Nghiên cứu ứng dụng quang đông toàn võng mạc bằng laser KTP điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh

Nghiên cứu ứng dụng quang đông toàn võng mạc bằng laser KTP điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHÔ HỒ CHÍ MINH

VÕ THỊ HOÀNG LAN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG

QUANG ĐÔNG TOÀN VÕNG MAC

BẰNG LASER KTP ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VÕNG MAC

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TĂNG SINH

Chuyên ngành: Nhãn khoa

Mã số: 62-72-56-01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh

Năm 2009

ĐẠI HOC Y DƯỢC THÀNH PHÔ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:

- PGS DOAN TRONG HAU

- PGS.TS VO QUANG NGHIÊM

Phan bién 1:PGS.TS Hoang Ngoc Chương Phản biện 2: PGS TS Trần Công Duyệt

Phản biện 3: PGS.TS Lê Minh Thông

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tại: Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh -

Số 217 Hồng Bàng, Quận 5, TP HCM Vào lúc 13 giờ 30, ngày 12 tháng 6 năm 2009

Có thể tìm luận án tại:

- - Thư viện Quốc gia Việt Nam

- - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

1 Võ Thị Hoàng Lan (2000), “Khảo sát bệnh võng mạc đái tháo đường bằng chụp mạch huỳnh quang

tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Luận văn Thạc sĩ Y

học

2 Võ Thị Hoàng Lan (2005), “Nghiên cứu bệnh hoàng điểm đái tháo đường”, Y Học TP HCM, Hội nghị KHKT lần thứ 22 ĐH Y Dược TP HCM năm

2005, tập 9, phụ bản của số 1, tr 14-19

trị quang đông Võng mạc đái tháo đường bằng laser 532nm sau l năm”, Y Học TP HCM, Hội

nghị KHKT lần thứ 23 ĐH Y Dược T/P HCM năm

2006, tập 10, phụ bản của số 1, tr 249-254

4 Võ Thị Hoàng Lan (2008), “Đánh giá thị lực sau 2 năm điều trị bằng quang đông Võng mạc Đái tháo đường tăng sinh với laser YAG 532nm”, Tạp chí

Y Học Thực Hành (2008), Số 9, trang 89-91

trị và hạn chế biến chứng của Bệnh lý Võng mạc

Đái tháo đường tăng sinh bằng laser 532nm”, Y

học Thành phố Hồ Chí Minh (2008), tập 12, số 3,

trang 160-166.

+ Tân mạch võng mạc tiến triển ở lô nghiên cứu chiếm

31,58% - lô chứng chiếm 80,21%

+ Bệnh lý võng mạc ĐTĐ tăng sinh tiến triển ở lô nghiên

cứu chiếm 11,4% - lô chứng chiếm 39,6%

- Hạn chế sự xuất hiện các biến chứng cuả bệnh lý võng

mạc ĐTĐ tăng sinh như: Xuất huyết dịch kính xuất hiện ở lô

nghiên cứu chiếm 7,02% - lô chứng chiếm 17,71% Bong võng mạc

xuất hiện ở lô nghiên cứu chiếm 2,63% - lô chứng chiếm 9,37%

Giôcôm tân mạch xuất hiện ở lô nghiên cứu chiếm 1,75% - lô

chứng chiếm 7,29%

3 Các biến chứng khác sau quang đông toàn võng mạc

- Mắt kích thích chiếm 56,14%, đau thoáng qua chiếm 53,5%

- Đau âm Ï kéo dài chiếm 16,67%, nhức đầu chiếm 12,28%

- Phù hoàng điểm sau quang đông chiếm 7,02%

KIẾN NGHỊ

Xin dé xuất một số ý kiến sau:

1 Nên thay đổi cách thông tin giáo dục cho bệnh nhân vi

BLVMĐTĐ cần được chẩn đoán sớm và được quản lý định kỳ như

một chương trình chăm sóc mắt ban đầu

2 Việc trang bị máy Laser để điều trị BLVMĐTĐ%s là cần thiết

để tiến hành QĐTVM hay QÐ khu trú vùng HĐ để ổn định thị

giác, ngừa biến chứng của BLVMĐTĐKE, nâng cao chất lượng

sống của bệnh nhân

3 Cần đánh giá kết quả điều trị lâu dài để hoàn thiện kỹ thuật

QĐÐTVM, trang bị thêm những thiết bị điều trị là thiết thực trong

tình trạng bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng ở nước ta

4 Bắt đầu tiến hành nghiên cứu điều trị BLVMDTDts, phi

hoàng điểm ĐTĐ trầm trọng bằng các loại thuốc chống yếu tố

VEGF tại các trung tâm Nhãn Khoa tuyến cao ở nước ta

GIOI THIEU LUAN AN

1 DAT VAN DE

Theo Aiello (2005), có 4% dân số toàn cầu mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), khoảng một nửa số bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý vong mac DTD (BLVMDTD) 30% bệnh nhân ĐTĐ bị giảm TL sâu sắc hay mù do phù hoàng điểm (HĐ), xuất huyết dịch kính, bong võng mạc, glôcôm tân mạch Quang đông toàn vống mạc (QĐTVM) làm giảm từ 50% đến 60% nguy cơ mù do các biến chứng của BLVMĐTTĐ tăng sinh

Tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh ĐTĐ tăng lên rõ rệt trong những thập niên gần đây Kỹ thuật chụp mạch huỳnh quang (CMHQ) cho phép chẩn đoán BLVMĐTĐ Máy Laser Visulas 532s để điều trị những giai đoạn có nhiều nguy cơ Hiệu quả của QĐTVM bằng Laser KTP (có bước sóng 532nm) lên diễn tiến lâm sàng cuả BLVMĐTĐ tăng sinh (BLVMĐTĐ&) cần được đánh giá và so sánh với những bệnh nhân có BLVMĐTĐts ở Việt Nam không có điều kiện điều trị bằng laser Vì thế, để tài “Nghiên cứu ứng dụng QPTVM bang Laser KTP diéu trị BLVMĐTĐ tăng sinh” được tiến hành với những mục tiêu:

1 Phân tích đặc điểm mẫu nghiên cứu

2 Đánh giá hiệu quả của QĐTVM lên diễn tiến lâm sàng cuả BLVMĐTĐG

3 Xác định các biến chứng cua QDTVM

2 TINH CAP THIET CUA DE TAL:

Bệnh ĐTĐ typ 2 dang gia tăng rất nhanh ở các nước đang phát triển BLVMĐTĐ là nguyên nhân gây mù hàng đầu ở một nửa số bệnh nhân ĐTĐ (2% dân số toàn cầu-Aiello-2005) Tại nước ta chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, nhất là các nghiên cứu can thiệp Do đó đề tài này có ý nghĩa cấp thiết trong giai đoạn hiện nay khi tình trạng kinh tế- xã hội Việt Nam đang

phát triển đi lên Day là một trong những công trình nghiên cứu

đầu tiên và đầy đủ về ứng dụng QĐTVM bằng laser KTP để điều

trị BLVMĐTĐ ở nước ta

3 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN:

- Kỹ thuật QĐTVM bằng laser KTP được cải tiến chia làm 4 suất

Mỗi suất khoảng 400 điểm bắn với kích thước đồng nhất là 300

um hay 500um giúp không phải tăng công suất laser ở VM chu

biên Vì thế bệnh nhân đỡ đau trong khi điều trị, đồng thời hạn chế

gây sẹo VM sâu đến hắc mạc Thời gian giữa 2 suất bắn có thể

thay đổi từ 2 tuần đến 3 tuần tùy theo độ khẩn cấp

-_ Khi tiến hành kỹ thuật QĐTVM ta có thể dưa vào cung mạch

thái dương là giới hạn giải phẫu học để không chạm vào vùng VM

cực sau Việc tạo I cung cách hố vàng 3 đường kính gai thị về phiá

thái dương là việc làm thận trọng để hạn chế chệch hướng vào

hoàng điểm khi quang đông ở vùng này

- Bước đầu áp dụng kỹ thuật QĐTVM với công suất thấp, đủ để

làm nhạt màu nơi laser chạm VM mà vẫn đạt được hiệu quả

4 BỐ CỤC LUẬN ÁN:

Luận án dày 124 trang + trang phụ lục

Đặt vấn để — Mục tiêu: 2 trang -Tổng quan: 34 trang

Đối tượng và phương pháp: 22 trang- Kết quả: 31 trang

Bàn luận: 31 trang -Kết luận -Kiến nghị: 3 trang

- Trong đó có: 39 bảng, 9 biểu đồ, 11 sơ đổ, 6 hình và nhiều ảnh

minh họa Đã sử dụng 197 tài liệu tham khảo

CHƯƠNG 1 TONG QUAN TAI LIEU

1.1 Giải phẫu - sinh lý vống mac

1.2 Bệnh lý vống mạc Đ'TĐ

- Các giai đoạn của BLVMĐTĐ: gồm BLVMĐTĐ không tăng

sinh và BLVMĐTTĐ tăng sinh (BLVMĐTS)

