắt TP Hồ Chi Minh

MỘT SỐ THÔNG TIN VỀ LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề:

Lệch và bán lệch thể thuỷ tinh (TTT) là một trong những biến chứng thường gặp sau chấn thương đụng dập nhãn cầu, đục TTT bán lệch chiếm

1 – 1,8% trong các loại đục TTT Đây là một trong những nguyên nhân gây giảm thị lực, điều trị rất khó khăn, vì vậy điều trị đục TTT bán lệch vẫn luôn là vấn đề thời sự trong ngành Nhãn khoa

Phẫu thuật Phaco có vòng căng bao (VCB) trên mắt đứt yếu dây chằng Zinn đang được nghiên cứu trên thế giới và cho kết quả tốt Ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào về phẫu thuật Phaco có sử dụng VCB trên mắt đục TTT bán lệch do chấn thương, vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:

1.Nhận xét đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng đục thể thủy tinh bán lệch

do chấn thương đụng dập.2 So sánh kết quả điều trị giữa kỹ thuật Phaco vòng căng bao và lấy thể thuỷ tinh trong bao đặt kính nội nhãn treo củng mạc, tỷ lệ thành công của vòng căng bao 3.Phân tích các khía cạnh của kỹ thuật Phaco và đề xuất chỉ định đặt vòng căng bao trong điều trị đục thể thủy tinh bán lệch chấn thương

2 Tính cấp thiết của đề tài:

Các phương pháp phẫu thuật trên mắt đục TTT bán lệch trước đây nhằm lấy TTT trong bao, cắt TTT, đặt kính nội nhãn tiền phòng hay treo củng mạc (TCM) tuy có hồi phục lại thị lực cho bệnh nhân song chưa thật khả quan, kỹ thuật phức tạp, kéo dài, nhiều biến chứng như xuất huyết tiền phòng, viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc, loạn dưỡng giác mạc Phẫu thuật nhũ tương hoá TTT hiện nay là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân đục TTT vì ưu điểm đường mổ nhỏ, ít loạn thị, thị lực sau mổ hồi phục nhanh Việc sử dụng vòng căng bao trong xử lý các vấn đề có liên quan đến chấn thương trong và sau mổ, giúp đem lại thị lực tối ưu và nâng cao chất lượng cuộc sống

của bệnh nhân

3 Những đóng góp mới của luận án:

Đây là công trình đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu một cách tương

đối toàn diện về lấy TTT bán lệch do chấn thương bằng kỹ thuật hiện đại,

tiên tiến: tán nhuyễn TTT bằng sóng siêu âm nhờ sử dụng vòng căng bao

trợ giúp cố định TTT bán lệch bị đứt dây chằng Zinn về chính tâm

Công trình được thực hiện trong thời gian trên 4 năm nên các số liệu

về biến chứng muộn của phẫu thuật có giá trị khoa học Công trình đã

đưa ra một số kinh nghiệm và đóng góp mới:

1 Kinh nghiệm thực hiện vị trí đường rạch trên giác mạc trong phía thái

dương, tránh vị trí đứt Zinn, xé bao nhỏ để giữ VCB ở vùng xích đạo, bao

căng đều Kỹ thuật Phaco ngoài bao để tránh tác động thêm lên bao và

các biến chứng phức tạp khác liên quan với bao và hệ thống dây chằng

Zinn Sử dụng chất nhầy có độ quánh, độ trong suốt và độ phân tán cao

để giữ tiền phòng luôn ổn định

2 Kinh nghiệm dùng VCB chuẩn 11/13 mm để căng bao tốt nhất trong

phẫu thuật phaco điều trị TTT lệch do chấn thương, kinh nghiệm đặt VCB

trước thì Phaco với dụng cụ chuyên dùng

3 Kinh nghiệm dùng thông số Phaco công suất siêu âm thấp, áp lực hút

cao giúp thực hiện quá trình nhũ tương hóa nhân an toàn

4 Đề xuất chỉ định điều trị đục TTT bán lệch chấn thương bằng phương

pháp nhũ tương hoá nhân có sử dụng VCB chuẩn với mức độ đứt Zinn

≤1500

Các kết quả của luận án sẽ giúp các nhà Nhãn khoa có thêm dữ liệu

để chỉ định phẫu thuật lấy TTT bán lệch hợp lý, nâng cao kết quả phẫu

thuật và hạn chế biến chứng cho bệnh nhân

4 Bố cục luận án:

Luận án dày 130 trang, bao gồm:

