Nghiên cứu phẫu thuật bảo tồn điều trị ung thư vú nữ giai đoạn I, II

Nghiên cứu phẫu thuật bảo tồn điều trị ung thư vú nữ giai đoạn I, II

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o Bé quèc phßng

Công trình được hoàn thành tại : học viện quân y

Người hướng dẫn khoa học : PGS TS lê văn thảo

PGS TS Phạm Vinh quang

Phản biện 1 : PGS TS Lê Đình Roanh Phản biện 2 : PGS TS Đoμn Hữu Nghị Phản biện 3 : PGS TS Nguyễn Ngọc Kha

Luận án đã được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tại Học viện Quân y vào hồi: 14 giờ, ngày 11 tháng 9 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại :

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân y

- Thư viện Thông tin Y học Trung ương

Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả đ∙ đăng in có liên quan đến luận án

1 Tạ Xuân Sơn (2003), “Điều trị bảo tồn ung th− vú giai đoạn 0, I, II”, Tạp chí Y

học thực hành, 5(453), tr 50- 52

2 Tạ Xuân Sơn, Nguyễn Minh Khánh, Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Văn Định

(2006), “Đánh giá kết quả phẫu thuật bảo tồn trong điều trị ung th− vú ở nữ giai

đoạn 0 - II tại bệnh viện K”, Tạp chí Y học quân sự, 31(5), tr 321- 325

3 Tạ Xuân Sơn, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Văn Định, Vũ Huy Nùng (2007),

“Nghiên cứu điều trị ung th− vú giai đoạn III bằng phác đồ CAF”, Tạp chí Y học

quân sự, 32 (5), tr 100 - 106

Đặt vấn đề

Ung thư vú (UTV) là loại ung thư (UT) hay gặp nhất ở phụ nữ Tỉ lệ mắc UTV trên thế giới từ 25-35/100.000 dân Tại Việt Nam, theo thống kê năm 2005 tỉ lệ này là 26,5, ở Hà Nội là 29,7 ở Hồ Chí Minh là 19,1

Trước đây, người ta coi UTV là một bệnh tại chỗ, tại vùng thì hiện nay nhờ những tiến bộ của khoa học kỹ thuật đặc biệt là sinh học (SH) phân tử, UTV là bệnh toàn thân nên việc điều trị là sự phối hợp giữa toàn thân và tại chỗ gồm phẫu thuật (PT), tia xạ (TX), hoá chất (HC), nội tiết (NT) và SH, trong đó PT đóng vai trò quan trọng nhất, đặc biệt là đối với các trường hợp chưa có di căn Trong những năm 70 của thế

kỷ 20 nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy PT cắt bỏ tuyến vú và PT cắt rộng u bảo tồn tuyến vú cho kết quả sống thêm như nhau Phẫu thuật bảo tồn (PTBT)

vú là cắt u và một phần tổ chức tuyến vú lành xung quanh u từ 1-2cm Xạ trị sau mổ 45 -50 Gy không những cho kết quả tương tự như phương pháp cắt bỏ tuyến vú mà còn bảo tồn đựơc tối đa về mặt thẩm mỹ của vú và cải thiện tâm lý cho người bệnh.Về chỉ

định của phương pháp PTBT vú vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu ở Việt nam PTBT

vú đã được tiến hành ở nhiều nơi; nhưng số lượng bệnh nhân chưa nhiều, thời gian theo dõi còn ngắn nên đánh giá kết quả chưa đầy đủ

Từ những yêu cầu thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “

Nghiên cứu phẫu thuật bảo tồn điều trị ung thư vú nữ giai đoạn I, II” với hai mục

đích :

1 Mô tả chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn điều trị ung thư vú nữ giai

đoạn I,II

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật bảo tồn điều trị ung thư vú nữ giai đoạn I,II

Những đóng góp mới của luận án:

Luận án đã bổ xung được một số yếu tố làm căn cứ cho chỉ định, kỹ thuật của phẫu thuật bảo tồn ở nước ta và những ưu điểm của phẫu thuật bảo tồn tuyến vú so với phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến vú cải biên để điều trị ung thư vú nữ giai đoạn I, II, đó là thời gian mổ ngắn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít tai biến phẫu thuật hơn, thẩm

mỹ vú bên mổ đẹp hơn, bệnh nhân hài lòng hơn.Tỷ lệ tái phát, di căn, tử vong, thời gian sống thêm của hai nhóm bệnh nhân là như nhau