- Sinh lý bệnh của BLVMĐTĐts: Sự chậm trễ tuần hoàn VM

gây ra thiếu máu và chết tế bào ở lớp VM trong Vì thế, kích thích

ra các yếu tố tăng sinh mạch máu (VEGF,IGE )

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu trên 105 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh lý võng mạc ĐTĐ tăng sinh, tại Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Đại học Y-Dược thành phố Hồ Chí Minh, xin rút ra kết luận sau:

1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Nam chiếm 36,2%, nữ chiếm 73,8%

- Sống tại thành phố Hồ Chí Minh chiếm 55,5% - các tỉnh khác chiếm 44.5%

- Học sinh cấp 1 chiếm 25,7%, cấp 2 - 3 chiếm 57,1%, trên cấp 3 chiếm 17,2%

- Lao động chân tay chiếm 75,2%, lao động trí óc chiếm 24,8%

- Bệnh nhân có tiền sử gia đình chiếm 36,2%, bệnh nhân không có tiền sử gia đình chiếm 63,8%,

- Tuổi khi vào viện trung bình từ 56,35 đến 59,46 tuổi Tuổi khi phát bệnh ĐTĐ trung bình từ 47,03 đến 50,31 tuổi Thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình từ 8,77 đến 9,14 năm

- Huyết áp tăng chiếm 61%, không tăng chiếm 39%,

- Không có protein niệu chiếm 61%, có protein niệu chiếm 39%,

2 Hiệu quả điều trị của QĐ'TVM

- Bảo tồn thị lực từ 22,2% đến 89,5% số mắt ở lô nghiên cứu và

từ 20 % đến 27,9 % số mắt ở lô chứng

- Giảm thị lực trầm trọng xảy ra trong thời gian nghiên cứu ở lô nghiên cứu là 14,04% số mắt và 39,58% số mắt ở lô chứng

- Hạn chế sự tiến triển của các dấu chứng của bệnh lý võng mạc DTD tang sinh:

+ Thành mạch máu võng mạc biến đổi nặng thêm ở lô nghiên cứu chiếm 33,33% - lô chứng chiếm 89,5§%

+ Tắc mạch và thiếu máu ngoại biên tiến triển ở lô nghiên cứu chiếm 28,95% - lô chứng chiếm 86,46%

+ Tân mạch gai thị tiến triển ở lô nghiên cứu chiếm 18,42% - lô chứng chiếm 57,29%

chiếu laser là biến chứng hay gặp tiếp theo, có liên quan đến

công suất laser cao Khi chiếu qua môi trường không trong suốt,

kích thước điểm chạm được điều chỉnh giảm xuống để không tăng

công suất laser mà vẫn đạt được hiệu quả trên VM đồng thời

không gây đau

4.3.2 Biến chứng sau can thiệp

Đau âm ỉ ở mắt kéo dài gặp trong 19 trường hợp (16,67%)

