Phát hiện dị dạng thai nhi bằng siêu âm và một số yếu tố liên quan đến dị dạng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Phát hiện dị dạng thai nhi bằng siêu âm và một số yếu tố liên quan đến dị dạng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

Trường đại học y hμ nội

-

Lưu thị hồng

Phát hiện dị dạng thai nhi Bằng siêu âm và một số yếu tố liên quan đến dị dạng tại Bệnh viện Phụ sản trung ương

Chuyên ngành sản Phụ khoa

M∙ số: 3.01.18

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Hμ nội - 2008

Công trình được hoàn thành tại: Trường Đại Học Y Hà Nội

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn đức vy

Phản biện 1: GS TS Trịnh bình

Phản biện 2: PGS TS đỗ trọng hiếu

Phản biện 3: PGS TS nguyễn đức hinh

Luận án đã được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước tại trường Đại

học Y Hà Nội, vào hồi 14 giờ, ngày 25 tháng 09 năm 2008

Có thể tìm hiểu luận án tại:

Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện trường Đại học Y Hà Nội Thư viện thông tin Y học Trung ương

Các công trình nghiên cứu đ∙ công bố

có liên quan đến nội dung luận án

1 Một trường hợp u quái không trưởng thành của thai nhi được phát hiện qua siêu

âm Nội san Sản Phụ khoa 7/2003: 138-140

2 Đường kính trung bình hố mắt, mối liên quan với tuổi thai và đường kính lưỡng

ĐặT VấN Đề

Dị dạng thai nhi hay còn gọi là dị tật bẩm sinh là những bất thường của thai nhi khi thai còn nằm trong tử cung Một số trường hợp thai nhi có thể chết ngay khi còn trong tử cung, một số phát triển đến đủ tháng và ở những trẻ mang bất thường này, một số chết ngay sau sinh, đa phần chết ngay trong năm đầu tiên của cuộc sống, số trẻ còn sống thì thiểu năng trí tuệ hoặc kém phát triển thể lực hoặc kết hợp cả hai Theo thống kê của Đinh Thị Phương Hòa (2006), tỉ lệ chết sơ sinh do dị tật bẩm sinh ở Việt Nam là 12.8% Việc phát hiện sớm sẽ giúp thầy thuốc có quyết định chính xác, kịp thời nhằm giảm nguy cơ tử vong, nguy cơ mắc bệnh của trẻ và do đó làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội Hiện có nhiều phương pháp được sử dụng để sàng lọc trước sinh với mục đích phát hiện những bất thường thai nhi ngay từ khi thai nhi còn ở trong tử cung Kết hợp siêu âm với xét nghiệm di truyền học, sinh hóa giúp việc phát hiện sớm và chẩn đoán dị tật bẩm sinh trở nên chính xác hơn Tuy nhiên, các xét nghiệm sàng lọc sinh hoá, di truyền hiện nay giá thành còn cao, chưa thể tiến hành ở nhiều tỉnh nên không đáp ứng được yêu cầu sàng lọc trước sinh tại cộng đồng Hiện nay ở Việt Nam, siêu âm được sử dụng rộng rãi từ các tuyến huyện, các cơ sở y tế công lập cũng như tư nhân, không ảnh hưởng đến sức khoẻ con người, giá rẻ, bệnh nhân dễ dàng chấp nhận, có thể làm sàng lọc ngay từ tuần cuối của ba tháng đầu thời

kỳ thai nghén Với các lý do đó, chúng tôi sử dụng siêu âm là một phương pháp sàng

lọc trước sinh, nhằm phát hiện những dị tật bẩm sinh của thai nhi ngay từ khi còn ở trong tử cung tại bệnh viện Phụ - Sản Trung ương trong thời gian từ 01-07-2003 đến 31- 03-2006, với mục tiêu:

- Xác định các tỉ lệ của các loại dị tật bẩm sinh

- Xác định giá trị của siêu âm trong sàng lọc trước sinh các dị tật bẩm sinh

- Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến DTBS của thai nhi

Những đóng góp mới của luận án

1 Siêu âm sử dụng làm sàng lọc trước sinh, được thực hiện trên một số lượng lớn các thai phụ, có tuổi thai từ 11, phát hiện sớm hơn các nghiên cứu đã có

2 Đưa ra được mô hình DTBS phát hiện qua siêu âm sàng lọc tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương: tỉ lệ chung DTBS, tỉ lệ các loại DTBS Các nghiên cứu trước của

các tác giả trong nước làm hồi cứu trên đối tượng là trẻ sơ sinh hoặc nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án sau đẻ, sau phá thai

