Nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trong xác định tổn thương giải phẫu bệnh và khả năng phẫu thuật ung thư 1 3 dưới dạ dày giai đoạn tiến triển

Nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trong xác định tổn thương giải phẫu bệnh và khả năng phẫu thuật ung thư 1/3 dưới dạ dày giai đoạn tiến triển

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ quốc phòng

Học viện quân y

Lê thanh sơn

Nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trong

Nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trong xác định xác định xác định tổn thương giải phẫu bệnh và khả năng phẫu thuật tổn thương giải phẫu bệnh và khả năng phẫu thuật ung thư 1/3 dưới dạ dày giai đoạn tiến triển ung thư 1/3 dưới dạ dày giai đoạn tiến triển

Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62 72 07 01

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Hà nội – 2009

Công trình hoàn thành tại Học viện Quân y

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS TS Lê Trung Hải

2. PGS TS Vũ Huy Nùng

Phản biện 1: PGS TS Phạm Đức Huấn

Trường Đại học Y Hà Nội

Phản biện 2: PGS TS Lê Đình Roanh

Trung tâm Phát hiện ung thư sớm

Phản biện 3: PGS TS Trần Bình Giang

Bệnh viện Việt Đức

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp Nhà

nước, họp tại Học viện Quân y

Vào hồi 8 giờ, ngày 01 tháng 3 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại :

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân y

Các công trình nghiên cứu của tác giả đ4 công

bố có liên quan đến luận án

1 Lê Thanh Sơn, Lê Trung Hải, Vũ Huy Nùng (2007)

“Đánh giá kết quả bước đầu của nội soi ổ bụng trong chẩn

đoán ung thư 1/3 dưới dạ dày tại Viện Quân y 103 thời gian

từ tháng 6 năm 2004 đến tháng 9 năm 2006” Y học thực hành, 3(566+567), tr 67-70

2 Lê Thanh Sơn, Lê Trung Hải, Vũ Huy Nùng, Hoàng

Mạnh An, Nguyễn Văn Khoa, Đặng Việt Dũng, Phan Văn Hội (2007) “Nối vị tràng có hỗ trợ của nội soi trong điều trị hẹp môn vị do ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày khi không còn chỉ định mổ cắt dạ dày – kĩ thuật và kết quả” Y học thực hành, 11(589+590), tr 79-83

3 Lê Thanh Sơn, Lê Trung Hải, Vũ Huy Nùng, Nguyễn

Văn Xuyên, Hoàng Mạnh An, Đỗ Sơn Hà, Đặng Việt Dũng (2007) “áp dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán ung thư 1/3 dưới dạ dày có hẹp môn vị và phẫu thuật nối vị tràng

có hỗ trợ của nội soi ổ bụng cho các trường hợp không còn chỉ định cắt dạ dày” Ngoại khoa, 6(57), tr 26-34

- Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm

và hệ số Kappa của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán di căn hạch là

73,1%, 89,3%, 76,2%, 87,6% và 0,63 Tỷ lệ chẩn đoán đúng di căn

gan là 98,1%, di căn phúc mạc là 100% Hệ số Kappa của nội soi ổ

bụng so với đánh giá của giải phẫu bệnh trong chẩn đoán di căn gan

và di căn phúc mạc tương ứng là 0,92 và 1

- Tỷ lệ đánh giá đúng giai đoạn bệnh của nội soi ổ bụng là 82,1%

2 Nội soi ổ bụng xác định chính xác khả năng can thiệp phẫu thuật,

giúp tránh mở bụng thăm dò ở 5,4% số bệnh nhân nghiên cứu, giúp

chủ động lựa chọn phương pháp phẫu thuật ở 97,2% số bệnh nhân

mổ Trong đó, tỷ lệ nội soi ổ bụng dự kiến đúng khả năng cắt được dạ

dày là 95,7%, dự kiến đúng khả năng phải nối vị tràng là 100% Các

đánh giá tổn thương ung thư dạ dày của nội soi ổ bụng giúp chủ động

trong xử trí ở 80,9% các tổn thương xâm lấn tạng khi phẫu thuật cắt

dạ dày, đồng thời giúp tránh mở bụng rộng rãi cho 36 trong số 112

bệnh nhân (32,1%) để thực hiện phẫu thuật nối vị tràng

3 Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư 1/3 dưới dạ dày giai đoạn tiến

triển muộn khi đã khám thấy khối u vùng thượng vị hoặc có biến

chứng hẹp môn vị phụ thuộc vào phương pháp và mức độ triệt để của

phẫu thuật Trong đó, phẫu thuật cắt dạ dày có thời gian sống trung

bình 18,7 tháng Phẫu thuật đạt mức triệt để chiếm 71,6% số bệnh

nhân cắt dạ dày với thời gian sống trung bình 25,8 tháng, tỷ lệ sống

trên 2 năm là 54,3%

Nối vị tràng có hỗ trợ của nội soi ổ bụng là phẫu thuật xâm nhập

tối thiểu, giúp bệnh nhân ít đau, giảm biến chứng, mau hồi phục

Không có biến chứng nặng và tử vong liên quan đến kĩ thuật Tất cả

bệnh nhân sau nối vị tràng đều ăn uống được trở lại với thời gian

trung bình 4,2 ngày sau mổ Chất lượng sống được cải thiện với

79,4% số bệnh nhân sau nối vị tràng có thể ăn uống được tới lúc tử

vong, trọng lượng tăng thêm được đạt cao nhất là 14,8% (so với trước

mổ), có thể làm được việc nhẹ là 44,4% và tự chăm sóc bản thân là

44,4% Thời gian sống thêm trung bình là 6,24 tháng

Đặt vấn đề Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính hàng đầu của hệ thống tiêu hoá và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ hai

