Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị sai khớp vai ra trước tái diễn theo kỹ thuật của Bankart

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị sai khớp vai ra trước tái diễn theo kỹ thuật của Bankart

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Viện nghiên cứu khoa học Y - Dược lâm sàng 108

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Tiến Bình

TS Lưu Hồng Hải

Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Việt Tiến

Phản biện 2:PGS.TS Trần Đình Chiến

Phản biện 3: TS Nguyễn Đắc Nghĩa

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước

họp tại: Viện nghiên cứu khoa học Y- Dược lâm sàng 108

Vào hồi: 8 giờ 30 ngày 30 tháng 9 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại:

Thư viện Quốc gia

Thư viện BV TƯQĐ 108

Thư viện Viện thông tin Y học Trung ương

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ

1 Phạm Hồng Hà (2005), “Sai khớp vai tái diễn và phẫu

thuật nội soi ứng dụng”, Tạp chí thông tin Y dược, số

5/2005, tr 12 - 14

2 Phạm Hồng Hà, Lê Hồng Hải, Nguyễn Quốc Dũng,

Nguyễn Năng Giỏi, Nguyễn Tiến Bình (2008), “Kết

quả bước đầu điều trị sai khớp vai ra trước tái diễn bằng phẫu thuật nội soi theo phương pháp Bankart tại

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, Tạp chí Y học

thực hành, số 620+621/2008, tr 229 - 234

3 Phạm Hồng Hà (2009), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật

nội soi điều trị sai khớp vai ra trước tái diễn theo kỹ

thuật Bankart”, Tạp chí thông tin Y dược, số 6/2009,

tr 25 - 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Lý do chọn đề tài

Chấn thương sai khớp vai rất hay gặp trên lâm sàng, chiếm tới 45% đến 50% các sai khớp nói chung Sau lần sai khớp đầu tiên, tỷ lệ sai khớp vai tái diễn (SKVTD) là cao nhất Tình trạng sai khớp vai tái diễn ảnh hưởng nhiều đến lao động và sinh hoạt của người bệnh, chỉ định phẫu thuật (PT) gần như là tuyệt đối Cho đến nay đã có rất nhiều kỹ thuật khác nhau được mô tả trong y văn Mục đích của PT là nhằm tái tạo các cấu trúc

bị tổn thương và ngăn ngừa tái phát

Năm 1923, Bankart A.S.B mô tả tổn thương căn bản của SKVTD là rách sụn viền và bao khớp phía trước Ông đề nghị PT khâu đính lại phần sụn viền và bao khớp bị rách vào bờ xương ổ chảo Ưu điểm của PT là phục hồi được các cấu trúc giải phẫu, tỷ lệ thành công theo nhiều tác giả đạt từ 80% đến 85%

Phẫu thuật nội soi khớp (PTNS) là một bước tiến lớn trong chẩn đoán

và điều trị các bệnh lý của khớp, trong đó có chẩn đoán và điều trị các tổn thương của SKVTD Việc khâu sụn viền và bao khớp bị rách trong PT Bankart có thể thực hiện được nhờ PTNS Qua nội soi, có thể quan sát rõ ràng và sửa chữa các tổn thương theo hình thái giải phẫu mà không xâm phạm nhiều tổ chức xung quanh PTNS đã khắc phục được một số hạn chế

so với những kỹ thuật cần phải mở khớp như vết mổ lớn, hạn chế biên độ vận động khớp, tình trạng viêm khớp sau mổ gây đau kéo dài, bệnh nhân (BN) khó trở lại hoạt động như trước Tỷ lệ tái phát từ 0% đến 16,4%

Tại Việt Nam, từ năm 2004, PTNS đã được áp dụng để điều trị SKVTD Tuy nhiên, các tác giả chỉ thông báo đơn thuần kết quả PT Chưa

có tác giả nào đi sâu vào nghiên cứu mô tả các tổn thương trên cộng hưởng

từ (CHT) và nội soi Phân tích mối liên quan giữa tổn thương giải phẫu và

kỹ thuật xử trí tổn thương cũng như đánh giá kết quả điều trị

Xuất phát từ thực tiễn trên và qua tham khảo y văn, tôi lựa chọn đề tài:

“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị sai khớp vai ra trước tái

diễn theo kỹ thuật của Bankart”

2 Mục tiêu của đề tài

- Mô tả hình ảnh CHT và hình ảnh nội soi của SKV ra trước tái diễn

Từ đó rút ra giá trị của CHT trong chẩn đoán các tổn thương giải phẫu

bệnh và xây dựng qui trình chẩn đoán SKV ra trước tái diễn

- Đánh giá kết quả PTNS theo kỹ thuật của Bankart Tìm hiểu những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả PT và đề ra biện pháp khắc phục nhằm nâng

cao chất lượng điều trị

3 Ý nghĩa của đề tài

Luận án mô tả rõ ràng những đặc điểm tổn thương giải phẫu của SKV

ra trước tái diễn trên phim chụp CHT, CHT có tiêm thuốc tương phản từ nội khớp và trong nội soi Luận án đã đóng góp thêm những kinh nghiệm

về chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật, kỹ thuật xử trí và điều trị PHCN sau

mổ Góp phần khẳng định phẫu thuật Bankart nội soi điều trị SKV ra trước tái diễn là một phương pháp mới có hiệu quả, can thiệp tối thiểu và tỷ lệ thành công cao

4 Cấu trúc của luận án

Luận án có 144 trang, gồm các phần: đặt vấn đề (3 trang), tổng quan (42 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (27 trang), kết quả (36 trang), bàn luận (33 trang), kết luận và kiến nghị (3 trang) Ngoài ra, luận án còn có 163 tài liệu tham khảo, 10 hình và 39 ảnh minh họa, 22 bảng biểu và phần phụ lục

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu và tổn thương giải phẫu bệnh của SKVTD

Khớp vai (khớp ổ chảo cánh tay - OCCT) được tạo bởi chỏm xương cánh tay và ổ chảo xương bả vai Cấu trúc giải phẫu của khớp vai gồm 2 nhóm thành phần chính:

- Những thành phần giữ vững thụ động gồm xương và các phần mềm xung quanh như sụn viền ổ chảo, bao khớp và dây chằng OCCT

- Những thành phần giữ vững chủ động bao gồm các cơ chóp xoay, cơ nhị đầu, các cơ bả vai lồng ngực và các cơ bả vai cánh tay

Năm 1923, Bankart A.S.B mô tả tổn thương rách phần trước dưới sụn viền và rách bao khớp phía trước ngay tại chỗ bám của dây chằng OCCT giữa và dưới là tổn thương căn bản của SKVTD Các tổn thương này có thể liền lại được một phần khi các mặt rách áp sát nhau, nếu giữa các mặt rách có sự di lệch hoặc giãn cách, tổn thương này sẽ không liền lại được và

tổ chức xơ sợi sẽ lấp đầy vào đó Các lần sai khớp sau sẽ dễ xảy ra hơn khi

có những điều kiện thuận lợi

Tùy theo cơ chế chấn thương, lực chấn thương và số lần sai khớp tái phát mà tổn thương giải phẫu bệnh khác có thể gặp là: rách sụn viền kèm theo sụn khớp ổ chảo, rách phức hợp dây chằng sụn viền và màng xương, giãn bao khớp, rách phần trên sụn viền, tổn thương xương bờ trước ổ chảo, khuyết lõm bờ sau ngoài chỏm xương cánh tay

