Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, Xquang và chỉ tiêu miễn dịch, hoá sinh, khí máu ở bệnh nhân lao phổi người già

Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, Xquang và chỉ tiêu miễn dịch, hoá sinh, khí máu ở bệnh nhân lao phổi người già

Chuyên ngành: NỘI HÔ HẤP

Mã số: 62.72.20.05

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI 2009

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS TS BÙI XUÂN TÁM

2 TS NGUYỄN ĐÌNH TIẾN

Phản biện 1: GS.TS HOÀNG ĐỨC KIỆT

Phản biện 2: GS.TS PHAN THỊ PHI PHI

Phản biện 3: PGS.TS NGÔ QUÝ CHÂU

Luận ánh sẽ được bảo vệ tại hội đồng chấm luận án tiến sỹ cấp nhà nước tại Học viện Quân y

Vào hồi 14 giờ 00 ngày 14 tháng 10 năm 2009

Có thể tham khảo luận án tại:

Thư viện quốc gia Thư viện Học viện quân y Thư viện y học trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao Những năm gần đây

tỷ lệ lao phổi người già trên thế giới cũng như ở Việt Nam đang có xu hướng gia tăng Lao phổi người già thường có biểu hiện lâm sàng và Xquang phổi không điển hình như lao phổi ở người trẻ, hay mắc các bệnh lý mạn tính kèm theo khiến cho các triệu chứng thêm phức tạp Mặt khác lao phổi người già thường kèm theo các rối loạn về huyết học như thiếu máu, giảm albumin máu, rối loạn điện giải và có thể gây rối loạn chức năng hô hấp như giảm oxy máu, rối loạn cân bằng acid-base Do đó việc chẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn

Tình trạng suy giảm miễn dịch thường gặp ở lao phổi người già biểu hiện bằng suy giảm các tế bào TCD4, TCD8 trong máu, tỷ lệ bệnh nhân có phản ứng Mantoux âm tính cao do đó ít giá trị trong chẩn đoán Những nghiên cứu mới đây đã chứng minh vai trò của một

số cytokine trong hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá tiên lượng bệnh

Tìm hiểu về lâm sàng, Xquang, các thay đổi về huyết học, miễn dịch của lao phổi người già có ý nghĩa quan trọng giúp chẩn đoán bệnh sớm, giúp tiên lượng bệnh và điều trị được toàn diện hơn Do vËy, nghiên cứu của chúng tôi nhằm hai mục tiêu:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng, Xquang ở bệnh nhân lao phổi người già so với người trẻ

2 Đánh giá thay đổi các chỉ tiêu miễn dịch, hóa sinh, khí máu ở lao phổi người già so với người trẻ

ý nghĩa khoa học vμ thực tiễn của đề tμi

Lao phổi ở người già đang cú xu hướng gia tăng Lõm sàng và Xquang của lao phổi người già cú nhiều điểm khỏc biệt so với lao phổi ở người trẻ tuổi, phản ứng mantoux õm tớnh chiếm tỷ lệ cao nờn khú chẩn đoỏn Vỡ vậy việc tỡm ra cỏc đặc điểm lõm sàng, Xquang của lao phổi người già giỳp chẩn đoỏn sớm và trỏnh bỏ sút chẩn đoỏn cú ý nghĩa thực tiễn trong cụng tỏc chăm súc sức khoẻ ở người

cú tuổi

Đỏnh giỏ cỏc thay đổi về chỉ số huyết học, húa sinh, khớ mỏu, nồng độ TNF-α và IFN-γ ở lao phổi người già, bước đầu tỡm hiểu vai trũ của một xột nghiệm mới trong chẩn đoỏn lao phổi người già

là đo nồng IFN-γ cú ý nghĩa quan trọng trong hỗ trợ chẩn đoỏn, trong đỏnh giỏ mức độ bệnh, tiờn lượng bệnh và giỳp cho điều trị bệnh được toàn diện, hiệu quả hơn

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN

Luận ỏn dày trang bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 37 trang, đối tượng và phương phỏp 15 trang, kết quả nghiờn cứu 25 trang bàn luận 37 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang Luận ỏn cú 33 bảng, 5 biểu đồ, 3 hỡnh và 1 sơ đồ Tài liệu tham khảo: gồm 236 tài liệu, trong đú cú 33 tài liệu tiếng Việt, 197 tài liệu tiếng Anh, 6 tài liệu tiếng Phỏp

