Nghiên cứu pha loãng máu đẳng thể tích trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

Nghiên cứu pha loãng máu đẳng thể tích trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

HOC VIEN QUAN Y

36 OK 2 2K ok

TONG XUAN HUNG

NGHIEN CUU PHA LOANG MAU DANG THE TICH TREN BENH NHAN PHAU THUAT

THAY KHOP HANG TOAN PHAN

Chuyên ngành : GÂY MÊ HÒI SỨC

Mã số : 62 72 33 01

TOM TÁT LUẬN ÁN TIÊN SĨ Y HOC

HOC VIEN QUAN Y CUA TAC GIA DA CONG BO CO LIEN QUAN DEN LUAN AN

I Tống Xuân Hùng (2004), “Ảnh hưởng của HaesSteril, Gelofusin,

loãng máu đắng thê tích đối với một vài chỉ số huyết động trên bệnh

`

nhân thay khớp háng toàn phân”, 7p chí Sinh lý học, T1(2), tr 1-4

nghiệm đông máu và hoá sinh máu trong pha loãng máu đăng thể tích

Phản biện 3: TS NGUYÊN ĐÁC NGHĨA

Luận án được bảo vệ trước Hội đông châm luận án câp Nhà nước

họp tại Học viện Quân y

Vào hồi 14 giờ 00 ngày 16 tháng 12 năm 2009

Co thé tim hiệu luận án tại:

Thư viện Quôc gia

Thư viện Học viện Quân y

Thư viện Bệnh viện TUQD 108

ALK

ALTMTT

ALTT

APTT

BC

BN

HADM

HADMTB

HADMTT

HADMTTr

Hb

HC

HCL

Het

HIV

PLMDTT

T/L

TC

TKHTP

TST

CAC CHU VIET TAT

Ap luc keo

Ap luc tinh mach trung tam

Ap luc tham thau Activated partial thromboplastin time (Thời gian thromboplastin một phần được hoạt hóa) Bach cau

Bénh nhan Huyết áp động mạch Huyết áp động mạch trung bình

Huyết áp động mạch tâm thu

Huyết áp động mạch tâm trương Hemoglobin

Hong cau Hồng cầu lưới Hematocrit Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây suy giảm miễn dịch trên người) Pha loãng máu đăng thê tích

Tera/Liter Tiéu cau Thay khớp hang toan phan

Tan so tim

- Số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit và số lượng tiêu cầu giảm

tương ứng với các gia tri: 1,0440,09 T/L, 34,9944,43 9/L, 9,03+1,08% và

70,41+ 28,17 G/L

- APTT kéo dài từ 32,67+2,75 giây lén 36,7942,68 giay, APTT/chimg

tăng từ 1,09+0,10 lên 1,19+0,11, prothrombin giam tr 118,3+17,4% xuong

91,2+11,3%, fibrinogen giam tir 4,19+1,37 ø/L xuống 3,07+1,16 g/L

- Protein giam tr 75,12+5,88 g/L xuong 50,15+4,71 g/L, albumin giam

tir 41,50+3,23 g/L xudng 28,03+3,77 g/L va globulin giam tir 33,62+5,49¢/L

xuong 22,12+3,16 g/L

- Riéng nồng độ ion Na”, K”, Ca? va áp lực thâm thấu huyết thanh sau

pha loãng máu đẳng thê tích thay đối không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

2 Với mức pha loãng máu đẳng thê tích trong nghiên cứu:

* Có hiệu quả:

- Hạn chế mất các thành phan của máu do mat mau trong phẫu thuật

thay khớp háng toàn phần (p < 0,001)

- Giảm tý lệ bệnh nhân cần truyền máu đồng loại từ 68,8% xuống 8,8%;

giảm số lượng máu đồng loại sử dụng từ 73 xuống 8 đơn vị (p < 0,001)