ở cả hai giới Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán nhằm phát hiện sớm, song vẫn có nhiều bệnh nhân UTDD đến viện muộn với những tổn thương xâm lấn và di căn rộng Việc đánh giá các tổn thương này trước mổ còn rất hạn chế Điều đó đã gây khó khăn cho lựa chọn phương pháp điều trị và dẫn tới hậu quả có từ 15% đến 30%

số bệnh nhân UTDD giai đoạn tiến triển phải chịu cuộc mở bụng rộng rãi chỉ để thăm dò hoặc can thiệp tối thiểu (nối vị tràng, mở thông nuôi dưỡng) cùng với tỷ lệ tai biến và biến chứng liên quan từ 14%

đến 28% Các tổn thương xâm lấn, di căn nặng được phát hiện thêm trong mổ cũng gây nhiều khó khăn trong lựa chọn chiến thuật điều trị

Sự phát triển nội soi trong y học hiện nay đã mở ra nhiều ứng dụng của nội soi ổ bụng (NSOB) trong chẩn đoán và điều trị UTDD Nhiều tác giả đã đề cập tới khả năng đánh giá chính xác các tổn thương xâm lấn, di căn UTDD, giúp tránh mở bụng thăm dò, lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý trong quá trình NSOB chẩn đoán Hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị UTDD cũng ngày một nâng cao trong các phẫu thuật cắt dạ dày và nối vị tràng ở Việt Nam hiện nay, một

số cơ sở ngoại khoa đã bắt đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị UTDD Thực tế đó đang đặt ra 3 vấn đề cần làm rõ là giá trị của NSOB trong chẩn đoán các tổn thương UTDD, vai trò của NSOB trong xác định khả năng can thiệp phẫu thuật và lựa chọn phương pháp điều trị UTDD, hiệu quả của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu trong điều trị UTDD

ở giai đoạn tiến triển muộn, ung thư 1/3 dưới dạ dày thường gặp với triệu chứng “khối u vùng thượng vị” hoặc có biến chứng hẹp môn

vị Tổn thương xâm lấn sâu và di căn rộng rất phổ biến ở các bệnh nhân này Đây cũng chính là những thách thức đặt ra trong công tác chẩn đoán và điều trị

Đề tài nghiên cứu này được thực hiện với mục đích ứng dụng những thành tựu của NSOB vào chẩn đoán và điều trị ung thư 1/3 dưới dạ dày giai đoạn tiến triển muộn, nhằm khắc phục những hạn chế trong xác định các tổn thương xâm lấn, di căn trước mổ và góp phần làm sáng tỏ các giá trị của NSOB trong xác định mức độ tổn thương ung thư, trong lựa chọn phương pháp điều trị cũng như kết quả

bước đầu của việc áp dụng kĩ thuật xâm nhập tối thiểu trong điều trị

phẫu thuật UTDD ở Bệnh viện 103, Học viện Quân y

Các mục tiêu nghiên cứu:

1. Xác định giá trị của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán mức

độ tổn thương ung thư 1/3 dưới dạ dày

2. Đánh giá giá trị của nội soi ổ bụng trong xác định khả

năng phẫu thuật và lựa chọn phương pháp phẫu thuật ung

thư 1/3 dưới dạ dày

3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư 1/3 dưới dạ

dày giai đoạn tiến triển muộn

Bố cục của luận án Luận án gồm có 147 trang, với các phần:

• Đặt vấn đề (2 trang)

• Chương 1: Tổng quan tài liệu (38 trang, 6 bảng, 7 hình minh

họa)

• Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (21 trang, 1

bảng, 3 hình minh họa)

• Chương 3: Kết quả nghiên cứu (34 trang, 37 bảng, 7 biểu đồ)

• Chương 4: Bàn luận (34 trang, 1 bảng, 8 hình minh họa)

• Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang); Danh mục các công

trình nghiên cứu có liên quan (1 trang)

• Tài liệu tham khảo (14 trang, tổng số 130 tài liệu, 32 tài liệu

tiếng Việt, 98 tài liệu tiếng Anh)

Phần phụ lục (20 trang, 22 hình ảnh minh họa)

Bảng 3.37 Tỷ lệ sống tích lũy sau cắt dạ dày theo nhóm cắt triệt để

và không triệt để Triệt để (n=46) Không triệt để (n=17) Thời gian sau mổ

(tháng) số còn sống tỷ lệ (%) số còn sống tỷ lệ (%)

Thời gian sống thêm trung bình sau nối vị tràng của nghiên cứu là 6,24 tháng (ngắn nhất: 2 tháng, dài nhất: 30 tháng) Kết quả này cũng tương tự với kết quả thu được trong nối vị tràng nội soi của Bergamaschi R (6,2 tháng) và nối vị tràng mở của Doglietto G.B (7,1 tháng) Trong số bệnh nhân cắt dạ dày, thời gian sống thêm trung bình là 18,7 tháng với tỷ lệ sống sau 2 năm là 39,7% Kết quả này liên qua tới đặc điểm tổn thương ung thư giai đoạn muộn của bệnh nhân nghiên cứu