1.2 Chẩn đoán hình ảnh trong sai khớp vai tái diễn

Chụp X quang hoặc cắt lớp vi tính chỉ có thể giúp phát hiện các gãy xương, sai khớp, TT xương ổ chảo hoặc chỏm xương cánh tay chứ không

mô tả được các cấu trúc phần mềm Chụp CHT có thể khảo sát phức hợp bao khớp- sụn viền và phần mềm xung quanh theo nhiều bình diện với độ phân giải cao Chụp CHT kết hợp với tiêm thuốc tương phản từ nội khớp giúp khảo sát khớp vai chi tiết hơn Trên phim cắt ngang (axial) cho hình ảnh của sụn viền trước và sau, gân cơ dưới vai, chỏm xương cánh tay và

ổ chảo Trên phim cắt đứng dọc (saggital) có thể thấy rõ hình dạng mỏm cùng vai, các gân cơ chóp xoay, sụn viền trên Trên phim cắt đứng ngang (coronal) có thể thấy các gân cơ chóp xoay, các bó của dây chằng OCCT dưới

1.3 Sơ lược về các phương pháp điều trị sai khớp vai tái diễn

1.3.1 Phẫu thuật Bankart: Năm 1923, Bankart A S B tiến hành khâu lại

sụn viền rách và khâu chồng bao khớp vào các lỗ khoan xương ở bờ trước

ổ chảo Về sau, PT Bankart có thêm một số cải tiến của Putti và Platt, Montgomery và Jobe, Neer, Altchek Năm 1996, Kjeldsen S.R thực hiện

PT Bankart nhưng thay vì tạo các lỗ khoan xương, đã dùng vít neo Mitek

có các sợi chỉ ở đuôi vít để khâu sụn viền - bao khớp chắc chắn và thuận tiện hơn PT Bankart đã được kiểm chứng trong thời gian dài cho thấy đây

là một phương pháp tốt với tỷ lệ sai khớp tái phát sau mổ từ 2% - 19%

1.3.2 Phẫu thuật Latarjet - Bristow: Năm 1954, Latarjet M thực hiện

PT chuyển mỏm quạ cùng với cơ quạ cánh tay và đầu ngắn cơ nhị đầu đến gắn vào bờ trước dưới của ổ chảo tạo thành một chốt xương ngăn không cho chỏm xương cánh tay trượt ra trước Ngoài ra, cơ quạ cánh tay và đầu ngắn cơ nhị đầu còn có tác dụng tăng cường cho thành trước khớp vai PT này được chỉ định cho những trường hợp SKVTD có khuyết xương ổ chảo lớn PT Latarjet- Bristow không sửa chữa TT theo cấu trúc giải phẫu nhưng chắc chắn và dễ thực hiện Tỷ lệ tái phát từ 0%- 15,4% nhưng tỷ lệ

biến chứng cao như: thoái hoá khớp, TT mạch máu- thần kinh, lỏng vít

hoặc vỡ chốt xương

1.3.3 Phẫu thuật Eden - Hybinette - Lange: Từ năm 1918 đến 1944,

Eden R., Hybinette S và Lange M thực hiện cố định mảnh xương ghép mào chậu tự thân hoặc xương đồng loại vào phần trước dưới của ổ chảo sau đó khâu tăng cường thành trước khớp vai Theo Pavolainen P PT này

có tỷ lệ tái phát từ 7,3% đến 21% Một số biến chứng hay gặp như: viêm

- Kỹ thuật của Johnson: Năm 1982, Johnson L.L ứng dụng nội soi để đưa

các ghim bấm chữ U 4mm vào khớp để đính lại sụn viền và bao khớp bị rách vào bờ ổ chảo Tuy nhiên, kỹ thuật này có kết quả kém vì tỷ lệ tái phát cao và nhiều biến chứng Mathew L.S xác định nguy cơ phải mổ lại

là 20% và 7% BN có biến chứng do ghim bấm

- Kỹ thuật của Morgan: Năm 1987, Morgan C.D dùng một đinh Steimann

0,3cm khoan xuyên qua cổ xương ổ chảo từ trước ra sau, sau đó khâu rút bao khớp và cơ dưới vai theo đường hầm qua da Grana W.A thực hiện phẫu thuật này ở 27 BN bị SKVTD, tỷ lệ tái phát là 44% sau 36 tháng Kỹ thuật này có tỷ lệ tái phát cao, khó kiểm soát và gây nhiều biến chứng nên hiện nay không còn áp dụng