- Truyền máu tự thân có tác dụng khôi phục các thành phan trong mau

rõ rệt hơn so với truyền máu đồng loại (p < 0,001)

* Tính an toàn:

- Tình trạng huyết động được duy trì 6n định

- Số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, tiéu cau, APTT,

APTT/chứng, prothrombim, fibrinogen, protein, albumin sau pha loăng máu

vân trong giới hạn bình thường

- Không có phản ứng phụ

ĐẶT VAN DE

1 Ly do chon dé tai Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (TKHTP) là phương pháp điều

trị hiệu quả một số bệnh lý và chấn thương vùng khớp háng Đây là phẫu

thuật lớn, có thể gây mất máu nhiều, nhất là trong trường hợp thay lại khớp

nên tý lệ bệnh nhân truyền máu cao, lượng máu đồng loại phải sử dụng lớn Hiện nay, thiếu nguồn cung cấp máu và đảm bảo an toàn truyền máu

đang là vẫn đề thời sự của Việt Nam cũng như trên toàn thé giới Do đó, một

số biện pháp như pha loãng máu đăng thê tích (PLMĐTT) ngay trước phẫu thuật, sử dụng thuốc cầm máu, hạ huyết áp kiểm soát trong mồ, cải tiến kỹ thuật mô đã và đang được nghiên cứu, ứng dụng nhằm hạn chế mất mau trong phẫu thuật Trên cơ sở đó giảm sử dụng máu đồng loại, chủ động phòng chống những tác dụng phụ của truyền máu đồng loại, đồng thời tiết kiệm được nguồn cung cấp máu cho phẫu thuật

Pha loãng máu đắng thê tích đã được áp dụng trong nhiều loại phẫu thuật Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của PLMĐTT đưa ra kết luận chưa thống nhất, cần tiến hành thêm những nghiên cứu qui mô và đây đủ hơn về hiệu quả và an toàn của PLMĐTT trước khi áp dụng rộng rãi trên lâm sàng Ở Việt Nam, có một số nghiên cứu PLMĐTT nhưng kết quả chưa được hệ thống, tác động của pha loãng máu đăng thê tích đối với quá trình đông máu và các thành phan hoa sinh máu chưa được đề cập tới một

cách cụ thê

2 Mục tiêu của đề tài

1 Nghiên cứu sự biến đổi một số chỉ số huyết học, đông máu và hoá

sinh máu sau pha loãng mau dang thé tích

2 Đánh giá hiệu quả giảm mất máu trong mô, giảm truyền máu đồng loại và tính an toàn của pha loãng máu đăng thê tích trước phẫu thuật trên

bệnh nhân thay khớp háng toàn phân.

3 Ý nghĩa của đề tài và những đóng góp mới

- Pha loãng máu đẳng thê tích, với lượng mau lay ra bang 15 ml trên

Ikg thể trọng bệnh nhân (BN), đồng thời truyền thay thế thê tích máu bằng

dung dịch hemohes 6% theo tỷ lệ 1:1, làm thay đổi có ý nghĩa (p <0,001)

cac chi s6: héng cau (HC), hemoglobin (Hb), hematocrit (Hct), tiểu cau (TC),

protein, albumin, globulin, prothrombin, fibrinogen giam; APTT kéo dai;

APTT/chứng tăng Tuy nhiên, giá trị các chỉ số này vẫn trong giới hạn cho

phép Trong khi đó, nồng độ ion Na”, K”, Ca ” và áp lực thấm thấu huyết

thanh không thay đối

- Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, so sánh, ngẫu nhiên cho thấy:

pha loãng máu đẳng thê tích trước phẫu thuật có tác dụng hạn chế mắt các

thành phần của máu trong mô, giảm tỷ lệ truyền máu đồng loại, giảm số

lượng máu đồng loại sử dụng cho BN phẫu thuật thay khớp hang toàn phần

(p< 0,001); đảm bảo an toàn cho BN, không có tai biến hay tác dụng phụ

4 Bo cuc cua luan an

Luận án gồm 119 trang, với 4 chương chính:

Đặt vấn đề 2 trang

Chương II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang

Luận án có 41 bảng, 7 biểu đô, 2 hình, 4 ảnh, 162 tài liệu tham khảo

gom 31 tiếng Việt, 130 tiếng Anh, 1 tiếng Pháp

23

Protein là thành phần tạo nên áp lực keo (ALK) của huyết tương, trong

đó vai trò của albumin chiếm 80% và 20% do globulin tạo nên Áp lực keo

có tác dụng giữ nước lại nhưng áp lực thuỷ tĩnh có xu hướng đây nước ra nên cân bằng nước giữa huyết tương và khoảng gian bào phụ thuộc vào tương tác của ALK và áp lực thuỷ tĩnh Bình thường, quá trình trao đôi nước giữa gian bào và trong lòng mạch được duy trì ôn định Khi protein toàn phân, nhất là albumin giảm thấp làm giảm ALK, nước trong huyết tương sẽ thoát ra khoảng gian bảo nhiều hơn gây phủ gian bào Trên lý thuyết, khi protein toàn phần trong huyết tương giảm dưới 30g/L có thể dẫn tới phủ gian bảo

Pha loãng máu đắng thể tích làm giảm protein, albumin, globulin nén

PLMĐTT đến mức độ nào mà vẫn đảm bảo nồng độ protein và albumin

trong giới hạn cho phép để duy trì ALK của huyết tương, không gây ra phủ gian bào cũng là vấn đề rất quan trọng Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3 1, sau PLMĐTT protein huyết tương giảm xuống 50,15 g/L, albumin 28,03 g/L Tuy chưa đo được ALK nhưng đối chiếu theo chỉ số lý thuyết, với giá trị của protein và albumin như vậy vẫn trong giới hạn an toàn để duy trì ôn định ALK của huyết tương

KÉT LUẬN Nghiên cứu trên 90 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp hang toan phan,

chia thành hai nhóm: một nhóm được pha loãng máu đắng thê tích trước phẫu thuật và một nhóm không áp dụng pha loãng máu Theo dõi, phân tích một số chỉ số huyết học, hoá sinh máu, huyết động và lâm sàng rút ra kết luận:

1 Pha loãng máu đẳng thể tích, với lượng máu lấy ra bằng I5ml trên Ikg thể trọng bệnh nhân, truyền thay thế thể tích máu bang dung dich hemohes 6% theo tỷ lệ 1:1 làm biến đổi có ý nghĩa (p < 0,001) các chỉ số:

4.3 Hiệu quả khôi phục các thành phần của máu sau truyền máu tự

thân, truyền máu đồng loại

Hồng cau, Hb, Het, protein, albumin, globulin déu tang sau truyén mau

tự thân, máu đồng loại, nhưng mức tăng trong nhóm truyền máu tự thân

nhiều hơn ( p < 0,001) so với nhóm truyền máu đồng loại (bảng 3.22, 3.25)

Sau truyền máu tự thân APTT ngắn lại APTT/chứng giảm,

prothrombin và fibbrinogen tăng (p < 0,001) Trong khi đó, sau truyền máu

đồng loại các chỉ số này không thay đổi so với trước truyền Có thê các yếu

tố đông máu huyết tương trong máu tự thân lấy ra vẫn giữ được hoạt tính

nên khi truyền trả máu cho BN đã phát huy tác dụng, do đó các chỉ số đông

máu biến đổi theo chiều hướng tăng đông Từ các kết quả này cho thấy:

truyền máu tự thân có tác dụng khôi phục các thành phần trong máu hiệu

quả hơn so với truyền máu đồng loại

Kết quả trong bảng 3.21: nhóm PLMĐTT có tỷ lệ BN truyền máu đồng

loại và số lượng máu đồng loại sử dụng thấp hơn so với nhóm không

PLMĐÏTTT (p < 0,001), tương ứng với các giá trị: 8,8% và 68,8%; § đơn vị

và 73 đơn vị máu đồng loại

4.4 An toàn trong pha loãng máu đắng thể tích

Sau PLMĐTT: tần số tim, huyết áp động mach được duy tri 6n định; áp

lực tĩnh mạch trung tâm tăng, đây có thê là đáp ứng sinh lý với giảm độ nhớt

máu nên làm tăng thể tích máu trở về tim

Như đã trình bầy ở phần trên, với mức PLMĐTT trong nghiên cứu làm

các chỉ số đông máu biến đổi theo chiều hướng giảm đông, tuy nhiên giá trị

của các chỉ số này vẫn trong giới hạn bình thường, không có biểu hiện rối

loạn đông máu trên lâm sàng, thê tích máu mất trong mô của hai nhóm

nghiên cứu không có sự khác biệt

CHƯƠNG 1: TONG QUAN

1.1 Mat máu trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần Trong phẫu thuật TKHTP phải tách hoặc cắt cơ, sụn viền, sụn và một phan xương dưới sụn của Ô cối, doa Ô cối, cắt bỏ khối cô chỏm xương đùi,

nong ống tủy để đặt khớp nhân tạo Khi bộc lộ khớp, có định chỏm khớp

nhân tạo vào thân xương đùi, đặt khớp nhân tạo theo vị trí giải phẫu làm

chấn thương và tụ máu trong cơ, gây mất một lượng máu lớn nhưng không theo dõi và tính toán chính xác được Đây là những nguyên nhân gay mat

mau trong va sau mô Mất máu còn phụ thuộc vào tuôi, giới tính, bệnh lý

hay chấn thương khớp của BN trước mồ, phương pháp vô cảm, kỹ thuật mồ,

kinh nghiệm của phẫu thuật viên, có áp dụng biện pháp hạn chế mất máu

trong mồ hay không?

1.2 Nguy cơ khi truyền máu đồng loại Phản ứng miễn dịch đồng loài do bất đồng nhóm máu hệ HC, bạch cầu (BC), TC khi truyền máu đồng loại có thể gây tan máu cấp, tan máu muộn sốc phản vệ, tôn thương phối cấp, bệnh ghép chống chủ

Một số bệnh có thể lây nhiễm qua đường truyền máu đồng loại như viêm gan vi rút B, C, D, E; HIV; sốt rét; giang mai

Truyền máu đồng loại có thê gây biến đổi về đáp ứng miễn dịch của BN như: biến đổi chức năng của đại thực bào, giảm khả năng di chuyên của tế bào có thâm quyền miễn dịch, ức chế phản ứng của té bao lympho với

