Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp thể nhân lành tính

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp thể nhân lành tính

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

trường đại học y hμ nội

trần ngọc lương

nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp

thể nhân lμnh tính

Chuyên ngμnh : phẫu thuật đại cương

Mã số : 3.01.21

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Hμ nội - 2006

Đặt vấn đề

Theo các kết quả nghiên cứu, bướu giáp nhân [BGN] là một

bệnh tương đối phổ biến trên dân số toàn cầu với tỷ lệ từ 4 đến 7,2 %

Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1995 tỷ lệ này là

5% ở Việt nam, bệnh bướu giáp nhân đơn phát được xếp vào nhóm

các bệnh bướu giáp tản phát Theo Đặng Trần Dụê thì tỷ lệ này ở Hà

nội là 3-7% Năm 1999 Tạ Văn Bình tiến hành nghiên cứu trên 250

trường hợp cho thấy: bướu giáp nhân trên các bướu giáp bình giáp là

hay gặp nhất chiếm 92,4%

Về chẩn đoán BGN hiện nay chủ yếu dựa vào:

- Siêu âm tuyến giáp

- Chọc tế bào kim nhỏ: đây là một kỹ thuật dễ thực hiện, có độ

chính xác, độ đặc hiệu cao

Về điều trị cho đến nay bao gồm:

- Điều trị nội khoa chặn bệnh bằng thyroxin, chọc hút nhân, tiêm

Ethanol vào nhân kết hợp với thyroxin đường uống

- Điều trị bằng iod phóng xạ phần lớn dành cho những bướu nhân

tăng chức năng

- Phẫu thuật cho những trường hợp chọc tế bào được chẩn đoán là

ung thư hay nghi ngờ, nhân có dấu hiệu chèn ép như: khó thở, khó

nuốt; hay làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ của người bệnh hoặc điều trị

nội khoa kéo dài bệnh nhân không có điều kiện đi lại nhiều

+ Phẫu thuật mở kinh điển cho BGN, do Theodor Kocher đề

xướng từ những năm cuối của thế kỷ 19, với đường rạch da ở vùng cổ

trước và bóc tách qua các lớp để đi vào tuyến giáp Mặc dù phương

pháp này ngày nay có thể được tiến hành an toàn với rất ít biến chứng

đối với dây thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp nhưng lại để lại

một vết sẹo dài không mong muốn ở vùng cổ trước

+ Để tránh vết sẹo dài ở vùng cổ trước này, Gagnet đã sử dụng

phẫu thuật nội soi lần đầu tiên năm 1996 để mổ cho một trường hợp

cường cận giáp trạng và được Hucher áp dụng để cắt thuỳ tuyến giáp

đầu tiên năm 1997

Phẫu thuật nội soi tuyến giáp cho tới nay về kỹ thuật cơ bản bao gồm:

- Nội soi trợ giúp cắt tuyến giáp (video- assisted thyroidectomy)

các đường rạch da vẫn ở các vị trí ở cổ nhưng ngắn hơn nhiều so với

mổ mở

- Nội soi hoàn toàn(total endoscopic thyroidectomy): các đường

rạch da ngực hay ở nách

Mỗi một loại có những ưu khuyết điểm riêng của nó và để tạo khoang làm việc cho đến nay cũng có 2 cách khác nhau:

- Sử dụng CO2 bơm vào

- Sử dụng dụng cụ nâng từ bên ngoài Trên thế giới số lượng bệnh nhân được phẫu thuật bằng kỹ thuật nội soi tuyến giáp còn ít vì vậy vẫn chưa có sự thống nhất về chỉ định,

về lựa chọn bệnh nhân, về kỹ thuật tiến hành

Tại Việt nam chưa thấy có tác giả nào thông báo việc áp dụng kỹ thuật nội soi để phẫu thuật tuyến giáp

Do đó đề tài này được thực hiện với mục tiêu:

- Nghiên cứu ứng dụng và xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân lành tính

- Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt tuyến giáp bằng phương pháp nội soi

Những điểm mới về mặt khoa học và giá trị thực tiễn của đề tài:

- Luận án đã đóng góp quan trọng mở đầu cho việc áp dụng phẫu thuật nội soi để điều trị bướu giáp nhân lành tính và có thể áp dụng về sau cho các bệnh lý tuyến giáp khác : bướu đa nhân, Basedow hay ung thư tuyến giáp

- Tuy phương tiện chưa thật hiện đại và thích hợp như : ống kính soi, dao điện, dụng cụ, nhưng với kinh nghiệm của tác giả, luận án có thể giúp ích các trung tâm y tế của Việt nam thực hiện phẫu thuật tuyến giáp bằng kỹ thuật nội soi nhất là trong giai đoạn hiện nay