Thời gian sống sau mổ cắt dạ dày cũng phụ thuộc vào mức triệt để của phẫu thuật Thời gian sống thêm trung bình và tỷ lệ sống sau 2 năm của nhóm cắt dạ dày triệt để là 25,8 tháng và 54,3% Các giá trị này ở nhóm cắt dạ dày nhưng không triệt để là 7,9 tháng và 0%

Kết luận

Qua nghiên cứu áp dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị trên 112 bệnh nhân ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày giai đoạn tiến triển muộn khi đã có biến chứng hẹp môn vị hoặc khám thấy khối u vùng thượng vị, chúng tôi có kết luận sau:

1 Nội soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán chính xác các tổn thương

bề mặt và giai đoạn bệnh của ung thư 1/3 dưới dạ dày tiến triển

- Chẩn đoán đúng vị trí khối u là 99,0%, kích thước khối u là 90,6%, mức xâm lấn của khối u là 83,6% Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên

đoán dương, giá trị tiên đoán âm và hệ số Kappa của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán mức xâm lấn T4 tương ứng là: 94,4%; 95,9%; 89,4%; 97,9% và 0,89

14,8% so với trước mổ), sau đó giảm dần Trọng lượng trung bình của

các bệnh nhân sau cắt dạ dày tăng chậm nhưng có xu hướng tăng liên

tục trong thời gian 6 tháng đầu sau mổ

Khả năng phục hồi sức lao động

0%

20%

40%

60%

80%

100%

lao động bỡnh thường làm việc nhẹ

tự chăm súc khụng tự chăm súc

Biểu đồ 3.5 Khả năng phục hồi sức lao động

Số liệu từ biểu đồ 3.5 cho thấy:

I: Nhóm nối vị tràng (không tự chăm sóc: 11,2%; tự chăm sóc: 44,4%;

làm được việc nhẹ: 44,4%; lao động bình thường: 0%)

II: Nhóm cắt dạ dày (không tự chăm sóc: 1,6%; tự chăm sóc: 17,5%; làm

được việc nhẹ: 57,1%; lao động bình thường: 23,8%)

Sự khác biệt về khả năng phục hồi sau mổ cắt dạ dày và nối vị tràng là

hiển nhiên vì mức độ tổn thương ung thư và hiệu quả can thiệp phẫu

thuật ở 2 nhóm bệnh nhân là hoàn toàn khác nhau Điều đáng lưu ý ở

đây là phẫu thuật nối vị tràng, dù là một lựa chọn tình thế cho các trường

hợp UTDD có hẹp môn vị mà không thể cắt được dạ dày đã làm cải thiện

đáng kể khả năng lao động cũng như chất lượng sống cho bệnh nhân

Thời gian sống thêm

Bảng 3.36 Tỷ lệ sống tích lũy sau mổ Nối vị tràng (n=38) Cắt dạ dày (n=63) Thời gian sau mổ

(tháng) số còn sống tỷ lệ (%) số còn sống tỷ lệ (%)

Chương 1: Tổng quan tài liệu

1.1 Đặc điểm giải phẫu và giải phẫu bệnh

Từ năm 1963, các tác giả Nhật Bản đã chia dạ dày thành 3 phần là 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới Với cách phân chia như vậy, có từ 60%

đến 82% bệnh nhân là ung thư ở 1/3 dưới dạ dày

Xâm lấn của ung thư biểu mô dạ dày đã được thống nhất trong các bảng phân loại UTDD trên thế giới với 4 mức độ tuỳ theo sự xâm nhập của tế bào ung thư vào các lớp của thành dạ dày Trong đó, xâm lấn T4 là mức độ tổn thương ung thư đã vượt quá phạm vi của thành dạ dày và phát triển vào cơ quan lân cận Tế bào UTDD có thể di căn theo các con đường máu, bạch huyết và đặc biệt là theo đường tự do trong khoang phúc mạc tạo nên các khối di căn ở 1 hoặc cả 2 buồng trứng trên bệnh nhân nữ giới với bệnh cảnh được Krukenberg mô tả lần đầu tiên vào năm 1896

1.2 Chẩn đoán ung thư dạ dày 1.2.1 Các phương pháp chẩn đoán ung thư dạ dày

Có nhiều phương pháp để chẩn đoán UTDD Đó là các phương pháp lâm sàng, X quang, nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết, tế bào học (Cytology), xét nghiệm các chất chỉ điểm ung thư (Tumor marker) Trong đó, nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết được coi là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất và có giá trị giúp cho chẩn

đoán sớm UTDD

1.2.2 Chẩn đoán tình trạng xâm lấn và di căn ung thư

Có nhiều phương pháp để đánh giá tình trạng xâm lấn và di căn UTDD trước mổ Bốn phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay thường được sử dụng là siêu âm bụng, siêu âm qua nội soi dạ dày, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân Mỗi phương pháp nêu trên đều có những giá trị nhất định trong chẩn đoán mức độ xâm lấn, di căn UTDD Trong đó, siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính

và chụp cộng hưởng từ hạt nhân là các kĩ thuật có khả năng phát hiện

di căn gan tốt với độ nhạy 51-99% Siêu âm qua nội soi tỏ ra có ưu thế trong đánh giá mức độ xâm lấn u Tuy nhiên, các kĩ thuật chẩn

