Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị thủng ổ loét tá tràng

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị thủng ổ loét tá tràng

Người hướng dẫn khoa học :

PGS.TS Nguyễn Ngọc Bích PGS.TS Hoàng Công Đắc

Phản biện 1 : GS TS Đỗ Đức Vân

Phản biện 2 : PGS TS Trần Bình Giang

Phản biện 3 : PGS TS Nguyễn Cường Thịnh

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại Học viện Quân Y

Vào hồi 14 giờ 00 ngày 30 tháng 9 năm 2008

Có thể tìm hiểu luận án tại :

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân Y

đ∙ đăng in có liên quan đến luận án

1 Vũ Đức Long (2006), “ứng dụng phẫu thuật nội soi trong chẩn

đoán và điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng”, Tạp chí Y dược học

quân sự, 31(số đặc san), tr 282-285

2 Lê Việt Trung, Vũ Đức Long (2007), “Kết quả bước đầu khâu

thủng ổ loét dạ dày tá tràng qua soi ổ bụng tại bệnh viện E”, Tạp chí

Y học thực hành, (579+580), tr 156-159

Đặt vấn đề

Bệnh loét dạ dày tá tràng là một bệnh rất phổ biến ở nước ta, tỷ lệ mắc bệnh trong dân cư là 4,6% [23] Thủng ổ loét là một biến chứng của bệnh loét dạ dày - tá tràng với tỷ lệ 5- 22% [70] Hậu quả gây nên tình trạng viêm phúc mạc

Phẫu thuật nội soi đem lại cho bệnh nhân nhiều lợi ích như giảm đi sự đau

đớn sau mổ, hồi phục sức khoẻ nhanh, tính thẩm mỹ cao, giảm thiểu nguy cơ tắc ruột sau mổ và các biến chứng liên quan đến đường mổ Phẫu thuật nội soi

điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng được Phillip Mouret (Pháp) thực hiện lần

đầu tiên năm 1989

ở Việt Nam, ca phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên được thực hiện năm 1992, đến nay phẫu thuật nội soi đã phát triển rất mạnh mẽ Tuy nhiên, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng còn rất hạn chế, ít báo cáo đề cập đến vấn đề này [4], [6] Việc triển khai ứng dụng phẫu thuật nội soi trong hoàn cảnh cấp cứu, với điều kiện thực tế của ta còn nhiều khó khăn do kíp trực không đồng bộ, thiếu các điều kiện cơ sở vật chất kĩ thuật, đôi khi thiếu phẫu thuật viên quen với thao tác khâu, buộc chỉ trong nội soi, do tâm lý kíp trực sợ phẫu thuật phức tạp, mất thời gian, hoặc do nghi ngờ tính an toàn của phẫu thuật

Với mong muốn góp phần nghiên cứu tìm một giải pháp ứng dụng phù

hợp với hoàn cảnh hiện nay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị thủng ổ loét tá tràng” nhằm hai

ý nghĩa thực tiễn vμ đóng góp mới của luận án

Phẫu thuật nội soi đem lại cho bệnh nhân nhiều lợi ích như giảm đi sự đau

đớn sau mổ, hồi phục sức khoẻ nhanh, tính thẩm mỹ cao, giảm thiểu nguy cơ tắc ruột sau mổ và các biến chứng liên quan đến đường mổ Tuy nhiên ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng ở nước ta còn rất hạn chế, việc triển khai ứng dụng phẫu thuật nội soi trong hoàn cảnh cấp cứu còn nhiều khó khăn Vì vậy đề tài đi sâu nghiên cứu chỉ định, xây dựng qui trình kỹ thuật khâu thủng ổ loét bằng phẫu thuật nội soi đã thể hiện được tính thực tiễn và khoa học

Chỉ định phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét đã được nghiên cứu thận trọng, các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân đã được lượng hoá chi tiết, được phân tích so sánh với các tác giả khác để rút ra bài học Những kinh nghiệm của nhóm nghiên cứu đúc kết từ thực tế trong quá trình thực hiện đề tài,

đặc biệt là việc đề xuất phương pháp khâu lỗ thủng với một mũi khâu duy nhất

có sử dụng mạc nối lớn làm nút chặn nhằm đơn giản hoá kỹ thuật, tăng độ an toàn và rút ngắn thời gian phẫu thuật là những đóng góp mới cho chuyên nghành, có ý nghĩa thực tiễn cao

