Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học và điều trị động kinh ở một cộng đồng dân cư thuộc huyện Gia Bình tỉnh Bắc Ninh

Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học và điều trị động kinh ở một cộng đồng dân cư thuộc huyện Gia Bình tỉnh Bắc Ninh

Bé GI¸O DôC Vµ §µO T¹O Bé Y TÕ

TR¦êNG §¹I HäC Y Hμ NéI

TRƯờNG ĐạI HọC Y Hμ NộI

- NGUYễN VĂN DOANH

Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học vμ

Trường Đại học Y Hà Nội

Phản biện 2: PGs Ts Nguyễn Trần Hiển

Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương

Phản biện 3: PGs Ts Nguyễn Văn Thông

Bệnh viện T rung ương Quân đội 108

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước

họp tại Trường Đại học Y Hà Nội

Vào hồi 14 giờ 00 ngày 19 tháng 6 năm 2007

Có thể tìm hiểu luận án tại:

Thư viện Quốc gia Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội Viện thông tin Y Trung ương

Các công trình nghiên cứu đ∙ công bố liên quan đến

nội dung luận án

1 Nguyễn Văn Doanh, Lê Quang Cường (2005), "Nghiên cứu một số

đặc điểm dịch tễ học động kinh ở xã Đông Cứu, một cộng đồng dân cư có nguy cơ nhiễm sán dây lợn", Tạp chí Y học thực hành : số 11 (530), tr 45-

47

2 Nguyễn Văn Doanh, Lê Quang Cường (2005), "Nghiên cứu một số

đặc điểm dịch tễ học động kinh ở xã Thái Bảo, một cộng đồng dân cư có nguy cơ nhiễm sán dây lợn", Tạp chí Y học Việt Nam : số 12 (317), tr 48-

53

3 Nguyễn Văn Doanh, Lê Quang Cường (2006), "Tìm hiểu về sự hiểu

biết, thái độ, thực hành đối với động kinh của cộng đồng dân cư thuộc huyện Gia Bình, tỉnh Bắc Ninh", Tạp chí Y học Việt Nam : số 3 (320), tr 64-68

4 Nguyễn Văn Doanh, Vũ Minh Ngọc, Lê Quang Cường (2006),

"Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học động kinh ở xã Xuân Lai, một cộng

đồng dân cư có nguy cơ nhiễm sán dây lợn", Tạp chí Y học thực hành : số 3

(536), tr 28-31

Đặt vấn đề

Động kinh là một nhóm bệnh mạn tính của hệ thần kinh Tỷ lệ

hiện mắc động kinh theo các nghiên cứu từ 4‰ đến 9‰ dân số,

trung bình khoảng 7‰ [129] Tỷ lệ này ở các nước đang phát triển thường cao hơn so với các nước phát triển Trên thế giới có khoảng 70% số bệnh nhân động kinh không được điều trị [50][113] Động kinh do rất nhiều nguyên nhân gây ra Tuỳ theo từng khu vực địa lý, nền kinh tế xã hội mà nguyên nhân gây động kinh ở các khu vực khác nhau có những đặc điểm khác nhau Một trong những nguyên nhân làm tăng tỷ lệ mắc động kinh ở các nước đang phát triển là do bệnh não thời kỳ chu sinh và bệnh nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung

ương thường cao hơn so với các nước phát triển

Nhìn chung, đến nay ở Việt Nam, động kinh không được nhận thức như một bệnh cần ưu tiên trong sức khoẻ cộng đồng, mặc

dù hiệu quả kinh tế của việc điều trị động kinh cao hơn các vấn đề sức khoẻ khác Trong khi các nghiên cứu về dịch tễ học động kinh ở nước ta chưa có nhiều, đặc biệt chưa có nghiên cứu dịch tễ học động

kinh ở vùng có lưu hành bệnh sán dây lợn Vì vậy, “Nghiên cứu một

số đặc điểm dịch tễ học và điều trị động kinh ở một cộng đồng dân cư thuộc huyện Gia Bình, tỉnh Bắc Ninh” được chúng tôi chọn làm

đề tài nghiên cứu

Mục tiêu của đề tài:

1/ Xác định tỷ lệ hiện mắc động kinh của cộng đồng dân cư thuộc huyện Gia Bình, tỉnh Bắc Ninh Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học

động kinh của vùng nghiên cứu

2/ Mô tả một số yếu tố gây động kinh của động kinh hoạt động trong cộng đồng nghiên cứu

3/ Đánh giá sự hiểu biết, thái độ và thực hành của người dân trong cộng đồng về động kinh

