Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, X quang phổi, chỉ tiêu miễn dịch ở lao phổi người già

Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, X quang phổi, chỉ tiêu miễn dịch ở lao phổi người già

Học viện quân y

Phạm Ngọc Thạch

Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi, chỉ tiêu miễn dịch

ở lao phổi người già

Chuyên ngành: Nội hô hấp Mã số: 62.72.20.05

Tóm tắt Luận án tiến sĩ y học

hà nội - 2009

Vµo håi 13 giê 30ph, ngµy 17 th¸ng 01 n¨m 2009

Cã thÓ tham kh¶o luËn ¸n t¹i:

- Th− viÖn Quèc gia

- Th− viÖn Häc viÖn Qu©n y

- Th− viÖn y häc Trung −¬ng

AFB Acid fast bacilli (Trực khuẩn kháng acid)

AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) BCG Bacillus Calmette -Guérin

CDC Center for diseases prevention and Control

(Trung tâm kiểm soát dịch bệnh) CTCLQG Chương trình chống lao Quốc gia

CHLB Cộng hòa liên bang

ELISA Emzyme Linked Immuno Assay

(Xét nghiệm miễn dịch gắn enzym) HIV Human Immunodeficiency Virus

(Virus gây ra suy giảm miễn dịch ở người)

IL Interleukine

IFNγ Interferon - gamma

L Lymphocytes (Bạch cầu lympho)

N Neutrophils (Bạch cầu đa nhân trung tính)

NK Nutural Kill Cells (Tế bào giết tự nhiên)

PCR Polimerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi Polymerase) PPD Purified potein derivative

SNG Cộng đồng các Quốc gia độc lập (Liên xô cũ)

TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới

TCD4 Tế bào lympho TCD4

TCD8 Tế bào lympho TCD8

TNFα Yếu tố hoại tử u alpha

Th2 T helper type 2(Tế bào lympho T hỗ trợ týp 2)

liên quan đến luận án

1. Phạm Ngọc Thạch, Nguyễn Xuân Triều, Tạ Bá Thắng (2004), “Nghiên

cứu sự thay đổi của các tế bào TCD4 và TCD8 trong máu ở lao phổi người già”, Tạp chí Y học thực hành, 3 (474), tr 83-84

2. Bùi Xuân Tám, Phạm Ngọc Thạch, Nguyễn Đạo Tiến và CS (2006),

“Chẩn đoán và điều trị bệnh lao phổi ở phòng khám đa khoa 107 Trần Hưng

Đạo từ năm 1999-2005”, Tạp chí Y học thực hành, 9 (553), tr 15-18

3. Phạm Ngọc Thạch, Nguyễn Xuân Triều, Tạ Bá Thắng (2008), “ Đặc

điểm hình ảnh Xquang phổi ở bệnh nhân lao phổi người già”, Tạp chí Y học thực hành, 4 (604+605), tr 71-72

4. Phạm Ngọc Thạch, Nguyễn Xuân Triều, Tạ Bá Thắng (2008), “Thay

đổi nồng độ yếu tố hoại tử u α trong huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi người già”, Tạp chí Y học thực hành, 5 (608 + 609), tr 27-28

Đặt vấn đề Lao phổi người già (LPNG) hiện đang có xu hướng gia tăng bởi tỷ lệ người già và bệnh lao đang có xu hướng gia tăng, đặc biệt ở các nước đang phát triển LPNG gần đây đã được quan tâm nghiên cứu nhiều Tại Hội nghị Quốc tế

về tuổi già (1999) các nghiên cứu cho thấy số người có tuổi mắc bệnh lao ngày càng tăng, do bệnh cảnh lâm sàng của LPNG có những đặc điểm lâm sàng không giống như người trẻ, nên dễ bị bỏ sót Mặt khác ở người có tuổi bị lao phổi thường ít chú ý điều trị và cách ly, nên đây là nguồn lây bệnh rất lớn cho xã hội, cần phải được đặc biệt quan tâm

Lâm sàng và biểu hiện Xquang ở LPNG thường không điển hình Theo Korzeniewska-Kosela M và CS (1994) các triệu chứng ở LPNG thường kín đáo nên khó chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời Cho nên việc tìm hiểu lâm sàng, Xquang của LPNG để tìm ra các đặc điểm đặc trưng vẫn mang tính thời sự, giúp cho việc phát hiện sớm lao phổi ở người già Điều này có ý nghĩa thực tiễn trong ngành lão khoa và Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) nước ta