đoán hình ảnh nêu trên đều rất hạn chế trong đánh giá di căn hạch (độ nhạy 34-69%) Đặc biệt, chúng rất khó phát hiện các di căn phúc mạc với độ nhạy không quá 25% Khoảng 15 năm gần đây, NSOB được áp dụng để chẩn đoán UTDD Kĩ thuật này đã chứng tỏ khả năng đánh giá chính xác đồng thời 2 loại tổn thương cơ bản của UTDD là xâm

lấn và di căn trong ổ bụng Độ nhạy của NSOB trong đánh giá các

mức độ xâm lấn UTDD là 67-90%, trong chẩn đoán di căn hạch là

65-87%, di căn gan là 96-100% Ưu điểm nổi bật của NSOB là khả

năng phát hiện di căn phúc mạc với độ nhạy đạt trên 94% Những ưu

thế trên đã mang lại giá trị quan trọng của NSOB là giúp tránh mở

bụng thăm dò ở 5-30% số bệnh nhân trong nhiều nghiên cứu trên thế

giới Đồng thời, kĩ thuật này còn làm cơ sở để đưa ra lựa chọn phương

pháp điều trị hợp lý cho bệnh nhân UTDD

1.3 Điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày

Phẫu thuật là phương pháp cơ bản, có hiệu quả nhất trong điều trị

UTDD Phẫu thuật UTDD được chia thành 2 nhóm: phẫu thuật triệt

để và không triệt để Một phẫu thuật UTDD được coi là triệt để khi

thoả mãn các nguyên tắc: cắt xa tổn thương, lấy hết mạc nối lớn, nạo

vét hết hạch bạch huyết di căn và cắt hết các tổn thương xâm lấn, di

căn Phẫu thuật không triệt để với UTDD có thể bao gồm cắt dạ dày

nhưng không lấy hết tổn thương xâm lấn, di căn, nối vị tràng và mở

thông nuôi dưỡng Dù là 1 lựa chọn bất đắc dĩ, song nối vị tràng vẫn

chiếm tỷ lệ 12,2-17,9% số các phẫu thuật không triệt để UTDD

Trong thống kê của Ouchi K tại Nhật Bản năm 1998, có tới 1/3 số

UTDD có hẹp môn vị phải thực hiện nối vị tràng Điều đáng tiếc ở

phẫu thuật nối vị tràng trong UTDD là tỷ lệ tử vong chiếm 8-17% và

biến chứng lên tới 14-25% vì liên quan tới tổn thương ung thư giai

đoạn muộn Các nghiên cứu gần đây nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong và

biến chứng nêu trên Phẫu thuật nội soi với ưu thế của 1 phẫu thuật

xâm nhập tối thiểu đã tỏ ra đáp ứng được yêu cầu trên Tỷ lệ tử vong

trong nối vị tràng nội soi đã giảm xuống còn 0-5,4%, biến chứng

6,7-20% Theo các thống kê của Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện K Hà

Nội, có từ 4,9% đến 5,3% số bệnh nhân UTDD phải chịu cuộc mở

bụng thăm dò sinh thiết vì có các tổn thương xâm lấn, di căn nặng

Việc áp dụng kĩ thuật NSOB vào trong chẩn đoán và điều trị

UTDD đã mở ra khả năng đánh giá chính xác các tổn thương xâm

lấn, di căn UTDD trong ổ bụng trước mổ, làm cơ sở cho việc tránh

các cuộc mở bụng thăm dò không cần thiết, giúp lựa chọn phương

pháp điều trị hợp lý cũng như mang lại giá trị của phẫu thuật xâm

nhập tối thiểu trong điều trị UTDD

Khả năng ăn uống và cân nặng sau mổ

Bảng 3.33 Tỷ lệ ăn được tới lúc tử vong Phương pháp mổ

Khả năng ăn uống

Nối vị tràng (n=34)

Cắt dạ dày (n=38)

ăn được tới lúc tử vong 27 (79,4%) 33 (86,8%)

Trước mổ có tới 94,6% số bệnh nhân trong nghiên cứu không ăn uống được vì liên quan tới biến chứng hẹp môn vị Tất cả số bệnh nhân sau mổ đều có thể ăn uống được trở lại Theo dõi trong số đã tử vong, tỷ lệ bệnh nhân vẫn có thể ăn uống được qua đường miệng cho tới trước lúc chết là 79,4% sau nối vị tràng và 86,8% sau cắt dạ dày Tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê Rõ ràng, cắt dạ dày cùng khối u một cách triệt để là biện pháp tốt nhất để tránh nguy cơ hẹp tắc miệng nối Với nối vị tràng, tạo miệng nối đủ rộng và cách

xa khối u (cách trên u tối thiểu 6 cm) giúp hạn chế nguy cơ hẹp tắc miệng nối do xâm lấn ung thư và duy trì khả năng ăn uống cho bệnh nhân

0 2 4 6 8 10 12 14 16

thời gian (thỏng)