Bố cục của luận án: Luận án gồm 125 trang, ngoài phần đặt vấn đề 2 trang, kết

luận 2 trang, kiến nghị 1 trang, luận án có 4 chương : bao gồm: Chương 1 : Tổng quan

35 trang; Chương 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 27 trang; Chương 4: Bàn luận 42 trang Để nghiên cứu luận án có 127 tài liệu tham khảo, trong đó có 40 tài liệu tiếng Việt, 87 tài liệu tiếng Anh Có 3 bài báo liên quan đến đề tài luận án đã được công bố

Chương 1

Tổng quan 1.1 Giải phẫu tuyến vú

1.2 Bệnh sử tự nhiên của ung thư vú:

UTV tiến triển kéo dài và rất khác nhau giữa các bệnh nhân UTV phát triển theo hai hướng:

- Tại chỗ: khối u nguyên phát từ đơn vị tiểu thùy- ống tuyến, phát triển xô đẩy tổ chức tuyến vú bình thường, xâm nhiễm mô xung quanh làm co rút da, sần da cam, phù

nề da, đỏ và loét da

- Lan tràn: khi tế bào u rời khỏi khối u nguyên phát sẽ theo mạng bạch huyết nông để

đến các tầng hạch nách theo thứ tự (tầng I, II và tầng III) sau đó là hạch thượng đòn, rồi đi vào hệ tuần hoàn chung

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của ung thư vú

1.3.1 Thụ thể nội tiết estrogen(ER) và progesteron(PR)

Những bệnh nhân có ER,PR dương tính đáp ứng tốt với điều trị bổ trợ nội tiết

1.3.2 Yếu tố phát triển biểu mô Her-2/neu

Khuyếch đại gen Her-2/neu làm giảm tỷ lệ sống thêm

1.3.3 Gen ung thư vú: BRCA1 và BRCA 2

Đột biến gen này thì có nguy cơ phát triển ung thư vú đối bên

1.4 Giải phẫu bệnh

1.4.1 Loại mô học : được chia làm 15 loại

1.4.2 Độ mô học : Độ I: biệt hoá rõ: 3 - 5 điểm, độ II: biệt hoá vừa: 6-7 điểm, độ III: biệt

hoá kém: 8 - 9 điểm

1.4.3 Thụ thể nội tiết: ER, PR

1.4.4 Yếu tố phát triển biểu mô (Her - 2/neu)

1.5 Lịch sử phát triển của phẫu thuật điều trị ung thư vú

1.6 Cơ sở lý luận của điều trị bảo tồn vú

Nghiên cứu quan trọng nhất là thử nghiệm NSABP B-04 (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project’s): bệnh nhân ung thư vú được ngẫu nhiên xếp vào

3 nhóm: cắt tuyến vú triệt căn, cắt u đơn thuần kết hợp tia xạ, cắt u đơn thuần sau đó theo dõi hạch nách và vét hạch nách nếu phát triển di căn hạch nách Kết quả sau 35 năm theo dõi không cho thấy sự khác biệt quan trọng về tỷ lệ sống thêm không bệnh giữa các nhóm Xạ trị sau mổ là yếu tố quan trọng để phát triển phẫu thuật bảo tồn vú

1.7 Kết quả điều trị bảo tồn vú: Cho kết quả tương đương về tỷ lệ sống thêm, tỷ lệ

tái phát tại chỗ so với cắt tuyến vú toàn bộ, nhưng bảo tồn được về mặt thẩm mỹ và cảI

thiện tâm lý người bệnh

1.8 Tái phát tại chỗ:Thời gian xuất hiện tái phát tại chỗ sau PTBT là khá dài

1.9 Các yếu tố nguy cơ về phía người bệnh

1.9.1 Tuổi: Tuổi trẻ có nguy cơ tái phát tại chỗ cao sau phẫu thuật bảo tồn vú

1.9.2 Tính nhạy cảm di truyền : liên quan tới đột biến dòng mầm tại gen BRCA1 và

BRCA2

1.9.3 Các yếu tố nguy cơ từ khối u : kích thước u, loại mô học, độ mô học, xâm lấn

mạch bạch huyết, ung thư biểu mô thể ống xâm lấn, diện cắt dương tính và di căn hạch nách, trong đó kích thước u và di căn hạch không phải là yếu tố tiên lượng cho tái phát