Kết quả nghiên cứu đã khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật, cho thấy phẫu thuật hoàn toàn có thể được triển khai rộng rãi trong điều kiện của nước ta hiện nay

Cấu trúc của luận án

Luận án gồm 104 trang, ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), kết luận (2 trang) và kiến nghị (1 trang), 99 trang còn lại chia làm 4 chương:

Chương 1 Tổng quan tài liệu: 35 trang

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 15 trang

Chương 3 Kết quả nghiên cứu: 13 trang

Chương 4 Bàn luận: 36 trang

Luận án có 23 bảng, 6 biểu đồ, 22 hình và 147 tài liệu tham khảo (57 tài liệu tiếng Việt, 90 tài liệu tiếng Anh)

Chương 1 Tổng quan tμi liệu 1.1 Vài nét về lịch sử phẫu thuật nội soi và tình hình hiện nay

Phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng được Philip Mouret tiến hành lần đầu tiên năm 1989 Lỗ thủng được hàn kín bằng mạc nối và keo fibrin [104], [102], [115] Kỹ thuật khâu lỗ thủng trong phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng được Nathanson mô tả lần đầu tiên năm 1990 [115]

Hiện nay, trên thế giới, phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu, tuy nhiên số liệu còn hạn chế Năm 2005, Raimundas Lunevicius đã thu thập thông tin dựa trên cơ sở dữ liệu MEDLINE/Pubmed Trong số các báo cáo điển hình được lựa chọn, bao gồm

12 nghiên cứu hồi cứu và 13 nghiên cứu tiến cứu, kết quả cho thấy đa số các báo cáo có số liệu chỉ khoảng 20- 30 bệnh nhân, chỉ có 5 báo cáo có số liệu từ

60 bệnh nhân trở lên [114]

ở Việt Nam hiện nay, phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng

được thực hiện chủ yếu ở các trung tâm phẫu thuật lớn của cả nước như Hà Nội, Huế, Tp Hồ Chí Minh và một số bệnh viện tỉnh Đã có một vài báo cáo đề cập

đến phẫu thuật này và nêu lên kinh nghiệm bước đầu Năm 2000, Nguyễn Anh Dũng đã có báo cáo về 26 ca phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng với kết quả tốt [4] Năm 2006, Trần Bình Giang có báo cáo kết quả phẫu thuật cho 24 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức, không có biến chứng và kết quả tốt ngay sau mổ [6]

1.2 Chỉ định phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng

Giá trị của “phẫu thuật xâm hại tối thiểu” được thể hiện rất rõ khi ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng do việc loại

bỏ được đường mổ trắng giữa trên rốn Hơn thế nữa, trong trường hợp chẩn

đoán không rõ ràng, thay cho việc mở bụng thăm dò, phẫu thuật nội soi giúp ta xác định chẩn đoán và can thiệp điều trị

Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng cũng tiềm

ẩn những nguy cơ tai biến, biến chứng của nó Các yếu tố nguy cơ liên quan

đến tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ được đa số các tác giả đề cập tới

bao gồm: sốc khi nhập viện, thủng đến muộn sau 24 giờ, có bệnh nội khoa nặng (ASA 3- 4), hoặc phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm [114]

Đặc biệt trong hoàn cảnh Việt Nam hiện nay, phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng còn khá mới mẻ, việc lựa chọn bệnh nhân càng nên thận trọng Nhìn chung, chỉ nên áp dụng phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng cho các bệnh nhân: không có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng, đến sớm trước 24 giờ kể từ khi thủng, không có sốc trước mổ, không có tiền sử mổ bụng lớn, thủng không kèm theo xuất huyết tiêu hoá, hẹp môn vị

1.3 Một số đặc điểm kỹ thuật khâu thủng ổ loét qua nội soi

Mục đích của phẫu thuật là làm kín lỗ thủng Ngoài phương pháp khâu có thể làm kín lỗ thủng bằng cách đắp mạc nối lớn hay dây chằng tròn, bằng nút genlatin và keo sinh học, có thể kết hợp với nội soi dạ dày Kết thúc phẫu thuật bằng rửa sạch bụng, đóng bụng kín hay dẫn lưu dưới gan, Douglas [98]

