Nghiên cứu phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh đục và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo ở mắt cận thị nặng

Nghiên cứu phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh đục và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo ở mắt cận thị nặng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN ANH TUẤN

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT LẤY THỂ THỦY

TINH ĐỤC VÀ ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN

TẠO Ở MẮT CẬN THỊ NẶNG

Chuyên ngành: Nhãn khoa

Mã số: 3.01.46

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-2006

Người hướng dẫn khoa học:

1- GS Hà Huy Tiến 2- PGS Võ Quang Nghiêm

Phản biện 1: PGS Đinh Thị Khánh Phản biện 2: PGS Lê Minh Thông Phản biện 3: PGS Trần An

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước họp tại: Trường Đại Học Y Hà Nội

Vào hồi 14 giờ 00 ngày 06 tháng 09 năm 2006

Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện: Thư viện quốc gia, Thư viện Đại học Y Hà Nội, Thư viện Bệnh viện Mắt Trung ương, Thư viện thông tin y học Trung ương

ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

1- Trần Anh Tuấn, Hà Huy Tiến, Võ Quang Nghiêm, (2003),

“Kết quả bước đầu trong nghiên cứu phẫu thuật đặt thể thủy

tinh nhân tạo ở mắt cận thị nặng”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 7, phụ bản số 1, 110-114

2- Trần Anh Tuấn, Hà Huy Tiến, Võ Quang Nghiêm, (2005),

“Biến chứng sau mổ lấy thể thủy tinh đục trên mắt cận thị nặng bằng phương pháp nhũ tương hóa và đặt kính nội nhãn

hậu phòng”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, phụ bản số

1, 111-115

MỘT SỐ THÔNG TIN VỀ LUẬN ÁN 1- Tính cấp thiết của đề tài luận án:

Tần suất cận thị nặng thay đổi tùy theo chủng tộc, khoảng 1-2%

dân số Tuy chiếm tỷ lệ nhỏ nhưng cận thị nặng ảnh hưởng rất nhiều

đến khả năng sinh hoạt và làm việc của bệnh nhân

Trên mắt cận thị nặng, đục thể thủy tinh xuất hiện sớm hơn so với

mắt chính thị, thường ở người ≥ 60 tuổi và xuất hiện sớm hơn ở

những mắt có trục nhãn cầu dài Những phương pháp phẫu thuật trên

mắt cận thị nặng trước đây như phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong bao

hoặc phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao tuy có mang lại thị lực

cho bệnh nhân, nhưng cũng có rất nhiều biến chứng, trong đó đáng

sợ nhất là bong võng mạc Phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục bằng

phương pháp phaco đang được nghiên cứu trên thế giới và cho kết

quả tốt Công thức tính công suất thể thủy tinh nhân tạo cho mắt cận

thị nặng cũng khác với công thức tính cho mắt bình thường Công

thức SRK/T cho kết quả chính xác hơn công thức SRK/II đang áp

dụng rộng rãi

Ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về phẫu thuật lấy

thể thủy tinh đục kết hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt cận thị

nặng Vì vậy chúng tôi tiến hành công trình: “Nghiên cứu phẫu thuật

lấy thể thủy tinh đục và đặt thể thủy tinh nhân tạo ở mắt cận thị

nặng”

Nhằm mục tiêu:

1- Nghiên cứu đặc điểm phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục và đặt

thể thủy tinh nhân tạo ở mắt cận thị nặng

2- Đánh giá kết quả gần và xa của phẫu thuật điều chỉnh khúc

xạ

3- Đề xuất chỉ định và chống chỉ định của phương pháp mổ đặt

thể thủy tinh nhân tạo ở mắt cận thị nặng bị đục thể thủy

tinh

2- Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của luận án:

Đây là công trình đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu một cách tương đối toàn diện về phẫu thuật lấy thể thủy tinh (TTT) đục và đặt thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) ở mắt cận thị nặng, đặt biệt có áp dụng

kỹ thuật tiên tiến tán nhuyễn thể thủy tinh bằng sóng siêu âm (phương pháp phaco) qua đường rạch nhỏ

Công trình được thực hiện trong thời gian trên 3 năm nên các số liệu về biến chứng muộn của phẫu thuật có giá trị khoa học

Công trình đưa ra được một số kinh nghiệm về phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục trên mắt cận thị nặng, nhấn mạnh vai trò của công thức SRK/T trong việc tính công suất thể thủy tinh nhân tạo cho mắt cận nặng, kỹ thuật mở bao sau bằng laser YAG với đường kính lỗ mở nhỏ, vai trò của điều trị bệnh lý võng mạc trước và sau phẫu thuật thể thủy tinh là những vấn đề mà các nhà nhãn khoa ít để ý