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ % số cân tăng thêm sau mổ Trọng lượng của bệnh nhân có liên quan trực tiếp tới khả năng ăn uống sau mổ Trọng lượng trung bình của các bệnh nhân sau nối vị tràng tăng ngay sau mổ và đạt mức cao nhất ở tháng thứ 4 (tăng thêm

sau nối vị tràng nội soi là 4 ngày so với 6 ngày sau nối vị tràng mở, thời

gian nằm viện sau nối vị tràng nội soi là 7-8,5 ngày so với 10-12,5 ngày

sau mổ mở Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian bắt đầu ăn và thời

gian nằm viện sau nối vị tràng có hỗ trợ của NSOB là 4,2 và 7,1 ngày,

tương đương với kết quả nối vị tràng nội soi của 2 tác giả trên

Bảng 3.32 Kết quả về mức triệt để sau cắt dạ dày

Trong số 67 bệnh nhân mổ cắt dạ dày, số bệnh nhân được đánh giá

đạt triệt để là 48 theo các tiêu chuẩn quy định của Hiệp hội chống ung

thư quốc tế (UICC) Số bệnh nhân phẫu thuật không đạt mức triệt để là

19 (13 trường hợp còn sót tế bào ung thư ở diện cắt tạng xâm lấn, 6

trường hợp còn sót tế bào ung thư ở diện cắt trên hoặc dưới dạ dày)

Các kết quả sớm trên đây đã cho thấy hiệu quả mà NSOB mang lại

cho phẫu thuật là sự chủ động trong lựa chọn phương pháp phẫu

thuật, lường trước được các khó khăn, nhất là các khó khăn do xâm

lấn của khối u trong quá trình phẫu thuật Nội soi ổ bụng là yếu tố

quan trọng mang lại giá trị của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu cho

phẫu thuật nối vị tràng có hỗ trợ của NSOB

3.4.2 Kết quả xa

6 bệnh nhân được xác định không còn chỉ định phẫu thuật, được

điều trị hỗ trợ miễn dịch bằng Phylamin Tất cả số bệnh nhân này đều

không xuất hiện biến chứng hẹp tắc đường tiêu hóa trong thời gian

sống thêm Nguyên nhân tử vong do UTDD giai đoạn cuối có cổ

trướng và suy kiệt Thời gian sống thêm trung bình là 59 ngày (ngắn

nhất là 38 ngày, dài nhất là 92 ngày)

105 bệnh nhân còn sống sau mổ được theo dõi bằng phiếu điều tra,

gọi điện thoại và tái khám định kỳ Trong đó, mất tin 4 bệnh nhân (1 sau

nối vị tràng, 3 sau cắt dạ dày), số còn được theo dõi xa sau mổ là 101

Bao gồm: số theo dõi xa sau cắt dạ dày: 63 (cắt triệt để: 46; cắt không

triệt để: 17), số theo dõi xa sau nối vị tràng: 38, số đã tử vong cho tới kết

thúc nghiên cứu: 72 (sau nối vị tràng: 34; sau cắt dạ dày: 38)

CHương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 112 bệnh nhân ung thư 1/3 dưới dạ dày giai đoạn tiến triển muộn với tiêu chuẩn lựa chọn :

- Được xác định là ung thư biểu mô 1/3 dưới dạ dày bằng X quang, nội soi dạ dày ống mềm, đánh giá đại thể trong mổ và mô bệnh học

- Được xác định là UTDD giai đoạn tiến triển muộn khi có ít nhất 1 trong 2 dấu hiệu sau:

+ Có triệu chứng khối u vùng thượng vị khi thăm khám

+ Có biến chứng hẹp môn vị, được chẩn đoán xác định dựa trên các triệu chứng sau:

Nôn ra thức ăn cũ thường xuyên

X quang dạ dày: Thuốc cản quang không lưu thông từ dạ dày xuống tá tràng, dạ dày dãn to

Nội soi dạ dày ống mềm: dạ dày bị chít hẹp do u, không

đưa ống soi xuống tá tràng được

- Được NSOB và điều trị tại Khoa Phẫu thuật Bụng Viện quân y 103 trong thời gian nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn trên

- Bệnh nhân có rối loạn đông, chảy máu Đang chảy máu cấp tính tại khối u Thủng khối UTDD

- Bệnh nhân có chống chỉ định gây mê nội khí quản, bơm hơi ổ bụng

- Bệnh nhân có mổ cũ ở vùng bụng trên Thể trạng quá suy kiệt 2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng, theo dõi dọc 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân Gồm các chỉ tiêu lâm sàng: Tuổi, giới, thời gian bệnh, các triệu chứng cơ năng và thực thể

Các chỉ tiêu cận lâm sàng: Các xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu, X quang dạ dày, nội soi dạ dày, siêu âm bụng

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu giá trị của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán tổn thương ung thư dạ dày

Qui trình kĩ thuật gồm các bước:

- Đặt 3 Trocar, bơm hơi ổ bụng

- Đánh giá lần lượt các tổn thương từ tầng trên xuống tầng dưới mạc treo đại tràng ngang Trong đó:

+ Đánh giá tổn thương u tại dạ dày gồm: vị trí, kích thước và mức

độ xâm lấn của khối u Dựa trên sự thống nhất trong các bảng

phân loại mức độ xâm lấn UTDD trên thế giới, nghiên cứu này

chia các mức xâm lấn u khi quan sát trên NSOB như sau :