- Kết quả phẫu thuật tuyến giáp bằng nội soi đã mang lại lợi ích rất lớn cho bệnh nhân, không những chữa khỏi bệnh mà vẫn giữ được vẻ

đẹp tự nhiên cho người bệnh

Cấu trúc luận án :

Luận án gồm 133 trang, với 46 bảng, 13 hình, 17 biểu đồ Có

117 tài liệu tham khảo gồm: 26 tài liệu tiếng Việt, 76 tài liệu tiếng Anh, 15 tài liệu tiếng Pháp Ngoài phần đặt vấn đề 4 trang; kết luận và kiến nghị 3 trang, luận án gồm 4 chương; chương 1- Tổng quan 43 trang; chương 2- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang;

chương 3- Kết qủa nghiên cứu 25 trang; chương 4- Bàn luận 42 trang

Chương 1: Tổng quan tμi liệu

1- Giải phẫu vùng cổ trước bên và tuyến giáp

1.1- Giải phẫu vùng cổ trước bên

1.1.1- Các thành phần của vùng cổ trước bên (theo lớp)

- Da, tổ chức tế bào dưới da: mô dưới da cổ (hay mạc nông)

- Mạc của cổ trước: Bao gồm lá nông, lá trước khí quản, và lá

trước sống

Mạc bọc các cơ là những khoảng vô mạch có thể được tận dụng để

bóc tách các lớp cơ để đi vào tuyến giáp, đặc biệt các cơ ức-đòn-chũm, cơ

vai-móng, và cơ ức-giáp; các cơ này che trực tiếp lên mặt trước tuyến giáp

Mạc bọc các tạng tạo hình thành nên bao riêng của mỗi cơ quan,

làm cho việc bóc tách dễ dàng tuyến giáp ra khỏi khí quản, tuyến cận

giáp ra khỏi tuyến giáp mặc dù tuyến này nằm áp sát vào ngay trên

tuyến giáp

- Các cơ của vùng cổ trước bên: + Cơ ức đòn chũm: là một cơ chạy

chếch lên trên và ra sau ở mặt bên của cổ.Đây là cơ đầu tiên cần phải

xác định trong quá trình bóc tách khi tới vùng cổ Tách bờ trước trong

của cơ ức-đòn-chũm bên có bướu theo hết chiều dài đã tách của mạc

nông để khoảng trước bướu được rộng nhất

+ Các cơ dưói móng: cơ vai móng chạy theo hướng lên trên vào

trong; có thể tách cơ gạt lên trên ra ngoài để bộc lộ cơ ức-giáp được

thuận lợi Cơ ức-giáp tiếp giáp ngay mặt trước của thuỳ tuyến giáp, với

các thớ cơ chạy gần như dọc trực tiếp ở mặt trước của tuyến Có thể

vào tuyến nhờ vào việc tách dọc các thớ cơ này

- Động mạch và tĩnh mạch cảnh nằm trong bao cảnh đóng khung

hai bên cổ dọc theo chiều dài của thuỳ tuyến giáp Đây là những thành

phần rất nguy hiểm nếu bị tổn thương nhưng lại nằm hoàn toàn ở phía

ngoài của tuyến giáp

- Thanh quản- khí quản ở phía trước thực quản Phía trước, eo

tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở các vòng sụn 2,3,4 Thần kinh

quặt ngược thanh quản nằm trong vách giữa thực quản và khí quản

- Thần kinh: Các dây thần kinh ở vùng cổ trước bao gồm các dây từ

tuỷ sống, các dây sọ não và các dây thuộc hệ thống giao cảm: các dây

sọ não: có dây thần kinh X: cho các nhánh dây thanh quản trên, dây

thanh quản quặt ngược

1.2- Giải phẫu tuyến giáp

1.2.1- Đại cương: Tuyến giáp là một tuyến nội tiết có hình dạng chữ H

hay chữ U

1.2.4- Các phần của tuyến giáp: tuyến giáp gồm 2 thuỳ phải và trái nối

với nhau bởi một eo tuyến giáp

1.2.5- Các phương tiện cố định (cân và dây chằng): bao tạng, dây

chằng cheo trước, treo sau( dây chằng Berry), các lá mạch chứa các

động mạch và tĩnh mạch

1.2.7- Liên quan 1.2.7.1- Các lớp che phủ: da, cân cổ nông, cân cổ giữa 1.2.7.2- Tuyến cận giáp: Là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu

dục, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp và trong bao tuyến Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg Có từ 2 - 6 tuyến, thường là 4 tuyến, mỗi bên

2, một trên và một dưới Được nuôi dưỡng bởi một nhánh tận của động mạch giáp dưới hoặc trên hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động mạch giáp trên và dưới