4/ Mô tả một số kết quả can thiệp điều trị và quản lý động kinh trong cộng đồng dân cư nghiên cứu

Đóng góp mới của luận án

1/ Nghiên cứu có tính thời sự và ý nghĩa thực tiễn góp phần xây dựng bức tranh dịch tễ học động kinh ở Việt Nam

2/ Nghiên cứu cung cấp nhiều thông tin bổ ích cho chuyên ngành thần kinh cũng như dịch tễ học Việt Nam

3/ Kết quả nghiên cứu làm cơ sở thực tiễn cho các nhà chuyên môn cũng như các nhà quản lý có kế hoạch, chính sách chủ động phòng bệnh, quản lý và điều trị để giảm thiểu hậu quả của bệnh gây ra

Cấu trúc của luận án

Luận án dài 154 trang, ngoài phần Đặt vấn đề, Kết luận và

Kiến nghị, gồm 4 chương Chương 1: Tổng quan (45 trang); Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (13 trang); Chương 3: Kết quả nghiên cứu (23 trang); Chương 4: Bàn luận (50 trang) Luận án

có 164 tài liệu tham khảo, 4 phụ lục, 22 bảng, 4 biểu đồ và 15 hình

Chương 1 Tổng quan 1.1 Tình hình nghiên cứu dịch tễ học động kinh

1.1.1 Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học động kinh

sót bệnh nhân và có sai số lựa chọn ở các nước đang phát triển với

hệ thống lưu trữ hồ sơ chưa hoàn thiện khó áp dụng phương pháp nghiên cứu này

1.1.1.2 Phương pháp điều tra cộng đồng ″đến từng nhà″

Phương pháp này được đánh giá có hiệu quả cao trong nghiên cứu dịch tễ học động kinh, do hạn chế tối đa khả năng bỏ sót bệnh nhân và tính đại diện cho quần thể cao Nó đã và đang được áp dụng

ở các nước đang phát triển, nơi hệ thống quản lý lưu trữ hồ sơ có thể còn yếu Tuy nhiên phương pháp đòi hỏi nhiều thời gian và chi phí tốn kém

1.1.1.3 Phương pháp phối hợp

Đây là cách dựa vào số liệu các bệnh viện, đồng thời tiến hành

điều tra đến từng nhà, với cỡ mẫu là một phần dân số của vùng nghiên cứu

1.1.1.4 Phương pháp nghiên cứu dựa vào hệ thống đăng ký

Phương pháp này được đánh giá là khoa học, đáng tin cậy trong nghiên cứu dịch tễ học động kinh tại cộng đồng Chẩn đoán động kinh dựa vào số liệu từ các bệnh viện chính trong vùng nghiên cứu Việc thu thập dữ liệu toàn diện về bệnh nhân thuận tiện và chính

xác

1.1.2 Các định nghĩa, khái niệm trong nghiên cứu dịch tễ học

động kinh

1.1.2.1 Định nghĩa cơn động kinh

Theo Liên hội Quốc tế Chống Động kinh “cơn động kinh là

biểu hiện lâm sàng do sự phóng lực bất thường, đột ngột, quá mức của một nhóm tế bào thần kinh trong não bộ” Biểu hiện lâm sàng bao gồm những hiện tượng bất thường đột ngột ngắn có liên quan

đến vùng vỏ não bị tác động bởi phóng lực Những thay đổi đó bao

gồm rối loạn nhận thức, vận động, cảm giác, thực vật hoặc tâm trí

được bệnh nhân hoặc người xung quanh nhận thấy

1.1.2.2 Động kinh

Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Liên hội Quốc tế Chống Động kinh, động kinh là sự tái diễn từ hai cơn động kinh trở lên cách nhau trên 24 giờ, không phải do sốt cao và các nguyên nhân cấp tính khác như rối loạn chuyển hoá, ngừng thuốc hay ngừng rượu đột ngột gây

nên [41][74]

- Động kinh hoạt động: là trường hợp có ít nhất một cơn động

kinh trong thời gian năm năm tính đến thời điểm đánh giá không đề cập đến có điều trị thuốc chống động kinh hay không [41][74]

- Co giật do sốt cao: xảy ra ở trẻ em trên một tháng tuổi và

dưới năm tuổi có liên quan với thân nhiệt tăng cao nhưng không phải

là nhiễm khuẩn thần kinh trung ương, không có tiền sử có cơn động kinh trong thời kỳ sơ sinh, không có cơn động kinh không do kích thích, hay các cơn động kinh triệu chứng cấp tính khác [41]