Các kết quả của luận án sẽ giúp các nhà nhãn khoa có thêm dữ liệu

để có chỉ định phẫu thuật lấy TTT đục hợp lý, có cơ sở để lựa chọn phương pháp phẫu thuật cũng như lựa chọn công thức tính công suất TTTNT thích hợp nhất Đồng thời, với những kinh nghiệm mà luận

án đưa ra trong phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục trên mắt cận thị nặng

sẽ giúp nâng cao kết quả phẫu thuật và hạn chế biến chứng cho bệnh nhân

3- Cấu trúc luận án:

Luận án dày 136 trang, bao gồm:

- Đặt vấn đề 2 trang

- Tổng quan 33 trang

- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25 trang

- Kết quả nghiên cứu 37 trang

- Bàn luận 35 trang

- Kết luận và kiến nghị 4 trang

Luận án gồm 64 bảng, 9 biểu đồ, 29 hình vẽ và 9 ảnh

Luận án đã sử dụng 153 tài liệu tham khảo

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐINH NGHĨA MẮT CẬN THỊ NẶNG:

- Định nghĩa theo sinh trắc học: Trục nhãn cầu dài từ 26-29 mm

- Định nghĩa theo giải phẫu lâm sàng: Biểu hiện bởi sự giãn ra ở phần

sau của nhãn cầu

- Định nghĩa về khúc xạ: Mắt có độ cận thị ≥ – 6,0 D

1.2 CÁC BIẾN ĐỔI Ở MẮT CẬN THỊ NẶNG:

1.2.1 Biến đổi ở phần trước nhãn cầu:

- Thể thủy tinh:

Phân loại mức độ cứng nhân thể thủy tinh theo 5 múc độ

- Nhãn áp: Tăng nhãn áp Tần suất xuất hiện glôcôm mạn tính trên

mắt cận thị nặng khoảng 10%, cao hơn ở mắt người bình thường

1.2.2 Biến đổi ở phần sau nhãn cầu:

- Giãn phình củng mạc, biến đổi ở dịch kính

- Biến đổi ở đáy mắt:

+ Biến đổi ở gai thị: Gai thị có kích thước lớn

+ Biến đổi ở hoàng điểm: Vỡ màng Bruch, tổn thương tân mạch dưới

võng mạc vùng hoàng điểm

+ Tổn thương võng mạc chu biên: Tách lớp võng mạc, thoái hóa

giậu, thoái hóa dạng đá, thoái hóa dạng lát đá (Pavimenteux), thoái

hóa sắc tố, teo biểu mô sắc tố

+ Bong võng mạc trên mắt cận thị nặng

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU CHỈNH KHÚC XẠ CHO MẮT CẬN

THỊ NẶNG:

1.3.1 Phương pháp không phẫu thuật: Đeo kính, thuốc

1.3.2 Phương pháp phẫu thuật:

- Phẫu thuật giác mạc (GM): Rạch GM hình nan hoa, vòng trong

GM

- Phẫu thuật tác động vào củng mạc (CM): Ghép CM bằng chất độn

- Phẫu thuật can thiệp vào nội nhãn: Đặt TTTNT

1.4 PHẪU THUẬT LẤY THỂ THỦY TINH ĐỤC VÀ ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO TRÊN MẮT CẬN THỊ NẶNG:

1.4.1 Các phương pháp phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục và đặt thể thủy tinh nhân tạo:

- Phương pháp lấy TTT trong bao và đặt TTTNT tiền phòng

- Phương pháp lấy TTT ngoài bao bằng kỹ thuật rửa hút chất nhân và đặt TTTNT hậu phòng

- Phương pháp lấy TTT ngoài bao bằng phương pháp phaco và đặt

TTTNT hậu phòng

1.4.2 Thể thủy tinh nhân tạo:

- Các chất liệu chế tạo thể thủy tinh nhân tạo: PMMA, acrylic và silicon

- Đo thông số để tính công suất thể thủy tinh nhân tạo:

- Công thức tính công suất kính nội nhãn:

+ Công thức thế hệ thứ 1: Công thức SRK/I: P = A - 2,5L - 0,9K + Công thức thế hệ thứ 2:

Công thức SRK/II: P= A - 2,5L - 0,9K + C + Công thức thế hệ thứ 3: SRK/T, Holladay và Hoffer Q