1.2.7.3- Các dây thanh quản: vị trí rất thay đổi

-Dây thanh quản dưới phải( quặt ngược): sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của động mạch dưới đòn, chạy lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản,và ở ngoài phần sau mặt trong của thuỳ bên tuyến giáp Rồi đi sau dây chằng bên Berry, và xuyên vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn- hầu của cơ căng màn hầu dưới của hầu

- Dây thanh quản dưới trái: Sinh ra từ dây X ở bờ dưới của quai

động mạch chủ Nó nằm ở cổ sau hơn và nhất là thẳng đứng hơn so với bên phải trong góc khí-thực quản

Thần kinh quặt ngược nhưng không quặt ngược: sinh ra từ dây X

và trực tiếp vào thanh quản theo một đường thay đổi Sự bất thường này chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngược bên phải và do rối loạn phát triển của các cung động mạch của động mạch chủ

- Dây thanh quản ngoài : Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, vận động cơ nhẫn –giáp, cơ căng của dây thanh âm Liên quan chặt chẽ với cực trên của tuyến giáp, ngay ở chỗ cực trên này nó chạy với động mạch giáp trên trước khi quay về giữa vận động cho cơ giáp-nhẫn

1.2.8- Mạch máu tuyến giáp

-Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất, và là nhánh trước

đầu tiên của động mạch cảnh ngoài sát ở cực trên của thuỳ bên tuyến

- Động mạch giáp dưới: là nhánh trong nhất của thân giáp cổ, chạy thẳng lên rồi cong vào giữa, vào khe khí-thực quản trong cùng một lớp với bao cảnh Hầu hết các nhánh của nó xuyên vào mặt sau của thuỳ bên Sự liên quan giữa thần kinh và động mạch giáp dưới hay thay đổi, dạng hay gặp nhất là thần kinh nằm ở dưới động mạch giáp dưới (40%)

- Động mạch giáp đơn: gặp ở 8 đến 10% các trường hợp Động mạch này sinh ra từ quai động mạch chủ hay thân cánh tay đầu và tận hết ở trong eo

-Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở

trên mặt tuyến và phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh

mạch giáp trên, giáp dưới và thường khi cả tĩnh mạch giáp giữa

2-Bướu giáp nhân

2.1-Các loại bướu giáp nhân: Dựa theo hình thái tế bào và tổn thương

thì có các kiểu phân loại bướu giáp nhân khác nhau trong đó theo phân

loại của Hamburer là đơn giản nhất bao gồm: bướu nhân lành tính, u

tuyến giáp, nhân giáp tự chủ, u ác tuyến giáp, bướu giáp đa nhân

2.2-Dịch tễ học lâm sàng

2.2.1- Tuổi: bệnh thường gặp ở người trên 35 tuổi Theo Mengistu, tuổi

trung bình phát hiện bệnh bướu giáp nhân là 32,8±10 năm

2.2.2- Giới tính: bệnh thường ở nữ giới nhiều hơn nam giới đặc biệt là

từ lứa tuổi tiền mãn kinh Theo Serra khi điều tra ở 5834 người, thì tỷ

lệ BGN là 0,33%, trong số này nữ chiếm 88,7%, nam chiếm 11,3%, tỷ

lệ nam/nữ là 8/1

2.3- Các phương pháp thăm dò để chẩn đoán

2.3.1- Khám lâm sàng: là động tác đầu tiên để thăm dò tuyến giáp để xác

định: vị trí, độ lớn, mất độ, độ di động, dấu hiệu chèn ép của bướu

2.3.2- Các phương pháp cận lâm sàng

2.3.2.1-Các xét nghiệm thăm dò trực tiếp chức năng tuyến giáp

2.3.2.1.1-Độ tập trung iod phóng xạ

2.3.2.1.2- Các xét nghiệm đo nồng độ hormon tuyến giáp bao gồm

Tetraiodothyronin(thyroxin,T4), Triiodothyronin(T3) là dạng hormon

có tác dụng sinh học Các hormon chỉ cho biết cường giáp hay suy

giáp, ít có giá trị trong việc chẩn đoán bướu nhân lành tính hay ác tính

2.3.2.1.3- Xét nghiệm đánh giá cơ chế điều hoà chức năng tuyến giáp

Nồng độ TSH máu ( Thyroid Stimulating Hormon) : là hormon

của tuyến yên Nồng độ TSH tăng lên trong suy giáp, giảm ở trong

cường giáp

2.3.2.2- Các phương pháp thăm dò về hình thể, hình ảnh( Imaging

tecniques)