Nên cài đặt độ rộng xung laser < 150mW Biến chứng nhức đầu

sau khi can thiệp chỉ gặp ở 14 trường hợp Để hạn chế, nên cài đặt

công suất laser <150mW và độ rộng xung < 150ms

Biến chứng phù HĐ là biến chứng không mong đợi nhất

Trong nghiên cứu này, có 8 trường hợp bị phù HĐ do phải QD

khẩn cấp (< 4 xuất) Để tránh biến chứng này, QÐ nên được tiến

hành chậm rãi

Các biến chứng khác như: bổng giác mạc, chiếu lệch tia

vào thể thủy tinh, hay lệnh tia vào HĐ, rách màng Bruch hoặc

xuất huyết do chạm vào mạch máu không ghi nhận được

4.3.3 Kinh nghiệm điều trị

QĐÐĐTVM nên tiến hành theo 4 xuất và nên bắt đầu laser ở

phần tư VM dưới Cung mạch máu thái dương là mốc giải phẫu để

không vượt qua Nếu có xuất huyết dịch kính lắng ở phiá dưới nên

bắt đầu ở phiá mũi VM phiá thái dương là vị trí laser sau cùng - vì

có khả năng gây phù HĐ Nên xác định vị tri HĐ trên hình

CMHQ, đồng thời giải thích kỹ để bệnh nhân định thị tốt khi QÐ

vùng VMI thái dương Khi QĐÐ vùng này, nên tạo ra Ï vành đai

cách hố vàng 3 đường kính gai thị để làm mốc, với mục đích tránh

chiếu lạc vào ving HD

Do laser KTP không xuyên qua môi trường bị đục nhiều,

nên khi có đục thể thủy tinh, nên tăng công sudt laser >150mW

hay tăng độ rộng xung laser lên > 150 ms Số suất bắn gồm 4

suất, mỗi suất cách nhau 2 tuần là an toàn

1.3 Quang đông điều trị BLVMĐTĐ

1.3.1 Những hiệu ứng của laser công suất cao trên mô: hiệu ứng quang nhiệt, hiệu ứng phi nhiệt

1.3.2 Các loại Laser được sử dụng làm quang đông VM:

Gém: laser Argon luc - lam (488nm -514nm), laser Krypton (476nm, 568nm va 647nm), laser ban dan Diode (805nm—810nm), laser Argon xanh luc (514nm), laser KTP (532nm)

1.3.3 Điều trị BLVMĐTĐts bằng QĐTVM: QĐTVM làm giảm

khoảng 60% nguy cơ mù do BLVMĐTĐG

- Mục đích của QĐTVM: tiêu hủy những vùng thiếu máu VM để ngăn chận những biến chứng của BLVMĐTĐ&

- Chỉ định quang đông võng mạc:

e QÐ khu trú các dị dạng vi mạch ở VM cực sau

e Phu HD

¢ QDTVM déi vdi tat ca BLVMDTPts Các phương pháp điều trị nội khoa phối hợp vẫn còn đang trong giai đoạn thử nghiệm nhưng hứa hẹn nhiều triển vọng trong việc hạn chế BLVMĐTĐ tiến triển nặng hơn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP

2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng: Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang điều trị bệnh ĐTĐ, được chẩn đoán có BLVMĐTĐ đến khám, theo dõi về mắt tại bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2 và tại phòng laser bệnh viện

Mắt thành phố Hồ Chí Minh

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được chẩn đóan (theo tiêu chí của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ) bởi các đồng nghiệp chuyên khoa nội tiết

- Có BLVMĐTĐ giai đọan tăng sinh nhẹ đến giai đoạn tăng sinh nặng Các bệnh nhân được khám lâm sàng và chỉ định CMHQ Sau đó được tư vấn về tình trạng bệnh lý dựa trên kết quả hình ảnh CMHQ Có đủ các kết quả xét nghiệm bao gồm: HbAIc, protein niệu đại thể Hợp tác để đo thị lực, diễu chỉnh kính và hợp

tác tốt để CMHQ Đồng thời khai thác được bệnh sử về địa chỉ,

tuổi bệnh Các môi trường của mắt còn tương đối trong suốt

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu, gồm hai nhóm:

+ Nhóm 1: Lô nghiên cứu gồm những bệnh nhân chấp nhận

điều tri bing QDTVM và được quản lý tại phòng laser của Bệnh

viện Mắt sau khi tiến hành QĐTVM

+ Nhóm 2: Lô chứng gồm những bệnh nhân có BLVMĐTĐ ts

đã được giải thích đầy đủ về tình trạng bệnh lý và cách thức điều

trị, nhưng bệnh nhân từ chối điều trị bằng QĐTVM Nhóm nay

được tiếp tục theo đõi tình trạng đáy mắt và tình trang DTD tai

Bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2

Cả hai nhóm đều được theo dõi và đánh giá sau 4 tháng, 8

tháng, 12 tháng, 16 tháng, 20 tháng, 24 tháng Trong thời gian

theo dõi, nếu mắt của bệnh nhân ở lô chứng có triệu chứng ở VM

nặng thêm, sẽ được tư vấn tiếp để chấp thuận điều trị QĐTVM

hay cắt dịch kính Khi bệnh nhân chấp nhận can thiệp là thời

điểm chấm dứt thời kỳ theo dõi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

có theo đối, không ngẫu nhiên Gồm:

— Lô nghiên cứu: xác định hiệu quả của QĐTVM bằng laser

KTP có bước sóng 532nm để điều trị BLVMĐTĐ

— Lô chứng: những bệnh nhân có BLVMBĐ TĐts nhưng không có

điều kiện hay từ chối điều trị bằng QĐTVM

2.2.2 Cỡ mẫu: Được tính theo công thức:

s_ Ea-e›a[2B=B) +Zu px[P(I—P))+P2d=p2)Ï

(p,~P;}Ÿ Trong đó:_ p,+p,

PB 2

Dựa theo kết quả cuả DRS (1978) theo dõi sau 24 tháng

- Lô điều trị có 17,8 % tiến triển tân mạch gai thị p1=0,178

- Lô chứng có 39,7% tiến triển tân mạch gai thị p2 = 0,397

-œ=0,05: z ¡„¿ = 1,96 - Lực của test = 90%, Z¡_s= 1,28

>n=43 Như vậy mỗi nhóm có ít nhất là 43 mắt

mach ở mống mắt — góc tiền phòng Nếu đã có tân mạch mống mắt, tân mạch góc tiền phòng, QĐTVM giúp thoái triển thành phần mạch máu, nhưng thành phần xơ sợi tăng sinh vẫn tổn tại Đây chính là phần gây co kéo, dính góc tiền phòng khiến cho thủy dịch không thoát lưu tốt Hậu quả là áp lực nội nhãn vẫn tiếp tục tăng mặc dầu đã quang đông

4.2.4 Bàn luận về thông số kỹ thuật

Đối với QDTVM, 79.12% trường hợp được cài đặt với độ rộng xung laser 100 đến 150 ms Đối với những mắt có mồi trường tương đối đục và VMI hơi phù (20,88%), độ rộng xung laser từ 160 đến 200 ms mới đạt được hiệu quả làm nhạt màu VM 74,73% bệnh nhân được sử dụng công suất <150mW Đây là mức năng lượng thấp để đạt được hiệu quả làm cho VM ở vị trí vết chạm nhạt màu để tránh được các tổn thương quá mức đối với lớp biểu

mô thần kinh VM

4.2.5 Kết quả điều trị bằng QĐTVM

Tỉ lệ thành công trong điều trị BLVMĐTPĐ là 85,96% sau khi theo dõi 24 tháng Tỉ lệ này tương đương với kết quả của Phạm Văn Hoàng là §0,6% và báo cáo của tôi sau 1 năm là 86.2% Tiến triển xấu ở 14,04%, vì những lý do như: phù HĐ (5,26%), xuất huyết dịch kính tái phát nhiều phải cắt dịch kính (3,51%), bong

VM (2,63%), giôcôm tân mạch (1,75%), thay đổi biểu mô sắc tố

HĐ (0,89%)

4.3 Bàn luận về biến chứng của QĐTVM

4.3.1 Biến chứng ngay lập tức Mắt kích thích sau khi QĐTVM thường gặp nhất, do gel dùng

để đặt kính tiếp xúc khi làm QÐ Việc tư vấn kỹ cho bệnh nhân về tiến trình thực hiện QÐ và gây tê tại chỗ bằng thuốc nhỏ nhiều lần, góp phần hạn chế sự khó chịu cho bệnh nhân Đau trong lúc

QPTVM của nghiên cứu này tương tự như kết quả của DRS

(17,8%)

Tân mạch VM tiến triển ở 77 mắt (80,21%) thuộc nhóm

chứng với thời gian tiến triển trung bình là 14 tháng Tân mạch

VM tiến triển ở 36 mắt (31,58%) thuộc lô nghiên cứu với thời gian

tiến triển trung bình là 19 tháng Đối chiếu với kết quả của nghiên

cứu DRS ta thấy không khác biệt đáng kể (38,3%)

Như vậy, QĐTVM giúp hạn chế sự tiến triển tân mạch

VM và tân mạch gai thị một cách có ý nghiã thống kê (test log

Rank, p<0,001) Tuy tân mạch VMI và tân mạch gai thị không tiến

triển nhưng thành phần xơ mạch tăng sinh vẫn tổn tại một thời

gian rất lâu, đôi khi không thoái triển Vì vậy, nguy cơ bong VM

do co kéo và xuất huyết dịch kính vẫn có thể xảy ra trong nhóm

QDÐĐTVM

4.2.3 Bàn luận về hiệu quả cuả QĐTVM lên sự xuất hiện các

biến chứng do BLVYMĐTĐts

4.2.3.1 Xuất huyết dịch kính

Đây là biến chứng thường gặp nhất cuả BLVMĐTĐAs và

là nguyên nhân thứ nhì gây giảm TL trầm trọng (bảng 3.17)