Chương 1

TỔNG QUAN 1.1 TèNH HèNH BỆNH LAO HIỆN NAY

1.1.1.Tỡnh hỡnh lao phổi ở người già

Cùng với tỷ lệ mắc lao cao, lao phổi người già (LPNG) cũng

đang có xu hướng gia tăng Tại Mỹ, năm 1953 tỷ lệ LPNG là 13,8%; năm 1979 tỷ lệ này là 28,6%, cuối những năm 80, người già là nhóm gặp nhiều nhất trong số những bệnh nhân lao hoạt động và tỷ lệ tử vong do lao ở người già cũng tăng lên Xu thế này cũng tương tự ở cỏc nước phỏt triển khỏc Ở Việt Nam, theo bỏo cỏo của Tổ chức y tế thế giới (2007) thỡ tỷ lệ bệnh nhõn lao phổi AFB(+) tuổi từ 55 trở lờn cũng tăng liờn tục từ 1996 đến nay

1.2 LÂM SÀNG CỦA LAO PHỔI NGƯỜI GIÀ

Lao phổi người già thường khởi phỏt lặng lẽ, lõm sàng thường khụng điển hỡnh như ở người trẻ: cỏc triệu chứng sốt, ra mồ hụi trộm,

ho ra mỏu ớt gặp hơn nhưng khú thở gặp nhiều hơn và thường cú nhiều bệnh phối hợp Theo Jie Z (1996) thỡ chẩn đoỏn lao phổi người già thường khú khăn do tuổi cao, bệnh sử kộo dài, suy giảm miễn dịch, cú nhiều bệnh kết hợp, tỷ lệ bệnh nhõn cú BK dương tớnh trong đờm thấp, khoảng 36% Lao người già cú tiờn lượng xấu hơn ở người trẻ

1.3 HèNH ẢNH XQUANG CỦA LAO PHỔI NGƯỜI GIÀ

Cỏc hỡnh ảnh tổn thương trờn Xquang của lao phổi người già ường khụng điển hỡnh như ở người trẻ Theo Perez-Guzman C (2000) thỡ tỷ lệ lao phổi cú tổn thương ở vựng thấp tăng dần theo tuổi trong khi tỷ lệ cú hang giảm dần Morris C.D.V.(1989) thấy ở LPNG, 48% khư trỳ ở vựng giữa và vựng thấp Thường kết hợp với phản ứng màng phổi (46%), ớt cú phỏ hủy hang (33%) thường lan tràn rộng cả hai bờn

th-tỷ lệ cú hang ớt hơn ở lao phổi người trẻ Hỡnh ảnh hang ớt gặp hơn cú thể do suy giảm miễn dịch kết hợp

1.4 MỘT SỐ XẫT NGHIỆM MÁU TRONG LAO PHỔI NGƯỜI GIÀ 1.4.2 Xột nghiệm húa sinh

Ở lao phổi người già, những biến đổi về húa sinh như rối loạn điện giải, giảm albumin mỏu, tăng enzym gan đó được nhiều tỏc giả đề cập đến Theo Crofton J (1999), giảm natri và kali máu là biểu hiện hay gặp trong lao phổi ở người già, đặc biệt ở những trường hợp lao nặng và có thể dẫn tới tử vong

Giảm Natri máu gặp trong lao hoạt động với tỷ lệ từ 10,7 đến 43%, gây ra do hội chứng rối loạn tiết hoóc môn kháng bài niệu

(SIADH – Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone) Giảm

kali mỏu trong lao phổi người già gặp từ 31,3%-42%, theo Shin S và

cs (2004) là do nhiều nguyờn nhõn: thiếu hụt kali do cỏc bệnh mạn tớnh, trong đú cú lao; ăn uống kộm, thiểu dưỡng; nghiện rượu; mắc đỏi thỏo đường kết hợp Thay đổi về canxi mỏu trong lao phổi rất đa dạng Giảm canxi mỏu cú thể gặp trong lao với tỷ lệ 35%, đặc biệt ở lao người già và được giải thớch là do thiểu dưỡng và giảm hấp thu