Hai vấn đề đặt ra cho phẫu thuật nội soi trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng là: Hấp thụ khí carbonic và hấp thụ vi khuẩn khi phúc mạc đang bị viêm nhiễm Các công trình nghiên cứu thực nghiệm trên chuột cho thấy bơm hơi ổ bụng làm tăng sự di chuyển của vi khuẩn vào máu, tuy nhiên các thử nghiệm lâm sàng cho thấy bơm hơi vẫn an toàn [103], [109]

1.4 Kết quả phẫu thuật khâu thủng ổ loét qua nội soi

Theo tổng kết của Lunevicius R và cộng sự, thống kê các nghiên cứu điển hình từ 1992 đến 2004, bao gồm 12 nghiên cứu hồi cứu và 13 nghiên cứu tiến cứu, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng có thời gian mổ trung bình từ 72 đến 90 phút, tỷ lệ biến chứng từ 6 đến 10,5 %, tỷ lệ chuyển mổ

mở từ 7 đến 15 %, tỷ lệ tử vong sau mổ từ 0 đến 3 %, thời gian nằm viện trung bình từ 5 đến 7 ngày [114]

ở Việt Nam, theo Nguyễn Anh Dũng, thời gian phẫu thuật trung bình là 69,6 phút, thời gian nằm viện trung bình 6 ngày, không có tử vong [4] Theo Trần Bình Giang, thời gian phẫu thuật trung bình là 91,07 phút, thời gian nằm viện trung bình 4 ngày, không có tử vong [6]

Chương 2 Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân thủng ổ loét tá tràng, được phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng tại bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí

) (p

p) - p(1

1 ư α

Ζ = 1,96 (hệ số tin cậy ứng với α = 0,05)

ε = 0,1 (giá trị tương đối, thường chọn từ 0,1 đến 0,4)

p = 0,895 (tỷ lệ thành công chung của phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày- tá tràng, theo Lunevicius R, thống kê các nghiên cứu

điển hình từ 1992 đến 2004, cơ sở dữ liệu Medline/Pubmed [114])

Thay số vào ta có số bệnh nhân dự kiến tối thiểu là 45 người

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu liên quan đến chỉ định phẫu thuật

- Chỉ số ASA (American Society of Anesthesists)

- Thời gian từ khi thủng đến lúc được mổ

- Tình trạng sốc trước mổ

- Chỉ số Boey

2.2.3 Phương pháp phẫu thuật và các chỉ tiêu nghiên cứu về kỹ thuật

2.2.3.1 Phương pháp phẫu thuật

a Trang thiết bị và dụng cụ

- Dàn máy nội soi Olympus OTV-S6, trang bị đồng bộ

- Dụng cụ phẫu thuật nội soi

- Chỉ khâu polygalactin 00, kim tròn 1/2 C

- Dung dịch Natriclorua 0,9 %

b Cách thức tiến hành

- Trước mổ: Khám toàn diện, làm các xét nghiệm cơ bản, cho thuốc giảm

đau, kháng sinh dự phòng, truyền dịch, hút dịch dạ dày

- Vô cảm: Gây mê nội khí quản, dãn cơ tốt, theo dõi sát bệnh nhân

- Kỹ thuật mổ: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 15-20o , phẫu thuật viên và phụ mổ đứng bên trái bệnh nhân, dàn máy ở gần vai phải bệnh nhân Đặt trocar

10 mm đầu tiên dưới rốn bằng phương pháp mở, bơm hơi chậm, áp lực ổ bụng

13 mmHg Đặt tiếp 2 trocar 5 mm dưới sườn 2 bên, 1 trocar 10mm dưới mũi ức Rửa bụng vùng dưới gan kết hợp xác định lỗ thủng Chuẩn bị chỉ khâu polygalactin 00, dài 15 cm Khâu kín lỗ thủng Rửa sạch ổ bụng bằng dung dịch Natriclorua 0,9 % được làm ấm Đặt dẫn lưu ổ bụng Đóng các lỗ trocar

- Điều trị sau mổ: Hút dịch dạ dày, truyền dịch, kháng sinh tĩnh mạch,

thuốc kháng H2, rút dẫn lưu khi dịch còn < 50 ml / ngày, kê đơn điều trị bệnh loét theo phác đồ OCA khi bệnh nhân ra viện

2.2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu về kỹ thuật

- Số trocar sử dụng trong mổ

- Phương pháp khâu lỗ thủng

- Lượng dịch rửa ổ bụng

- Dẫn lưu

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu về kết quả sớm sau phẫu thuật