Xâm lấn T4: Khi khối u đã phá vỡ lớp thanh mạc và phát triển

vào các cơ quan lân cận

Xâm lấn T3: Khi khối u làm biến đổi hình dáng, tính mềm mại

và vẻ hồng bóng của bề mặt thành dạ dày, tạo nên khối sùi, chắc

nhưng vẫn giữ được tính liên tục của lớp thanh mạc

Với các khối u chưa xâm lấn tới thanh mạc nhưng đã làm biến

đổi hình dáng, trương lực của thành dạ dày, có thể phát hiện trên

NSOB được xác định xâm lấn dưới mức T3 Vì bệnh nhân lựa

chọn trong nghiên cứu đều ở giai đoạn tiến triển, nên các bệnh

nhân xác định có mức xâm lấn dưới mức T3 trong nghiên cứu này

được coi là xâm lấn T2

+ Đánh giá tổn thương di căn:

Đánh giá di căn hạch dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán di căn hạch

trên NSOB được Kevin Colon đưa ra năm 2001 (hạch di căn khi có

kích thước trên 1cm hoặc có dấu hiệu xâm lấn xung quanh, tạo

khối dính, vỏ hạch mất màu hồng bóng) Vị trí và các chặng hạch

di căn được xác định dựa trên qui định của Hội nghiên cứu UTDD

Nhật Bản năm 1995

Đánh giá di căn gan, di căn phúc mạc và di căn tới các tạng khác

trong ổ bụng với những nốt, khối màu trắng, xung quanh có nhiều

mạch máu tăng sinh

Các kết quả đánh giá tổn thương thu được qua NSOB được đối chiếu

trên bảng phân loại giai đoạn UTDD của Hội nghiên cứu UTDD Nhật

Bản năm 1995 để xác định giai đoạn bệnh

Phương pháp đánh giá giá trị chẩn đoán của nội soi ổ bụng:

- Tính an toàn của kĩ thuật được xác định trên tỷ lệ tai biến, biến

chứng liên qua tới kĩ thuật NSOB chẩn đoán

- Giá trị chẩn đoán tổn thương của NSOB được xác định dựa trên khả

năng chẩn đoán các vị trí, kích thước tổn thương, mức độ xâm lấn u,

tình trạng di căn và giai đoạn bệnh Tiêu chuẩn đối chiếu để đánh giá

khả năng chẩn đoán của NSOB được dựa trên các kết quả nghiên cứu

giải phẫu bệnh đại thể trong mổ và mô bệnh học

+ Đối chiếu kết quả chẩn đoán của NSOB với kết quả đánh giá

giải phẫu bệnh đại thể trong mổ, tính toán tỷ lệ phù hợp giữa 2

Bảng 3.30 Tai biến, biến chứng sớm, tử vong phẫu thuật

Tai biến, biến chứng,

tử vong

Nối vị tràng có

hỗ trợ NSOB (n=36)

Nối vị tràng

mở (n=3)

Cắt dạ dày (n=67)

Toàn bộ bệnh nhân

mổ (n=106) Tai biến kĩ thuật 0 0 1 (1,5%) 1 (0,9%) chảy máu 1 (2,7%) 0 1 (1,5%) 2 (1,9%

nhiễm trùng vết mổ 2 (5,5%) 0 2 (3,0%) 4 (3,8%) viêm phổi 1 (2,7%) 0 2 (3,0%) 3 (2,8%)

áp xe dư 0 0 2 (3,0%) 2 (1,9%)

Biến chứng sớm

rò mỏm tá tràng 0 0 1 (1,5%) 1 (0,9%) Cộng (theo biến chứng) 4 (10,9%) 0 8 (11,9%) 12 (11,3%)

Tử vong phẫu thuật 0 0 1 (1,5%) 1 (0,9%) Không có tai biến liên quan tới kĩ thuật nối vị tràng có hỗ trợ của NSOB Có 1 trường hợp tử vong trong nhóm mổ cắt dạ dày (1,5%) liên quan tới biến chứng rò mỏm tá tràng Tỷ lệ biến chứng trong tổng

số bệnh nhân phẫu thuật là 11,3% liên quan tới tổn thương UTDD giai đoạn muộn của nghiên cứu

Bảng 3.31 Thời gian phục hồi sau mổ

Thời gian

Trung tiện (giờ)

Bắt đầu ăn lỏng (ngày)

Nằm viện sau

mổ (ngày)

Bắt đầu ăn

đặc (ngày)

Nối vị tràng

có hỗ trợ NSOB (n=36)

61,8 ± 9,4 4,2 ± 0,5 7,1 ± 0,4 25,8 ± 7,3 Cắt dạ dày

(n=67) 79,9 ± 11,9 4,8 ± 1,2 7,4 ± 0,8 36,6 ± 7,3

Đánh giá sự phục hồi sau mổ qua các chỉ tiêu thời gian ở bảng 3.31 cho thấy, thời gian phục hồi sau nối vị tràng có hỗ trợ NSOB sớm hơn đáng kể so với cắt dạ dày bởi vì mức độ can thiệp của 2 phẫu thuật trên là khác nhau

Nối vị tràng nội soi giúp bệnh nhân sớm phục hồi hơn so với nối vị tràng mở đã được Mital A và Choi Y.B chứng minh Thời gian bắt đầu ăn