3 Đã nêu rõ y đức trong nghiên cứu: Dựa trên những dấu hiệu nghi ngờ hay những

DT phát hiện trên siêu âm, giúp người thầy thuốc trong việc tư vấn cho thai thai phụ, cùng thai phụ lựa chọn hướng xử trí tiếp theo

4 Nghiên cứu có đối chứng, đối chiếu lâm sàng những DTBS của thai nhi được phát hiện qua siêu âm sàng lọc giúp tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây DTBS

Bố cục của luận án

Luận án dày 121 trang, gồm các phần: Đặt vấn đề: 2 trang, tổng quan tài liệu:

34 trang, phương pháp nghiên cứu: 8 trang, kết quả nghiên cứu: 31 trang, bàn luận: 37 trang, kết luận: 2 trang, những điểm mới: 1 trang, kiến nghị: 1 trang và phần phụ lục

Có 37 bảng của phần kết quả nghiên cứu, 14 bảng của phần bàn luận, 7 biểu đồ,và 1

đồ thị

CHƯƠNG I TổNG QUAN TμI Liệu

1 1 Nguyên nhân gây dị tật bẩm sinh ở người

Theo Beckman và Brend (1986) phân loại nguyên nhân DTBS theo nhóm sau:

Bảng 1.1: Nguyên nhân gây DTBS theo Beckman và Brend (1986)

Số

2 Nhiễm trùng thai: cytomegalo virus, toxoplasma, giang mai,

3 Các bệnh của mẹ: đái dường, nghiện rượu, động kinh và các

1.1.1 Nguyên nhân di truyền

- Bất thường nhiễm sắc thể

+ Bất thường về số lượng NST: số lượng NST nhiều hơn hoặc ít hơn 46 NST

▪ Các dị tật bẩm sinh do bất thường nguyên bội

Tam bội thể: 3n = 69 NST Các dị tật phối hợp thường gặp ở vùng đầu và mặt như thai không có vòm sọ, khe hở ở môi, dính ngón tay, thoát vị đốt sống, dị tật hệ tim mạch 40- 60% Tam bội nam 69, XXY, có tinh hoàn nhỏ, tật lỗ đái thấp

Tứ bội thể: 4n = 92 NST, thường gặp sẩy thai rất sớm, nên các bất thường hình thái học của thai nhi trước đây không có tài liệu mô tả

▪ Các dị tật bẩm sinh thường gặp do bất thường lệch bội thể

- Hội chứng Down : 3 NST 21/khảm

- Hội chứng Edward: 3 NST 18/khảm

- Hội chứng Patau: 3 NST 13/khảm

- Hội chứng Turner: 45, XO/khảm

- Hội chứng Klinefelter: 47, XXY/khảm

- Hội chứng 3 NST X

+ Bất thường về cấu trúc NST

- Đứt đoạn NST số 5 gây hội chứng mèo kêu, NST vòng gây hội chứng Turner, chuyển đoạn NST, đảo đoạn quanh tâm thường gặp trong hội chứng Down

+ Khảm: Khảm là trường hợp một người có hai kiểu NST

- Bất thường đơn "gen": Bệnh đơn gien có 3 kiểu di truyền, đó là di truyền trội NST

thường, di truyền lặn NST thường, di truyền liên kết NST giới tính X

1.1.2 Nguyên nhân do môi trường

+ Hóa chất sử dụng trong chiến tranh, trong sản xuất

Kết quả điều tra của Hoàng Đình Cầu về đặc điểm của các dị tật bẩm sinh gây nên do Dioxin cao hơn các tác nhân khác gấp khoảng 2 lần

+ Các kim loại nặng: Phụ nữ nhiễm thuỷ ngân có thể sinh con có DTBS: teo tiểu não,

co cứng, co giật và thiểu năng tinh thần

+ Các d−ợc phẩm: Đã có 25 loại thuốc đ−ợc coi là thủ phạm gây DTBS

- Các thuốc nội tiết: sử dụng thuốc nội tiết Androgen trong thời kỳ phôi tạo cơ quan sinh dục ngoài gây ra các bất thường ở cơ quan sinh dục ngoài của thai gái

Người mẹ dïng Diethylstilbestrol (DES) trong khi cã thai sinh con bị dị tật ©m đạo và

tử cung nếu là con g¸i

- C¸c thuốc an thần và chống co giật: Thalidomide là thuốc đầu tiªn ®−îc ph¸t hiÖn g©y ra DTBS Theo J Blake và cộng sự cã tới 12.000 trẻ bị DTBS do Thalidomide trªn toàn thế giới