kháng nguyên, thay đổi tỷ lệ của lympho T hỗ trợ và ức chế Chính vì vậy

làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn cho BN

1.3 Một số biện pháp làm giảm truyền máu đồng loại trong phẫu thuật 1.3.1 Truyền máu tự thân

Truyền máu tự thân là lấy máu của BN rồi truyền trả lại cho chính BN

đó Các phương pháp truyền máu tự thân: Lấy máu cách quãng trước phẫu

thuật; Pha loêng mâu đẳng thí tích; Thu gom mâu trong phẫu thuật vă sau

phẫu thuật

1.3.2 Sử dụng thuốc cầm mâu

Nhóm thuốc ức chế tiíu sợi huyết như aprotinin vă tranexamic acid được

sử dụng trước, trong vă sau mô, có tâc dụng giảm mất mâu do phẫu thuật

1.3.3 Hạ huyết âp kiểm soât trong phẫu thuật

Duy trì huyết âp động mạch trung bình trong mỗ từ 50-60 mmHg, có

tâc dụng giảm mắt mâu nhưng van đảm bảo đủ âp lực tưới mâu cho mô

1.3.4 Hạn chế chấn thương do phẫu thuật

Âp dụng kỹ thuật mới trong mồ, ứng dụng công nghệ vă câc phương

tiện phẫu thuật hiện đại lăm giảm tối đa chđn thương do phẫu thuật gđy ra

1.4 Pha loêng mâu đẳng thể tích

Pha loêng mâu đăng thí tích lă lấy ra một thể tích mâu toăn bộ, đồng

thời truyền thay thế thể tích mâu bằng dung dịch albumin, keo, tinh thí hoặc

phối hợp câc loại dịch với nhau

1.4.1 Đâp ứng của cơ thể với pha loêng mâu đẳng thể tích

Khi pha loêng mau dang thĩ tích, độ nhớt của mâu giảm dẫn tới tăng thí

tích mâu tĩnh mạch trở về tim, giảm sức cản mạch mâu ngoại vi, tăng sức

bóp cơ tim nín lăm tăng cung lượng tim Pha loêng mâu còn có tâc dụng cải

thiện vi tuần hoăn, tạo điều kiện tưới mâu đồng đều cho tất cả câc mô

Bình thường, mô chỉ sử dụng 25% lượng oxy trong mâu động mạch,

75% lă kho dự trữ oxy Khi PLMĐTT, nồng độ Hb giảm nín lượng oxy vận

chuyín trong mâu giảm, mô sẽ tăng tý lệ sử dụng oxy trong mâu động mạch,

góp phđn duy trì ôn định quâ trình oxy hoâ tại mô

1.4.2 Tình hình nghiín cứu pha loêng mấu đẳng thể tích

Năm 1957, pha loêng mâu được âp dụng trong mồ tim mở dưới tuần

hoăn ngoăi cơ thể Văo những năm 70, Messmer K nghiín cứu PLMĐTT

21

nang kĩt dinh va ngưng tập TC tại nơi thănh mạch ton thuong Do do,

truyĩn nhiĩu dich HES co thĩ lam giam fibrinogen vă chức năng TC, APTT

va PT kĩo dai

Pha loêng mau dang thĩ tich lam giam protein, albumin, globulin trong huyết tương (bảng 3.11) Kết quả năy phù hợp với nghiín cứu của Rehm M

Sự biến đổi năy có nguyín nhđn chung do giảm câc thănh phần của mâu khi

PLMDTT, muc thay đôi cũng tuy thuộc văo mức d6 PLMDTT va loại dịch

truyền thay thế mâu Khi dùng albumin truyền thay thế thì protein vă albumin ít bị thay đổi Nông độ ion Na”, K”, Ca”, vă ALTT huyết thanh không thay đổi trong PLMĐTT lon Na' lă chất điện giải chủ yếu khu vực ngoại băo nín quyết định 90% ALTT của huyết thanh, nồng độ Na` không

thay đổi nín ALTT cũng không biến đôi lă phù hợp

4.2 Hiệu quả giảm mất mâu trong phẫu thuật khi âp dung pha loêng mau dang thể tích

Sau mô, HC, Hb, Hct, TC đều giảm so với trước mô (bảng 3.16) do mắt mâu trong phẫu thuật vă do tâc dụng pha loêng mâu của truyền dịch trong

mô Tuy nhiín, câc tế băo mâu trong nhóm không PLMĐTT giảm nhiều hơn nhóm có âp dụng PLMĐTT (p < 0,001), mặc dù thí tích mau mat va dich truyền trong mô của hai nhóm không khâc biệt nhau Như vậy, PLMĐTT có tâc dụng hạn chế mất câc tế băo mâu trong mô Phù hợp với kết quả nghiín cứu của Karakaya D