1.4.3 Xột nghiệm pH và khớ mỏu

Trong lao phổi thường ớt cú rối loạn thụng khớ phổi do lao phổi gõy giảm đồng thời cả thụng khớ và tưới mỏu ở vựng tổn thương; Tuy nhiờn lao kờ cấp tớnh, một số trường hợp lao xơ hang hoặc phế viờm lao

do lan tràn đường phế quản cú thể gõy thiếu oxy mỏu nặng, rối loạn cõn bằng kiềm toan và hội chứng trụy hụ hấp cấp tớnh Sự phỏ hủy nhu mụ trong lao phổi gõy ra những biến đổi chức năng phổi ở cỏc mức độ khỏc nhau, điển hỡnh là rối loạn thụng khớ hạn chế khi tổn thương nhu

mụ rộng, nhưng theo Martin C.J (1961) và Pardee N (1966) thỡ rối loạn thụng khớ tắc nghẽn cú thể gặp ở 30-40% số bệnh nhõn lao phổi

hoạt động Những bệnh nhân này có thể bị suy hô hấp, điều trị khó khăn, hình ảnh Xquang chậm hấp thu, thời gian AFB chuyển âm tính kéo dài, tỷ lệ thất bại điều trị cao mặc dù được điều trị đúng phác đồ

1.5 MỘT SỐ XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH TRONG LAO PHỔI 1.5.1 Interferon gamma (IFN- γ)

Do các tế bào TCD4, TCD8 và tế bào đuôi gai tiết ra, có vai trò rất quan trọng trong kiểm soát bệnh lao, là cytokine chủ yếu hoạt hóa đại thực bào, làm tăng khả năng trình diện kháng nguyên, dẫn đến tăng sinh TCD4 và TCD8, tham gia tiêu diệt trưc khuẩn lao Moura E.P (2004) thấy Những bệnh nhân bị lao hoạt động thường kèm theo giảm nồng độ IFN-γ trong máu ngoại vi Theo Pai M (2006) thì xét nghiệm đo nồng độ IFN-γ có độ nhạy, độ đặc hiệu cao và ổn định trong chẩn đoán nhiễm lao Xét nghiệm này đã chính thức được xử dụng ở một số nước phát triển để thay thế phản ứng Mantoux

1.5.2.Yếu tố hoại tử u alpha (TNF- α)

Do các tế bào đơn nhân và đại thực bào phế nang tiết ra có vai trò hiệp đồng với IFN-γ, kích thích sinh ra các chất trung gian oxy hóa, hoạt hoá bạch cầu trung tính và đại thực bào, làm giải phóng các chất phân huỷ protein, các phân tử kết dính, chiêu mộ các tế bào tới vùng tổn thương; hỗ trợ quá trình chết theo chương trình (apoptosis) của đại thực bào chứa BK, làm tăng khả năng diệt BK; tham gia hình thành u hạt và hoại tử tổ chức TNF-α cũng là yếu tố quan trọng trong đáp ứng quá mẫn muộn gây phá hủy nhu mô phổi; ngoài ra cũng là chất gây sốt và suy mòn trong lao Device F và cs (2005) thấy nồng

độ TNF-α huyết thanh tăng cao rõ rệt ở những bệnh nhân lao phổi

Chương 2

§èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu

2.1 §èi t−îng nghiªn cøu:

* Nhóm nghiên cứu: nhóm lao phổi người già (nhóm I): gồm

60 bệnh nhân (42 nam, 18 nữ) lao phổi AFB(+), tuổi từ 65 trở lên, tuổi trung bình là 75,0, khám và điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 2/2005 đến 4/2008

* Nhóm chứng: được chia thành các nhóm sau:

- Nhãm lao phæi ng−êi trÎ (nhãm II): gồm 50 bệnh nhân (42 nam, 8 nữ) tuổi từ 18 đến 50, tuổi trung bình là 39,4

- Nhóm bệnh phổi không do lao (nhóm III): 30 bệnh nhân (23 nam, 7 nữ), tuổi từ 65 trở lên, tuổi trung bình là 73,8, bị các bệnh phổi không

do lao gồm viêm phổi: 15 bệnh nhân, K phế quản: 15 bệnh nhân

- Nhóm người khỏe (nhóm IV): gồm 20 người (19 nam, 1 nữ) tuổi từ

65 trở lên, tuổi trung bình là 73,2

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Chẩn đoán lao phổi: dựa vào tiêu chuẩn của TCYTTG 1998 và hiệp

hội chống lao quốc tế: có 2 tiêu bản đờm trở lên AFB (+) bằng phương pháp soi trực tiếp; hoặc 1 tiêu bản đờm AFB (+) và Xquang

gợi ý lao phổi hoạt động

- Chẩn đoán viêm phổi dựa vào: bệnh nhân có các triệu chứng ho, sốt;

Xquang có đám mờ ở phổi; xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, N tăng; AFB đờm 3 mẫu âm tính; các triệu chứng lâm sàng và Xquang phổi cải thiện khi điều trị bằng kháng sinh thường

- Chẩn đoán K phế quản dựa vào: bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh là