- C¸c thuốc chống động kinh: Theo nghiªn cứu của S Malaton và CS (2002) trªn 1255 phụ nữ cã thai dïng carbamazebin để điều trị động kinh trong 3 th¸ng đầu cña thai kỳ cã tỉ lệ DTBS cao, chủ yếu là dị tật của ống thần kinh (0,6% - 1,7%)

- Hãa chất trị liệu, c¸c thuốc chống ung thư: Aminopterin cã thể g©y DTBS cho trẻ nhất là khuyết tật vïng mặt sọ, hệ thần kinh trung −ơng và tật thiếu chi, nguy cơ g©y dị tật rất cao, tỉ lệ là 1/2 c¸c trường hợp

- C¸c t¸c nh©n sinh vật học

+ Do mẹ bị nhiễm vi rót trong thời kỳ thai nghÐn

Rubella: C¸c DTBS do Rubella g©y ra gồm tật mắt nhỏ (70% trường hợp nhiễm vi rót), đục thủy tinh thể bẩm sinh, điếc tai trong do cơ quan corti bị ph¸ hủy, dị tật tim

- Cytomegalovirus: Ở Anh, Mỹ, xứ Wales mỗi năm cã tèi thiểu 5000 trẻ sơ sinh bị tổn thương n·o do cytomegalovirus với c¸c mức độ kh¸c nhau

Vi rót coxsackie B, nếu trong 3 th¸ng đầu bị nhiễm cã thể g©y nªn bất thường cơ quan sinh dục như tật lỗ niệu đạo ở phÝa lưng dương vật, tinh hoàn lạc chỗ

+ Mẹ bị nhiễm vi khuẩn, ký sinh trïng: Xoắn khuẩn giang mai g©y DTBS: sứt m«i

- hở vßm, chậm ph¸t triển trÝ tuệ, điếc bẩm sinh, g©y xơ hãa c¸c cơ quan gan, thận

1.2 Một số phương ph¸p sàng lọc và chẩn đo¸n trước sinh

1.2.1 Sàng lọc trước sinh

Các test sàng lọc trước sinh nhằm mục đích xác định các thai phụ có nguy cơ

cao sinh con có DTBS

1.2.2 Test sàng lọc bộ ba

+ Alfa feto – protein (AFP)

Đối với các dị tật ống thần kinh, đặc biệt là dị tật ống thần kinh hở, các dị tật của thành bụng trước, các trường hợp thận ứ nước bẩm sinh, u quái, đa thai, dọa sẩy thai, thiểu ối, nhiễm trùng thai, u máu dây rau hoặc bánh rau thì các tác giả thấy nồng

độ AFP trong máu mẹ tăng cao > 2,0 MoM

AFP thấp và tam bội thể: năm 1986, Simpson JL và CS sàng lọc cho 1 400 thai

phụ đã phát hiện 9% các thai phụ này có nồng độ AFP < 0,4 MoM 49 thai phụ có nồng độ AFP thấp thỡ nhiễm sắc đồ thì có 3 trường hợp cho kết quả là tam bội thể

AFP thấp và hội chứng Edward: năm 2002, Mulle F và CS [141] đã chẩn đoán

được 18 trường hợp trong số 45 trường hợp 3 NST với ngưỡng AFP <0,61 MoM, với ngưỡng AFP < 0,5 MoM thì phát hiện được 82% các trường hợp thai nhi bị hội chứng Edward với tỉ lệ dương tính giả là 1

+ βhCG ( beta – human chorionic gonadotropin )

βhCG các tác giả đều thống nhất rằng βhCG tăng cao > 1,7 MoM trong máu

mẹ khi thai nhi bị hội chứng Down, thấp < 0,7 MoM trong hội chứng Edward

+ uE3: estriol không kết hợp ( unconjugated estriol ): Một số tác giả xác định nồng độ uE3 giảm trong hội chứng Down và hội chứng Edward

+ Kết hợp bộ ba AFP, βhCG và uE3:Từ năm 1988, test sàng lọc bộ ba và được sử

dụng rộng rãi trên thế giới, có giá trị cao khi có sự kết hợp đồng thời của cả ba Cukle

và CS năm 2000 thông báo kết quả sàng lọc của test bộ ba phát hiện được 67% các trường hợp bị hội chứng Down với tỉ lệ (+) tính giả là 5%