Mở đề 3 trang, tổng quan 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu

25 trang, kết quả nghiên cứu 29 trang, bàn luận 36 trang, kết luận và kiến

nghị 3 trang Luận án gồm: 34 bảng, 11 biểu đồ, 32 hình ảnh

Luận án sử dụng 134 tài liệu tham khảo

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA

NGHIÊN CỨU SINH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1 Chỉ định và kinh nghiệm sử dụng vòng căng bao trong phẫu thuật

nhũ tương hoá TTT, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh năm 2007,

tập 11 phụ bản số 3, tr 1- 6

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy TTT trong bao cố định kính nội

nhãn vào củng mạc trong điều trị đục TTT do chấn thương, Tạp

chí Y học TP Hồ Chí Minh năm 2007, tập 11 phụ bản số 3, tr 24 -

28

3 Phẫu thuật điều trị lệch TTT do chấn thương đụng dập bằng

phương pháp nhũ tương hoá và đặt kính nội nhãn có sử dụng vòng

căng bao, Tạp chí Y học thực hành năm 2007, số 11 (589 + 590),

tr 95- 96

4 Management of large traumatic Zonular dialysis with

phacoemulsification and IOL implantation the capsular tenion

ring Asian – Pacific Association of Cataract & Refractive

Surgeons (APACRS), Hanoi, 9/2007

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU 1.1.1 Thể thuỷ tinh

1.1.2 Dây chằng Zinn 1.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC ĐỤC LỆCH TTT 1.2.1 Đục TTT do chấn thương

Cơ chế: sự chấn động gây suy giảm chức năng bán thấm của bao, đảo lộn

quá trình vận chuyển tích cực của các chất chuyển hóa và tăng khả năng hút dịch của chất TTT gây nên hiện tượng đục

Các hình thái: đục dạng vòng Vossius, đục khu trú dưới bao, đục lan tỏa

và thoái hoá teo TTT

1.2.2 Lệch TTT do chấn thương

Cơ chế: nhãn cầu bị dồn ép gây căng dãn bình diện xích đạo, làm cho các

sợi Zinn bị yếu hoặc đứt

Phân loại lệch TTT: Bán lệch và lệch TTT

Điều trị lệch và bán lệch TTT: Điều trị nội khoa và theo dõi nếu TTT còn

trong, không có biến chứng Điều trị phẫu thuật khi có biến chứng tăng

nhãn áp song thị nặng, đục TTT

1.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐỤC TTT DO CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP

1.3.1 Lấy TTT trong bao (ICCE) 1.3.2 Lấy TTT ngoài bao (ECCE) 1.3.3 Cắt TTT và cắt dịch kính (DK) qua pars plana 1.3.4 Nhũ tương hóa TTT kết hợp với vòng căng bao

- Sự cần thiết sử dụng VCB trong phẫu thuật Phaco điều trị đục TTT bán lệch: Khi dây chằng Zinn bị đứt một phần các lực tác động lên TTT

không còn phân bố đều trên toàn bộ hệ thống Zinn, trong phẫu thuật Phaco các thao tác trên nhân rửa hút chất vỏ sẽ tạo ra các lực tác động

lên bao theo chiều hướng tâm và tập trung vào hai đầu nơi bị khuyết dây

chằng Zinn, tạo nên một hiệu ứng tựa tháo dây kéo (unzippering effect)

gây tổn thương dây chằng Zinn kế cận [33], [46]