- Kỹ thuật nội soi của Speer: Năm 1995, Speer K.P thực hiện kỹ thuật

khâu bao khớp qua nội soi bằng ghim tự tiêu sinh học thay thế cho ghim bấm kim loại Tỷ lệ tái phát là 21% trong số 52 BN với thời gian theo dõi

42 tháng Hiện nay, PT này cũng ít được áp dụng

- Phẫu thuật Bankart nội soi điều trị sai khớp vai ra trước tái diễn: Do

các kỹ thuật nêu trên có tỷ lệ thất bại cao nên năm 1991, Wolf E.M đề nghị dùng các vít neo rất nhỏ bằng kim loại để gắn vào bờ trước ổ chảo cùng với những sợi chỉ được luồn sẵn qua một rãnh nhỏ ở đuôi vít Sử dụng một dụng cụ để móc bao khớp và sụn viền bị rách rồi kéo luồn sợi chỉ ở chân vít neo qua để cố định vào ổ chảo Đây là phương pháp phổ biến hiện nay trên thế giới với ưu điểm nổi bật là quan sát rõ ràng, đặt các vít neo thuận tiện, các mối khâu chắc chắn và hiệu quả Với những trường hợp mất sụn viền, có thể khắc phục bằng cách khâu ngắn và tạo hình bao khớp để làm cao bờ ổ chảo Sẹo mổ rất nhỏ, ít tổn thương mô, thời gian nằm viện ngắn, đau sau mổ giảm rõ rệt, phục hồi chức năng đơn giản và nhanh, biến chứng giảm tối thiểu Phẫu thuật Bankart nội soi được chỉ định cho các trường hợp sau:

+ Những triệu chứng của SKVTD mà điều trị bảo tồn không kết quả + Có tổn thương bao khớp - sụn viền làm giảm độ sâu của ổ chảo + Chất lượng của bao khớp - sụn viền bị suy giảm do chấn thương + Tổn thương xương bờ trước ổ chảo dưới 20% đường kính trước sau

+ BN có sự hiểu biết và hợp tác tốt qui trình điều trị sau mổ

- Điều trị phục hồi chức năng sau phẫu thuật: Quá trình luyện tập PHCN

sau mổ nhằm phục hồi lại cung phản xạ thần kinh - cơ, tăng cường sức cơ, chống teo cơ và cứng khớp sau mổ Đặc biệt, việc tập luyện tăng cường sức mạnh cho cơ chóp xoay và các cơ bả vai - cánh tay sẽ giúp cho các thành phần giữ vững chủ động của khớp được phục hồi Vì vậy, đề ra chương trình luyện tập PHCN sau mổ có vai trò rất quan trọng, ảnh hưởng nhiều đến kết quả phẫu thuật và đem lại chức năng vận động của khớp vai như trước khi bị chấn thương

- Tình hình nghiên cứu điều trị SKVTD ở Việt Nam: Theo Bùi Văn Đức,

từ năm 1990 đến 2000 có 8056 BN bị sai khớp nói chung được điều trị tại Bệnh viện CTCH TP Hồ Chí Minh, trong đó SKV chiếm tỷ lệ 45% Năm

2002, số liệu tại BV này cho thấy SKVTD chiếm tỷ lệ 11% trường hợp SKV được điều trị bảo tồn PT điều trị SKVTD đã được thực hiện tại một

số BV lớn, Tuy nhiên, các báo cáo PT rất ít Năm 2002, Nguyễn Văn Thái báo cáo PT Bankart - Jobe cho 32 BN Với thời gian theo dõi từ 3 tháng