K phế quản và AFB đờm âm tính

- Nhóm người khoẻ mạnh: là những người đến khám sức khỏe định kỳ

ở phòng khám bệnh của Bệnh viện Trung ương quân đội 108; được xác định là không có các bệnh lý cấp tính và mạn tính, Xquang phổi bình thường

* Tiêu chuẩn loại trừ:

Những bệnh nhõn cú cỏc bệnh lý kết hợp: suy thận, suy tim, COPD, viờm gan virut, viờm khớp dạng thấp, xột nghiệm HIV dương tớnh

2.3 Phương phỏp nghiờn cứu: Nghiờn cứu tiến cứu, mụ tả, cắt ngang

Tất cả cỏc bệnh nhõn đều được khỏm và làm xột nghiệm trước khi điều trị thuốc chống lao

2.3.1 Nghiờn cứu lõm sàng:

Nghiên cứu sinh trực tiếp hỏi, khám bệnh nhân, đăng ký cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu vào mẫu thống nhất

2.3.2 Xquang phổi chuẩn:

Bệnh nhân được chụp phim phổi thẳng, nghiêng đúng tiêu chuẩn kỹ thuật tại Khoa Xquang, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Đọc phim theo phương pháp 2 người đọc: học viên đọc cùng GS.TS Bùi Xuân Tám

+ Phân loại thể bệnh trên Xquang theo phân loại của Nga (1988) + Đỏnh giỏ diện tớch tổn thương theo phõn loại của ATS (1990)

+ Đỏnh giỏ vị trớ tổn thương theo vựng cao và vựng thấp

- So sánh đặc điểm tổn thương trờn Xquang phổi giữa nhóm I với nhóm II 2.3.3 Xét nghiệm máu

Cỏc xột nghiệm mỏu được làm ở Khoa sinh húa và Khoa huyết học- Bệnh viện Trung ương Quõn đội 108

+ Giỏ trị bỡnh thường, tăng, giảm của cỏc chỉ cụng thức mỏu số theo Đỗ Trung Phấn (2000)

+ Giỏ trị bỡnh thường, tăng, giảm của cỏc chỉ số húa sinh theo Nguyễn Thế Khỏnh, Phạm Tử Dương (2005)

+ Giỏ trị bỡnh thường và tăng, giảm của cỏc chỉ số khí máu động mạch theo Barash G.P (1991), Krat A (2005)

2.3.4 Xét nghiệm miễn dịch

2.3.4.1 Phản ứng Mantoux:

Phản ứng Mantoux được làm tại Khoa vi sinh Bệnh viện Trung ương Quõn đội 108 bằng tuberculin của Viện Pasteur Nha Trang

Kỹ thuật: tiờm 0,1ml Tuberculin PPD tương đương 5 đơn vị quốc tế ở 1/3 trước ngoài cẳng tay trỏi; đọc kết quả sau 72h, đo đường kớnh ngang lớn nhất của nốt sẩn bằng thước nhựa cú vạch milimột

Đỏnh giỏ kết quả theo chương trỡnh chống lao quốc gia

Tiến hành tại Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương theo phương

phỏp ELISA Đo mật độ quang học (O.D – optical density) bằng mỏy

Biotek Elx 800, sau đú dựng phần mềm chuyờn dụng trờn mỏy vi tớnh

để qui đổi ra nồng độ pg/ml Lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông bằng EDTA, ly tâm ngay, tách lấy huyết tương, bảo quản ở nhiệt độ -80oC cho đến khi xét nghiệm

Xét nghiệm INFγ bằng bộ kit ELISA Pelikine Xột nghiệm

TNF-α bằng bộ kit ELISA DuoSet

- Đỏnh giỏ sự thay đổi nồng độ IFN-γ và TNF-α ở nhúm lao phổi người già bằng cỏch so sỏnh với nồng độ cỏc cytokine trờn ở nhúm nhúm IV

- Tỡm hiểu mối tương quan của nồng độ IFN-γ và TNF-α trong huyết thanh

ở nhúm lao phổi người già với cỏc chỉ số: HC, Hb, BC, VS, Albumin mỏu, diện tớch tổn thương và phỏ hủy hang trờn Xquang

- Tớnh độ nhạy và độ đặc hiệu của xột nghiệm IFN-γ trong chẩn đoỏn lao phổi người già: dựng nhúm chứng là những bệnh nhõn ở nhúm III Giỏ trị ngưỡng được ỏp dụng để tớnh là 4 pg/ml theo t ỏc gi ả R uhwald M (2008)