So với thời điểm trước mô, APTT sau mồ trong nhóm PLMĐTT không thay đối, còn trong nhóm chứng APTT rút ngắn hơn (p < 0,001) Sau phẫu thuật, prothrombin, fibrinogen, protein, albumin, globulin của hai nhóm đều giảm (p < 0,001), nhưng mức giảm trong nhóm không PLMĐTT nhiều hơn

so với nhóm PLMĐTT (p < 0,001) Kết quả năy cũng thí hiện tâc dụng hạn chế mất câc thănh phần trong mâu khi âp dụng PLMĐTT

nay các tác giả đều căn cứ vào giá trị của Het hoặc Hb sau PLMĐTT để xác

định mức độ Trong đó, mức độ trung bình là Hct đạt ngưỡng 28-30%, mức

độ nhiều khi Hct giảm dưới hoặc bằng 20% Trong nghiên cứu, sau

PLMDTT Het giam con 31,09+1,15%, day là mức trung bình

APTT duoc str dung dé khao sat cac yéu to déng máu theo đường nội

sinh gồm yéu to VIII, IX, XI, XII Prothrombin ding dé danh gia hoat tinh

dong mau ngoai sinh (yéu to VII) Dua vao APTT va prothrombin con danh

giá được các yếu tố đông máu chung của hai đường nội và ngoại sinh như

yêu tô X, V, prothrombin, fibrinogen Pha loang mau dang thé tich lam

APTT kéo dai, APTT/chung tang, prothrombin va fibrinogen giam (bang

3.10) Như vậy, biến đối của các chỉ số này phản ánh chiều hướng giảm

đông máu Kết quả phù hợp với nghiên cứu của Hagen P.H., Jones S.B

Nguyên nhân thay đổi do một phần các yếu tố đông máu được lấy ra khi

trích máu, một phần do tác động của dịch truyền thay thế máu Vì vậy, biến

đối các chỉ số đông máu phụ thuộc vào mức độ PLMĐTT và loại dịch

truyền thay thế Một số nghiên cứu đưa ra nhận xét: sau truyền dich tinh thé,

xét nghiém thay biéu hién tang dong mau, co gia thiét cho rang do cac yéu

tố kháng đông (như antithrombin III) bị giảm nhiều hơn so với các yếu tố

đông máu, ngoải ra dich tinh thé con lam tăng khả năng ngưng tập của TC

Dung dịch keo có tác động trực tiếp tới các thành phần tham gia vào cơ chế

đông máu, ngoài ra truyền dịch keo làm tăng thê tích tuần hoàn nên có tác

dụng pha loãng các yêu tố đông máu Mức độ ảnh hưởng tuỳ thuộc loại dịch

keo và thể tích sử dụng Theo kết quả các nghiên cứu và khuyến cáo của nhà

sản xuất, thê tích dung dich HES (200/0,5) sử dụng dưới 30ml/kg the trong

BN không gây ảnh hưởng nhiều tới quá trình đông máu Cơ chế tác động

của HES đối với đông máu: truyền HES làm giảm nông độ yếu tố VIII, yếu

to Von Willebrand (vWF) trong huyết tương, kích thích quá trình tiêu sợi

huyết, tác động trực tiếp lên các thụ cảm thể bẻ mặt của TC gây ức chế khả

trong các phẫu thuật ngoài tim và nêu ra một số ưu điểm của phương pháp này Những năm gân đây, khi nguy cơ lây nhiễm vi rút viêm gan B, C, đặc biệt là HIV qua đường truyền máu đồng loại trong cộng đồng ngày một tăng thì PLMĐTT mới được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu, áp dụng trong các loại phẫu thuật khác nhau Hiện nay chưa có phương pháp tối ưu đề tính

thê tích máu lấy ra khi PLMĐTT Ngoài ra, một số nghiên cứu đánh giá hiệu

quả cua PLMDTT dua ra kết luận chưa thống nhất Ở Việt Nam đã có

nghiên cứu về pha loãng máu nhưng kết quả chưa thành hệ thống, chưa đề cập cụ thể những tác động của pha loãng máu đối với đông máu và các

thành phần hoá sinh máu

CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng toàn phần theo chương trình, dưới vô cảm bằng gây tê tủy sống tại khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức - Bệnh viện TƯQĐ 108, trong thời gian từ tháng 4/2005 tới tháng 12/2007