đến 44 tháng cho thấy rất tốt là 67% và tốt là 33% Năm 2003, Nguyễn Tiến Bình thực hiện PT Eden - Hybinette - Lange cho 23 BN Có 20 BN được kiểm tra sau mổ với kết quả tốt, không có BN nào bị SKVTD, một

BN bị hạn chế động tác dang 15°, 4 BN còn cảm giác sợ sai khớp Năm

2003, Trần Đình Chiến thực hịên PT Latarjet cho 9 BN trong 5 năm Không có BN nào sai khớp lại, 2/9 BN còn hạn chế dang và xoay ngoài Tuy nhiên, các tác giả không đưa ra một chỉ tiêu thống nhất để đánh giá kết quả xa, đặc biệt là độ vững của khớp, tầm vận động và so sánh với bên đối diện Năm 2004, PTNS điều trị SKVTD được áp dụng tại BV CTCH TPHCM Năm 2005, BV TƯQĐ 108 cũng triển khai với kết quả khả quan Năm 2006, Nguyễn Trọng Anh báo cáo kết quả bước đầu điều trị SKVTD cho 25 BN bằng PTNS 10 BN được theo dõi 6 tháng sau mổ, 8/10 BN có kết quả tốt Như vậy, nhiều PT mở khác nhau và PTNS đã được ứng dụng tại Việt Nam trong 10 năm gần đây cho thấy ngành CTCH Việt Nam cũng đang cố gắng theo kịp các khuynh hướng điều trị chung của thế giới

Tóm lại, PTNS khâu sụn viền và bao khớp bằng chỉ neo theo kỹ thuật của Bankart là một phương mới, hiệu quả và được áp dụng nhiều ở các nước phát triển Ỏ nước ta, vấn đề này chưa được nghiên cứu đầy đủ Chính vì vậy, đây là lý do để tiến hành nghiên cứu đề tài này

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

52 BN (53 khớp vai) bị SKV ra trước tái diễn do chấn thương Trong

đó, 14 BN hồi cứu và 38 BN tiến cứu Tuổi trung bình là 26,3 BN ít tuổi nhất là 16 tuổi và lớn tuổi nhất là 53 tuổi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Tất cả các BN hồi cứu và tiến cứu đều được lựa chọn theo chỉ tiêu thống nhất và áp dụng cùng một quy trình kỹ thuật mổ Về hồi cứu, tôi thu thập dữ liệu qua nghiên cứu hồ sơ, bệnh án và mời BN đến kiểm tra lại định kỳ để theo dõi kết quả xa Lập danh sách thống kê kết quả tái khám,

chụp ảnh làm tư liệu và ghi chép các số liệu thu thập được Với nhóm tiến cứu, tiến hành theo các bước sau:

- Trực tiếp khám BN, chẩn đoán và chỉ định PT Đánh giá các tổn thương giải phẫu bệnh bằng chẩn đoán hình ảnh

- Thực hiện PT theo phương pháp được lựa chọn, đánh giá và ghi hình các tổn thương trong mổ Đối chiếu tổn thương giải phẫu bệnh trên phim CHT và nội soi

- Phương pháp PT:

+ Dụng cụ: hộp dụng cụ nội soi của Linvatec hoặc Stryker

+ Tư thế: nằm nghiêng bên, ngả sau 30º, tay kéo trên khung

+ Vào khớp: qua một cổng phía sau và 2 cổng phía trước

+ Đánh giá tổn thương, giải phóng phần xơ sợi dính ở cổ ổ chảo bằng máy mài và dao nội soi Sau khi dọn sạch tổn thương, tiến hành đặt vít neo

để khâu sụn viền và bao khớp bị rách

+ Kỹ thuật đặt vít neo: xác định vị trí đặt neo vào bờ trước ổ chảo với một kim dẫn đường về phía ngoài của góc ổ chảo vài milimét Vị trí đặt neo đầu tiên sẽ nằm thấp nhất, thường là điểm 5 giờ 30 của vai phải (hoặc

