Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp thần kinh thị giác trong chấn thương đầu mặt

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp thần kinh thị giác trong chấn thương đầu mặt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HOÀNG LƯƠNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG VÀO GIẢI ÁP THẦN KINH THỊ GIÁC TRONG CHẤN THƯƠNG ĐẦU MẶT

Chuyên ngành: MŨI HỌNG

Mã số: 62.72.53.05

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - năm 2009

Công trình đã được hoàn thành tại:

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS Nguyễn Văn Đức

2 PGS TS Lê Minh Thông

Phản biện 1: PGS TS Nguyễn Hoàng Sơn – Trường Đại Học Y Hà Nội

Phản biện 2: PGS TS Võ Tấn Sơn – Đại Học Y Dược Tp HCM

Phản biện 3: TS Nguyễn Văn Long – Bệnh viện 175

Luận án sẽ được bảo vệ tại hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước

họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Vào hồi 14 giờ 00 ngày 18 tháng 03 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại:

‐ Thư viện Quốc gia Việt Nam

‐ Thư viện Khoa Học Tổng Hợp Tp HCM

‐ Thư viện Đại Học Y Dược Tp HCM

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1 Hoàng Lương (2006), “Phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác điều trị mù trong chấn thương đầu mặt”, Tạp chí Y Học TP HCM, Tr

54-60, tập 10, số 1, năm 2006, Đại học y Dược TP.HCM

2 Hoàng Lương (2008), “Kết quả phục hồi thị lực sau phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị”, Tạp chí Y Học TP HCM, Hội nghị khoa học kỹ

thuật lần thứ 25, ngày 11 tháng 1 năm 2008, chuyên đề Tai mũi họng – Mắt

3 Hoàng Lương (2007), “Opticnerve decopression by endoscopic surgery”,

12 Asean ORL Head and neck congress, 22-24 August, 2007, HCM city – Viet Nam

4 Hoàng Lương, (2005), “Phẫu thuật giải áp ống thị giác”, Tạp chí Y Học

TP HCM, Tr 26-30, tập 9, số 1, năm 2005, Đại học y Dược TP.HCM

5 Hoàng Lương, (1999), “Một vài nhận xet về phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác điều trị mù sau chấn thương xoang vùng sọ mặt”, Luận văn tốt

nghiệp chuyên khoa cấp 2, Tai mũi họng, trường Đại học y Dược TP.HCM

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

Thương tổn thị giác sau chấn thương đầu-mặt thường nặng, hậu quả là người bệnh bị mù Ở mỗi nước, tỷ lệ bệnh có khác nhau: ở Mỹ chiếm khoảng 2-5%, ở Aán Độ, khoảng 0,5-3%, ở Đài Loan, từ 2-5% Ở Việt Nam khoảng 0,32% Đường thị giác có thể bị tổn thương bất cứ nơi đâu từ sau nhãn cầu đến thùy chẩm của vỏ não Nếu chèn ép kéo dài sẽ dẫn đến thiếu máu nuôi võng mạc, hậu quả là mất chức năng thị giác, người bệnh bị mù Biểu hiện của bệnh thần kinh thị sau chấn thương là: mất thị lực, mất thị trường, mất sắc giác Vấn đề là cần thực hiện phẫu thuật giải áp nhằm loại bỏ nguyên nhân chèn ép sớm nhất, giúp cho sự hồi phục thị lực

Ở Đức Graz đã phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác kết hợp với corticoid liều cao cho 15 trường hợp, kết quả cải thiện thị lực sau mổ 46,6% Ở Hoa Kỳ Kountakis, mổ giải áp cho 17 bệnh nhân, trong đó 14 ca giảm thị lực, sau mổ cải thiện thị lực 82%

Ở Việt Nam chủ yếu vẫn là điều trị nội khoa, cải thiện thị lực khoảng 32% Năm 1997 Hoàng Lương và nhóm nghiên cứu phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác cấp cứu cho 30 ca bị mù sau chấn thương đầu mặt, tại bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả sau mổ cải thiện thị lực 63,3%