ở bệnh nhân LPNG thường có sự thay đổi về đáp ứng miễn dịch tế bào, đặc biệt các tế bào lymphô TCD4, TCD8, yếu tố hoại tử u α Goldenberg A.S (1996), Ling-Zhu D và CS (1999) thấy sự suy giảm miễn dịch ở người già thể hiện bằng

sự suy giảm các tế bào TCD4, TCD8 trong máu Đánh giá sự thay đổi đáp ứng miễn dịch tế bào ở LPNG không những có lợi ích trong đánh giá mức độ bệnh

mà còn có giá trị trong tiên lượng bệnh và theo dõi điều trị bệnh

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang phổi chuẩn ở lao phổi người già

2 Đánh giá kết quả phản ứng Mantoux, thay đổi các tế bào TCD4, TCD8 trong máu, nồng độ TNFα huyết thanh và mối liên quan giữa các chỉ tiêu này với một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang phổi ở lao phổi người già

ý nghĩa khoa học của đề tài

Đề tài có ý nghĩa khoa học và thực tiễn như sau:

- Lao phổi người già rất khó chẩn đoán, tiên lượng và điều trị Việc xác định đặc

điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang ở LPNG một cách chi tiết để tìm ra các đặc

điểm đặc trưng của LPNG, giúp cho việc phát hiện sớm, điều trị kịp thời và giảm nguồn lây đối với những bệnh nhân LPNG Điều này có ý nghĩa thực tiễn trong ngành lão khoa và Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) nước ta

- Đánh giá kết quả phản ứng Mantoux, thay đổi các tế bào TCD4, TCD8 trong máu, nồng độ TNFα huyết thanh và mối liên quan giữa các chỉ tiêu này với một

số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang phổi ở lao phổi người già giúp ích cho việc chẩn đoán, đánh giá mức độ bệnh, tiên lượng bệnh nhân và theo dõi diễn biến điều trị bệnh Mặt khác kết quả nghiên cứu thay đổi đáp ứng miễn dịch tế bào ở LPNG là cơ sở để giải thích và chứng minh cho những biến đổi lâm sàng, hình ảnh Xquang ở LPNG

Cấu trúc của luận án Luận án gồm: 117 trang, ngoài phần đặt vấn đề, kết luận, tài liệu tham khảo và phụ lục, luận án có 4 chương

Đặt vấn đề: 2 trang

Chương 1: Tổng quan 36 trang

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 trang

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 30 trang

Chương 4: Bàn luận 31trang

Kết luận và kiến nghị: 3 trang

Tài liệu tham khảo: 22 trang

Phụ lục

Luận án có 34 bảng, 7 biểu đồ, 4 sơ đồ, 4 ảnh minh họa

Luận án có tài liệu tham khảo: 26 tiếng Việt; 165 tiếng Anh; 9 tiếng Pháp

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Tình hình lao phổi người già

Hiện nay tình hình bệnh lao phổi nói chung và lao phổi người già đang có

xu hướng gia tăng, đặc biệt ở các nước đang phát triển như nước ta ở nước ta qua

20 năm tỷ lệ lao phổi giảm 60% ở lứa tuổi 15 - 20, giảm 49% ở lứa tuổi 21-30, giảm 33% ở lứa tuổi 31 - 40, nhưng tăng 11% ở lứa tuổi 41-50 và tăng10% ở lứa tuổi trên 50 Tỷ lệ tử vong do lao ở người già còn cao và cao hơn so với người trẻ: ở Pháp tỷ lệ tử vong do lao ở người già là 70/1000.000 ca cao hơn so với người trung tuổi (11/1000.000) ở Hoa Kỳ (1973), tỷ lệ tử vong do lao ở người

65 -74 tuổi là 7,3/100.000 ca, ở người 75-84 tuổi là 11,6/100.000 ca và người trên 85 là 15,2/100.000 ca

1.2 Lâm sàng lao phổi người già

Lâm sàng LPNG có đặc điểm chung là: Khởi phát thường từ từ, mạn tính; Nghèo nàn các triệu chứng và các triệu chứng thường không đặc hiệu; có nhiều bệnh mạn tính phối hợp

Perez-Guzman C và CS (2000), gặp các triệu chứng sốt và ra mồ hôi đêm

ở lao người già ít hơn người trẻ, ho máu xuất hiện ít hơn, nhưng khó thở gặp nhiều hơn và có nhiều bệnh kết hợp (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh mạch vành, tiểu đường.v.v.) Triệu chứng của lao tản mạn người già cũng không điển hình: hay gặp các triệu chứng như sốt, sút cân, mồ hôi đêm, kém ăn, mệt v.v