2.3.2.2.1- Xạ hình: bằng Iod phóng xạ hay bằng 99m

TC-Pertechnetate(Tc4) Xạ hình cho biết nhân nóng, nhân ấm, nhân lạnh

và ít có giá trị trong việc phân biệt giữa nhân lành tính và ác tính

2.3.2.2.2- Xquang: phổi bình thường không đánh giá được bản chất của

bướu nhưng cho biết các dấu hiệu chèn đẩy

2.3.2.2.3- Siêu âm: là một xét nghiệm quan trọng đã làm thay đổi chiến thuật thăm dò các bệnh lý tuyến giáp, nhưng không cho biết đựoc chính xác lành tính hay ác tính

2.3.2.2.4- Chụp cắt lớp vi tính: có độ nhạy cảm cao trong việc phát hiện các nhân tuyến giáp và những bướu ở sau xương ức nhưng cũng như siêu âm nó không thể phân biệt giữa nhân lành và nhân ác

2.3.2.2.5- Chọc tế bào bằng kim nhỏ( Fine Needle Aspiration): kỹ thuật đơn giản và cho biết chính xác về bản chất lành tính, nghi ngờ, hay ác tính của thương tổn

3-Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp

3.1- Phương pháp phẫu thuật mở truyền thống:

3.2.1- Tư thế bệnh nhân: tư thế ngửa 3.2.2- Đường rạch da, bộc lộ và cắt tuyến giáp 3.2.3- Các điểm cần chú ý khi phẫu thuật tuyến giáp: về cầm máu, tôn

trọng các cấu trúc quan trọng như dây thần kinh quặt ngược, tuyến cận giáp

3.2- Phẫu thuật nội soi tuyến giáp:

3.2.1- Chỉ định: còn chưa được thống nhất giữa các phẫu thuật viên về:

- Bệnh lý của tuyến giáp: bướu nhân lành tính đơn thuần, ung thư tuyến giáp?

- Kích thước của bướu mà mổ được bằng nội soi lớn nhất là bao nhiêu?

3.2.2- Kỹ thuật

Kỹ thuật và dụng cụ mổ cũng còn khác nhau giữa các tác giả: cho tới hiện nay có 3 đường vào: đường cổ, đường ngực và đường nách

Đường cổ sau mổ dù ngắn nhưng vẫn còn vết sẹo ở trên cổ, đường ngực và nách thì đường vào tuy có xa hơn nhưng sau mổ không có sẹo

ở cổ và bệnh nhân có thể che sẹo đi bằng áo Tạo khoang làm việc bằng bơm CO2 hay nâng bằng dụng cụ bên ngoài Sử dụng dụng cụ nội soi đơn thuần hay kết hợp với dụng cụ mổ thường Cầm máu bằng dao cắt siêu âm hay clip titanium, ống kính soi loại mềm hay cứng 300

3.2.3- Kết quả

Các tác giả đều cho thấy phẫu thuật nội soi có thể thực hiện được một cách an toàn và hiệu quả nhưng còn những khó khăn đặc biệt là kỹ thuật cầm máu nhất là ở cực trên của tuyến giáp do phẫu trường chật hẹp Nguyên nhân chính phải chuyển sang mổ mở là chảy máu nhiều trong khi mổ không kiểm soát được và những biến chứng nhiều nhất gặp phải chủ yếu là những biến chứng liên quan đến dây thần kinh thanh quản và tuyến cận giáp

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp 1-Đối tượng

1.1- Tiêu chuẩn

1.1.1- Tiêu chuẩn lựa chọn: tuổi đang còn ở lứa tuổi lao động( nam

< 60 tuổi, nữ < 55 tuổi), không phân biệt giới, bướu đơn nhân, hay đa

nhân tập trung ở 1 thuỳ

1.1.2- Tiêu chuẩn loại trừ: viêm giáp, cường giáp, mổ trước hay xạ

trị trước ở vùng cổ, bướu đa nhân 2 thuỳ, chọc tế bào bằng kim nhỏ:

ung thư hay nghi ngờ ung thư

1.2- Cỡ mẫu: theo công thức chọn mẫu trong thử nghiệm lâm sàng với

test kiểm định cho tương quan từ 2 phíavới cỡ mẫu là 140 bệnh nhân:

2-Phương pháp và các bước tiến hành: phương pháp tiến cứu, mô tả,

can thiệp lâm sàng, không đối xứng

2.1- Thăm khám lâm sàng để xác định vị trí, kích thước, mật độ, độ

di động của bướu

2.2- Các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán: ghi điện tim, siêu