Nguyên nhân đứng hàng đầu của bệnh là tai nạn giao thông Ở Việt Nam tai nạn do người điều khiển xe gắn máy chiếm đa số

2 Tính cấp thiết của đề tài

Tỷ lệ bệnh thần kinh thị sau chấn thương so với chấn thương đầu mặt tại Thành Phố Hồ Chí Minh, năm 2004 theo Phạm Thanh Dũng[5] gặp 47 ca Năm

2005 Tạ Thị Kim Vân[26] gặp 38 ca Năm 1998 Đinh Hữu Vân Quỳnh[21] gặp

48 ca Số này điều trị nội khoa cải thiện thị lực khoảng 30 - 32%; số còn lại bị mù

Năm 1997, nhóm nghiên cứu Hoàng Lương[15] và cộng sự phẫu thuật giải áp thần kinh thị 30 trường hợp, kết quả sau mổ cải thiện thị lực 63,3%

Cho đến nay ngoại trừ nghiên cứu phẫu thuật giải áp do Hoàng Lương thực hiện năm 1997, chưa có một nghiên cứu nào ở Việt Nam nghiên cứu về phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác

Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi vào giải áp thần kinh thị giác góp phần điều trị mù sau chấn thương đầu mặt

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định các mốc giải phẫu trên xác, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác

2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chính ở bệnh thần kinh thị sau chấn thương, các bước thực hiện qui trình phẫu thuật

3 Đánh giá kết quả điều trị: kết quả cải thiện thị lực, biến chứng và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cải thiện thị lực

3 Những đóng góp mới của luận án:

Nghiên cứu ứng dụng nội soi vào phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác là một ứng dụng mới trong phẫu thuật giải áp, lần đầu tiên được thực hiện tại Việt Nam, độ chính xác cao, quan sát rõ, ít tai biến, bảo tồn chức năng khứu giác và mầm răng ở trẻ em

Việc xác định các điểm mốc giải phẫu đã giúp cho phẫu thuật giải áp an toàn, không tai biến khi phẫu thuật mở ống thị giác ở bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị sau chấn thương

Đưa ra phác đồ xử trí bệnh thần kinh thị sau chấn thương và mô tả qui trình phẫu thuật giải áp chi tiết, tỷ mỷ, từng bước theo thứ tựï từ vùng ít nguy hiểm (xoang sàng sau) đến vùng nguy hiểm (ống thị giác), giúp cho các phẫu thuật viên có thể thực hiện phẫu thuật giải áp an toàn

Mẫu nghiên cứu với 63 bệnh nhân, trước mổ 57 ca mù tuyệt đối, đã điều trị nội khoa, thị lực không cải thiện Sau phẫu thuật giải áp, 21 bệnh nhân cải thiện thị lực: 2 bệnh nhân thị lực 9/10; 1 bệnh nhân thị lực 8/10; 2 bệnh nhân thị lực 6/10 và 16 bệnh nhân cải thiện thị lựcï sau mổ trên 2 dòng, là một kết quả khả quan, bởi nếu không mổ người bệnh đã bị mù Như vậy trường hợp mù hoàn toàn vẫn có khả năng cải thiện thị lực 33,3%, nếu được phẫu thuật giải áp

4 Bố cục của luận án

Luận án có 139 trang gồm: mở đầu (3 trang), Chương 1 Tổng quan tài liệu (28 trang), Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (27 trang), Chương

3 Kết quả nghiên cứu (29 trang), Chương 4 Bàn luận (42trang), bệnh án minh họa (6 trang), Kết luận đề xuất(4 trang), Tài liệu tham khảo (tiếng Việt 26, tiếng Anh 69), phụ lục

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH NGHĨA

1.1.1 Bệnh thần kinh thị sau chấn thương:

Thần kinh thị bị tổn thương: đụng dập, rách, đứt, xuất huyết, phù nề sau một chấn thương vùng gò má, trần hốc mắt, đầu, mặt dẫn đến mất thị lực hay giảm thị lực nặng