- Co giật sơ sinh: là những cơn động kinh theo định nghĩa trên

xảy ra ở bốn tuần đầu sau sinh

- Cơn không phải là động kinh: là những biểu hiện lâm sàng

không liên quan đến sự phóng lực quá mức và bất thường của một

nhóm tế bào vỏ não Đó là những rối loạn chức năng vỏ não như:

chóng mặt, ngất, những cử động bất thường, những rối loạn giấc ngủ, quên thoáng qua, nhức nửa đầu (migraine), nhức đầu Cơn động kinh giả hiệu là những rối loạn hành vi đột ngột không phải động kinh, những hành vi đó được cho là có nguồn gốc tâm lý

1.1.3 Phân loại cơn động kinh và các hội chứng động kinh

Phân loại quốc tế về động kinh (1981) dựa trên những triệu chứng lâm sàng quan sát thấy và trên điện não đồ (nếu có) chia ra:

- Động kinh toàn thể là khi các triệu chứng lâm sàng không chỉ

ra được định khu về giải phẫu và không có biểu hiện lâm sàng khu trú lúc khởi phát Trong động kinh toàn thể có các thể: Cơn trương lực (Tonic seizure), Cơn mất trương lực (Atonic seizure), Cơn giật (Clonic seizure), Cơn co cứng-co giật (Tonic-Clonic seizure), Cơn vắng ý thức (Absence), Cơn rung giật cơ (Myoclonic seizure)

- Động kinh cục bộ là khi có triệu chứng khởi phát khu trú Bao gồm: Động kinh cục bộ đơn thuần với những đấu hiệu vận động, cảm giác thân thể hoặc giác quan, thực vật, tâm trí và Động kinh cục

bộ phức hợp là khi bệnh nhân có cơn động kinh còn có rối loạn nhận thức, mất trí nhớ hoặc lú lẫn trong và sau cơn Khi cơn động kinh cục bộ trở thành toàn bộ thì được phân loại là động kinh cục bộ toàn

bộ hoá thứ phát

- Thuật ngữ động kinh không phân loại được sử dụng khi không thể phân loại các cơn động kinh đó do thiếu các thông tin phù hợp

Liên hội Quốc tế Chống Động kinh còn đưa ra bảng phân loại các hội chứng động kinh [40] Cách phân loại này cho phép tiếp cận tốt hơn căn nguyên gây động kinh, qua đó giúp cho việc đánh giá bệnh và đề ra chiến lược điều trị bệnh Tuy nhiên, cách phân loại này khó sử dụng trong điều tra dịch tễ

1.1.4 Một số số liệu dịch tễ học động kinh

1.1.4.1 Tỷ lệ mới mắc động kinh

Tỷ lệ mới mắc động kinh (Incidence) là số các trường hợp mới (có động kinh lần đầu) xảy ra trong một cộng đồng dân cư xác định trong một khoảng thời gian nhất định (thường là một năm) Tỷ lệ trường hợp mắc bệnh trong một thời kỳ điều chỉnh theo tuổi thường

được biểu thị trên 100.000 người/năm Nói chung, tỷ lệ mới mắc

động kinh ở các nước đang phát triển có khuynh hướng cao hơn so với các nước phát triển Các kết quả nghiên cứu tỷ lệ mới mắc động kinh theo tuổi đã được công bố khá giống nhau, trung bình khoảng 70-80/100.000 dân [44][65] [73][90] ở các nước phát triển tỷ lệ mới mắc tăng ở trẻ nhỏ sau đó giảm dần ở tuổi trưởng thành và lại có khuynh hướng tăng ở lứa tuổi già [65][73][90] Diễn biến hai giai

đoạn này lại không thấy trong các nghiên cứu tại các nước đang phát triển, tỷ lệ mới mắc cũng tăng ở trẻ em nhưng sau đó giảm đều dần theo tuổi [88][112][121]

1.1.4.2 Tỷ lệ hiện mắc động kinh

- Tỷ lệ hiện mắc trong đời (lifetime prevalence) là số các

trường hợp đã từng có một cơn động kinh trước thời điểm đánh giá chia cho số dân giữa năm Tỷ lệ này thấp nhất là 3,5‰ trong nghiên cứu của De Graaf (1974) ở Na uy, và cao nhất là 10,7‰ trong báo cáo của Haerer và cộng sự năm 1986 [44][62]