Nguyên nhân của xuất huyết dịch kính thường do cấu trúc của tân

mạch không vững chắc hoặc do sự co kéo của màng xơ - mach hay

do dịch kính cũng biến đổi vì bệnh DTD

4.2.3.3 Bong Võng Mạc

Đây là biến chứng nặng, ảnh hưởng sâu sắc đến thị giác

cuả bệnh nhân Đồng thời đòi hỏi can thiệp triệt để như cắt dịch

kính, bóc màng trước VM, quang đông nội nhãn nhưng kết quả

thường hạn chế Bước đầu nhận thấy, nếu đã QĐTVM trước phẫu

thuật thì rút ngắn thời gian phẫu thuật và thao thác trong phẫu

thuật cũng nhẹ nhàng, đơn giản hơn

4.2.3.3 Glôcôm tân mạch

Nếu chưa có tân mạch mống mắt, do nồng độ VEGE giảm

nên khi tiến hành QĐTVM là góp phần hạn chế sự tăng sinh xơ -

2.3 Phương pháp phân tích số liệu:

Sử dụng phần mềm SPSS 13.0

2.4 Phuong tién va vat liéu: May Laser Visulas 532s ( Zeiss)

2.5 Cách thức ti€n hanh QDTVM: Chon dudng kinh diém cham

là 300- 500um, độ rộng xung < 200ms, công suất từ 120 — 150

mW Chiếu làm 4 đợt, hai đợt liên tiếp cách nhau 2 tuần Mỗi đợt gôm 400 điểm chạm CMHQ sau 4 tháng để kiểm tra

2.6 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị BLVMĐTĐ:

Điều trị đáp ứng tốt khi có những điều kiện sau:

° Không xuất hiện giảm TL trầm trọng (< 5/200 trong hai lần khám liên tiếp)

° BLVMDTDts khéng tiến triển nặng thêm (tan mach VM va tân mạch gai thị không phát triển phần mạch máu tăng sinh) Được đánh giá khách quan bằng CMHQ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 105 bệnh nhân ĐTĐ týp 2

có BLVMĐTĐ& Lô nghiên cứu gồm 57 bệnh nhân với 114 mắt, thời gian theo dõi trung bình là 26 tháng Lô chứng gồm 48 bệnh nhân với 96 mắt Thời gian theo đõi trung bình là 25 tháng

3.1.1 Đặc điểm dịch tế của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.3 Phân loại theo giới

Giới tính | Lô nghiên cứu Lô chứng Chung 2 lô

Phép kiểmx2 p=0,78

Nhận xét: Sự khác nhau giữa hai lô không có ý nghĩa thống kê với P>0,05

Bảng 3.4 Phân loại theo nơi cư trú

Địa dư Lô nghiên cứu | Lô chứng Chung 2 lô

Tai TP.HCM 39 68,4 19 | 39,6 58 55,5

Các tỉnh khác 18 31,6 29 | 60,4 47 44,5

Cong 57 100 48 | 100 | 105 | 100

Nhận xét: Sự khác nhau ở riêng lô nghiên cứu có ý nghĩa thống

kê với P<0,01

Bảng 3.5 Phân loại theo học vấn

Cap 1 13 22,8 14) 29,1 27 | 25,7

Cấp 2 đến cấp 3 32 56,1 28 | 58,3 60 | 57,1

Trên cấp 3 12 21,1 6 12,6 18 17,2

Nhận xét: Sự khác nhau giữa hai lô không có ý nghĩa thống kê với

P>0,05

Bảng 3.6 Phân loại theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp Lô nghiên cứu | Lô chứng | Chung 2 lô

Lao động chân tay 41 72,0 38 | 79,2 | 79 | 75,2

Lao động trí óc 16 28,0 | 10 | 20,8 | 26 | 24,8

Cong 57 100 | 48 | 100 | 105 } 100

Nhận xét: Sự khác nhau giữa hai lô không có ý nghĩa thống kê

với P>0,05

Bảng 3.16 cho thấy tỉ lệ cải thiện TL sau khi QĐTVM (21.3 - 27%) thấp hơn các kết quả của những tác giả khác đã công

bố (Kaiser: 38%, Rema: 29,4%) Theo Coscas, Gaudric, Chaine:

QÐ góp phần bảo tôn thị giác và TL khi bắt đầu điều trị sẽ ảnh hưởng đến TL sau đó với điều kiện bình ổn đường huyết, HA, rối loạn lipid mau