tại chỗ, nh−ng là yếu tố tiên l−ợng cho tái phát xa

1.9.4 Các yếu tố về điều trị

- Mức độ cắt : Mức độ cắt vú có sự liên quan đến tái phát tại chỗ

- Diện cắt: diện cắt âm tính nhìn chung có tỷ lệ tái phát thấp hơn

- Sử dụng xạ trị boost: không gây tác động xấu tới kết quả thẩm mỹ

- Điều trị toàn thân: Tỉ lệ tái phát tại vú ở bệnh nhân đ−ợc điều trị toàn thân thấp

hơn so với những bệnh nhân chỉ điều trị phẫu thuật bảo tồn vú và xạ trị

1.9.5 Kết quả thẩm mỹ: đ−ợc đánh giá nh− sau

- Tốt: vú đ−ợc điều trị và không điều trị gần nh− giống nhau

- Khá: có khác biệt tối thiểu giữa vú điều trị và không đ−ợc điều trị

- Trung bình: có sự khác biệt rõ ràng giữa vú điều trị và không điều trị

- Kém: biến dạng lớn tại vú điều trị

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu trên 189 bệnh nhân nữ không phân biệt tuổi, chẩn đoán là UTV giai đoạn I, II được điều trị tại Bệnh viện K và bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ năm

2001 - 2004

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Kích thước u < 5 cm U không ở vùng trung tâm, hạch nách là No, N1

- Bệnh nhân chưa được mổ vùng vú hoặc can thiệp bằng xạ trị, hoá trị

- Không có bệnh mãn tính, toàn thân và có nguy cơ tử vong

- Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư biểu mô tuyến vú

* Tiêu chuẩn loại trừ: Tất cả các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn trên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng: bệnh nhân

đủ tiêu chuẩn được phân bổ vào hai nhóm:

+ Nhóm A (nhóm nghiên cứu gồm 88 bệnh nhân): điều trị bảo tồn vú

+ Nhóm B (nhóm chứng gồm 101 bệnh nhân): điều trị cắt vú triệt căn cải biên theo phương pháp Patey

2.2.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

- Tuổi, nghề nghiệp, tình trạng kinh nguyệt, đặc điểm sinh sản

- Tiền sử bệnh, lý do vào viện

- Khám u vú: Vị trí khối u, kích thước khối u, đặc điểm khối u trước mổ

- Khám hạch nách

- Chẩn đoán T N M theo UICC 1997

2.2.3 Nghiên cứu giải phẫu bệnh

- Bệnh phẩm được đánh giá về đại thể như: tính chất, màu sắc, mật độ của khối u; phân loại mô học, độ mô học, ER, PR, Her-2/ neu

- Tình trạng hạch nách

- Tìm hiểu mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh với kích thước khối u

- Mối liên quan giữa kích thước khối u với tình trạng di căn hạch

Từ đó đưa ra những căn cứ để lựa chọn chỉ định cho PT bảo tồn

2.2.3 Nghiên cứu về điều trị : BN được điều trị theo phác đồ thống nhất

Tổng liều xạ: 45 - 50 Gy,Trải liều: 2 Gy/ ngày x 5 ngày/ tuần

đồ CMF, CAF, AC, TA

2.2.3.4 Điều trị nội tiết: theo chỉ định

Tamoxifen 20mg/ngày hoặc

Arimidex 1mg/ ngày X 5 năm

2.2.4 Đánh giá kết quả sau mổ , so sánh giữa hai nhóm về:

- Thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện

- Tai biến, biến chứng: chảy máu, đọng dịch vết mổ, nhiễm trùng, phù tay

- Đánh giá tâm lý bệnh nhân sau điều trị về mức độ hài lòng

- Đánh giá thẩm mỹ vú: theo bảng điểm của Gergay

Bảng 2.1 Bảng điểm của Gergay

Yếu tố 0 điểm 1 điểm 2 điểm

Thể tích

vú

Mất cân xứng rõ

Mất cân xứng nhẹ

Cân xứng

Đường

congvú

Biến dạng rõ

Biến dạng nhẹ

Tự nhiên, cân xứng

Cân xứng Nếp

dưới vú

Không nhận ra

Mất cân xứng

Rõ, cân xứng

Xếp loại: Tốt: 7-8 điểm, Khá: 5-6 điểm, Kém < 5 điểm

- Theo dõi bệnh nhân sau điều trị: 6 tháng một lần về tái phát, di căn, tử vong; so

sánh tỷ lệ sống thêm, sống thêm không bệnh, sống thêm toàn bộ

- Phương pháp đánh giá sống thêm

* Phương pháp tính tỷ lệ sống thêm lũy tích theo Kaplan Meyer:

P i = N i - D i / N i

- Pi: xác suất sống sót tại thời điểm i

- Ni: số bệnh nhân còn sống tại thời điểm i

- Di: số bệnh nhân chết tại thời điểm i

So sánh đường cong sống thêm: Kiểm định Logrank (p < 0,05)

2.4 Vấn để đạo đức trong nghiên cứu: chấp nhận được về mặt y đức

Chương 3

Kết quả nghiên cứu 3.1 Kết quả về lâm sàng

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân

3.1.1.1 Tuổi: tuổi thấp nhất là 25, cao nhất là 63; nhóm tuổi gặp nhiều nhất từ 36-55

tuổi, ít gặp ở nhóm dưới 30 và trên 55 tuổi.Tuổi trung bình ở cả hai nhóm là 43,6± 6,8 Không có sự khác biệt giữa hai nhóm với p > 0,05

3.1.1.2 Nghề nghiệp: Nhóm mắc nhiều nhất là nông dân và làm hành chính

3.1.1.3 Kinh nguyệt: ở cả hai nhóm đa số đều trong tình trạng còn kinh nguyệt

(68,8%) và kinh nguyệt đều( 92,1%)

3.1.1.4 Đặc điểm sinh sản: không có sự khác biệt giữa hai nhóm với p > 0,05

3.1.1.5 Tiền sử bệnh:không có sự khác biệt giữa hai nhóm với p> 0,05

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng

3.1.2.1 Lý do vào viện

Bảng 3.1 Lý do vào viện

Nhóm A (n=88)

Nhóm B (n=101) Cộng

Nhận xét: Theo kết quả ở bảng 3.1 thì đa số bệnh nhân đến viện vì vô tình sờ thấy u

chiếm 96,3%, đau vùng vú chiếm 3,2%

Nhận xét: Theo kết quả ở bảng 3.2: trong số 8 bệnh nhân của nhóm A có kích thước u

= 0,5 cm và 12 bệnh nhân của nhóm B có kích thước u = 0,7 cm đều có > 3 hạch (+) 6 bệnh nhân của nhóm A có kích thước u = 3,2 cm, 14 bệnh nhân nhóm B có kích thước u = 3,5 cm Cả 2 nhóm kích thước 2 - 3 cm chiếm đa số

Kích thước trung bình của khối u ở nhóm B là 2,1± 0,7cm lớn hơn nhóm A là 1,75 ± 0,5 cm, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.2.3 Vị trí u

Bảng 3.3 Vị trí u theo UICC1997

Nhóm A (n=88)

Nhóm B (n=101) Cộng

ở bên phải và trái tương đương nhau

3.1.2.4 Đặc điểm u trước mổ: đa số khối u có mật độ cứng chiếm 94,2%, u có hình cầu chiếm 97,8%, bề mặt khối u gồ ghề chiếm 98,4% Với nhóm A khối u có ranh giới tương

đối rõ ràng chiếm 81,8%

3.1.2.5.Đặc điểm khối u trong mổ: đa số khối u dạng đặc chiếm 98,4%, mầu trắng đục chiếm 95,8%, và cứng chiếm 97,9%

3.1.2.6 Chẩn đoán giai đoạn sau mổ

Bảng 3.4 Chẩn đoán giai đoạn sau mổ

Nhóm A (n=88)

Nhóm B (n=101) Cộng Giai đoạn

Nhận xét: Theo kết quả ở bảng 3.4 thì đa số bệnh nhân của hai nhóm đều ở giai đoạn

I và IIA chiếm 92,6% Giai đoạn IIB thì nhóm B(9,9%) nhiều hơn nhóm A (4,5%) nh−ng sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Có di căn 38 43,2 45 44,6 83 43,9