- Tỷ lệ hiện mắc điểm là tỷ lệ giữa số bệnh nhân mắc động kinh

ở một quần thể dân cư xác định tại một thời điểm cụ thể và dân số trong thời điểm xác định đó, và thường được tính theo tỷ lệ phần nghìn ở các nước phát triển, tỷ lệ này dao động từ 4,4‰ đến 8,0‰ [42][160] ở các nước đang phát triển, các nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự [17][20][105][146] Tuy nhiên một số nghiên cứu khác công bố một tỷ lệ cao hơn: 37,0‰ ở Tanzania trong nghiên cứu của Riwza và cộng sự (1992) đến 41,3‰ ở Nigeria trong nghiên cứu của Osuntokun và cộng sự (1982, 1987) [105[106][121]

1.1.4.3.Các thể lâm sàng của động kinh trong nghiên cứu dịch tễ học

Đa số các nghiên cứu cho thấy 40-60% các trường hợp mắc

động kinh toàn thể nguyên phát, động kinh cục bộ chiếm khoảng 52%, 10% là động kinh không phân loại được [64]

32-1.1.4.4 Tử vong ở bệnh nhân động kinh

Khái niệm tỷ suất tử vong chuẩn hóa (Standardized mortality ratios) thường được sử dụng trong các nghiên cứu Đó là tỷ lệ giữa số bệnh nhân động kinh tử vong so với số tử vong dự đoán trong một cộng đồng dân cư Tỷ lệ này ở các nghiên cứu đều vượt quá 1 [38][63][82]

1.1.4.5 Nguyên nhân động kinh

Các nghiên cứu giữa các nước phát triển và các nước đang phát triển cho thấy không có sự khác biệt về khả năng phát hiện nguyên nhân trong nghiên cứu dịch tễ học động kinh Ba phần tư số bệnh nhân động kinh không phát hiện được nguyên nhân [163] Động kinh do nhiễm khuẩn thần kinh ở các nước đang phát triển có tỷ lệ cao hơn so với các nước phát triển Theo các tác giả, một số bệnh dịch địa phương như bệnh giun chỉ, ấu trùng sán lợn ở não có vai trò làm tăng thêm tỷ lệ mắc động kinh ở các nước châu Phi [54][105] [106][121][146] cũng như ở các nước Mỹ La tinh [88][112]

1.1.5 Nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành về động kinh

Các tác giả nhận thấy rằng những người trẻ, học vấn thấp, điều kiện kinh tế xã hội thấp có ít hiểu biết hơn và thường có quan điểm tiêu cực đối với người bị động kinh Chính vì vậy, tỷ lệ người dân ở các nước phát triển hiểu biết về động kinh cao hơn và có quan điểm tích cực đối với người bị động kinh so với ở các nước đang phát triển Sự hiểu biết của người dân về nguyên nhân của động kinh ở các nghiên cứu trên thế giới cũng có sự khác nhau tuỳ thuộc từng địa phương, nền văn hoá,…Tuỳ theo nhận thức mà cách lựa chọn phương pháp điều trị động kinh cũng khác nhau Nhìn chung, số

đông người được phỏng vấn trong các nghiên cứu chọn phương pháp

điều trị bằng Tây y, hỏi ý kiến bác sĩ và những người hành nghề y

Nhưng không ít người lại muốn điều trị bằng phương pháp y học cổ truyền, châm cứu, hoặc cúng lễ; một số người không biết phải làm gì, cũng có người nghĩ động kinh là bệnh không thể chữa được [68][118][157]

1.2 Động kinh do nhiễm ấu trùng sán lợn

Có nhiều nghiên cứu đã đề cập đến nhiễm ấu trùng sán lợn ở hệ thần kinh gây động kinh Murthy và Yangala đã chỉ ra trong 991 bệnh nhân động kinh ở miền Nam ấn Độ có tới 40% là do ấu trùng sán lợn ở não gây ra [99] Trevisol-Bittencourt và cộng sự cho rằng

ấu trùng sán não là yếu tố chủ yếu làm tỷ lệ động kinh ở Braxin tăng cao, ước tính khoảng 10-20‰ dân số [148] Tỷ lệ này cũng thấy ở những vùng có nguy cơ nhiễm sán lợn như Benin [18], thậm chí tới 29‰ ở Guatemala [58] Biểu hiện lâm sàng của động kinh do ấu trùng sán lợn cũng được nhiều tác giả nghiên cứu