3.4 Kết quả điều trị

3.4.1 Kết quả sớm

6 bệnh nhân được xác định không còn chỉ định mổ đều không có

biến chứng liên quan tới kĩ thuật NSOB chẩn đoán (kể cả biến chứng

rò dịch cổ trướng) Tất cả đều ra viện trong vòng 3-5 ngày sau khi

được NSOB chẩn đoán và được điều trị hỗ trợ miễn dịch tại nhà bằng

Phylamin

106 bệnh nhân được phẫu thuật, gồm có: cắt dạ dày 67 bệnh nhân;

nối vị tràng 39 bệnh nhân (36 bệnh nhân nối vị tràng có hỗ trợ của

NSOB với đường mở bụng nhỏ, 3 bệnh nhân nối vị tràng bằng kĩ thuật

kinh điển với đường mở bụng toàn bộ đường trắng giữa trên rốn) Đã

có nhiều nghiên cứu trong nước về kết quả điều trị phẫu thuật UTDD,

nhưng hầu như chưa có nghiên cứu nào đề cập tới kết quả điều trị phẫu

thuật UTDD tiến triển muộn ở Việt Nam Mặc dù là 1 lựa chọn tình thế

cho các ung thư 1/3 dưới dạ dày có hẹp môn vị mà không còn khả năng

mổ cắt dạ dày, nối vị tràng vẫn chiếm tỷ lệ đáng kể trong số các phẫu

thuật UTDD Việc đánh giá kết quả nhằm xác định giá trị của phẫu

thuật điều trị UTDD giai đoạn tiến triển muộn và hiệu quả bước đầu

của kĩ thuật xâm nhập tối thiểu trong nối vị tràng là 1 trong những

đóng góp thực tiễn đặt ra cho đề tài nghiên cứu này

Bảng 3.29 Lượng thuốc giảm đau trung bình sau mổ nối vị tràng có

hỗ trợ của nội soi ổ bụng và cắt dạ dày

Loại thuốc Nối vị tràng có hỗ trợ

của NSOB (n=36)

Cắt dạ dày (n=67) Moocphin (mg) 3,8 ± 3,5 11,4 ± 3,8

NonSteroid (mg) 815 ± 109 875 ± 516

Lợi ích giúp bệnh nhân ít đau hơn khi phẫu thuật nối vị tràng nội

soi đã được Bergamaschi R và Choi Y.B chứng minh khi so sánh với

nối vị tràng mở Trong nghiên cứu của chúng tôi, lượng Moocphin

trung bình cần dùng cho 1 bệnh nhân sau nối vị tràng có hỗ trợ của

NSOB là 3,8 mg, thấp hơn đáng kể so với mổ cắt dạ dày và tương

đương với kết quả thông báo của 2 tác giả trên

phương pháp và khả năng phù hợp chẩn đoán thông qua hệ số Kappa

+ Đối chiếu kết quả chẩn đoán của NSOB với tiêu chuẩn vàng là kết quả mô bệnh học, tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên

đoán dương, giá trị tiên đoán âm của kĩ thuật NSOB chẩn đoán 2.2.3 Phương pháp nghiên cứu xác định khả năng phẫu thuật và lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên nội soi ổ bụng

Qui định về xác định khả năng phẫu thuật: Các bệnh nhân với tiêu chuẩn được lựa chọn vào trong nghiên cứu, sau khi NSOB chẩn đoán

được xác định không còn chỉ định mổ khi:

+ Không có biến chứng hẹp tắc đường tiêu hoá

+ Có ít nhất 1 trong 2 dạng tổn thương sau : Xâm lấn sâu vào các vị trí quan trọng không cho phép cắt dạ dày (xâm lấn các mạch máu lớn, xâm lấn sâu vào tá tràng) Di căn lan tràn phúc mạc, gan kèm theo có dịch cổ trướng Các bệnh nhân còn lại trong nghiên cứu được xác định còn chỉ định mổ Qui định về lựa chọn phương pháp phẫu thuật của nghiên cứu:

Có 2 phương pháp phẫu thuật được áp dụng cho số bệnh nhân còn chỉ

định mổ trong nghiên cứu là cắt dạ dày (kèm theo nạo vét hạch, cắt các tổn thương xâm lấn, di căn nếu có) và nối vị tràng cho các trường hợp không còn khả năng cắt dạ dày

Phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày được áp dụng cho các trường hợp:

- Khối u chưa xâm lấn T4 và chưa có di căn xa M1

- Khối u chưa có di căn xa M1, có xâm lấn T4, khối u và cơ quan bị xâm lấn vẫn di động được và có thể cắt bỏ được

- Chưa có xâm lấn T4 nhưng đã di căn xa khu trú vào 1 tạng và

có thể cắt bỏ tạng bị di căn

Phương pháp phẫu thuật nối vị tràng được áp dụng cho các trường hợp:

- Khối u có xâm lấn T4 và di căn xa

- Khối u xâm lấn T4 vào các vị trí quan trọng (các mạch máu lớn) hoặc xâm lấn nhiều vào tạng lân cận tạo thành khối không di động và không thể cắt bỏ tạng bị xâm lấn được