âm, xạ hình tuyến giáp, định lượng hormon trong máu: TSH, FT4 T3

Những bệnh nhân bình giáp có giá trị T3 từ 1đến 3,1mmol/l, FT4 từ 9 đến

25 pmol/l, TSH từ 0,35 đến 5,5 mU/l Chẩn đoán tế bào học: trước mổ:

chọc hút bằng kim nhỏ, trong mổ: áp tế bào, sau mổ: giải phẫu bệnh lý

2.3- Máy nội soi và dụng cụ mổ

- Dao điện: sử dụng loại đầu đốt và cắt đơn cực

- Dụng cụ mổ: Bộ dụng cụ mổ bụng nội soi thông thường với ống

kính soi O0

loại 5mm và 10mm, túi nylon loại 6x10cm tự tạo

2.4- Mô tả kỹ thuật mổ

2.4.1- Gây mê: toàn thân có đặt nội khí quản

2.4.2- Đường thành ngực trước

2.4.2.1- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai tay để dạng, cổ ưỡn, mặt

quay về phía đối diện với u

2.4.2.2- Vị trí phẫu thuật viên: lúc đầu đứng ở bên đối diện với u, sau

khi tách xong cơ ức đòn chũm thì chuyển sang bên đối diện

2.4.2.3- Vị trí rạch da, đặt trocat và các bước mổ

- Rạch da 10mm ở giữa ngực cho trô-ca loại 10mm đầu tù hướng

lên mũi ức, bơm khí CO2 với áp lực 12mmHg, lưu lượng 6l/phút

- 2 trô-ca loại 5mm ở bờ trên của 2 vú, hay ở phía dưới xương đòn khoảng từ 5 đến 10 cm, đặt dưới sự giám sát của ống kính soi

- 1 trô-ca loại 5mm ở dưới đầu ngoài xương đòn, khoảng 3 đến 5

cm ở cùng bên có u

- Dùng đầu L để tách bằng cách đốt và cắt các tổ chức, tách ở trên tới sụn giáp, ở 2 bên tới bờ ngoài cơ ức- đòn- chũm

- Tách cơ ức-đòn-chũm, cơ vai-móngvà tách dọc cơ ức-giáp để bộc

lộ thuỳ tuyến giáp

- Tách eo ra khỏi khí quản, cắt eo

- Tách tuyến cận giáp và dây quặt ngược nếu gặp, luôn luôn theo nguyên tắc là tách càng sát tuyến giáp được bao nhiêu thì càng tốt

- Bóc tách cho đến khi hết phần u sau đó tuỳ theo chỉ định cắt bán phần hay cắt toàn bộ thuỳ mà làm tiếp tục

- Lấy bệnh phẩm ra bằng túi, đặt dẫn lưu tuỳ theo bệnh nhân

2.4.3- Đường nách- ngực( gọi là đường nách): đường rạch da lớn nhất

10mm ở hõm nách cho ống kính soi, ca 2 và 3 như đường ngực,

trô-ca thứ 3 đặt ở bờ vai bên có bướu Tách từ ngoài vào trong lên trên để tới hõm ức và các bước tiếp theo như đường ngực

- Trong quá trình đốt, cắt trở ngại lớn nhất là sinh ra nhiều khói, làm mờ phẫu trường, vì vậy các van trô-ca luôn mở, hoặc dùng ống hút

để hút khói

2.5- Đánh giá

2.5.1- Đánh giá trong mổ

- Thời gian mổ: được tính bằng phút

- Lượng máu mất trong khi mổ: được tính bằng ml; trong những trường hợp máu chỉ chảy khoảng vài giọt, hút ra chỉ nằm trong đầu ống hút mà không ra ngoài được coi như lượng máu mất là 0,5ml Những trường hợp khác được đo bằng bơm tiêm

-Chuyển mổ mở: trong những trường hợp không tiếp tục thực hiện

được các thao tác do dính, do chảy máu nhiều

2.5.2- Đánh giá những ngày sau mổ bằng:

- Chảy máu sau mổ, nói khàn, tê tay chân, cơn tetanie, đọng dịch nơi mổ, nhiễm trùng vết mổ

2.5.3- Sau mổ 3 tháng

Đánh giá dựa vào tình trạng tại chỗ hay toàn thân và mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với cuộc mổ

Chương 3 Kết quả

Từ 12 tháng 12 năm 2003 đến1 tháng 6 năm 2005 đã tiến hành

phẫu thuật bằng kỹ thuật nội soi cho 140 trường hợp

1- Giới

Bảng 3 1: Sự phân bố về giới

2- Tuổi

2.1- Tuổi trung bình

Bảng 3.1- Tuổi trung bình(năm)

2.2- Phân bố theo lứa tuổi

Bảng 3.3: Sự phân bố theo lứa tuổi(tuổi)