- Lựa chọn công thức áp dụng cho mắt cận thị nặng:

Với trục nhãn cầu > 26 mm: Công suất đúng với SRK/T

1.4.3 Điều trị bệnh lý võng mạc do cận thị nặng trước và sau phẫu thuật: Điều trị dự phòng (điều trị khu trú và điều trị xung quanh)

1.4.4 Các biến cố - biến chứng trong và sau phẫu thuật:

Các biến chứng thường gặp trong và sau phẫu thuật là: Thoát dịch kính, xuất huyết tống, co kéo bao trước gây hẹp miệng mở bao trước, lệch TTTNT, đục bao sau, phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc

- Điều trị mở bao sau đục bằng laser YAG

1.4.5 Kết quả thị lực và khúc xạ sau phẫu thuật:

Phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục bằng phương pháp phaco với

đường rạch nhỏ không khâu giúp ổn định vết mổ sớm, hồi phục thị

lực nhanh, chính xác cao do loạn thị nhẹ

Tại Việt Nam, gần đây có báo cáo của Trần Thị Phương Thu phẫu

thuật lấy TTT trên mắt cận thị nặng, cho kết quả 65% mắt có thị lực

trên 5/10 Tại Hà Nội có báo cáo của Vũ Thị Thái phẫu thuật lấy TTT

còn trong trên mắt cận thị nặng cũng cho kết quả 64,5% mắt có thị

lực trên 5/10

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn:

- Các bệnh nhân cận thị nặng có đục thể thủy tinh, điều trị tại khoa

Mắt bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM từ

tháng 11 năm 2000 đến tháng 1 năm 2005

- Bệnh nhân bị bệnh cận thị nặng, tức là có độ khúc xạ trên – 6 D,

mắt có chiều dài trục nhãn cầu trên 26 mm kèm đục TTT

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh mắt, toàn thân ảnh hưởng kết quả

phẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Can thiệp lâm sàng, tiến cứu, mô tả cắt dọc, tự đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Theo kết quả nghiên cứu của Lee K.H, Lee J.H có 95,8% bệnh

nhân cận thị nặng sau mổ lấy thể thủy tinh với phương pháp phaco và

đặt thể thủy tinh nhân nhân tạo có thị lực tăng trên 2 dòng.Trong

nghiên cứu này, chúng tôi xác định tỷ lệ 95% số mắt sau phẫu thuật

có cải thiện thị lực trên 2 dòng (không điều chỉnh kính) thì phương

pháp phẫu thuật này có hiệu quả

Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:

2 2 /

Δ

−

) 05 , 0 (

) 95 , 0 1 ( 95 , 0

−

Vậy số mắt cần cho nghiên cứu phương pháp phacolà 73 mắt

2.2.4 Qui trình nghiên cứu:

2.2.4.1 Thu thập số liệu, đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật:

- Tuổi, giới, tình trạng bất đồng khúc xạ

- Thị lực không kính và có kính điều chỉnh, tình trạng khúc xạ Đánh giá tổn thương võng mạc theo các mức độ:

+ Không có thoái hóa võng mạc (VM); + Thoái hóa VM do cận thị; + Thoái hóa VM kèm theo liềm cận thị; + Thoái hóa VM, liềm cận thị, kèm theo sẹo võng mạc

- Tính công suất thể thủy tinh nhân tạo:

Chọn công thức SRK/T cho mắt có chiều dài trục nhãn cầu trên 26

mm Khi không có số kính thích hợp với công thức SRK/T thì mới áp dụng công thức SRK/II để chọn công suất TTTNT

- Phân loại mức độ cứng nhân thể thủy tinh để chọn kỹ thuật phẫu thuật: Theo 5 mức độ (I, II, III, IV, V)

- Phân loại hình thái đục TTT:

+ Đục nhân; + đục bao trước; + đục bao sau; + đục vỏ sau

2.2.4.2 Qui trình phẫu thuật và thu thập số liệu trong phẫu thuật:

- Áp dụng phương pháp phaco với kỹ thuật “Chip & flip” cho nhân cứng độ I, II, hoặc kỹ thuật “Stop & chop” cho nhân độ III

- Áp dụng phương pháp phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao cho các trường hợp nhân cứng độ IV, V

- Các biến cố của phẫu thuật:

Do đường rạch, xé bao trước liên tục, bao sau, thoát dịch kính, tổn thương nội mô, tổn thương biểu mô thấy được