- Cơ chế của vòng căng bao: Vì kích thước của VCB lớn hơn kích thước

của túi bao lực ly tâm do VCB tạo ra làm mở rộng xích đạo của túi bao

tạo nên lực kéo đối kháng và giúp kéo căng bao

- Cấu trúc của vòng căng bao: Vòng hở hình oval chất liệu (PMMA) có

hai khoen nhỏ ở hai đầu tù tận cùng có thể đàn hồi

- Chỉ định của vòng căng bao: Được sử dụng thường nhất trong trường

hợp yếu dây Zinn do nhiều nguyên nhân: Lệch TTT chấn thương, hội

chứng giả tróc bao, tổn thương dây Zinn trong phẫu thuật, hội chứng

Marfan, homocystine niệu sau phẫu thuật dịch kính…

1.4 KHUYNH HƯỚNG ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY

1.4.1 Các nghiên cứu sử dụng VCB trên thế giới

Witschel và Legler (1993) sử dụng VCB đầu tiên trong phẫu thuật

Phaco đục TTT bán lệch Menapace (2000): Đặt thành cơng 500 ca VCB

trong phẫu thuật Phaco với tỷ lệ thành công 90,47% Bayraktar (2001) sử

dụng VCB trên 39 bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao có tỷ lệ KNN đặt

chính tâm 94,9% Hasanee (2006): kinh nghiệm Phaco trên đục TTT đứt

Zinn ≤ 1500 , kết quả đặt VCB thành công 90,47%

1.4.2 Trong nước

+ Thập niên 80: chủ yếu là bảo tồn Trần An (1998) nghiên cứu và đề

xuất chỉ định đặt KNN tiền phòng và TCM, kỹ thuật lấy TTT lệch và bán

lệch trong bao và sử dụng máy cắt DK Lê Thị Đông Phương (2000) báo

cáo nghiên cứu đặt TTT nhân tạo trên mắt đục TTT do chấn thương bằng

phương pháp mổ ngoài bao, trong bao và cắt TTT Trần Thị Phương Thu

(2002) và cộng sự báo cáo kết quả bước đầu phẫu thuật Phaco có sử dụng

VCB trên 10 bệnh nhân đục TTT bán lệch do nhiều nguyên nhân

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Tiếp tục theo dõi để đánh giá xác đáng hơn về những kết quả lâu dài của vòng căng bao, sự định tâm của kính nội nhãn

- Nghiên cứu đặt vòng căng bao ở bệnh nhân nhi bị đứt, yếu Zinn có thể tiến hành Phaco rửa hút nhân để đạt kết quả tốt nhất cho trẻ em

I, II, kỹ thuật “Stop & Chop” với nhân cứng độ III, IV Dùng kính mềm 3

mảnh để căng thêm bao giúp kính nội nhãn chính tâm lâu dài

- Các thông số Phaco: Chế độ 1 đào rãnh: 60% - 66 mmHg, chế độ 2 bẻ

nhân: 40% - 450 mmHg, chế độ 3 nhũ tương nhân 50% - 400 mmHg, chế

độ 4 hút chất vỏ 20% - 120 mmHg Rửa hút vỏ 25% - 500 mmHg, tốc độ

dòng chảy 30cc/min – 35cc/min Độ cao chai dịch truyền 60 – 78 mm Sử

dụng công suất siêu âm thấp để tránh gia tăng đứt Zinn trong quá trình

mổ và áp lực hút cao để giữ nhân tốt, giảm năng lượng Phaco

- Đề xuất chỉ định điều trị đục TTT bán lệch chấn thương:

+ Đục TTT bán lệch do chấn thương đứt Zinn ≤ 1500 có chỉ định phẫu

thuật Phaco dùng vòng căng bao chuẩn

+ Trường hợp Zinn đứt nhiều ≥ 1500, tiến hành lấy TTT trong bao,

đặt kính nội nhãn treo củng mạc

+ Đặt vòng căng bao chuẩn trước thì Phaco bằng ống bơm làm căng

túi bao và tái bền vững hệ thống dây chằng Zinn, giúp phẫu thuật Phaco

được thực hiện an toàn và thành công

KIẾN NGHỊ

- Nghiên cứu sử dụng vòng căng bao trong các trường hợp đứt, yếu Zinn

trước và trong phẫu thuật Phaco trên bệnh nhân đục TTT giả tróc bao,

cận thị nặng, bán lệch TTT trong hội chứng Marfan, sau mổ cắt bè củng

mạc, phẫu thuật dịch kính võng mạc, viêm màng bồ đào cũ

- Nghiên cứu ứng dụng vòng căng bao cải tiến khâu củng mạc một đến

hai vị trí trong xử lý TTT bán lệch đứt Zinn > 1500 hay đứt Zinn tiến triển,

bao chưa đủ vững để giữ kính nội nhãn không rung rinh, hội chứng

Marfan, Marshesani

- Nghiên cứu kỹ thuật sử dụng móc mống mắt và bao trước trong những

trường hợp đứt Zinn rộng > 1500

- Nghiên cứu kỹ thuật mới đặt kính nội nhãn cố định mống mắt tiền

phòng và hậu phòng sau phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh không còn bao sau

2.1.1 Dân số nghiên cứu Dân số mục tiêu: Bệnh nhân đục TTT bán lệch do chấn thương

Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân đục TTT bán lệch do chấn thương nhập

viện điều trị tại Bệnh viện mắt TPHCM từ tháng 1/2003 đến tháng

6/2007 từ 18 tuổi trở lên

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân đục TTT bán lệch do chấn

thương đụng dập, thị lực ≤3/10, đứt Zinn từ 900 - 1500, đã được điều trị

các tổn thương ban đầu, đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: Đục TTT lệch có bệnh lý giác mạc, võng mạc,

DK, cận thị nặng, lác ảnh hưởng thị lực sau mổ, TTT đục độ V, các bệnh

lý toàn thân như lao, lupus ban đỏ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sàng có đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức “Kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ trong quần thể”:

2 2 1 (

2 ] 1 ( ) 1 ( )

1 ( 2 [

)

2 2 1 1 ) 1 ( )

1 (

p p

p

p

z

−

− +

− +

→ n ≥46

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Tất cả các bệnh nhân theo Tiêu chuẩn chọn mẫu và Tiêu chuẩn loại

trừ được đưa vào mẫu nghiên cứu làm 2 nhóm

2.2.4 Quy trình nghiên cứu:

- Khám trước mổ :

Khai thác tiền sử, khám mắt với sinh hiển vi, đánh giá hình thái và độ đục nhân, kiểm tra thị lực, nhãn áp, siêu âm, đếm tế bào nội mô

- Khám lâm sàng

- Kỹ thuật mổ:

¨ Lấy TTT trong bao + khâu KNN cố định củng mạc:

Mở kết mạc nhãn cầu cực trên, kinh tuyến 3 giờ và 9 giờ tạo hai

đường rạch củng mạc ½ chiều dày cách rìa 1mm Tạo đường hầm củng

mạc cách rìa 2 mm dài 8 mm Bơm chất nhầy và đưa nhân lên tiền phòng

lấy ra ngoài Cố định KNN vào củng mạc với kỹ thuật xuyên kim từ

ngoài vào qua đường rạch củng mạc đã tạo sẵn Cắt sạch DK tiền phòng,

khâu vết mổ củng mạc Bơm Vancomycin 0,1ml vào tiền phòng, đốt phủ

kết mạc Tiêm Dexamethasone 2mg cạnh nhãn cầu

¨ Nhũ tương hoá TTT, đặt vòng căng bao + KNN:

Tạo đường hầm trên giác mạc trong trực tiếp phía thái dương, bơm

chất nhầy để ổn định tiền phòng, xé bao trước tròn liên tục 4 - 4,5mm, mở

lỗ phụ, thuỷ tách nhân, đặt VCB bằng dụng cụ bơm, cắt DK trước nếu có,

nhũ tương hoá nhân trong hoặc ngoài túi bao với kỹ thuật “Chip & Flip”

cho nhân cứng độ I,II, kỹ thuật “Stop & Chop” cho nhân cứng độ III, IV,

rửa hút chất vỏ, đặt IOL vào túi bao, rửa sạch chất nhầy Bơm

Vancomycin 0,1ml vào tiền phòng dưới KNN và tiêm Dexamethasone

2mg cạnh nhãn cầu Dùng thông số Phaco cài đặt cá nhân: công suất siêu

âm 45% - 450mmHg, 50% - 400mmHg, tốc độ dòng chảy 30cc/min –

35cc/min

- Theo dõi hậu phẫu:

Theo dõi hậu phẫu sau khi ra viện 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6

tháng, 1 năm, 2 năm

2.2.5 Thu thập số liệu:

Các biến số nghiên cứu: thị lực, nhãn áp, nguyên nhân và thời gian

chấn thương, điều trị trước đó, hình thái và mức độ đục nhân, mức độ và

vị trí đứt Zinn, các tổn thương: DK tiền phòng, tổn thương đồng tử, đục

DK, các biến cố trong mổ, biến chứng sớm và muộn sau mổ, thông số

thời gian và công suất siêu âm, áp lực hút

2.2.6 Xử lý số liệu:

- Phần mềm xử lý thống kê : SPSS 11.5 for windows

- Các test thống kê: t – test , χ2 - test

2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU:

- Đục thể thuỷ tinh bán lệch do chấn thương gặp ở mọi lứa tuổi, đa số thường gặp ở những người trẻ tuổi, nam nhiều hơn nữ Nguyên nhân thường gặp trong sinh hoạt và lao động Hình thái thường gặp đục nhân, đục phiến và đục dưới bao Mức độ đứt Zinn trung bình 96,52% và 96,74%

- Thời gian thể thuỷ tinh đục mờ phải điều trị kể từ thời điểm chấn thương ban đầu trung bình từ 40 – 50 tháng Trong số đó 2/3 bệnh nhân đã điều

trị nội khoa hoặc cắt bè củng mạc ngay thời điểm xảy ra chấn thương

2 Kết quả điều trị của hai kỹ thuật VCB và TCM, tỷ lệ đặt VCB thành công

- Nhóm mổ Phaco vòng căng bao đạt thị lực tốt ngay tháng đầu, thị lực hồi phục sớm và ổn định lâu dài Thị lực có chỉnh kính ≥ 5/10 tại các thời điểm sau mổ 6 tháng, 1 và 2 năm là 87%, 79%, 91,2% Nhóm mổ lấy thể thuỷ tinh trong bao đặt kính nội nhãn treo củng mạc thị lực ổn định dần sau 6 tháng Tỷ lệ đặt vòng căng bao và thực hiện Phaco thành công là 97,7% với mức độ đứt Zinn ≤ 1500

- Biến cố gặp trong mổ của 2 kỹ thuật là đứt Zinn, thoát dịch kính Biến chứng sớm sau mổ của nhóm vòng căng bao đa số nhẹ, đáp ứng tốt điều trị nội khoa Biến chứng muộn chủ yếu là đục bao sau Biến chứng sau mổ nhóm treo củng mạc cao hơn nhóm vòng căng bao, thường gặp tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào dịch kính, bong võng mạc Kết quả Phaco vòng căng bao vượt trội hơn mổ lấy thể thuỷ tinh trong bao đặt kính nội

nhãn treo củng mạc

3 Phân tích các khía cạnh của kỹ thuật Phaco, các thông số Phaco và đề xuất chỉ định điều trị đục TTT bán lệch chấn thương

- Các khía cạnh của kỹ thuật Phaco vòng căng bao: Chọn đường rạch

trực tiếp giác mạc trong phía thái dương, tránh vị trí vùng đứt Zinn, xé bao tròn đường kính 4 - 4,5 mm, dùng chất nhầy có độ quánh và độ trong suốt cao để giữ tiền phòng luôn ổn định Dùng vòng căng bao chuẩn 11/13 mm, tiến hành Phaco với kỹ thuật “Chip & flip” với nhân mềm độ