Tỷ lệ % 18,6 43,5 21,5 13,6 2,8 100

Nhận xét: Lứa tuổi từ 20 đến 29 chiếm nhiều nhất 61 bệnh nhân

với tỷ lệ 43,5%

3-Sự phân bố về nghề nghiệp

Bảng 3.4: Sự phân bố về nghề nghiệp

4-Thời gian phát hiện bệnh

Bảng 3.5- Thời gian phát hiện bệnh(tuần)

5-Triệu chứng chèn ép

- Đa số bệnh nhân (76,4%) không có các dấu hiệu về chèn ép trước khi mổ

6-Điều trị trước

Bảng 3.6- Điều trị trước

Chưa ĐT Levothyrox Levo+Ch.hút Cộng

7- Độ bướu

Bảng 3.7- Độ bướu

8-Nồng độ hormon trong máu

Bảng 3 8- Nồng độ hormon

Nhận xét: Tất cả số bệnh nhân mổ đều ở trong tình trạng bình giáp

9- Kích thước sờ thấy trên lâm sàng

Bảng 3.9- Kích thước sờ thấy lâm sàng(cm)

10- Mật độ

Bảng 3.10- Mật độ bướu

11- Độ di động

Bảng 3.11- Độ di động

Không di động Di động Cộng

12-Siêu âm tuyến giáp

12.1- Kích thước nhân(cm)

Bảng 3.12.1- Kích thước nhân

Nhận xét: Nhân lớn nhất được phẫu thuật mới có 4,7cm

12.2- Số lượng nhân

Bảng 3.12.2- Số lượng nhân trên siêu âm

1 nhân Đa nhân( 2 nhân) Cộng

Nhận xét: Chủ yếu số bệnh nhân chỉ có 1 nhân ở 1 thuỳ

12-3- Phân bố nhân giữa 2 thuỳ

Bảng 3.12.3- Phân bố nhân giữa 2 thuỳ

12.4- Vị trí nhân

Bảng 3.12.4- Vị trí của nhân ở thuỳ

Cực trên Giữa thuỳ Cực dưới Cả thuỳ Cộng

BN % BN % BN % BN % BN % Thuỳ

phải

Thuỳ trái

Cộng 12 8,6 20 14,3 39 27,8 69 49,3 140 100

13- Chẩn đoán siêu âm

- Có 56 bệnh nhân( 40%) có hình ảnh bướu nhân đặc

- Có 84 bệnh nhân( 60%) có hình ảnh bướu hỗn hợp

14-Xạ hình(n= 76

Bảng 3.14 Xạ hình tuyến giáp

trên

Nhân lạnh dưới

Nhân ấm dưới

Đa nhân lạnh

Cộng

Nhận xét: Đa số bệnh nhân được làm xạ hình thấy nhân lạnh ở cực dưới

15-Chọc hút kim nhỏ

Bảng 3.15- Chọc hút kim nhỏ

Nhận xét: Có 2 bệnh nhân chọc tế bào trước mổ không xác định được tổn thương

16- áp tế bào trong mổ

Tất cả bệnh phẩm áp tế bào trong mổ đều lành tính

17- Giải phẫu bệnh lý

Bảng 3.17- Kết quả giải phẫu bệnh lý

Bướu nhân U tuyến Carcinoma Cộng

Nhận xét: Có 1 bệnh nhân chẩn đoán cuối cùng là ung thư biệt hoá thể nhú

18- Đường mổ

- Số bệnh nhân mổ theo đường ngực và đường nách bằng nhau: mỗi

loại là 70 bệnh nhân

19-Cách phẫu thuật

Bảng 3.19- Cách phẫu thuật

Cắt 1 thuỳ Bán ph.thuỳ Bán ph thuỳ+eo Cộng

Nhận xét: Phẫu thuật cắt 1 thuỳ tuyến giáp chiếm đa số

20- Đặt dẫn lưu

Bảng 3.20- Đặt dẫn lưu

Đường ngực

Đường nách

Cả hai đường

Nhận xét: Chỉ có 1 bệnh nhân ở đường nách phải đặt dẫn lưu

21- Thời gian mổ( phút)

Bảng 3.21.1- Thời gian mổ theo các đường vào(phút)

P = 0,094

Nhận xét: Thời gian mổ trung bình của đường nách nhanh hơn đường ngực

Bảng 3.21.2- Thời gian mổ theo loại phẫu thuật(phút)

Cắt bán phần thuỳ 30 86,16± 22,4 130 Cắt thuỳ,cắt thuỳ+ eo 45 101,3± 26,17 180

P= 0,15

Bảng 3.21.3- Thời gian mổ theo các khoảng thời gian(phút)

30-60 61- 90 91- 120 121-150 > 151 Cộng

22- Lượng máu mất(ml)

Bảng 3.22.1- Lượng máu mất theo đường mổ(ml)