2.2.4.3 Theo dõi, thu thập số liệu sau phẫu thuật

2.2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật:

Đánh giá kết quả gần:

- Kết quả thị lực: Dựa theo bảng phân loại của tổ chức Y tế thế giới

(1997)

- Mức độ tăng thị lực sau phẫu thuật

- Mức độ hồi phục sau phẫu thuật: Ổn định độ loạn thị sau phẫu

thuật

Đánh giá kết quả xa:

- Kết quả thị lực

- Biến chứng đục bao sau

- Biến chứng bong võng mạc

2.2.5- Phân tích và xử lý số liệu: Theo phần mềm SPSS 10.05

Chương 3: KẾT QUẢ

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU:

3.1.1 Tuổi-Giới:

Tuổi trung bình là 57,22 tuổi (±12,67) Tuổi nhỏ nhất là 28, lớn

nhất là 86 Trong đó 61,5% số ca tuổi dưới 60 tuổi

3.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẮT CẬN THỊ:

3.2.1 Đặc điểm sinh trắc học của mắt cận thị:

Bảng 3.1: Đặc điểm mắt cận thị

Thông số n Tối thiểu Tối đa Trung bình

K1 (D) (1) 76 40,25 47,25 43,96 ± 1,58

K2 (D) (2) 76 41,00 49,75 45,13 ± 1,76

Trục NC (mm)

(3)

76 23,40 35,25 28,36 ± 2,50

Độ cầu (D) (4) 60 -6,00 -30,00 -13,55 ± 6,63

Độ trụ (D) (5) 17 -0,75 -3,00 -1,97 ± 0,78

Có sự tương quan giữa K1 và K2 (Pearson correlation, p<0,001)

Có sự tương quan giữa chiều dài trục nhãn cầu và độ cận thị

(Pearson correlation, p<0,001)

3.2.2 Đặc điểm sinh trắc học của mắt cận thị nam và nữ:

Bảng 3.2: Khác biệt sinh trắc học của mắt cận thị nam và nữ

Nam (1) 43,24 ± 1,54 44,37 ± 1,63 28,21 ± 2,84

Nữ (2) 44,43 ± 1,44 45,63 ± 1,69 28,46 ± 2,28

p 1-2 < 0,01 < 0,01 > 0,05 Mắt bệnh nhân nữ có công suất hội tụ lớn hơn mắt bệnh nhân nam trung bình trên 1D, khác biệt có ý nghĩa (p<0,01)

3.2.4 Tình trạng đáy mắt:

Đa số mắt cận thị nặng (83,9%) ở độ tuổi trên 50 tuổi có thoái hóa võng mạc do cận thị

3.2.6 Tình trạng thị lực (LogMAR) của mắt nghiên cứu:

- Thị lực trung bình trước phẫu thuật:

Theo bảng thị lực LogMAR, thị lực trước phẫu thuật là 1,14838 ± 0,03517 (đếm ngón tay 1 m) khi không có kính điều chỉnh và là 0,92287 ± 0,14057 (2-3/10) khi có kính điều chỉnh

- Thị lực không kính và có kính điều chỉnh:

Bảng 3.6: Phân loại mức độ thị lực trước khi phẫu thuật

Mức thị lực TL không kính TL có kính ĐNT < 3 m 70 mắt (92,1%) 7 mắt (11,7%)

ĐNT 3m → < 1/10 6 mắt (7,9%) 5 mắt (8,3%)

1/10 → < 3/10 Không có 20 mắt (32,3%)

3/10 → < 6/10 Không có 23 mắt (38,3%)

Trước phẫu thuật, 92,1% mắt không điều chỉnh kính và 11,7% mắt

điều chỉnh kính có thị lực ĐNT <3 m (coi như mù)

3.2.7 Đặc điểm đục thể thủy tinh:

- Mức độ cứng nhân thể thủy tinh:

Đa số (94,7%) bệnh nhân có mức độ cứng II và III

- Hình thái đục thể thủy tinh:

Hình thái đục nhân chiếm đa số (85,5%)