7 giờ 30 của vai trái) Theo hướng và vị trí của que dẫn đường, tạo đường hầm trên xương bờ trước ổ chảo bằng đục hoặc khoan Sau khi tạo ren cho

lỗ đặt vít, bắt một vít neo đường kính 2,7mm dài 8,5mm, đuôi vít có một sợi chỉ PDS dùng để buộc Khâu ngắn bao khớp cùng mức hoặc thấp hơn một ít so với vị trí đặt neo Móc một phần bao khớp rồi luồn qua phần sụn viền rách để cố định chặt vào chỉ neo Tùy theo kích thước của chỗ rách

mà đặt từ 2 đến 4 vít neo

- Hướng dẫn BN qui trình điều trị và tập luyện sau mổ

- Kiểm tra kết quả định kỳ (đánh giá kết quả xa dựa theo thang điểm của Rowe, các chỉ số về cải thiện vận động xoay ngoài cánh tay, hoạt động nghề nghiệp, khả năng tham gia thể dục thể thao và ý kiến chủ quan của BN) Kết quả được xếp loại như sau:

* Rất tốt: Không sai khớp hoặc bán sai khớp tái phát

Vận động xoay trong, xoay ngoài và đưa tay cao 100%

Không bị hạn chế khi làm việc và thể thao, kể cả các động tác

đưa tay quá đầu

* Tốt: Không sai khớp hoặc bán sai khớp tái phát

Còn cảm giác sợ sai khớp nhẹ khi đưa tay cao

Vận động xoay trong, xoay ngoài và đưa cao 100%

Hạn chế nhẹ khi làm việc và hoạt động thể thao, không khó

chịu

* TB: Không sai khớp hoặc bán sai khớp

Cảm giác sọ vừa phải khi đưa tay cao

Vận động xoay ngoài đạt 50%, xoay trong và đưa tay cao đạt

75% so với trước

Hạn chế các vận động đưa tay quá đầu vừa phải, khó chịu vừa

phải

* Kém: Sai khớp hoặc bán sai khớp tái phát

Cảm giác sợ rõ rệt khi đưa tay cao hoặc duỗi tay

Không xoay ngoài được, xoay trong và đưa tay cao 50% hoặc

đưa tay ngang mặt

Không thể bơi, ném hoặc duỗi tay Khó chịu kéo dài

- Ghi chép, chụp ảnh, làm tư liệu nghiên cứu

- Phân tích, xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1: Số lần sai khớp (n = 53)

SỐ LẦN SAI KHỚP

Bảng 3.2: Cách thức xử trí sau khi sai khớp vai lần đầu (n = 53)

NẮN CHỈNH BẤT ĐỘNG TẬP PHCN CÁCH THỨC Nắn tại

CSYT Tự nắn

Bất động

Không bất động Tập

Không tập

Số lượng 41 12 31 22 6 47

Tỷ lệ 77,4% 22,6% 58,5% 41,5% 11,3% 88,7%

TC 53

Phần lớn BN khi bị SKV lần đầu được nắn bởi nhân viên y tế 58,5%

BN được bất động vai Rất ít BN (11.3%) được tập PHCN

Bảng 3.3: Thời điểm phẫu thuật (n = 53)

THỜI GIAN SỐ LƯỢNG TỶ LỆ TB (tháng)

2 năm - dưới 3 năm 11 20,8%

3 năm - dưới 5 năm 14 26,4%

Nghiệm pháp đặt lại khớp bị sai 32 84,2%

Dấu hiệu ngăn kéo ra trước dương tính 100%, 15 BN có thể làm sai khớp ra trước hoàn toàn (độ III)

3.2 Những dấu hiệu tổn thương trên phim cộng hưởng từ

Bảng 3.5: Dấu hiệu các tổn thương trên phim CHT

Rách gân cơ trên gai 4 17,4 % 2 11,8 %

Rách gân cơ trên gai 7 13,2%

Rách gân cơ dưới gai 2 3,8%

Khuyết chỏm xương cánh tay 50 94,3%