1.1.2 Phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác:

Dùng kỹ thuật mổ nội soi mũi xoang, mở giải áp ống thị giác, giải phóng thần kinh thị, giúp phục hồi thị lực sau chấn thương

1.2 GIẢI PHẪU SƠ LƯỢC HỐC MẮT, ỐNG THỊ GIÁC, THẦN KINH THỊ VÀ CÁC XOANG CẠNH HỐC MẮT

Cấu trúc vùng mũi xoang hốc mắt bao gồm: Các xoang cạnh mũi, hốc mắt và vùng đỉnh hốc mắt Vùng sàng bướm-đỉnh hốc mắt là nơi có cấu trúc quan trọng và phức tạp Tác giả đã nghiên cứu phẫu tích xác định các điểm mốc: ống động mạch sàng trước, ống động mạch sàng sau, lỗ thông xoang bướm, lỗ thị giác, ống thị giác, ống động mạch cảnh trong để ứng dụng vào phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác

1.3 BỆNH THẦN KINH THỊ SAU CHẤN THƯƠNG

Bệnh thần kinh thị sau chấn thương (Traumatic Optic Neuropathy) là thầàn kinh thị giác bị tổn thương sau chấn thương đầu mặt Biểu hiện của bệnh thần kinh thị chấn thương là mất chức năng thị giác, biểu hiện như: mù hoàn toàn, nhìn không rõ, mất thị trường, mất sắc giác Sinh lý bệnh thật sự của bệnh thần kinh thị sau chấn thương cho đến ngày nay vẫn chưa được hiểu rõ ràng, nhưng hậu quả thì nghiêm trọng, người bệnh bị mù và bị mặc cảm vì bị tàn phế

Tổn thương thần kinh thị giác biểu hiệc các dạng:

ƒ Bao thần kinh thị bị chấn thương dẫn đến xuất huyết dưới màng cứng, màng nhện, gây ra chèn ép thần kinh thị

ƒ Tổn thương mô thần kinh thị do dập, phù nề, tụ máu, hoại tử sợi thần kinh thị

ƒ Tổn thương mạch máu nuôi trung tâm thị thần kinh

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng:

÷ Rối loạn chức năng thị giác: mù, giảm thị lực

÷ Tổn thương đường đồng tử hướng tâm: phản xạ ánh sáng trực tiếp mất

{PXASTT(-)}, phản xạ đồng cảm còn {PXASGT(+)}

÷ Giãn đồng tử: mắt tổn thương đồng tử giãn lớn

÷ Soi đáy mắt: đa số bình thường, một số giãn mạch, phù gai thị

÷ Tổn thương sắc giác: không còn nhận biết màu sắc ở mắt bệnh

÷ Thị trường: mất thị trường, hay thị trường thu hẹp < 100

÷ Nội soi hốc mũi: chảy máu khe mũi giữa hay khe mũi trên

÷ CT và MRI: cho hình ảnh quan trọng trong chẩn đoán bệnh thần kinh thị

sau chấn thương với vỡ thành hốc mắt, vỡ các xoang sàng, xoang bướm,

vỡ ống thị giác và tụ máu trong các xoang, trong hốc mắt, phù nề thần

kinh thị

Diễn biến của thần kinh thị sau chấn thương theo chiều hướng xấu, hậu quả

là bị mù Tiên lượng ở bệnh thần kinh thị sau chấn thương còn dè dặt

1.4 NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT GIẢI ÁP THẦN KINH THỊ GIÁC

Phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác là ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi

mũi xoang vào lấy đi các mảnh xương vỡ, tụ máu, lấy mảnh xương vỡ chèn vào

thần kinh thị, giải phóng thần kinh thị

Ưu điểm của phẫu thuật nội soi hơn hẳn các phương pháp mổ hở kinh điển:

quan sát rõ phẫu trường, chính xác cao, bảo tồn chức năng khứu giác, thời gian

hồi phục sau mổ nhanh, nguy cơ tổn thương mầm răng ở trẻ em thấp, thời gian

phẫu thuật ngắn và thẩm mỹ

Phẫu thuật giải áp thần kinh thị ở nước ngoài

Kountakis và cộng sự phẫu thuật giải áp cho17 bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị

sau chấn thương, kết quả 14/17 bệnh nhân sau phẫu thuật cải thiện thị lực

Graz phẫu thuật giải áp thần kinh thị qua nội soi cho 15 bệnh nhân, kết quả

7/15 trường hợp cải thiện thị lực

Wohlrab nghiên cứu tiền cứu 19 trường hợp bệnh thần kinh thị do chấn

thương gián tiếp, được phẫu thuật giải áp qua xoang bướm, sau mổ thị lực cải

thiện 8/19 trường hợp

X Chen và cộng sự phẫu thuật mở ống thị giác và điều trị nội khoa cho 15

bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị chấn thương tại bệnh viện Anhui năm 2001 qua

đường xoang sàng và xoang bướm Kết quả cải thiện thị lực 57,4%

Một yếu tố hỗ trợ quan trong dẫn đến kết quả cải thiện thị lực của nghiên cứu này là phẫu thuật được thực hiện dưới nội soi

ĐỀ XUẤT

1 Tiếp tục nghiên cứu và phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác, thực hiện phác đổ xử trí bệnh thần kinh thị chấn thương

2 Để giảm bớt tỷ lệ mù ở bệnh nhân bị thần kinh thị sau chấn thương cần phối hợp điều trị giữa bác sĩ mắt, bác sĩ tai mũi họng

3 Mổ giải áp sớm, phối hợp với corticoid liều cao sau mổ

Trung bình từ gai mũi trước đến: ống động mạch sàng trước 56,8 ± 0,1mm,

ống động mạch sàng sau 66,1 ± 1mm, lỗ thông xoang bướm 64,6 ± 0,8mm, thần

kinh thị tại lỗ thị giác 71,2 ± 1mm

Chiều dài trung bình ống thị giác đo được 11,12 ± 0,83mm Chiều cao trung

bình ống thị giác 4,57± 0,21mm

2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thần kinh thị chấn thương

và qui trình phẫu thuật giải áp

Lâm sàng:

÷ Đa chấn thương đầu mặt do tai nạn giao thông 96,8%

÷ Mù sau chấn thương đầu mặt gây mất thị lực 90,5%, mất thị trường

95,3% và mất sắc giác 100%

÷ Giãn đồng tử, mất phản xạ với ánh sáng trực tiếp, còn phản xạ đồng

cảm

÷ Phim CT có hình ảnh vỡ vùng đỉnh hốc mắt 92,1%, tụ máu trong các

xoang sàng, xoang bướm 100%, vỡ ống thị giác 46%

÷ Nội soi mũi xoang có hình ảnh chảy máu khe mũi giữa hay khe mũi trên

100%

Qui trình phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác

Qui trình phẫu thuật được thực hiện dưới nội soi

Việc lấy bỏ các xoang sàng tổn thương

Mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên

Mở ống thị giác phải thực hiện thận trọng sau khi xác định ống thị giác,

Rạch giảm áp bao thần kinh thị

3 Kết quả cải thiện thị lực sau mổ giải áp

Kết quả cải thiện thị lực sau mổ giải áp trong nghiên cứu là 33,3%

Các trường hợp mù còn thị lực, sau mổ cải thiện thị lực 100%

Các trường hợp mù tuyệt đối, sau mổ cải thiện thị lực 26,3%

Trong nghiên cứu này các yếu tố: giảm thị lực, không vỡ ống thị giác, chảy

máu khe mũi giữa, thời gian mổ sớm, có ảnh hưởng tốt đến cải thiện thị lực sau mổ