thương thêm dây Zinn, tránh xoay kính nhiều Phẫu thuật lấy TTT trong

bao: Đặt KNN PMMA treo củng mạc

4.3.3 Chọn thời điểm đặt VCB:

- Đặt sớm trước thì Phaco: Gimbel, Praveen, Jiraskova, Fine, Hoffman

cho rằng đặt VCB trước khi lấy nhân là biện pháp an toàn trong trường

hợp đục TTT chấn thương, hội chứng giả tróc bao Đặt VCB sớm sẽ

giảm biến chứng hút phải bao trong quá trình Phaco và rửa hút vỏ, tuy

nhiên khó rửa hút chất vỏ do bị kẹt giữa vòng và túi bao

- Đặt muộn cho đến khi phẫu thuật viên cảm thấy an toàn: Hasanee,

Cionni, Santoro khuyên nên đặt VCB muộn cho đến khi cảm thấy an toàn

để dễ dàng rửa hút vỏ Nhược điểm đặt VCB trễ sẽ làm lệch vị trí bao

nhiều hơn và căng Zinn ít hơn

+ Đặt bất cứ thời điểm nào trong quá trình phẫu thuật: Goergopoulos,

Menapace cho rằng có thể đặt VCB bất kỳ thời điểm nào tùy theo phẫu

thuật viên

+ Trong nghiên cứu: tôi chọn thời điểm đặt vòng căng bao sau khi

thuỷ tách nhân 44/46 mắt Vòng căng bao được đặt vào sau thì thuỷ tách

có hiệu quả đưa bao về chính tâm tức thì, tiến hành nhũ tương hoá nhân

dễ dàng do Zinn được gia cố chắc chắn Chỉ 2 trường hợp đứt Zinn 900 và

nhân mềm, tôi tiến hành Phaco nhân, cho đến khi bao sau có xu hướng

xẹp, tôi mới đặt VCB để bớt tác động kéo bao thì rửa hút

Cách đặt VCB: Dùng ống bơm để đặt VCB ở tất cả các ca mổ

KẾT LUẬN

Qua phân tích những số liệu và kết quả nghiên cứu đã thu được trên 92

bệnh nhân Phaco vòng căng bao và lấy thể thuỷ tinh trong bao đặt kính

treo củng mạc, tôi rút ra một số kết luận sau đây:

1 Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng đục TTT bán lệch chấn thương:

Phương tiện phục vụ khám và phẫu thuật: Đèn khe khám mắt SL8Z,

kính Volk 900, Máy siêu âm A, B, Máy đếm tế bào nội mô, máy Phaco Legacy With Advantec 20,000 Unit, kính hiển vi phẫu thuật Zeiss, có camera ghi hình, VCB đường kính 11/13mm, KNN mềm Acrylic hãng Alcon, KNN cứng PMMA mã số CZ70 BD, chỉ prolen 10.0 kim thẳng,

bộ dụng cụ mổ Phaco và TTT

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU:

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

Tổng số mắt mổ 46 mắt mỗi nhóm VCB và TCM, nam nhiều hơn nữ gần gấp 3, tuổi trung bình 46,04 ± 12,5 và 46,26 ± 12,39, có thị lực trung bình trước mổ phần lớn ≤ 1/10, độ cứng nhân trung bình hầu hết độ II - III (45,7% - 54,3% ở nhóm I ) – (41,3% - 52,2% ở nhóm II) Mức độ đứt

Zinn trung bình: 96,52 ± 17,91 nhóm VCB, 96,74 ± 21,58 nhóm TCM 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ:

3.2.1 Kết quả về thị lực

- Kết quả thị lực logMar trung bình ở các thời điểm theo dõi trong 6 tháng đầu sau mổ: Thị lực logMar trung bình của nhóm VCB nhỏ hơn thị

lực logMar trung bình của nhóm TCM tại các thời điểm sau mổ 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng (p < 0,05) → TL thập phân của nhóm VCB ở các thời điểm trên cao hơn có ý nghĩa so nhóm TCM

Bảng 3.14: Thị lực logMar trung bình ở các thời điểm theo dõi trong 6 tháng đầu sau mổ:

Thời gian Trước mổ Sau mổ

1 ngày

Sau mổ

1 tuần

Sau mổ

1 tháng

Sau mổ

3 tháng

Sau mổ

6 tháng

Trung bình

Độ lệch chuẩn

Trung bình

Độ lệch chuẩn

Giá trị p 0,35 0,00 0,00 0,001 0,0015 0,001

Thị lực thập phân của 2 nhóm nghiên cứu sau 1 năm tương đương,

nhưng sau 2 năm thì thị lực nhóm VCB cao hơn

- Kết quả thị lực logMar trung bình sau mổ thời điểm 1 và 2 năm:

Bảng 3.15: Thị lực logMar trung bình sau mổ 1 và 2 năm

Thời điểm Nhóm VCB

(tb ± đlc)

Nhóm TCM (tb ± đlc)

Giá trị

P Sau mổ 1 năm

nVCB= 43

nTCM=43

0,21 ± 0,33 0,26 ± 0,30 0,25

Sau mổ 2 năm

nVCB= 34

nTCM=36

0,11 ± 0,15 0,28 ± 0,31 0,002

- Tần số phân bố thị lực chỉnh kính ≥ 5/10 và < 5/10 tại các thời điểm

sau

Ở thời điểm 6 tháng và 2 năm tỷ lệ bệnh nhân có thị lực chỉnh kính

sau mổ ≥ 5/10 ở nhóm VCB lớn hơn nhóm TCM Tại thời điểm 1 năm, sự

khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

- Chọn vị trí đường rạch giác mạc: chọn đường rạch phía thái dương

nhưng ở vị trí còn dây chằng Zinn và không có DK tiền phòng để tránh

làm đứt Zinn thêm Goergopoulos, Gimbel có cùng quan điểm

- Xé bao tròn liên tục: bắt đầu từ phía đối diện với tổn thương đứt Zinn

trước để hướng xé bao không làm đứt thêm dây chằng Zinn Đường kính xé bao thường nhỏ, 4 – 4,5mm, phòng ngừa biến cố rách bao ra chu vi

Theo Gimbel xé bao nhỏ sẽ giúp cho VCB ổn định trong túi bao

- Chọn loại VCB: Chọn VCB loại 11/13mm trong tất cả các ca mổ

- Bàn về thông số Phaco liên quan đến kỹ thuật nhũ tương hoá: Tôi sử

dụng các thông số với tốc độ dòng chảy nhanh 30 – 35 cc/min Công suấât siêu âm trong nghiên cứu cài đặt từ 40% - 45% - 50% cho thì nhũ tương hoá nhân Kỹ thuật “Chip & Flip” tiến hành trên 21 mắt, có thời gian sử dụng Phaco: 6,3 ± 8,6 giây và công suất siêu âm trung bình 9,7% ± 5,8%, thấp hơn nhiều so với kỹ thuật “Stop & Chop”: thời gian sử dụng Phaco: 30,4 ± 12,8 giây, công suất Phaco trung bình 15,7% ± 4,9% Khúc Thị Nhụn [9], trong báo cáo của mình (2006) kết luận sử dụng tốc độ dòng chảy nhanh và áp lực hút cao 300 – 400 mmHg chỉ dành cho những phẫu thuật viên có kinh nghiệm, tác giả dùng kỹ thuật Divide and Conquer cho nhân mềm độ I – II, tôi sử dụng kỹ thuật “Chip & Flip” cho cùng độ cứng này do dùng áp lực hút cao 400 mmHg, đối với nhân cứng độ III – IV cùng sử dụng kỹ thuật “Stop & Chop” thời gian Phaco trung bình của tôi

30,4 ± 12,8 giây, của tác giả Khúc Thị Nhụn là 2,23 ± 0,96 phút, tôi sử

dụng áp lực hút cao 400 – 450 mmHg trong thì Phaco

4.3.2 Đề xuất chỉ định điều trị đục thể thuỷ tinh bán lệch

- Chỉ định lấy TTT đục bán lệch:

+ Đứt Zinn ≤ 1500: Phaco + sử dụng VCB chuẩn + Đứt Zinn >1500: nếu nhân cứng ở độ III – IV - V tiến hành lấy TTT trong bao Nếu nhân độ I – II : cắt TTT (Lensectomy) bằng máy cắt DK và đặt KNN TCM

- Cách đặt và cố định kính nội nhãn: Phẫu thuật Phaco sử dụng KNN

mềm 3 mảnh đặt trong túi bao, để kính bung ra từ từ không làm chấn