9 100

Nhận xét: Theo kết quả ở bảng 3.5 thì tỷ lệ hạch nách bị di căn ở nhóm A chiếm

43,2%, nhóm B chiếm 44,6%; Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

nhóm B chiếm 26,7% Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p >

0,05

Bảng 3.7 Liên quan giữa kích thước u và di căn hạch nách

1- 3 hạch ≥ 4 hạch Kích

thước u

A ( n=30 )

B ( n=33 )

A ( n=8 )

B ( n=12 )

3 Ranh giới u tương đối rõ 72 81,8 32 31,6 <0,05

Nhận xét: Theo kết quả ở bảng 3.8 thì với nhóm phẫu thuật bảo tồn 100% số bệnh

nhân chỉ có 1 u, kích thước u ≤ 3cm chiếm 93,2%, ranh giới u tương đối rõ ràng chiếm

81,8%

3.2 Đặc điểm mô bệnh học:

3.2.1 Loại mô học : đa số loại mô học là ung thư thể ống xâm nhập : nhóm A là

80,7%, nhóm B là 79,2% Ung thư biểu mô thể tuỷ và thể nội ống chiếm tỷ lệ ít nhất 2,1% Sự khác biệt giữa hai nhóm về loại mô học không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

p > 0,05

3.3 Kü thuËt cña phÉu thuËt b¶o tån

Bảng 3.9 Liªn quan gi÷a vÞ trÝ u vµ ®−êng mæ

VÞ trÝ u 1/4 TN 1/4 TT 1/4DN 1/4 DT Céng

3.4 Các phương pháp điều trị bổ trợ: 100% bệnh nhân ở cả hai nhóm đều được xạ trị

và hoá trị Có 9 bệnh nhân ở nhóm A chiếm 10,2% và 20 bệnh nhân ở nhóm B chiếm 19,8 % không điều trị nội tiết Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về điều trị bổ trợ với

p > 0, 05

3.5 Kết quả điều trị

3.5.1 Kết quả phẫu thuật

Bảng 3.11 Thời gian phẫu thuật (phút)

Thời gian phẫu thuật Nhóm A (n=88) Nhóm B (n=101) p

Trung bình 80,6 ± 12,9 100,8 ± 13,4

< 0,05

Nhận xét: Theo kết quả ở bảng 3.11 thì thời gian phẫu thuật của nhóm A là 80,6

± 12,9 phút ngắn hơn nhóm B là 100,8± 13,4 phút Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

B¶ng 3.13 Tai biÕn sau mæ

Nhãm A (n=88) Nhãm B n=101) Céng Tai biÕn

NhËn xÐt: Theo kÕt qu¶ ë b¶ng 3.13 th× tû lÖ tai biÕn sau mæ ë nhãm B cao h¬n nhãm

A, sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,05

B¶ng 3.14 T©m lý bÖnh nh©n sau mæ

Nhãm A (n=80)

Nhãm B (n=80) Céng T×nh tr¹ng

NhËn xÐt : C¶ 2 nhãm chØ theo dâi ®−îc 80 bÖnh nh©n Theo kÕt qu¶ ë b¶ng 3.14 th× tû

lÖ bÖnh nh©n hµi lßng ë nhãm A chiÕm 60% cao h¬n ë nhãm B 31,3%; sù kh¸c biÖt cã

ý nghÜa thèng kª víi p < 0,05 Tû lÖ bÖnh nh©n lo l¾ng ë c¶ hai nhãm t−¬ng ®−¬ng nhau

3.4.2 So s¸nh tû lÖ sèng thªm sau 4 n¨m

B¶ng 3.15 So s¸nh sèng thªm sau 4 n¨m

Nhãm A( n=

80)

B (n= 80)

05

Chết 2 2,5 2 2,5 4 2,5

,0

80 100,0

Sống thêm Khoẻ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ sống thêm sau 4 năm Nhận xét: Cả 2 nhóm chỉ theo dõi đ−ợc 80 bệnh nhân Theo kết quả bảng 3.15 và biểu

đồ 3.1 thì tỷ lệ tử vong ở nhóm A là 2,5%, nhóm B là 2,5%; Tỷ lệ tái phát ở nhóm A là 5%, nhóm B là 3,75%; Tỷ lệ di căn ở nhóm A là 2,5%, nhóm B là 1,25%; Tỷ lệ sống thêm

ở nhóm A là 90%, nhóm B là 92,5% Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống

kê với p > 0,05