Yếu tố tuổi, tiêm corticoid sau mổ, không ảnh hưởng đến kết quả cải thiện

thị lực sau mổ

Phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác ở Việt Nam

Cho đến nay phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác ở Việt Nam còn mới, nhóm nghiên cứu Hoàng Lương, Trần Minh Trường và Võ Tấn năm 1999, phẫu thuật giải áp cho 30 ca bị bệnh thần kinh thị sau chấn thương tại bệnh viện Chợ Rẫy qua đường ngoài với nội soi Kết quả 19 ca thị lực cải thiện sau mổ (63,3%), trong số đó có 11 ca (36,6%) đã điều trị nội khoa thất bại

Ngoài nghiên cứu trên, cho đến nay chưa có báo cáo nào được công bố ở Việt Nam về phẫu thuật giải áp

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, không có nhóm chứng, can thiệp trên hàng loạt trường hợp

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn mẫu:

Bệnh nhân được chọn vào mẫu khi thỏa 4 điều kiện sau:

(1) Chẩn đoán bệnh thần kinh thị sau chấn thương dựa vào 3 tiêu chuẩn chính:

÷ Tiền sử chấn thương đầu mặt: chấn thương vùng mặt, mũi, hốc mắt và gò má

÷ Biến đổi chức năng thị giác: mất hay giảm thị lực đột ngột sau chấn thương đầu mặt (dưới 2/10)

÷ Tổn thương đường đồng tử hướng tâm (đồng tử Marcus-Gunn): Đồng tử giãn, mất phản xạ ánh sáng trực tiếp, còn phản xạ đồng cảm

(2) Điều trị nội khoa thị lực không cải thiện

(3) Không quá 2 tuần kể từ khi bị chấn thương đến lúc can thiệp phẫu thuật giải áp

(4) Tự nguyện xin mổ giải áp sau khi được tư vấn đầy đủ

Cỡ mẫu:

Bệnh ít nên chúng tôi chọn vào mẫu tất cả các trường hợp bệnh thần kinh thị sau chấn thương có chỉ định mổ giải áp đưa vào mẫu nghiên cứu

Mẫu được xây dựng bởi công thức tính mẫu sau: N = Z2 (1-α/2) P (1-P) / d2

Aùp dụng công thức: N = 1,962 0,18 (1-0,18)/0,032 = 62,9

Như vậy cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu N ≥ 63

Qui trình thu thập số liệu nghiên cứu

86 bệnh nhân bị mù sau chấn thương đầu mặt

23 bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn mẫu

06 bệnh nhân thị lực ST (+)

63 bệnh nhân mổ giải áp

57 bệnh nhân mù

hoàn toàn

(1) Nếu thị lực cải thiện trên 2 hàng tiếp tục điều trị nội khoa

(2) Nếu thị lực cải thiện rồi giảm xuống hoặc thị lực như cũ cần phẫu thuật giải áp

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ BỆNH THẦN KINH THỊ CHẤN THƯƠNG

KẾT LUẬN

Bệnh thần kinh thị sau chấn thương thường nặng, hậu quả là bệnh nhân bị mù Cho đến nay bệnh vẫn chủ yếu được điều trị nội khoa với corticoid liều cao Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp thần kinh thị giác trong chấn thương đầu mặt đã mở ra một hướng xử trí ngoại khoa mới, góp phần điều trị trường hợp bị mù sau chấn thương với tỷ lệ thành công 33,3%

Qua 3 năm nghiên cứu, tôi xin đưa ra một số kết luận sau:

1 Về mốc giải phẫu và vùng giới hạn phẫu thuật giải áp an toàn

Nghiên cứu các mốc giải phẫu trên xác có giá trị thiết thực ứng dụng vào phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác

Bệnh thần kinh thị sau chấn thương

Phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác

ép thần kinh thị

Thị lực cải thiện Nội khoa

corticoide uống duy trì

Giảm thị lực Nội khoa (Methylpred liều cao)