- Tai biến trong mổ

- Thời gian phẫu thuật

- Chuyển mổ mở

- Thời gian trung tiện trở lại sau mổ

- Các biến chứng sớm sau mổ

- Tử vong sau mổ

- Thời gian nằm viện

- Đánh giá chung về kết quả phẫu thuật

- Theo dõi sau mổ (phân loại Visick, nội soi ống mềm)

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu:

- Phần mềm SPSS 9.0, mức ý nghĩa thống kê p < 0,05

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 3.1 Một số đặc điểm của quần thể bệnh nhân

Từ tháng 1 năm 2004 đến tháng 8 năm 2007 có 60 bệnh nhân thuộc đối

tượng nghiên cứu của đề tài Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 44,53, độ

tuổi hay gặp từ 20 đến 60 tuổi (76,7 %) Tỷ lệ nam/nữ ~ 8/1 Tỷ lệ bệnh nhân

có tiền sử dạ dày là 73,3 % Không có bệnh nhân nào đang sử dụng thuốc giảm

đau không steroid Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá 56,7 %

3.1.1 Bệnh nội khoa phối hợp

Bảng 3.5 Bệnh nội khoa phối hợp

3.2.2 Thời gian từ khi thủng đến lúc đ−ợc phẫu thuật

Bảng 3.13 Thời gian từ khi thủng đến lúc đ−ợc phẫu thuật

3.3 Kết quả nghiên cứu liên quan đến kỹ thuật mổ

Tất cả 60 bệnh nhân đều mổ nội soi thành công, không có ca nào phải chuyển mổ mở

3.3.1 Tư thế bệnh nhân và sơ đồ bố trí kíp phẫu thuật

Tất cả các ca phẫu thuật đều được bố trí thống nhất như nhau về tư thế bệnh nhân và sơ đồ kíp phẫu thuật như đã mô tả ở phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu

3.3.2 Số trocar sử dụng trong mổ

Bảng 3.15 Số trocar sử dụng trong mổ

3.4.1 Tai biÕn trong mæ

Chóng t«i kh«ng gÆp c¸c tai biÕn trong mæ nh− tæn th−¬ng t¹ng, t¾c m¹ch khÝ Kh«ng cã tö vong trong mæ

3.4.2 Thêi gian phÉu thuËt

Thêi gian phÉu thuËt ng¾n nhÊt: 40 phót, dµi nhÊt: 180 phót, trung b×nh: 69,08 phót (SD 24,46) Thêi gian phÉu thuËt trung b×nh cña ph−¬ng ph¸p kh©u

lç thñng mét mòi duy nhÊt cã tr¸m m¹c nèi lín (SSO) lµ 55 phót, so víi thêi gian phÉu thuËt trung b×nh cña ph−¬ng ph¸p kh©u lç thñng 1 mòi ch÷ X lµ 68,45 phót, sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa thèng kª, p = 0,033 (T- test)

3.4.3 ChuyÓn mæ hë

Kh«ng cã bÖnh nh©n nµo ph¶i chuyÓn mæ më

3.4.4 Thêi gian trung tiÖn trë l¹i

Thêi gian ng¾n nhÊt: 24 giê, dµi nhÊt: 72 giê, thêi gian trung b×nh: 50 giê (SD 9,96)

3.4.5 C¸c biÕn chøng sím sau mæ

Cã mét ca bôc chç kh©u, chiÕm tû lÖ 1,7 % Kh«ng bÖnh nh©n nµo cã c¸c biÕn chøng nh− viªm phæi, ¸p xe tån d−, nhiÔm trïng lç trocar, hÑp m«n vÞ, ch¶y m¸u tiªu ho¸

3.4.6 Tö vong sau mæ

Kh«ng cã tr−êng hîp nµo tö vong sau mæ

3.4.7 Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện ngắn nhất: 4 ngày, dài nhất: 14 ngày, thời gian nằm viện trung bình: 6,75 ngày (SD 2,04)

3.4.8 Kết quả phẫu thuật

+ Trung bình: 0 bệnh nhân 0 %

3.4.9 Theo dõi sau mổ

Chúng tôi theo dõi được 52 bệnh nhân (86,7 %), mất liên lạc 8 bệnh nhân (13,3 %) Tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu vào tháng 10 năm 2007, thời gian theo dõi dài nhất là 45 tháng, ngắn nhất là 2 tháng, trung bình là 24,37 tháng Trong thời gian theo dõi, không có bệnh nhân nào xuất hiện các biến chứng thủng ổ loét, hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hoá, không bệnh nhân nào phải phẫu thuật vì tắc ruột sau mổ, không bệnh nhân nào có thoát vị hay đau nhiều ở các vị trí đặt trocar