- Di căn xa vào nhiều tạng

Sau khi đối chiếu các kết quả đánh giá tổn thương xâm lấn, di căn qua NSOB với các qui định về lựa chọn phương pháp phẫu thuật, đưa ra dự kiến phương pháp phẫu thuật của từng bệnh nhân Dự kiến này sẽ được đối chiếu với thực tế phẫu thuật ở từng bệnh nhân sau khi mở bụng

Đánh giá giá trị của nội soi ổ bụng trong xác định khả năng phẫu

thuật và lựa chọn phương pháp phẫu thuật:

- Giá trị của NSOB trong xác định khả năng phẫu thuật được

thể hiện qua tỷ lệ NSOB giúp tránh mở bụng thăm dò ở số

bệnh nhân được xác định không còn chỉ định mổ

- Giá trị của NSOB trong lựa chọn phương pháp phẫu thuật

được xác định dựa trên tỷ lệ dự kiến đúng của NSOB về lựa

chọn phương pháp phẫu thuật nói chung và dự kiến đúng về

khả năng cắt được dạ dày hay phải nối vị tràng trong số bệnh

nhân nghiên cứu

Nghiên cứu này áp dụng kĩ thuật nối vị tràng có hỗ trợ của NSOB cho

các trường hợp có chỉ định nối vị tràng Trong đó, NSOB đóng vai trò

thăm dò tổn thương để đưa ra chỉ định mổ, xác định vị trí khâu nối tại

dạ dày, ruột và vị trí trên thành bụng để có thể mở bụng nhỏ nhưng

vẫn thực hiện khâu nối thuận lợi Các bước kĩ thuật:

- Bước 1: Xác định quai ruột nối và vị trí khâu nối tại dạ dày,

ruột

- Bước 2: Xác định vị trí mở bụng nhỏ (1/2 chiều dài đường

trắng giữa trên rốn), đưa quai nối ra ngoài ổ bụng

- Bước 3: Khâu nối bằng tay bên ngoài ổ bụng

- Bước 4: Kiểm tra, đóng bụng

2.2.4 Phương pháp đánh giá kết quả phẫu thuật

Đánh giá kết quả gần với các chỉ tiêu:

- Thời gian phẫu thuật

- Tai biến, biến chứng sớm, tử vong phẫu thuật

- Lượng thuốc giảm đau sau mổ

- Thời gian phục hồi: trung tiện, khả năng ăn uống, thời gian

nằm viện

- Mức độ triệt để của phẫu thuật cắt dạ dày

Theo dõi kết quả xa với phương pháp điều tra qua thư, điện thoại và

tái khám Các chỉ tiêu đánh giá:

- Khả năng phục hồi: khả năng ăn uống tới lúc tử vong, cân

nặng, khả năng lao động, tình trạng đau bụng sau mổ

- Biến chứng muộn: tắc miệng nối, tắc ruột, chảy máu tiêu hoá,

thủng khối u, tắc mật, di căn chân Trocar, di căn vết mổ

- Thời gian sống sau mổ

2.3 Xử lí số liệu

Thực hiện trên phần mềm EPI INFO và SPSS bằng các thuật toán

thống kê Y học với độ tin cậy 95%

100% (36/36), dự kiến đúng của NSOB về khả năng mổ cắt được dạ dày là 95,7% (67/70) Tỷ lệ dự kiến đúng nói chung của NSOB về lựa chọn các phương pháp phẫu thuật là 97,2% (103/106)

Giá trị của NSOB trong lựa chọn phương pháp điều trị, giúp chủ động trong phẫu thuật UTDD được nhiều tác giả đề cập tới

Tỷ lệ dự kiến đúng của NSOB về khả năng cắt được dạ dày là 71-98,6% trong các báo cáo của Lowy A (năm 1996), Burke E.C (năm 1997), Hunerbein M (năm 1998)

Dựa trên kết quả NSOB chẩn đoán trong nghiên cứu này, chúng tôi đưa ra dự kiến về xử trí các tổn thương xâm lấn tạng ở

số mổ cắt dạ dày Khả năng dự kiến đúng của NSOB giúp chủ

động trong phẫu thuật cắt tạng xâm lấn do UTDD được trình bày

ở bảng sau:

Bảng 3.27 Dự kiến của nội soi ổ bụng về xử trí xâm lấn tạng Phương pháp

xử trí

Dự kiến của NSOB

Kết quả phẫu thuật

Tỷ lệ dự kiến

đúng (%)

Cắt tụy và mạc treo đại tràng ngang

Cắt đại tràng ngang

2a: 2 trường hợp đánh giá của NSOB: xâm lấn tụy, còn khả năng cắt tụy và dạ dày Đánh giá đại thể trong mổ: xâm lấn tụy rộng, không còn khả năng cắt dạ dày (được chuyển sang nối vị tràng)

2c: 2 trường hợp đánh giá của NSOB: xâm lấn tụy, dự kiến cắt tụy

Đánh giá trong mổ: không có xâm lấn tụy (xâm lấn T3)

1d: 1 trường hợp đánh giá của NSOB: xâm lấn T3 Đánh giá đại thể trong mổ: có xâm lấn tụy, phải cắt tụy xâm lấn

Nội soi ổ bụng dự kiến đúng cắt xâm lấn ở 17 trong tổng số 21 bệnh nhân, đạt tỷ lệ 80,9%