Thị lực không cải thiện

Trong mẫu, nhóm được tiêm corticoid sau mổ cải thiện thị lực thấp 26,8% so

với nhóm không tiêm cải thiện thị lực 45,5%, p = 0,135 > 0,05 Như vậy corticoid

không ảnh hưởng đến kết quả cải thiện thị lực sau mổ

4.3.4 Đề xuất phác đồ xử trí ngoại khoa

Qua tham khảo tài liệu và trực tiếp mổ giải áp từ năm 1997 đến nay, qua mổ

và nghiên cứu trên 63 ca bị bệnh thần kinh thị sau chấn thương, chúng tôi nhận

thấy:

ƒ Nhóm bệnh 1997: mổ giải áp cấp cứu cho 30 ca, sau đó kết hợp với

corticoid liều cao, cải thiện thị lực 63,3%

ƒ Nghiên cứu 2007: mổ giải áp cho 63 ca bị mù đã điều trị nội khoa, thị

lực không cải thiện, sau mổ cải thiện thị lực 33,3%

Hai nghiên cứu trên đều do một phẫu thuật viên, sử dụng nội soi, kỹ thuật

mở ống thị giác tương tự, cho kết quả cải thiện thị lực khác nhau Tôi nhận thấy:

- Mổ giải áp sớm cho cải thiện thị lực cao hơn là đợi điều trị nội khoa thất

bại mới mổ giải áp

- Các trường hợp giảm thị lực nên điều trị nội khoa, nếu thị lực không cải

thiện, phẫu thuật giải áp được thực hiện

- Thị lực mù tuyệt đối không phải là tiêu chuẩn chống chỉ định mổ giải

áp

Tôi xin đề xuất một phác đồ xử trí trường hợp bị mù sau chấn thương đầu

mặt như sau:

I Phẫu thuật giải áp:

÷ Mất thị lực sau chấn thương đầu mặt

÷ Có hình ảnh chèn ép thần kinh thị trên CT scan, MRI

Phối hợp corticoid liều cao sau mổ giải áp

II Nội khoa với corticoid liều cao:

Trường hợp giảm thị lực

Methylprednisolone lần đầu 30mg/kg cân nặng, sau đó 5,4mg/kg cân nặng

mỗi giờ tiếp theo, trong vòng 47 giờ Theo dõi diễn biến thị lực và sự phục hồi

phản xạ đồng tử:

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Dùng phần mềm SPSS for Windows 13.0 để xử lý và phân tích

So sánh kết quả cải thiện thị lực trước mổ và sau mổ

Phép kiểm Chi bình phương, Crostab, Wilcoxon, Mann-Whitney để kiểm định mức độ cải thiện thị lực trước và sau phẫu thuật

2.4 VẤN ĐỀ Y ĐỨC

÷ Không mổ bệnh nhân chưa điều trị nội khoa với corticoid liều cao

÷ Không làm nhóm chứng: các bệnh nhân đều đã trải qua liệu pháp corticoid liều cao tại chuyên khoa mắt, thị lực vẫn không cải thiện nên không đặt vấn đề nhóm chứng

÷ Xuất phát từ đạo đức nghề nghiệp chúng tôi không đưa bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật vào nghiên cứu

Theo dõi qua điều trị

Ghi nhận phục hồi thị lực sau mổ

So sánh kết quả sau mổ, xác định tỉ lệä thành công, đánh giá kết quả cải thiện thị lực Rút kinh nghiệm, kiến nghị, đề xuất

Ngày 1: Phẫu thuật

Biến cố, biến chứng:

- Biến cố, tai biến

- Biến chứng sau mổ

Ngày 0: khám đánh giá trước mổ:

Ghi nhận các triệu chứng: dịch tễ, lâm sàng, hình ảnh

Chương III

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 KẾT QUẢ ĐO CÁC MỐC GIẢI PHẪU