2.4 Xử lý số liệu:

- Kết quả nghiờn cứu được tớnh tỷ lệ phần trăm, giỏ trị trung bỡnh, độ lệch chuẩn, mối tương quan giữa một số chỉ tiờu So sỏnh cỏc chỉ tiờu giữa 2 nhúm, 3 nhúm Cỏc thuật toỏn được sử dụng: thuật toỏn χ2, test

T – Student, phộp phõn tớch phương sai (ANOVA)

- Sử lý số liệu bằng phần mềm Epi Info 6.04

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

3.1.5 Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.5.: Triệu chứng toàn thân của từng nhóm lao phổi

Nhóm Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

3.1.6 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.6.: Triệu chứng cơ năng của từng nhóm lao phổi

Ở nhóm lao phổi người già triệu chứng khó thở gặp với tỷ lệ 45

% nhiều gấp 3 lần lao phổi người trẻ (14%, p < 0,01), trong khi ho ra máu lại là triệu chứng ít gặp hơn ở nhóm lao phổi người trẻ (6,67 %

so với 22%), khác biệt có ý nghĩa với p<0,05

3.1.7 Triệu chứng thực thể

Bảng 3.7.: Triệu chứng thực thể của từng nhóm lao phổi

Nhóm Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

3.2 HÌNH ẢNH XQUANG Ở NHÓM LAO PHỔI NGƯỜI GIÀ

SO VỚI NHÓM LAO PHỔI NGƯỜI TRẺ

3.2.1 Vị trí tổn thương trên Xquang phổi

Bảng 3.12.: Vị trí tổn thương trên Xquang theo vùng phổi ở từng nhóm:

Tỷ lệ tổn thương vùng thấp đơn thuần ở nhóm lao phổi người già

là 18,3%; như vậy 65% số bệnh nhân lao phổi người già có tổn thương

ở vùng thấp, cao hơn rõ rệt so với nhóm lao phổi người trẻ (48%, p< 0,05)

3.2.2 Diện tích tổn thương trên Xquang phổi

Bảng 3.13.: Diện tích tổn thương trên Xquang phổi của nhóm lao phổi người già so với nhóm lao phổi người trẻ:

Nhóm I: n=60 Nhóm II: n=50

Biểu đồ 3.3.: Tỷ lệ có hang trên Xquang ở phổi ở nhóm lao phổi người già so với nhóm lao phổi người trẻ

Tỷ lệ lao phổi có hang ở nhóm lao phổi người già là 36,67%, thấp hơn

có ý nghĩa thống kê so với nhóm lao phổi người trẻ (58%; p<0,05)

p<0,05

3.3 XÉT NGHIỆM CÔNG THỨC MÁU Ở NHÓM LAO PHỔI NGƯỜI GIÀ SO VỚI NHÓM LAO PHỔI NGƯỜI TRẺ

3.3.2 Thay đổi công thức máu ở từng nhóm lao phổi

Bảng 3.15.: Tỷ lệ tăng, giảm của các chỉ số công thức máu ở từng nhóm lao phổi

3.4 XÉT NGHIỆM HÓA SINH Ở NHÓM LAO PHỔI NGƯỜI GIÀ SO VỚI NHÓM LAO PHỔI NGƯỜI TRẺ

Bảng 3.19.: Thay đổi của các chất điện giải ở từng nhóm lao phổi

Nhóm Xét nghiệm Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

3.5 XÉT NGHIỆM KHÍ MÁU Ở NHÓM LAO PHỔI NGƯỜI

GIÀ SO VỚI NHÓM LAO PHỔI NGƯỜI TRẺ

3.5.2 Thay đổi của các chỉ số khí máu

Bảng 3.21.: Thay đổi của các chỉ số khí máu ở từng nhóm lao phổi:

I (n=46) II (n=30)

Nhóm Xét nghiệm Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

Nhóm lao phổi người già 21,74% số bệnh nhân có PaO2 giảm,

23,91% có PaCO2 giảm cao hơn nhóm lao phổi người trẻ (p<0,01) Ở

nhóm lao phổi người già chủ yếu biểu hiện tình trạng nhiễm kiềm (pH

tăng) với tỷ lệ 34,78% số bệnh nhân, cao hơn so với nhóm lao người

trẻ (13,33%, p<0,01)

3.6 XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH Ở NHÓM LAO PHỔI NGƯỜI

GIÀ SO VỚI NHÓM LAO PHỔI NGƯỜI TRẺ

Tỷ lệ bệnh nhân lao phổi người già có phản ứng Mantoux dương tính

là 56,67%, trong đó chủ yếu là dương tính mức độ nhẹ (35%) Tỷ lệ bệnh