1.3 Siêu âm chẩn đoán

1.3.1 Siêu âm 2 chiều (2D) và hình ảnh thai nhi bình thường

Siêu âm 2D được tiến hành làm trước, quan sát toàn bộ thai nhi theo một trình

tự nhất định để tránh bỏ sót

1.3.2 Siêu âm 3 chiều (3D) và siêu âm 3 chiều hình ảnh động

Kỹ thuật siêu âm 3D được coi là kết quả của sự phối hợp siêu âm cổ điển hai chiều (2D), làm siêu âm 3D sau khi đã làm siêu âm 2D

1.3.3 Siêu âm can thiệp

- Chọc hút nước ối (amniocentesis): Chọc hút nước ối được làm vào các thời điểm:

chọc hút ối kinh điển ở tuổi thai 16 - 20 tuần; chọc hút ối muộn ở tuổi thai quá 20 tuần Chọc hút nước ối nhằm mục đích chẩn đoán di truyền tế bào

- Chọc hút tua rau (chorionic villus sampling) Tuổi thai để tiến hành chọc hút gai

rau có thể trong 3 tháng đầu hoặc 3 tháng giữa của thai kỳ, tuổi thai 13 - 18 tuần

1.3.4 Những hình ảnh siêu âm bất thường của thai nhi

WHO- 1992 đã đưa ra hệ thống phân loại đạt được sự thống nhất mang tính chất quốc tế, được mã hóa từ Q 00 đến Q 99 :

- E 70- E 90 : Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

- Siêu âm chẩn đoán các dị tật bẩm sinh của ống thần kinh

- Siêu âm chẩn đoán các dị tật bẩm sinh vùng cổ và ngực

Các dị tật bẩm sinh của tim

- Siêu âm chẩn đoán dị tật bẩm sinh ở mặt

- Siêu âm chẩn đoán các dị tật thoát vị thành bụng trước

- Siêu âm chẩn đoán các bất thường của hệ thống xương khớp

- Siêu âm chẩn đoán các dị tật bẩm sinh của hệ tiết niệu

- Siêu âm chẩn đoán các trường hợp đa thai bất thường

- Siêu âm chẩn đoán các dị tật của ống tiêu hóa

- Siêu âm chẩn đoán phù thai nhi

- Hội chứng dây chằng màng ối

Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán một số hội chứng bất thường NST

Siêu âm không chẩn đoán xác định được các bất thường NST nhưng thông qua các hình ảnh bất thường hình thể của thai nhi trong các hội chứng bất thường của

NST, như hội chứng Down (dầy da gáy > 2mm là dấu hiệu nghi ngờ khi thai 11- 12tuần), hội chứng Edward (Biểu hiện: thai nhỏ, hoạt động yếu, thường có 1 động mạch rốn, mặt nhỏ, tai nhỏ, miệng nhỏ, thoát vị não- màng não), hội chứng Patau (đầu nhỏ, nhãn cầu nhỏ hay không có nhãn cầu, tai thấp) Hơn nữa, siêu âm còn hướng dẫn khi tiến hành các thủ thuật lấy mẫu nước ối, chọc sinh thiết gai rau

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG Vμ PHƯƠNG PháP NGHIêN CỨU 2.1 Đối t−ợng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả thai phụ đến khám thai và siêu âm tại phòng siêu âm bệnh viện Phụ -

Sản Trung −ơng trong thời gian từ 01- 07- 2003 đến 31- 03- 2006

- Siêu âm tuổi thai từ 11 tuần có DTBS

- Những hồ sơ bệnh án của thai phụ vào phá thai, đẻ tại bệnh viện Phụ Sản Trung −ơng mà thai nhi có ghi rõ kết quả dị tật khi siêu âm và sau trẻ đẻ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không tính trẻ có DTBS ở nơi khác đ−a đến bệnh viện để điều trị

- Hồ sơ không ghi rõ DTBS

2.1.3 Số l−ợng đối t−ợng

2.1.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phỏng vấn và so sánh

Theo công thức này chúng tôi tính n = 912 và N= 18 240

Trong nghiên cứu chúng tôi phát hiện đ−ợc n=926 thai nhi có DTBS trong số N=20 345 thai phụ đ−ợc làm siêu âm sàng lọc Trong đố bao gồm:

- Nhóm DTBS: những thai phụ đ−ợc làm siêu âm sàng lọc phát hiện thai nhi có

DTBS là 926

- Nhóm so sánh : những thai phụ được làm siêu âm sàng lọc mà thai nhi không phát hiện thấy DTBS Lấy hai thai phụ tiếp sau thai phụ có thai nhi bị DTBS, tổng số

là 1 852

- Nhóm sau phá thai, sau đẻ: những hồ sơ có ghi rõ kết quả siêu âm trước phá

thai và nhận xét lâm sàng sau đẻ DT về DTBS Đã tìm được 657 hồ sơ

2.2 Phương pháp tiến hμnh thu thập số liệu

2.2.1 Những yêu cầu phải thực hiện trên đối tượng

- Làm siêu âm sàng lọc

- Phỏng vấn: những thai phụ lấy vào nghiên cứu đều được phỏng vấn theo một mẫu chung

- Thai phụ có thai nhi mang DTBS được tư vấn

2.2.2 Các biến số, các điểm cần thu thập liên quan đến nghiên cứu

- Tỉ lệ DTBS chung:

- Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán DTBS:

+ Độ nhậy: tỉ lệ của siêu âm chẩn đoán dương trên số trẻ đẻ ra có đúng DTBS + Độ đặc hiệu: tỉ lệ của siêu âm chẩn đoán âm trên số trẻ đẻ ra không có DTBS + Kết quả của siêu âm và chỉ định chọc hút nước ối

- Thái độ xử trí thai bị DTBS:

+ Chỉ định đình chỉ thai - sự chấp nhận của thai phụ

+ Cánh thức can thiệp với thai nhi DTBS

+ Kết quả theo dõi sơ sinh DTBS

- Đặc điểm thai phụ có thai nhi bị DTBS và một số yếu tố liên quan:

+ Liên quan DTBS theo nhóm tuổi mẹ:

+ Liên quan DTBS theo nơi ở: Hà Nội – Thành phố khác – Nông thôn

+ Liên quan DTBS theo nghề nghiệp của thai phụ và của chồng

+ Tiếp xúc với một số yếu tố nguy của thai phụ và của chồng

+ Liên quan DTBS với Bệnh của thai phụ mắc khi có thai trong 3 tháng đầu

* Cảm cúm: có chảy nước mũi, đau người, phải sử dụng thuốc khi bị bệnh

* Sốt ≥ 37,5˚ * Khác : Đau dạ dầy, mổ viêm ruột thừa

+ Tiền sử đẻ con có DTBS

+ Gia đình có người bị DTBS : bố mẹ, cô, dì, chú, bác, anh chị em ruột

2.2.3 Vật liệu liên quan đến nghiên cứu

- Cơ sở làm siêu âm: Khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Phụ - Sản TƯ

- Người làm siêu âm: các bác sĩ đã được đào tạo chuyên sâu về siêu âm trong lĩnh vực sản khoa, có kinh nghiệm làm siêu âm về hình thái học của thai nhi

- Máy siêu âm: Máy ALOKA - SSD - 4000, đầu dò loại 2D và 3D

2.3 Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn về phân loại

+ Phân loại và tỉ lệ DTBS theo WHO 1992- 1996, ICD 10

+ Phân bố DTBS theo vùng trên siêu âm

2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm

• Kiểm định Kolmogrob Smirnov, tiến hành ước lượng đường cong hồi qui với số liệu về mối tương quan tuổi của thai phụ

• Tính độ nhậy, độ đặc hiệu của siêu âm với chẩn đoán DTBS

- Tìm hiểu mối liên quan với một số yếu tố nguy cơ:

+ OR : Tỉ suất chênh

+ 95% CI : Khoảng tin cậy

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

• Người thầy thuốc hết sức thận trọng trong chẩn đoán và thái độ xử trí nên cần :

- Trao đổi và tư vấn với thai phụ, chồng và người nhà đi cùng những thông tin

về tình trạng DT của thai nhi

- Có chỉ định đình chỉ thai nghén sẽ được hội chẩn lại trước khi đưa ra quyết

định Tư vấn di truyền trong khi nghi ngờ DTBS liên quan đến di truyền

- Trao đổi, tư vấn về chỉ định đình chỉ hay tiếp tục theo dõi thai, thai phụ là người quyết định Lựa chọn phương pháp đình chỉ thai nghén, nếu tiếp tục giữ thai thì

dự tính những can thiệp và chăm sóc cần phải làm sau khi trẻ ra đời

• Đề cương của luận án đã được hội đồng khoa học chấm và thông qua theo qui chế tuyển NCS và hội đồng y đức của nhà trường đã duyệt

CHƯƠNG III KếT QUả nghiên cứu 3.1 Tần suất chung của DTBS

Bảng 3.1: Tần suất chung của DTBS