* Tiêu chuẩn lựa chọn: BN trên 18 tuổi, cân nặng trên 45kg Hb

>120g/L, Het >35%, TC >150 G/L

* Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đủ tiêu chuẩn trên, có bệnh lý tim mạch, hô hấp, gan, thận, rồi loạn tuần hoàn não, rồi loạn đông máu

* Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: BN dùng thuốc có tác dụng cầm máu, chống tiêu sợi huyết như tranxenamic acid trong m6 hoặc ngày thir nhat sau m6; mau mat trong m6 <20% thé tích máu ước tính của BN: chuyển phương pháp vô cảm; mồ lai dé cam mau do nguyên nhân ngoại khoa 2.2 Phương pháp nghiên cứu

* Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, so sánh, ngẫu nhiên

* Chia nhóm bệnh nhân: 90 BN trong đối tượng nghiên cứu được chia ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm thành hai nhóm, mỗi nhóm 45 BN:

- Nhóm PLMĐTT: BN được PLMĐTT trước khi v6 cam phau thuat

- Nhóm không PLMĐ TT (nhóm chứng) Không áp dụng PLMĐTTT

2.2.1 Cac chi tiéu theo déi, danh gia trong nghién ciru

* Cac chi tiéu lam sang: Thé tich mau lay ra trong PLMDTT, tac dung

phụ của PLMĐTT, máu mắt trong và sau mô, thời gian phẫu thuật, thẻ tích

máu đồng loại đã sử dụng, tác dụng phụ do truyền máu biểu hiện trên lâm

sảng

* Các chỉ số tế bào máu ngoại vi: HC, BC, TC, Hb, Hct, Hồng cầu

lưới (HCL)

* Các chỉ số đông máu: Thời gian thromboplastin một phần được hoạt

hoá (APTT), APTT/chứng, tỷ lệ prothrombin, fibrinogen

* Các chỉ số hoá sinh máu: Protein toàn phần, albumin, globulin, nồng

độ ion Na”, K`, Ca`Z, áp lực thâm thấu huyết thanh (ALTT)

* Tan so tim (TST), huyét ap động mạch (HAĐM)J), áp lực tĩnh mạch

trung tam (ALTMTT)

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy cân-lắc máu tự dong T-RAC cua hang Terumo

- Máy xét nghiệm tế bào máu Cell-Dyn 1800 của hãng Abbott

- Máy xét nghiệm đông máu ACL 9000 của Ý

- May do ALTT la Osmometer OSA-22 cua cong ty Nikkiso, Nhat Ban

- Monitor theo dé1 ECG, HADM, ALTMTT cua hang Philips

- Túi chứa máu plastic của hãng Terumo, chống đông bằng citrate-

phosphate-dextrose adenine (CPD-A)

- Dich truyén hemohes 6%, thanh phan 1a hydroxyethyl starch co trong

lượng phan tử trung bình 200.000 dalton, độ thay thế là 0,5, của hãng

B/Braun

- Các phương tiện, thuốc hồi sức

19

Bang 3.38 Tan sé tim (ck/ph), huyét ap dong mach (mmHg),

áp lực tĩnh mạch trung tâm (nưnHg) trước và sau gây tê tủy sống

Chỉ số Trước gây tê | Sau gay té | Trước gáy tÊ | Sau gay té

HADMTT | 1312+11,2 | 128,2+10,2 | 133,55411,4 | 131,34 11,3

Trong cả hai nhóm: TẾST, HAĐM ALTMTTT trước và sau gây tê tủy sống thay đổi không có ý nghĩa thông kê (p > 0,05)

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1 Biến đổi các chỉ số huyết học, đông máu, hoá sinh máu sau pha loãng máu đẳng thể tích