Dahmash N.S và CS (2005) thấy tỷ lệ LPNG có bệnh kết hợp chiếm 86,3%, Thời gian khởi phát trung bình của các bệnh nhân là 87 ngày, 41% khởi phát trước 1 tháng và 6,2% khởi phát rất chậm (1-2 năm) Các triệu chứng lâm sàng thường gặp: ho 85%, sốt 66,2%, kém ăn 54%, sút cân 52,5%, khó thở 49%, đau ngực 40%, mệt mỏi 36,2%, mồ hôi đêm 21,2%, ho máu 17,5%, ran nổ 39,9%, hạch lymphô to 7,5% Các tác giả cũng gặp tỷ lệ lao kê ở người già là 16/60 bệnh nhân

1.3 Hình ảnh Xquang lao phổi người già:

Các hình ảnh tổn thương trên Xquang của LPNG thường không điển hình Vandenbrand B P (1998) và Navio P (1997) các hình ảnh lao phổi không

điển hình trên Xquang có xu hướng gia tăng ở người già

Chan C.H.S và CS (1995), nghiên cứu hình ảnh Xquang của LPNG và người trẻ đã nhận thấy:

+ LPNG gặp tổn thương ở thuỳ trên ít hơn người trẻ (9% so với 37%) + Hình ảnh tổn thương 2 bên phổi gặp nhiều hơn người trẻ (17% so với 7%) Mori M và CS (2001), thấy trên hình ảnh Xquang phổi ở LPNG gặp tổn thương thuỳ dưới chiếm 46%, ít có hang, trong khi đó tổn thương ở thuỳ trên chỉ gặp có 7%

1.4 nghiên cứu một số chỉ tiêu miễn dịch tế bào trong lao phổi người già

1.4.2 Các tế bào lymphô T:

1.4.2.1 Tế bào TCD4: Tế bào TCD4 giữ vai trò trung tâm trong đáp ứng miễn dịch của lao Tế bào TCD4 là thành phần quan trọng đầu tiên của cơ thể để chống lại trực khuẩn lao TCD4 sản xuất các cytokine, đặc biệt là IFN-γ để hoạt hoá đại thực bào tiêu diệt vi khuẩn lao Mặt khác TCD4 còn làm tăng quá trình apoptosis để kiểm soát quá trình nhiễm trùng lao và giúp TCD8 và lymphô B sản xuất các cytokine khác tham gia vào đáp ứng miễn dịch chống lại vi khuẩn lao 1.4.2.2 Tế bào TCD8: Vai trò của tế bào TCD8 trong lao đã được quan tâm nghiên cứu nhiều trong những năm gần đây Tế bào TCD8 có thể sản xuất các

cytokine như IFN-γ, TNFα để tham gia vào quá trình hoạt hoá đại thực bào và gây

apoptosis TCD8 còn hoạt động như một tế bào gây độc Iseman M.D (2004), tế

bào TCD8 còn có khả năng sản xuất các cytokine để ức chế sự phát triển của trực

khuẩn lao ở trong tế bào

1.6.3 Yếu tố hoại tử u α (TNFα):

TNFα được phát hiện đầu tiên vào năm 1893 bởi Coley, sau đó được

Carswell và CS mô tả vào năm 1975 TNFα được sản xuất từ rất nhiều tế bào

khác nhau như tế bào trình diện kháng nguyên, tế bào B, T; tế bào đại thực bào,

monocyte, mastocyte, tế bào biểu mô Trong lao phổi TNFα được sản xuất chủ

yếu từ đại thực bào và monocyte Theo Flynn J.L và CS (2004), TNFα đồng vận

với INF-γ để hoạt hoá đại thực bào trong quá trình tiêu diệt trực khuẩn lao

TNFα còn có vai trò chiêu mộ các tế bào đến nơi tổn thương như các tế bào đại

thực bào, lymphô và tăng trình diện các phân tử kết dính Trong lao phổi mạn tính

mức TNFα thường cao sẽ gây quá trình tạo u hạt trong phổi dễ dàng hơn Khi mức

TNFα cao thì quá trình hoại tử của nhu mô phổi sẽ rộng Sahiratmadja E vaf CS (2007)

nhận thấy TNFα tăng trong lao hoạt động và trở về bình thường sau điều trị

Chương 2

đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Nhóm bệnh nhân:

Gồm 101 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là lao phổi, trong đó nam

69, nữ 32, tuổi trung bình 62,9 (thấp nhất là 40, cao nhất là 86), được điều trị nội

trú tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Hải Dương từ tháng 10/2006 đến 4/2008

Các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm:

+ Nhóm lao phổi người già (Nhóm I): gồm 60 bệnh nhân, nam 33 nữ 27,

tuổi từ 60 trở lên (tuổi trung bình 74,4)