1.3 Quản lý vμ điều trị bệnh nhân động kinh tại cộng đồng

1.3.1 Thực trạng quản lý và điều trị

Theo điều tra cộng đồng, tỷ lệ bệnh nhân động kinh được điều trị tại các nước đang phát triển dao động trong khoảng từ 5,6% đến 48% [19][133] Thậm chí 70% bệnh nhân động kinh ở Thổ Nhĩ Kỳ chưa bao giờ được điều trị [21]

1.3.2 Thuốc và phương pháp điều trị động kinh trong cộng đồng

Hiện nay, các thuốc kháng động kinh cổ điển vẫn được lựa chọn hàng đầu trong điều trị cơn động kinh bao gồm: nhóm Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin, Valproat Ngoài ra, còn nhiều các thuốc kháng động kinh khác nhưng không được sử dụng một cách rộng rãi Các nước đang phát triển và các nước phát triển

có sự lựa chọn thuốc kháng động kinh khác nhau Theo khuyến cáo

của Tổ chức Y tế Thế giới, Phenobarbital và muối Valproat là thuốc

ưu tiên được chọn lựa trong điều trị động kinh ở cộng đồng do tính sẵn có, tác dụng không mong muốn ít và chi phí kinh tế thấp

1.4 Tình hình nghiên cứu dịch tễ học động kinh

vμ hiểu biết về động kinh ở việt nam

1.4.1 Nghiên cứu dịch tễ học động kinh

Có hai nghiên cứu dịch tễ học động kinh ở Việt Nam đã được công bố gồm: nghiên cứu của Nguyễn Thuý Hường ở tỉnh Hà Tây và của Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội ở Phù Linh ngoại thành Hà Nội cho thấy tỷ lệ cao người được chẩn đoán động kinh không được điều trị [5][6]

1.4.2 Nghiên cứu kiến thức, thái độ và thực hành về động kinh ở trong nước

Một nghiên cứu ở phường Nhân Chính thuộc thành phố Hà Nội cho thấy tỷ lệ nghe biết và hiểu biết về động kinh thấp, thái độ đối với động kinh là không tích cực Tuy nhiên, phần lớn người được hỏi

đã chọn phương pháp điều trị đúng là đến khám bác sĩ Có một tỷ lệ nhất định cho rằng động kinh không điều trị được [86]

Chương 2

ĐốI TƯợNG Vμ Phương pháp nghiên cứu

2.1 Phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng công thức tính cỡ mẫu [9]:

(n: cỡ mẫu cho nghiên cứu; Z: Phân vị chuẩn ở mức xác suất 5%, Z

=1,96; P: Ước lượng tỷ lệ mắc động kinh tại địa phương, P = 0,003;

2

2 2

1 (1 )

d

P P Z n

ư

= ưα

1- P: tỷ lệ hiện không mắc động kinh = 0,997; d: Độ chính xác mong muốn, d = 0,00075) Cỡ mẫu cần điều tra là 20.445 dân

2.1.2 Chọn mẫu nghiên cứu

Theo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương và Viện Ký sinh trùng, Sốt rét và Côn trùng Trung ương, huyện Gia Bình tỉnh Bắc Ninh là nơi có lưu hành sán dây lợn [8][117] Ba xã Thái Bảo, Xuân Lai,

Đông Cứu của huyện Gia Bình tỉnh Bắc Ninh được rút thăm ngẫu nhiên để tiến hành điều tra Tổng số dân của ba xã theo số liệu điều tra tháng 12 năm 2002 là 24.424 người

2.1.3 Theo dõi và điều trị

Các bệnh nhân động kinh có cơn trong vòng một năm tính đến thời điểm điều tra được điều trị và quản lý theo dõi liên tục trong một năm Điều trị nguyên nhân (nếu phát hiện được) và điều trị cơn

động kinh Điều trị cơn động kinh với Gardenal cấp miễn phí (theo chương trình chống động kinh quốc gia), hoặc với Depakin (bệnh nhân được hỗ trợ 50% tiền thuốc) Đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân thông qua việc mỗi tháng một lần khám lại và phát thuốc

cho bệnh nhân

2.2 Quy trình nghiên cứu

Để xác định tỷ lệ hiện mắc động kinh và các yếu tố gây động

kinh, nghiên cứu đã sử dụng phương pháp điều tra cộng đồng “đến

từng nhà”

- Giai đoạn 1: Sàng tuyển các đối tượng nghi ngờ bị động kinh,

xác định yếu tố gây động kinh, điều tra sự hiểu biết, thái độ và thực hành của người dân trong cộng đồng về động kinh

- Giai đoạn 2: Chẩn đoán xác định động kinh

- Giai đoạn 3: Theo dõi và quản lý điều trị