P= 0,56 Nhận xét: Số lượng máu mất trung bình ở đường nách ít hơn

đường ngực

Bảng 3.22.2- Lượng máu mất theo loại phẫu thuật(ml)

P= 0,33

Bảng 3.22.3- Lượng máu mất theo mức độ(ml)

23- Biến chứng trong mổ và sau mổ

- Không có bệnh nhân nào phải chuyển sang mổ mở

- Không có bệnh nhân chảy máu sau mổ hay tê tay chân

- Có 01 bệnh nhân (0,7%) nói khàn tạm thời

24- Số ngày nằm viện

Bảng 3.24 - Số ngày nằm viện

Nhận xét: số ngày nằm viện lâu nhất (7 ngày) ở 1 bệnh nhân do sau mổ

đọng dịch phải chọc hút ở vùng mổ

25- Kết quả sau mổ 3 tháng(n=63)

25.1- Chức năng tuyến giáp

Bảng 3.25.1- Nồng độ hormon trong máu

Nhận xét: Chỉ có 1 bệnh nhân sau mổ 3 tháng hormon trong máu ở

dưới mức bình thường

25.2- Biến chứng sau mổ

Bảng 3.25.2- Biến chứng sau mổ

tạm thời

Nói khó

Tê tay chân tạm thời

Tê bì cổ tạm thời

Nuốt khó

Đau vết mổ

- Có 01 bệnh nhân nói khàn tạm thời

- Có 7 bệnh nhân( 11,1%) tê bì vùng cổ tạm thời

25.3- Tâm lý bệnh nhân

Bảng 3.25.3- Tâm lý bệnh nhân

Hài lòng Bình thường

Nhận xét: có 93,7 % số bệnh nhân khám lại rất hài lòng với vết

mổ, 6,3 % cảm thấy bình thường

1- Những đặc điểm của phẫu thuật nội soi tuyến giáp

BGN là một bệnh hay gặp ở phụ nữ, trong nghiên cứu của chúng tôi trong số 140 bệnh nhân chỉ có 7 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 4,3% Phẫu thuật mở tuyến giáp kinh điển bằng đường rạch da ở vùng cổ trước sau mổ để lại sẹo thường xấu nhất là với những người có cơ địa sẹo lồi Phẫu thuật nội soi vùng cổ được thực hiện sau phẫu thuật cắt túi mật ở ổ bụng 10 năm vì không nhìn thấy được tuyến giáp như các tạng ở bụng, ở ngực; và khi sử lý được các thương tổn ở tuyến giáp mà vẫn phải bảo toàn được tuyến cận giáp và dây thần kinh thanh quản Việc trở lại đi làm sớm hơn lý do chính không phải là đau ở vết mổ mà

là bệnh nhân không cần phải che đậy hay bảo vệ cổ đặc biệt là nữ giới Tuy có các lợi điểm như trên nhưng phẫu thuật tuyến giáp bằng nội soi vẫn còn nhiều khó khăn dẫn tới các thất bại và chưa có sự thống nhất chung về nhiều điểm:

* Đường vào: chưa thống nhất

Đường cổ: vẫn còn các sẹo nhỏ ở vùng

Đường ngực, nách: phải bóc tách nhiều hơn nhưng sau mổ các vết sẹo hoàn toàn có thể che đậy được tốt chonhững người có cơ địa sẹo lồi

* Khó khăn:

- Khó khăn thứ 1: là tạo khoang làm việc Khoang này được tạo ra nhờ vào việc bóc tách lớp dưới da, các lớp cơ Để duy trì khoang làm việc cho đến nay cũng có 2 cách:

Nâng da lên bằng dụng cụ từ bên ngoài: đòi hỏi phải có bộ dụng

cụ Bơm khí CO2 để nâng tấm da vừa được bóc tách nhưng có thể làm

tăng thán huyết do khí bơm vào và tràn khí dưới da vùng đầu mặt cổ

Vì vậy chưa thống nhất được áp lực bơm bao nhiêu cho vừa đủ

- Khó khăn thứ 2: là việc đốt cầm máu trong khoang chật hẹp Do

vậy khi có chảy máu nhiều thì các tác giả phải chuyển sang mổ mở để

cho việc cầm máu được tốt và đảm bảo được sự an toàn cho dây thần

kinh thanh quản và tuyến cận giáp Đây là lý do chính về sự thất bại

của phương pháp

2-Quy trình mổ

2.1- Chẩn đoán bệnh

Việc chẩn đoán bệnh là bắt buộc trước khi mổ dựa vào lâm sàng và

cận lâm sàng nhằm loại bỏ những trường hợp không thể tiến hành được

bằng kỹ thuật nội soi

Khám lâm sàng cho những nhận xét sơ bộ ban đầu

Các phương pháp cận lâm sàng đầu tiên và bắt buộc phải thực hiện

là:

- Xét nghiệm máu định lượng các loại hormon để loại trừ những

trường hợp đang là cường giáp hay suy giáp,

- Siêu âm tuyến giáp định vị trí, kích thước cũng như số lượng của

u trong cùng một thuỳ Trong quá trình mổ nội soi thì cảm giác nhờ

vào đầu kẹp phẫu tích và khi u nằm sâu ở trong nhu mô thì siêu âm

tuyến giáp trước mổ sẽ còn giúp cho biết được cắt bán phần đến chỗ

nào mà không làm vỡ hay cắt vào bướu

- Xạ hình tuyến giáp: Nếu như nhu mô tuyến lành ngoài nhân bắt

xạ đều mịn thì cắt thuỳ tuyến bán phần để lấy nhân chứ không cần phải

cắt cả thuỳ

- Chọc tế bào bằng kim nhỏ trước mổ là một phương pháp cận lâm

sàng bắt buộc để lựa chọn bệnh nhân, chúng tôi loại trừ hẳn những ca

được chẩn đoán là ung thư hay nghi nghờ ung thư

2.2- Chỉ định mổ

- Lựa chọn đối tượng: Trước khi đưa bệnh nhân vào danh sách

những người mổ nội soi bao giờ cũng giải thích về cách mổ để bệnh

nhân hiểu và lựa chọn phương pháp Bệnh nhân chủ yếu ở lứa tuổi trẻ,

khi trên 50 tuổi nhưng có yêu cầu thì cũng đưa vào diện mổ nội soi

- Chỉ định về bệnh lý: kỹ thuật nội soi được áp dụng cho tuyến giáp

là một kỹ thuật khó Khó khăn không phải đối với tuyến giáp mà là

đối với tuyến cận giáp và dây thần kinh quặt ngược Với các tác giả

nước ngoài: đa số mới chỉ thực hiện ở những trường hợp bướu lành tính, nhưng Yamamoto đã mổ 12 trường hợp Basedow và tác giả cho rằng có thể mổ nội soi được ở loại bệnh lý này, còn Miccoli đã mổ bằng nội soi trợ giúp được ở 16 trường hợp bị ung thư thể nhú có nguy cơ thấp

Trong nghiên cứu này chúng tôi chưa thể áp dụng được cho những bệnh nhân Basedow và ung thư vì sợ chảy máu, bóc tách nhiều làm tổn thương dây thần kinh , tuyến cận giáp trong khi kinh nghiệm về nội soi tuyến giáp còn ít

- Chỉ định về kích thước nhân: Phẫu trường mổ rất hẹp và chỉ giới hạn ở trong vùng cổ và phụ thuộc vào việc bóc tách tổ chức dưới da

được nhiều hay ít; đồng thời còn phụ thuộc vào kinh nghiệm thực hiện các thao tác của phẫu thuật viên trong quá trình mổ

Kích thước nhân mà các tác giả mổ được không đồng đều nhau Trong 336 bệnh nhân của Miccoli kích thước trung bình là 3,5 cm, còn Ohgami chỉ có 5 bệnh nhân nhưng nhân lớn nhất đã mổ được là 7,0

cm, nhỏ nhất là 5,0 cm Kích thước lớn nhất mà chúng tôi mới thực hiện được ở nghiên cứu này bằng kích thước lớn nhất của Park Y.L là 4,7cm Nhưng chúng tôi thấy rằng với những trường hợp u nang thì có thể thực hiện được ở những bướu có đường kính lớn hơn

2.3- Kỹ thuật

2.3.1- Gây mê

Các tác giả đều sử dụng phương pháp gây mê toàn thân có đặt nội khí quản để mổ nội soi tuyến giáp Chúng tôi cũng sử dụng phương pháp này vì: lần đầu mổ nội soi,bệnh nhân khoẻ mạnh, diện tách khi

mổ rộng

2.3.2- Tư thế bệnh nhân

Tư thế ngửa, cổ ưỡn, quay sang bên đối diện nhằm làm rộng vùng

cổ bên có bướu nhất là cơ ức-đòn-chũm được kéo dài một cách tối đa, góc được tạo bởi cơ này và khối cơ ức-giáp, cơ ức-móng sẽ được mở ra rộng hơn

2.3.3- Vị trí đặt Trô-ca

Vị trí đặt trô-ca tuỳ theo đường vào định sử dụng

- Đường cổ: các vết rạch da nằm ở cổ để đưa dụng cụ vào Miccoli

sử dụng nhiều nhất , với đường rạch da dài 1,5cm nằm ở trên xương ức