Hong cau, Hb, Het, BC va TC giam rõ rệt sau PLMĐTT (bảng 3.8),

một phần do các tế bào máu được lấy ra ngoài khi trích máu, đồng thời truyền HES 6% để thay thế thể tích máu có tác dụng pha loãng máu, làm giảm tương đối các thành phần của máu trong đó có các tế bảo máu Kết quả trong nghiên cứu phù hợp với kết quả của Francois P.J., Licker M Làm

giảm các tế bào máu trước phẫu thuật là một mục tiêu của PLMĐ TT, với

mong muốn hạn chế mắt các thành phần của máu trong mô, đồng thời dự trữ máu tự thân truyền trả lại BN để giảm sử dụng máu đồng loại Mức độ thay đối các thành phần trong máu một phần phụ thuộc mức độ PLMĐTT Hiện

Protein, albumin, globulin dĩu tang sau truyĩn mau ty than, truyĩn mau

dong loai (p < 0,001) Tuy nhiĩn, protein, albumin, globulin sau truyĩn mau

tự thđn tăng nhiều hơn so với truyền mâu đồng loại (p < 0,001)

3.4 Tần số tim, huyết âp động mạch, âp lực nh mạch trung tđm tại câc

thời điím nghiín cứu

Bảng 3.37 Tần số từn, huyết úp động mạch, âp lực tĩnh mạch trung tđm

trước vă sau pha loêng mấu đăng thể tích

< 0,001

Sau PLMDTT: TST, HADM không thay đổi (p > 0,05), ALTMTT tăng

so với trước PLMĐÏTT (p < 0,001)

2.2.3 Phương phâp tiến hănh

2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhđn trước phẩu thuật

- Khâm BN trín lđm săng, đo chiều cao, cđn nặng

- Đânh giâ kết quả xĩt nghiệm tế băo mâu, đông mâu, chức năng gan,

thận, phối, điện tim, siíu đm tim trong giới hạn bình thường

2.2.3.2 Trình tự câc bước tiễn hănh

* Tại phòng m6, dat monitor theo dĩi liĩn tue ECG, HADM, SpO, Tho

oxy 3 lit/phut

- Đặt catheter số 16G văo tĩnh mạch nền dĩ truyền dịch

- Tiĩm tinh mach midazolam liĩu 0,04mg/kg

- Đặt catheter số 20G văo động mạch quay theo dõi HAĐM

- Dat catheter văo tĩnh mạch dưới đòn theo dõi ALTMTTT

- Đặt thông băng quang theo dõi nước tiíu

* Tiền hănh PLMĐTT trước khi vô cảm phẫu thuật:

- Thí tích mâu lấy băng 15ml trín 1kg thí trọng của BN Mâu lẫy ra từ tĩnh mạch nền ở cẵng bín tay đối diện với tay đặt kim truyền dịch

- Truyền dung dịch hemohes 6% thay thế thể tích mâu theo tỷ lệ 1:1

- Ghi họ vă tín BN, tuổi, số bệnh ân, ngăy g1ờ lấy mâu, thí tích mâu, thứ tự túi mâu lấy ra, ghi chú “chỉ dùng cho truyền mâu tự thđn”

- Túi mâu tự thđn được để trong phòng mô, ở nhiệt độ 20°C

* Gđy tí tủy sống: BN nằm nghiíng 90°, gđy tí tại khe liín đốt sống L 3-4

- Thuốc gđy tí: marcain 0,5% loại tỷ trọng cao, liều 0,18 mg cho 1kg thí trọng BN, phối hợp với 30 mcg fentanyl

- Nhóm PLMĐTT: sau PLMĐTT 15 phút mới tiễn hănh gđy tí tủy sống

* Trong mô truyền natri clorid 0,9%, ringer lactat duy trì ôn định ALTMTT

* Chỉ định truyền mâu tòn phần đồng loại:

- Trong mô: khi Hb < 80 g/L

- Sau mo: khi Hb < 100 g/L