3.1.1 Kết quả đo các mốc giải phẫu trên xác

Bảng 3.10 So sánh khoảng cách trung bình đo các mốc trên xác và bệnh nhân

Vị trí đo (X ± s) mmXác Bệnh nhân

(X ± s) mm Động mạch sàng trước (mm) 56,8 ± 1 57,2 ± 1

Động mạch sàng sau (mm) 66,1 ± 1 65,5 ± 0,8

Lỗ thông xoang bướm (mm) 64,6 ± 0,8 65,1 ± 1

Thần kinh thị giác (mm) 71,2 ± 1 71,5 ± 1

Nhận xét

Giá trị trung bình đo được các mốc giải phẫu trên xác và trên bệnh nhân có

một số sai biệt nhỏ, giá trị trung bình các mốc trên người thường số đo lớn hơn trên

xác một ít Những giá trị này chỉ có ý nghĩa tham khảo dùng trong phẫu thuật

3.1.2 Đo chiều dài ống thị, đo chiều cao lỗ thị

Chúng tôi đo chiều dài ống thị từ lỗ thị đến bờ dưới lỗ sọ, nhằm đưa ra một

khoảng cách an toàn áp dụng vào mở giải áp ống thị giác, giải phóng thần kinh thị

Đo chiều cao lỗ thị nhằm xác định khoảng cách cần thiết mở chiều cao ống thị khi

mổ giải áp Kết quả đo được như sau:

Bảng 3.9 Chiều dài ống thị giác, đường kính ngang lỗ thị

Vị trí đo (n = 33) Trung bình Độ lệch Chiều dài ống thị (mm) 11,127 0,83

Đường kính ngang ống thị (mm) 5,25 0,125

Nhận xét

Vậy chiều dài ống thị giác cần mở, từ lỗ thị vào khoảng 10mm là đủ giải

phóng thần kinh thị

3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN BỆNH NHÂN MỔ GIẢI ÁP

Bảng 3.12 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bị mù do chấn thương

Đa chấn thương đầu mặt

Vỡ nhóm xoang trước cải thiện thị lực cao hơn 63,2%, so với nhóm vỡ

xoang sau 20,5%, p = 0,001 < 0,05 Điều này hợp lý bởi nhóm xoang sau (gồm xoang sàng sau, xoang bướm) ảnh hưởng trực tiếp đến thần kinh thị

Vỡ ống thị cải thiện thị lực thấp hơn nhóm không vỡ ống thị Trong nghiên

cứu 76% trường hợp cải thiện thị lực ở nhóm không vỡ ống thị, so với nhóm vỡ ống thị cải thiện thị lực 6,9% p = 0,001 < 0,05

Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi mổ giải áp

Trong mẫu nghiên cứu, thời gan mổ giải áp trước 4 ngày cải thiện thị lực 40,7%, so với nhóm mổ sau 4 ngày cải thiện thị lực 27,8% Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu 1997, các trường hợp mổ trong vòng 24 giờ đầu cải

thiện thị lực 72%, so với nhóm mổ sau 24 giờ cải thiện thị lực 50%

Hình 4.53 A Đường vỡ dọc ống thị (T), B Vỡ ống thị vị trí đỉnh hốc mắt (P), phù nề niêm mạc ống động mạch cảnh trong, C Vỡ ống thị, vỡ ống động mạch

cảnh (T), D Vỡ trần xoang bướm, vỡ ống thị nhiều mảnh

Tuổi không ảnh hưởng đến khả năng cải thiện thị lực: bệnh nhân có tuổi

đời ≤ 30 tuổi trong nghiên cứu cải thiện thị lực 38%, cao hơn nhóm có tuổi >

30 tuổi cải thiện thị lực 23,8% (bảng 3.26) Tuy nhiên khi thống kê, do nhóm nhỏ, sự khác biệt về tuổi không ảnh hưởng đến cải thiện thị lực sau mổ, P = 0,257 > 0,05)

Corticoid không ảnh hưởng đến kết quả cải thiện thị lực trong nhóm nghiên cứu

Trong 63 ca mổ giải áp có 41 ca được tiêm corticoid liều cao sau mổ, 22

ca không tiêm (bảng 3.25) do bệnh nhân cao huyết áp, tiểu đường, loét dạ dày, nấc Kết quả sau mổ như sau:

÷ Nhóm tiêm corticoid, cải thiện thị lực 11 ca (26,8%)

÷ Nhóm không tiêm cải thiện thị lực sau mổ 10 ca (45,5%)