4.2.1.3 Bàn luận về tình trạng giảm TL trầm trọng Trong lô nghiên cứu này, giảm TL trầm trọng chiếm tỉ lệ 14,04% sau điều trị 24 tháng là không khác biệt đáng kể so với kết quả của nghiên cứu DRS (8,5%)

4.2.2 Bàn luận về hiệu quả cuả QĐTVM lên diễn tiến lâm

sang BLVMDTDts

4.2.2.1 Tình trạng thay đổi thành mạch máu và thiếu máu

VM ngoại vỉ

Khi các dấu hiệu này tăng có nghiã là tình trạng tắc mạch

VM đang nặng thêm Ở lô nghiên cứu, thay đổi thành mạch máu nặng thêm ở 38 trường hợp (33,33%) thời gian trung bình là 20 tháng Ở nhóm chứng, dấu chứng này nặng thêm ở 86 trường hợp (89,58%) thời gian trung bình là 14th Theo Hamanaka, nếu tắc mạch và thiếu máu >75% diện tích VM chu biên thì có liên quan nhiều đến sự xuất hiện của tân mạch mống mắt Trong nghiên cứu này, ở lô nghiên cứu 33 mắt (28,95%) có tắc mạch và thiếu máu tiến triển nặng thêm, với thời gian tiến triển trung bình là 21 tháng Ở nhóm chứng, có §3 mắt (86,46%) thiếu máu VM ngoại biên tiến triển nặng thêm, với thời gian tiến triển trung bình là 18 tháng Như vậy, QĐTVM giúp tình trạng tắc mạch, thiếu máu ngoại biên ít tiến triển và chậm hơn so với nhóm chứng một cách

có ý nghiã thống kê (p = 0,0000)

4.2.2.2 Tình trạng tiến triển của tân mạch gai thị - tân mạch

VM

Ở nhóm QPTVM, tình trạng tiến triển tân mạch gai thị xây ra ở 21 mắt (18,42%) Ở nhóm chứng, tình trạng tiến triển tân mạch gai thị xảy ra ở 55 mắt (57,29%) Như thế, kết quả ở nhóm

hưởng đến tình trạng giảm TL trầm trọng với hệ số chênh: 2,946

(bảng 3.18), nghiã là cứ tăng 5 năm mắc bệnh, bệnh nhân có khả

năng giảm TL trầm trọng gấp 2,946 lần

4.1.1.7 Tình trạng tăng huyết áp đi kèm

Ở những bệnh nhân ĐTĐ có kèm tăng HA thường có biểu

hiện ở VM cực sau như: xuất tiết vòng, nốt dạng bông, phù cực sau

và nhất là phù HĐ Tuy nhiên, khi sử dụng phân tích hổi quy

logistic, không thấy ảnh hưởng có ý nghiã (bảng 3.18) Khi có tăng

HA đi kèm, việc sử dụng QÐ khu trú để điều trị phù HĐ rất khó

đem lại kết quả về TL như mong đợi

4.1.2 Đặc điểm chung về cận lâm sàng

Phù HĐ sẽ tổn tại lâu hơn nếu như HbAI1C tăng cao Bảng

3.15 cho thấy giai đoạn BLVMĐTĐ có liên quan đến mức độ

HbAIC khi vào nghiên cứu Các tác giả nước ngoài đã nhận thấy

có sự tương quan giữa những bệnh lý mạch máu nhỏ trong bệnh

ĐTĐ Khi bệnh nhân có BLVMĐTĐ và có biến chứng thận thì

bệnh thật sự đã đến giai đoạn có tổn thương sâu sắc Bảng 3.18

cho thấy: những bệnh nhân có protein niệu (+) có khả năng giảm

TL tram trọng gấp 4,35 lần (p=0,01) Những bệnh nhân có chỉ số

HbA1C >7%_ bị giảm TL trầm trọng gấp 5,934 lần so với những

bệnh nhân được duy trì HbA1C < 7% (p=0,003)

4.2 Bàn luận vé hiéu qua cua QDTVM

4.2.1 Bàn luận về hiệu quả cuả QĐTVM trên TL

4.2.1.1 Bàn luận về tình trạng bảo tồn TL

Bảng 4.34 TỶ lệ bảo tôn TL ở lô nghiên cứu sau 12th

Tác giả TL tốt TL trungbình TL kém

Võ thị Hoàng Lan 76,2% 57.4% 40,5 %

Như vậy, t lệ bảo tổn TL của lô nghiên cứu của nghiên cứu này

tương đối giống với các tác giả trên

4.2.1.2 Bàn luận về tình trạng cải thiện TL

Bảng 3.7 Phân loại theo tiền sử gia đình

Có tiền sử 19 33,33 7 14,9 38 36,2 Không có 38 66,67 41 83,1 67 63,8

Nhận xét: Giữa lô có tiền sử và lô không tiền sử khác nhau có ý nghĩa thống kê với P<0,05