+ Nhóm lao phổi ở người trung tuổi (nhóm II): gồm 41 bệnh nhân, nam

36, nữ 5, tuổi từ 40 đến 55 (tuổi trung bình 44,65)

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Tất cả các bệnh nhân đều được chẩn đoán xác định là lao phổi AFB (+) theo tiêu chuẩn của TCYTTG (1998) và Hiệp hội bài lao Quốc tế:

- AFB đờm (+) 2 lần qua soi trực tiếp

- Hoặc đờm 1 lần dương tính khi soi trực tiếp kết hợp với tổn thương trên Xquang phổi

Loại trừ bệnh nhân có bệnh phổi, phế quản khác không phải lao dựa vào lâm sàng, Xquang phổi, thông khí phổi và các xét nghiệm khác (máu, đờm ) Loại trừ bệnh nhân lao phổi có HIV (+)

2.1.2 Nhóm người bình thường

Gồm 15 người khỏe mạnh, tuổi trung bình 75 (thấp nhất 67 tuổi, cao nhất 85), trong tiền sử và hiện tại không mắc các bệnh hô hấp, HIV/AIDS và các bệnh khác Những người này được làm các xét nghiệm xác định số lượng các tế bào TCD4, TCD8 và nồng độ TNFα trong máu cùng thời điểm và cùng cơ sở xét nghiệm với nhóm bệnh nhân để lấy số liệu bình thường làm đối chứng

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, cắt ngang

2.2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng:

- Học viên trực tiếp hỏi bệnh nhân, khai thác bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng để lựa chọn bệnh nhân vào đối tượng nghiên cứu khi thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn

- Nghiên cứu, đánh giá các chỉ tiêu lâm sàng theo 2 nhóm bệnh nhân

2.2.2.3 Nghiên cứu hình ảnh Xquang phổi:

- Tất cả các bệnh nhân được chụp Xquang phổi chuẩn thẳng và nghiêng khi vào viện, tại Khoa Xquang - Bệnh viện lao và bệnh phổi Hải Dương

- Lựa chọn các phim Xquang đều đạt các tiêu chuẩn quy định về kích thước, độ tương phản v.v

- Đọc phim Xquang theo một trình tự thống nhất: Đọc phim thẳng đối chiếu với phim nghiêng và đọc các phim theo chuỗi (từ cũ đến mới) Mô tả tổn thương theo trình tự: Tổn thương nhu mô, tổn thương tim và mạch máu, tổn thương màng phổi, thành ngực

2.2.2.4 Phản ứng Mantoux:

- Các bệnh nhân đều được làm phản ứng Mantoux tại Khoa vi sinh của Bệnh viện lao và bệnh phổi Hải Dương, tại thời điểm mới vào viện cùng với xét nghiệm các tế bào TCD4, TCD8 và TNFα

- Kỹ thuật làm phản ứng Mantoux: Dùng Tuberculin PPD-RT23 Tween 80 của Viện huyết thanh và sinh phẩm Quốc gia Copenhagen Tiêm 0,1 ml Tuberculin ở 1/3 trên trước ngoài cẳng tay trái Đọc kết quả của phản ứng Mantoux sau 72 h 2.2.2.5 Xét nghiệm số lượng các tế bào TCD4, TCD8:

- Tất cả các bệnh nhân được làm xét nghiệm tế bào TCD4, TCD8 tại labo Miễn dịch, Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS - Hải Dương cùng thời điểm làm phản ứng Mantoux và xét nghiệm TNFα Trong đó 54 bệnh nhân LPNG được làm xét nghiệm các tế bào TCD4 và TCD8 lần 2 sau 1 tháng điều trị thuốc chống lao

- Xác định các tế bào TCD4, TCD8 bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (Direct immunofluorescence techniques) Đánh giá sự thay đổi các tế bào TCD4 và TCD8 theo từng nhóm và so sánh sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu

2.2.2.6 Xét nghiệm nồng độ TNFα trong huyết thanh:

- Lựa chọn ngẫu nhiên 88 bệnh nhân ở cả 2 nhóm (59 LPNG và 29 LPTT)và 15 người bình thường để làm xét nghiệm nồng độ TNFα trong huyết thanh tại labo Miễn dịch, Viện bỏng Quốc gia Lấy 2ml máu tĩnh mạch, sau đó ly tâm chắt huyết thanh để xét nghiệm nồng độ TNFα cùng thời điểm làm phản ứng Mantoux và xét nghiệm các tế bào TCD4 và TCD8