3.2.8 Công suất thể thủy tinh nhân tạo trước phẫu thuật:

- So sánh giữa công thức SRK/II và SRK/T: Khác biệt giữa công

thức SRK/II và SRK/T là 1.0D Công thức SRK/T luôn cho công suất

thấp hơn 1D Có ý nghĩa với p< 0,001

- Công suất thể thủy tinh nhân tạo đã dùng: Trong số 76 mắt được đặt

thể thủy tinh nhân tạo, công suất thấp nhất là -9,5 D, công suất cao

nhất là +21 D, trung bình là +6,13 ± 6,37 D Trong đó 78,9% (60

mắt) được đặt thể thủy tinh nhân tạo có công suất dưới +12 D (trong

đó 7 kính có công suất từ -1 → -9,5 D), 16 mắt (21,1%) được đặt

kính có công suất từ +12,5D → +21D

- Chất liệu thể thủy tinh nhân tạo sử dụng trong phẫu thuật: Chúng tôi

sử dụng chủ yếu thể thủy tinh nhân tạo có chất liệu bằng acrylic là

loại kính nội nhãn mềm

3.2.9 So sánh tình trạng mắt giữa hai nhóm (SRK/II và SRK/T)

trước khi phẫu thuật:

- Thị lực không kính và có chỉnh kính trước phẫu thuật: Thị lực

không kính trước phẫu thuật ở cả hai nhóm là ĐNT 1 m và có kính là

2/10 Không có sự khác biệt giữa hai nhóm với p>0,05

- Tình trạng khúc xạ và chiều dài trục nhãn cầu trước phẫu thuật:

Không có sự khác biệt giữa hai nhóm áp dụng công thức SRK/II và

SRK/T về độ cận thị, độ loạn thị, chiều dài trục nhãn cầu khi bắt đầu

nghiên cứu (p>0,05)

- Công suất thể thủy tinh nhân tạo được dùng cho hai nhóm:

Khác biệt công suất thể thủy tinh nhân tạo là 1,2 D Sự khác biệt

giữa hai nhóm có ý nghĩa (p<0,05)

3.3 KẾT QUẢ TRONG PHẪU THUẬT:

3.3.1 Phương pháp phẫu thuật:

Phương pháp lấy thể thủy tinh ngoài bao: Có 8 ca có mức độ cứng nhân IV và V (Kết quả của 8 ca này không tính trong phần kết quả chung sau phẫu thuật, chỉ dùng để đánh giá về loạn thị và bong võng mạc sau mổ)

Phương pháp phaco: 76 ca có mức độ nhân cứng độ I, II, III được

áp dụng phương pháp phaco, trong đó 22 ca (29%) áp dụng kỹ thuật

“Chip & flip” và 54 ca (71%) áp dụng kỹ thuật “Stop & chop”

3.3.2 Đường rạch:

Tất cả 76 ca phẫu thuật bằng phương pháp phaco đều được thực hiện với đường rạch giác mạc trực tiếp một mặt cắt (single plane) phía thái dương Không có trường hợp nào bị hở vết mổ, trong và sau phẫu thuật không phải khâu thêm

3.3.3 Xé bao trước liên tục:

Sử dụng chất nhầy là methylcellulose 1%, xé bao trước với đường kính xé bao khoảng 4-5 mm Không có trường hợp nào bị rách miệng bao trước ra chu biên phải chuyển sang xé bao trước kiểu mở hộp

3.3.4 Đặt thể thủy tinh nhân tạo:

Trong 76 ca sau phẫu thuật phaco, có 68 ca được đặt thể thủy tinh nhân tạo có chất liệu làm bằng acrylic, 5 silicon, 3 PMMA Trong 8

ca sau lấy thể thủy tinh ngoài bao, có 3 ca đặt thể thủy tinh nhân tạo làm bằng acrylic, 4 PMMA Có 2 trường hợp rách bao sau (1 phaco,

1 ngoài bao) Kiểm tra ngay sau mổ, không có trường hợp nào bị di lệch kính sau khi đặt

3.4 KẾT QUẢ THỊ LỰC VÀ KHÚC XẠ SAU PHẪU THUẬT:

3.4.1 Kết quả thị lực sau phẫu thuật:

Theo dõi 1 ngày sau mổ, 1 tháng, 3 tháng, mỗi 6 tháng, kết quả thị lực tăng cao, ổn định

Thị lực trung bình trước phẫu thuật khi không có kính điều chỉnh là

ĐNT 1 m, sau phẫu thuật là 4/10 Thị lực tăng trung bình 6 dòng với

p<0,001 Thị lực trung bình trước phẫu thuật có kính điều chỉnh là

2-3/10, sau phẫu thuật là 7/10 Thị lực tăng trung bình 4-5 dòng với

p<0,001 Tỷ lệ mắt có thị lực >3/10 với kính điều chỉnh luôn chiếm

80 đến trên 90%

3.4.2 So sánh kết quả giữa hai nhóm áp dụng công thức SRK/II

và SRK/T:

- Thị lực không kính sau phẫu thuật:

Thị lực trung bình sau phẫu thuật của nhóm áp dụng công thức

SRK/T luôn đạt 4-5/10, cao hơn thị lực của nhóm đặt kính áp dụng

công thức SRK/II là 2 dòng với p<0,05

- Thị lực có kính sau phẫu thuật:

Thị lực sau khi điều chỉnh kính của hai nhóm áp dụng tính công

suất TTTNT theo công thức SRK/II và SRK/T đều đạt trung bình từ

6/10 đến 8/10 Không có sự khác biệt (p>0,05)

- Độ cầu còn lại sau phẫu thuật:

Ở mắt áp dụng công thức tính công suất SRK/II là -1,9 D, ở mắt áp

dụng công thức SRK/T còn dưới -1 D, khác biệt có ý nghĩa ở 1, 3, 6,

12, 18 tháng sau phẫu thuật với p<0,05

3.4.3 So sánh kết quả giữa phẫu thuật ngoài bao và phaco:

- Độ trụ (D) trung bình còn lại sau phẫu thuật: Độ kính trụ bổ sung

thêm cao ở mắt áp dụng phương pháp ngoài bao, trung bình -2D đến

-2,5D, mắt phẫu thuật với phương pháp phaco còn -1D đến -1,5D,

khác biệt -1.0D Khác biệt có ý nghĩa với p<0,05 ở thời điểm 1, 3, 6,

12 tháng sau mổ

3.5 VỀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT:

3.5.1 Biến chứng trong phẫu thuật:

- Xé bao trước liện tục: 100% không bị rách ra ngoài xích đạo thể

thủy tinh

- Rách bao sau: 1 ca xảy ra với phương pháp phaco (1/76 ca), 1 ca xảy ra với phương pháp ngoài bao (1/8 ca)

- Di lệch thể thủy tinh nhân tạo: Không có

- Hở vết mổ sau phẫu thuật phaco: Không có trường hợp nào phải khâu vết mổ

- Biến chứng khác trong phẫu thuật: Không có trường hợp nào bị xuất huyết tống, tăng nhãn áp trong khi phẫu thuật

3.5.2 Biến chứng sau phẫu thuật:

3.5.2.1 Biến chứng sớm của phẫu thuật:

- Biến chứng tại giác mạc:

+ Bỏng vết mổ: 1 ca (1,31%), viêm giác mạc khía: 13 ca (17%), trong đó có 7 ca không đo được thị lực ngày sau mổ vì giác mạc mờ,

- Biến chứng tại mống mắt-tiền phòng:

+ Có hai trường hợp (2,6%) viêm mống mắt sau phẫu thuật Không

có di lệch kính, 100% đồng tử tròn

- Tăng nhãn áp: Có 10 trường hợp tăng tạm thời, tỷ lệ là 13,1% Hai trường hợp (2,6%) tăng kéo dài sau phẫu thuật cần điều trị

3.5.2.2 Biến chứng muộn của phẫu thuật:

- Đục bao sau:

+ Tình trạng đục bao sau và điều trị mở bao bằng laser YAG ở 6 tháng đầu sau phẫu thuật: Đục bao sau xuất hiện sớm, tỷ lệ đục bao sau tăng theo thời gian, ở thời điểm 6 tháng đã có 34,9% ca có đục bao sau không ảnh hưởng thị lực và 12,7% đục ảnh hưởng thị lực Đục dạng xơ sợi xuất hiện sớm và chiếm đa số

+ Theo dõi đục bao sau trong 2 năm đầu sau phẫu thuật: Tỷ lệ bao sau trong và đục không ảnh hưởng thị lực giảm dần ở tháng 18 và 24,

tỷ lệ đã mở bao sau bằng laser YAG tăng lên

Hậu phẫu năm thứ 2, dạng đục bao sau hạt Elschnig chiếm 15-20%, còn lại dạng xơ sợi vẫn chiếm đa số với tỷ lệ 80-85%

- Theo dõi đục bao sau năm thứ 3 sau phẫu thuật: Không còn trường hợp nào bao sau trong Tỷ lệ đã mở bao sau chiếm 54,5% số ca theo dõi Dạng đục xơ sợi vẫn chiếm đa số

- Mở bao sau bằng laser YAG:

22 mắt (28,9%) có giảm thị lực do đục bao sau, được mở bao bằng

laser YAG Sớm nhất là 6 tháng sau phẫu thuật, chậm nhất là 30

tháng, thời gian trung bình là 15,2 ± 7,5 tháng

- Theo dõi mở bao sau và chất liệu thể thủy tinh nhân tạo: Không có

mối liên quan giữa chất liệu thể thủy tinh nhân tạo và mở bao sau

bằng laser YAG (Fisher’exac = 0,830, p>0,05)

- Liên quan giữa mở bao sau và tuổi: Trong số ca phải làm laser

YAG có 41,3% ca dưới 60 tuổi, 10% ca trên 60 tuổi Có sự khác biệt

giữa hai nhóm tuổi, (χ2Yates = 8,84 p<0,01)

- Bong võng mạc:

+ Điều trị quang đông võng mạc dự phòng: Có 5 ca được làm quang

đông dự phòng

+ Bong võng mạc sau phẫu thuật: Có một ca bị bong võng mạc có lỗ

rách sau phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao BVM xảy ra sau

phẫu thuật 3 năm, sau điều trị bằng laser YAG 30 tháng

+ Bong võng mạc theo phương pháp phẫu thuật: Tỷ lệ bong võng

mạc đối với phương pháp phaco là 0% (0/76 ca), tỷ lệ BVM đối với

phẫu thuật ngoài bao là 12,5% (1/8 ca) Khác biệt có ý nghĩa

(Pearson χ2 = 8,5450, p=0,003)

+ Bong võng mạc theo phương pháp điều trị bằng laser mở bao sau:

Có 22/76 ca phẫu thuật bằng phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh

bằng siêu âm phải mở bao sau bằng laser YAG Không có ca nào bị

bong võng mạc sau khi được mở bao sau bằng laser YAG Có 1/4 ca

mở bao sau bằng laser YAG trong tổng số 8 ca mổ bằng phương

pháp ngoài bao bị bong võng mạc Kết quả trên cho thấy mở bao sau

bằng laser YAG chưa thể xác định là yếu tố gây bong võng mạc

trong nghiên cứu này

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT LẤY THỂ THỦY TINH ĐỤC VÀ ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO Ở MẮT CẬN THỊ NẶNG:

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân:

Tuổi trung bình của bệnh nhân nam là 52,93 (±12,52) tuổi, của bệnh nhân nữ là 60,02 (± 12,09) tuổi Bệnh nhân nam có khuynh hướng đi phẫu thuật sớm hơn bệnh nhân nữ do cận thị nặng kèm đục TTT ảnh hưởng nhiều đến thị lực,

4.1.2 Đặc điểm của mắt cận thị:

Có sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,01) về công suất hội tụ của giác mạc ở mắt bệnh nhân nam và nữ Mắt bệnh nhân nữ có công suất hội

tụ của giác mạc cao hơn ở bệnh nhân nam trên 1D Không có sự khác biệt về chiều dài trục nhãn cầu của hai giới trong nghiên cứu này (p>0,05) Độ cận thị trung bình của bệnh nhân nữ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn độ cận thị trung bình của bệnh nhân nam (nữ

là -14,84 ± 6,97 D so với bệnh nhân nam là -12,07 ± 6,0 D) Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về độ cận thị trong khi có sự khác biệt về công suất hội tụ của giác mạc Sự khác biệt này có thể do thay đổi chỉ số khúc xạ (n index) của thể thủy tinh đục tác động vào làm thay đổi độ cận của mắt

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa về công suất khúc xạ giác mạc của mắt cận thị nặng với mắt người bình thường có đục thể thủy tinh (so sánh với nghiên cứu của Lê Minh Tuấn)

Loại cận thị:

Cận thị do trục chiếm 85,5%, cận thị không do trục chiếm 14,5% Trên mắt cận thị không do trục, công suất hội tụ của giác mạc hơi lớn hơn công suất hội tụ của giác mạc mắt cận thị do trục, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Như vậy, ở mắt cận thị không do trục, công suất hội tụ cao của giác mạc chỉ đóng vai trò một phần trong việc tạo ảnh ở trước võng mạc Đóng vai trò chính

trong việc tạo nên độ cận cao của mắt cận thị không do trục là sự biến

đổi khúc xạ của thể thủy tinh (cận thị do chỉ số khúc xạ thay đổi), đó là

những trường hợp đục nhân thể thủy tinh ở bệnh nhân trên 50 tuổi Kết

quả 85,5% mắt cận thị nặng do trục cũng phù hợp với các nghiên cứu

khác là cận thị do trục chiếm khoảng 90% các ca cận thị

Về tình trạng thị lực của mắt được nghiên cứu:

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trước khi phẫu thuật

bệnh nhân có thị lực trung bình khi không có kính điều chỉnh là ĐNT

1 m, 100% bệnh nhân trước phẫu thuật có thị lực dưới 1/10 Với kính

điều chỉnh, thị lực trung bình là 2/10 Với mức độ thị lực như trên thì

nhu cầu được phẫu thuật là rất cao

So sánh với các nghiên cứu khác: Nghiên cứu của Tosi G.M có thị

lực trước phẫu thuật với kính điều chỉnh là dưới 5/10 (100% mắt)

Nghiên cứu của Trần Thị Phương Thu trên bệnh nhân có tuổi trung

bình là 45,78 có thị lực trung bình trước phẫu thuật là ĐNT 2-3 m

Trong khi đó nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung

bình 56,63 tuổi, có thị lực không kính trung bình trước mổ là ĐNT 1

m Thị lực có kính trước phẫu thuật của bệnh nhân trong nhóm

nghiên cứu của chúng tôi là 0,25 ± 0,19, tương tự với kết quả nghiên

cứu của Ravalico G có thị lực trung bình 0,2 ± 0,21 trước phẫu thuật

với kính điều chỉnh -15,95 ± 5,86D

Đặc điểm đục thể thủy tinh:

Đặc điểm mắt cận thị nặng có thị lực giảm nhiều khi bị đục thể thủy

tinh nên đa số (94,7%) bệnh nhân có nhân cứng mức độ II và III đã có

nhu cầu phẫu thuật lấy thể thủy tinh Dạng đục nhân chiếm đa số

(85,5%) Trên mắt cận thị nặng, thường có tổn thương dây chằng treo

thể thủy tinh, cần thiết áp dụng kỹ thuật nhẹ nhàng, do đó với phương

pháp phaco thì “Chip & flip”, hoặc “Stop & chop” là nhẹ nhàng nhất

Với nhân cứng mức độ IV, V thì phẫu thuật ngoài bao là an toàn

4.1.3 Về thể thủy tinh nhân tạo dự tính trước phẫu thuật:

Về công thức tính công suất thể thủy tinh nhân tạo dùng trong nghiên

cứu:

Theo Hoffer K.J, Retzlaf J.A, Sander D.R, Kraff M.C, thì công thức SRK/T thích hợp cho mắt có chiều dài trục trên 26 mm

Về công suất thể thủy tinh nhân tạo dùng trong phẫu thuật:

Kết quả trong nghiên cứu cho thấy với mắt có chiều dài trục nhãn cầu trung bình 28,50 ± 2,51 mm, K1 trung bình 43,86 ±1,54 D, K2

trung bình 45,02 ±1,75 D thì công suất thể thủy tinh nhân tạo tính

bằng công thức SRK/II cho công suất trung bình là 6,46 ± 6,42 D và công thức SRK/T cho công suất trung bình là 5,38 ± 6,57 D Độ khác biệt giữa công thức SRK/II và SRK/T là 1 D, khác biệt có ý nghĩa với p<0,001 Như vậy khi không có công thức SRK/T, ta có thể tính theo công thức SRK/II và giảm đi 1D khi lựa chọn kính cho những mắt có chiều dài trục nhãn cầu trên 26 mm

Kết quả trong nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân áp dụng công thức SRK/II và SRK/T về giải phẫu

và chức năng (thị lực) trước khi nghiên cứu Tuy nhiên, kết quả thị lực sau phẫu thuật, khi không có kính điều chỉnh thêm, thị lực trung bình của nhóm đặt thể thủy tinh nhân tạo có công suất tính theo công thức SRK/T luôn đạt trung bình 4-5/10, còn thị lực trung bình của nhóm đặt kính áp dụng công thức SRK/II là 2/10 Chênh lệch khoảng

2 dòng ở 2 năm đầu, (p<0,05)

Độ kính cầu cần điều chỉnh sau phẫu thuật ở các mắt áp dụng công thức tính công suất SRK/II khoảng -1,9 D, ở các ca áp dụng công thức SRK/T còn khoảng dưới -1.0 D, sự khác biệt có ý nghĩa ở các tháng 1, 3, 6, 12, 18 tháng sau phẫu thuật với p<0,05

Bảng 4.2: So sánh với các nghiên cứu khác dùng công thức SRK/II

Nghiên cứu Số ca Công thức

dùng

Độ cầu còn lại