- Kết quả lâm sàng theo phân loại Visick:

V1: 21 bệnh nhân (40,4 %), V2: 24 bệnh nhân (46,2 %), V3: 5 bệnh nhân (9,6 %), V4: 2 bệnh nhân (3,8 %)

- Kết quả nội soi:

Trong số 52 bệnh nhân theo dõi được đến thời điểm kết thúc nghiên cứu,

có 35 bệnh nhân quay lại bệnh viện kiểm tra nội soi ống mềm (67,3 %) Thời gian từ khi mổ đến lúc kiểm tra nội soi ống mềm dài nhất là 45 tháng, ngắn nhất là 2 tháng, trung bình là 23,88 tháng Kết quả nội soi có 2 bệnh nhân loét tái phát (sau mổ 30 và 37 tháng), chiếm tỷ lệ 5,7 %, còn 33 bệnh nhân ổ loét lành sẹo (94,3 %) Về lâm sàng, cả hai bệnh nhân có loét tái phát đều đau rất ít, thi thoảng mới đau, sinh hoạt và lao động bình thường, xếp loại Visick 2

- Đánh giá chung:

+ Kết quả trung bình: 5 bệnh nhân 9,6 % + Kết quả xấu: 4 bệnh nhân 7,7 %

Chương 4 Bμn luận 4.1 Một số đặc điểm của các bệnh nhân nghiên cứu

Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có đặc điểm tương tự với các nghiên cứu khác về tuổi, giới, tiền sử đau dạ dày, tiền sử hút thuốc lá, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm ổ loét thủng và lỗ thủng

4.2 Bàn về chỉ định phẫu thuật

4.2.1 Chỉ số ASA

Chỉ số ASA góp phần tiên lượng bệnh nhân sau mổ, là một trong 3 yếu tố nguy cơ của Boey, các bệnh nhân có ASA 3- 4 được tính 1 điểm Boey Tiên lượng tử vong của các bệnh nhân có 1 yếu tố nguy cơ Boey là 10 % [66] Trong

172 bệnh nhân khâu thủng ổ loét qua nội soi của Siu WT có 35 ca ASA 3 (20,3

%) và 14 ca ASA 4 (8,1 %) Sau mổ có 14 ca tử vong (8,1 %), trong số đó: 11

ca có ASA 3 hoặc 4 [134]

93,3 % các bệnh nhân của chúng tôi có ASA 1 hoặc 2, chỉ có 4 bệnh nhân (6,7 %) có ASA 3 Tỷ lệ ASA 1 và 2 cao do đa số các bệnh nhân còn trẻ, đang ở trong độ tuổi lao động, ít có các bệnh nội khoa nặng phối hợp Kết quả của chúng tôi tương tự như nhiều nghiên cứu khác [101], [113]

4.2.2 Thời gian từ khi thủng đến lúc được mổ

Phẫu thuật muộn là một trong những nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong của bệnh nhân [137], [138], [141] Phẫu thuật muộn sau 24 giờ được tính

1 điểm Boey và dự báo tỷ lệ tử vong 10 % [66] Chúng tôi không có bệnh nhân nào phẫu thuật muộn sau 24 giờ Một phần là do bệnh nhân đến sớm, bên cạnh

đó việc xác định chẩn đoán và chuẩn bị mổ được tiến hành rất khẩn trương Kết quả của nhiều nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật trước

24 giờ rất cao Theo Đỗ Đức Vân, có 92,5 % bệnh nhân được mổ trước 24 giờ [54], theo Siu WT là 93,6 % [134] và theo Lau WY là 97,1 % [105]

4.2.3 Tình trạng sốc trước mổ

Nhiều nghiên cứu cho thấy sốc trước mổ là yếu tố tiên lượng quan trọng,

nó báo trước nguy cơ diễn biến bất thường trong và sau mổ, đi kèm với sốc là

sự tăng lên của biến chứng và tử vong sau mổ [88], [141] Là một trong 3 yếu tố nguy cơ của Boey, sốc trước mổ được tính 1 điểm Boey và dự báo tỷ lệ tử vong

là 10 % [66] Chúng tôi không có bệnh nhân nào có sốc trước mổ