- Xét nghiệm nồng độ TNFα trong huyết thanh theo phương pháp hoá phát quang miễn dịch (Immuno Chemiluminescene Assay - ICA) Đánh giá sự thay

đổi nồng độ TNFα huyết thanh theo từng nhóm và so sánh sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân

2.2.2.7 Phương pháp đánh giá kết quả:

- Đánh giá kết quả lâm sàng:

+ Thời gian mắc bệnh là thời gian bắt đầu phát hiện ra bệnh, đến thời

điểm thống kê

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh kết hợp: dựa vào đặc điểm về lâm sàng và xét nghiệm tuỳ theo từng bệnh cụ thể

+ Phân loại các thể lâm sàng lao phổi theo phân loại của CHLB Nga (1990)

- Đánh giá kết quả Xquang phổi:

+ Phân loại thể bệnh trên Xquang theo phân loại của CHLB Nga (1978) + Đánh giá mức độ tổn thương trên Xquang theo phân loại của ATS (1990) + Đánh giá vị trí tổn thương trên Xquang: Theo thuỳ và phân thuỳ phổi + Số lượng hang chia thành 2 mức độ (Đỗ Đức Hiển 1994): ít và nhiều + Phân loại mức độ kích thước hang: lấy đường kính của hang lớn nhất và phân chia mức độ kích thước hang theo phân loại của Đỗ Đức Hiển (1994)

- Đánh giá kết quả phản ứng Mantoux: Kết quả của phản ứng Mantuox được

đánh giá theo phân loại của CTCLQG

- Đánh giá kết quả xét nghiệm số lượng các tế bào TCD4, TCD8: Giá trị tuyệt

đối của các tế bào TCD4, TCD8 ở giới hạn bình thường được đối chiếu với giá trị của nhóm người bình thường

- Đánh giá kết quả xét nghiệm nồng độ TNFα huyết thanh:

+ Giá trị TNFα huyết thanh ở giới hạn bình thường được đối chiếu với nồng độ TNF α ở nhóm người bình thường

+ Đánh giá mối tương quan giữa nồng độ TNFα huyết thanh với nhiệt độ của bệnh nhân: chỉ lấy nhiệt độ ở những bệnh nhân có sốt để tính mối tương quan với nồng độ TNFα huyết thanh

2.2.2.8 Xử lý số liệu:

- Các thuật được sử dụng trong nghiên cứu: Tính số trung bình (X) và độ lệch chuẩn (SD) Sử dụng test χ2, test t-student khi so sánh 2 tỷ lệ và 2 số trung bình

Hệ số tương quan (r) khi đánh giá mối tương quan giữ 2 chỉ tiêu nghiên cứu

- Số liệu được quản lý và xử lý trên phần mềm EPI.6 và SPSS 13.0 của tổ chức y

tế Thế giới (2000)

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 3.1 đặc điểm lâm sàng lao phổi người già:

3.1.6 Các triệu chứng cơ năng hô hấp:

Bảng 3.5 Các triệu chứng cơ năng của 2 nhóm bệnh nhân

Nhóm I (n = 60)

Nhóm II (n = 41)

so với nhóm LPTT (p>0,05)

3.1.7 Triệu chứng thực thể:

Bảng 3.6 Các triệu chứng và hội chứng thực thể của 2 nhóm

Nhóm I (n = 60)

Nhóm II (n = 41) Nhóm bệnh nhân

P

Ngón tay dùi trống 4 6,7 1 2,4 < 0,05 Lồng ngực lép 15 25,0 6 14,6 < 0,05 Lồng ngực căng giãn 17 28,3 3 7,3 <0,05 Tràn dịch màng phổi 2 3,3 0 0

Dày dính màng phổi 13 21,7 6 14,6 < 0,05 Hội chứng đông đặc 59 98,3 35 85,0 < 0,05 Hội chứng hang 16 26,7 6 14,6 < 0,05

ở nhóm LPNG hội chứng đông đặc gặp chủ yếu (98,3%), hội chứng hang gặp 26,7%, lồng ngực căng giãn gặp 28,3%, lồng ngực lép gặp 25,0%, dày dính màng phổi gặp 21,7%

Tỷ lệ bệnh nhân nhóm LPNG gặp các triệu chứng môi tím, ngón tay dùi trống, dày dính màng phổi, hội chứng đông đặc, hội chứng hang, lồng ngực căng giãn

Nhóm II (n = 41) Nhóm bệnh nhân

3.2.3 Các tổn thương cơ bản

Bảng 3.9 Các tổn thương cơ bản trên Xquang phổi chuẩn:

Nhóm I (n = 60)

Nhóm II (n = 41) Nhóm bệnh nhân