Bảng 3.8 Tuổi khi vào viện

Tuổi Lô nghiên cứu Lô chứng

Nhận xét: Sự khác nhau giữa hai lô không có ý nghĩa thống kê với P>0,05

Bang 3.9 Tuổi khi phat bénh DTD

Tuổi Lô nghiên cứu Lô chứng

Nhận xét: Giữa hai lô khác nhau không có ý nghĩa thống kê với P>0,05

Bảng 3.10 Thời gian mắc bệnh (tuổi bệnh)

Tuổi Lô nghiên cứu Lô chứng

Nhận xét Giữa hai lô khác nhau không có ý nghĩa thống kê với

P>0,05

Bảng 3.11 Tình trạng huyết áp

Huyết áp |_ Lô nghiên cứu Lô chứng Chung 2 lô

Nhận xét: Giữa hai lô khác nhau không có ý nghĩa thống kê với

P>0,05

Bang 3.12 Tinh trang HbA1C

HbA1C Lô nghiên cứu Lô chứng

Nhận xét: Giữa hai lô khác nhau không có ý nghĩa thống kê với

P>0,05

Bang 3.13 Tinh trang protein niéu

Protein niéu Lô nghiên cứu | Lô chứng | Chung 2 lô

Không có 35 61,4 29 | 60,4 | 64 61,0

C6 Protein niéu | 22 38,6 19 | 39,6 | 41 39,0

Cong 57 100 48 | 100 | 105 | 100

Nhận xét: Giữa hai lô khác nhau không có ý nghĩa thống kê với

P>0,05

thị hoá Hơn thế nữa, điều kiện sống của nước ta đang thay đổi theo chiều hướng phát triển, cách ăn uống phương tây, lối sống nhàn rỗi ít hoạt động có thể ảnh hưởng đến một tầng lớp dân chúng, nhất là dân chúng sống ở thành thị Ngoài ra, Hà Nội, TP.HCM, Đà Nẵng là những địa phương được trang bị máy laser

VM Đây là thuận lợi khách quan cho cư dân các thành phố nói trên được tiếp cận với mạng lưới chẩn đoán, quản lý và diéu trị BLVMDTDPts

4.1.1.3 Trình độ học vấn và nghề nghiệp

Đa số bệnh nhân có trình độ học vấn cấp 2 - 3 Yếu tố này ảnh hưởng đến nhận thức về tình hình bệnh tật, sự tuân thủ điều trị, phát hiện và quản lý định kỳ các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ Hơn nữa, việc chấp nhận điều trị chuyên khoa ở giai đoạn cần thiết bị hạn chế

4.1.1.4 Tiền sử gia đình Tiền sử gia đình không chiếm tỉ lệ quan trọng (26 / 105 bệnh nhân) Điều này hop ly vi DTD týp 2 hiện nay được quy cho

là hệ quả của sự thay đổi đời sống kinh tế- xã hội Trong lô nghiên cứu, do có người nhà đã bị ĐTĐ nên bệnh nhân dễ chấp nhận điều trị bằng laser hơn nhóm không có người nhà bị ĐTĐ Sự khác biệt này có ý nghiã thống kê ( p <0,05)

4.1.1.5 Tuổi của bệnh nhân

Đây là biến số quan trọng nhất ảnh hưởng đến tần suất lưu hành của ĐTĐ và rối loạn điều hòa Glucose Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình của lô nghiên cứu: 56,35 (G = 7,32) Tuổi trung bình nhóm chứng: 59,46 (G = 8,49)

4.1.1.6 Thời gian mắc bệnh (tuổi bệnh)

Đây là yếu tố quan trọng nhất có ảnh hưởng đến cấu trúc mạch máu nhỏ - dẫn đến tình trạng thiếu máu của tổ chức và là tiền để cho các phản ứng tăng sinh mạch máu Bảng 3.14 cho thấy

hệ số tương quan (+) chứng tổ bệnh càng lâu thì khả năng bị BLVMĐTĐts càng nặng ( p<0,001) nhưng mức độ tương quan trung bình ( R= 0,498 — 0,511) Tuổi bệnh cũng là một yếu tố ảnh