Nghiên cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng kín

Nghiên cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng kín

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

trường đại học y hμ nội

lê tư hoμng

nghiên cứu ứng dụng nội soi ổ bụng

trong chẩn đoán

vμ điều trị chấn thương bụng kín

Chuyên ngμnh : ngoại-tiêu hóa

Mã số : 62.72.07.01

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Hμ nội - 2009

Công trình được hoàn thành tại :

trường đại học y hμ nội

Người hướng dẫn khoa học : GS TS Đỗ đức vân

Pgs.ts trần bình giang

Phản biện 1 : GS.TS phạm gia khánh

Phản biện 2 : pgs.ts hoμng công đắc

Phản biện 3 : pgs.ts nguyễn tiến quyết

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tổ

chức tại : Trường đại học Y Hà Nội

Vào hồi: 14 giờ, ngày 11 tháng 3 năm 20092006

Có thể tìm hiểu luận án tại :

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Thông tin Y học Trung ương

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

- Thư viện Bệnh viện Việt Đức Hà Nội

Danh mục các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án đ∙ công bố

1 Lê Tư Hoàng, Lê Nhật Huy, Trần Bình Giang (2004), “Chẩn đoán

và thái độ xử trí chấn thương bụng kín tại bệnh viện Việt Đức từ

2001-2003.Vai trò của phẫu thuật nội soi?”, Ngoại khoa, 5, tr 11-17

2 Lê Tư Hoàng, Lê Nhật Huy, Đỗ Anh Tiến, Bùi Huy Mạnh,

Nguyễn Thanh Xuân, Phạm Thị Thanh Huyền, Trần Bình Giang, Đỗ Đức Vân (2006), “Vai trò của phẫu thuật nội soi trong

chẩn đoán và thái độ xử trí chấn thương bụng kín tại bệnh viện Việt

Đức từ 8/2005 đến 7/2006”, Ngoại khoa, 4, tr 2-8

3 Lê Tư Hoàng, Nguyễn Ngọc Hùng, Trần Bình Giang (2006),

“Bước đầu áp dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị chấn

thương bụng kín tại bệnh viện Việt Đức”, Y học Việt Nam,319 (2),

tr 84-92

Các chữ viết tắt trong luận án

đặt vấn đề

Ngày nay chấn thương nói chung, CTBK nói riêng đang gia tăng

về số lượngphức tạp về mức độ

Theo nhiều thống kê, CTBK chiếm khoảng 8-10% số tai nạn nói

chung, trong đó 70 – 75% là do tai nạn giao thông Tại bệnh viện Việt

Đức trong 5 năm gần đây trung bình có khoảng 400 CTBK trong 1

năm Khoảng 60% CTBK nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương

Có nhiều tạng trong ổ bụng, các tạng có nhiều mức độ tổn

thương khác nhau lại không nhìn thấy trực tiếp nên rất khó chẩn đoán

chính xác tổn thương Khi chưa có các phương tiện chẩn đoán hỗ trợ,

việc chẩn đoán CTBK chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng vì vậy dễ bỏ

sót tổn thương hoặc mở bụng thăm dò (mở bụng không có tổn

thương) Chọc dò ổ bụng rồi chọc rửa ổ bụng được sử dụng giúp nâng

cao độ chính xác của chẩn đoán CTBK lên nhưng tỷ lệ mở bụng thăm

dò vẫn từ 20-30%, tỷ lệ mở bụng khi có tổn thương tạng là 100% Với

CHT : Cộng hưởng từ

95%CI : Khoảng tin cậy 95%

CLVT : Cắt lớp vi tính

CROB : Chọc rửa ổ bụng

CT BK : Chấn thương bụng kín

CTCS : Chấn thương cột sống

CTSN : Chấn thương sọ não

NSOB : Nội soi ổ bụng

PTNS : Phẫu thuật nội soi

sự phát triển của khoa học kỹ thuật hiện đại, người ta cố gắng tìm các biện pháp mới để chẩn đoán chính xác hơn, nhanh hơn, nhằm tránh

mổ muộn đồng thời giảm thiểu số mổ không cần thiết Các thăm dò hiện đại như X quang, siêu âm, chụp CLVT, chụp CHT…đã làm giảm tỷ lệ mở bụng thăm dò còn 10-20%, tỷ lệ điều trị bảo tồn không

mổ lên trên 30% Nhưng các biện pháp hiện đại này cũng vẫn chỉ

đánh giá gián tiếp tổn thương nên thực tế vẫn còn khá nhiều ca mổ mang tính chất thăm dò kiểm tra hoặc chỉ can thiệp tối thiểu Đối với những trường hợp như vậy người ta có thể sử dụng NSOB như một biện pháp chẩn đoán có độ chính xác cao do nhìn được trực tiếp tổn thương, đồng thời cũng là một cách điều trị thương tổn hữu hiệu, nhưng lại ít xâm hại nhất Điều đó giảm bớt cho BN một mở bụng lớn, đau lâu, lâu ra viện, nguy cơ tắc ruột sau mổ cao…

PTNS là một tiến bộ của y học, là thành tựu của khoa học kỹ thuật hiện đại Với đường vào xâm hại tối thiểu, qua những lỗ nhỏ đặt trocart người ta đặt camera, các dụng cụ phẫu thuật để có thể quan sát

rõ các tạng và thực hiện các phẫu thuật Nó mang lại nhiều lợi ích cho

BN và xã hội: ít đau hơn, sớm ra viện, sớm trở lại cuộc sống bình thường, sẹo mổ nhỏ, đẹp, ít biến chứng xa …

Việt Nam cũng đã nhanh chóng tiếp thu và phát triển kỹ thuật tiên tiến này rất sớm tuy có những khó khăn nhất định về trang thiết

bị, kỹ thuật…Hiện nay ở các trung tâm lớn đều đã triển khai PTNS trên nhiều lĩnh vực đặc biệt PTNS ổ bụng Các bác sĩ Việt Nam cũng

đã thực hiện các phẫu thuật: cắt túi mật, cắt nang gan, nang thận, lấy sỏi ống mật chủ, cắt tử cung, phần phụ, cắt ruột thừa, cắt đại tràng, tạo hình tâm vị…

Việc ứng dụng NSOB vào chẩn đoán và điều trị CTBK là khả thi,

sẽ đem lại nhiều lợi ích và cần thiết Tuy nhiên cho đến nay việc ứng dụng này còn khá mới mẻ không chỉ ở Việt Nam mà còn cả trên thế giới Theo những nghiên cứu gần đây nhất, ứng dụng kỹ thuật này làm giảm tỷ lệ mở bụng thăm dò còn 5%-8% Kỹ thuật này an toàn, ít biến chứng, rất ít sót tổn thương hơn nữa có thể điều trị các tổn thương Tại Việt Nam cho đến nay rất ít nghiên cứu đi sâu đánh giá

khả năng chẩn đoán và điều trị của PTNS đối với CTBK, trên cơ sở

đó tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu:

1 Xác định giá trị chẩn đoán của PTNS đối với CTBK

2 Đánh giá kết quả điều trị sớm của PTNS trong CTBK

Tính cấp thiết của đề tài

Tai nạn các loại đang gia tăng, CTBK chiếm 8-10% số tai nạn

nói chung CTBK là một cấp cứu ngoại khoa gặp rất nhiều khó khăn

trong chẩn đoán cũng như điều trị Có nhiều biện pháp chẩn đoán

nhưng tỷ lệ mổ bụng thăm dò hoặc mổ muộn còn cao Rất cần có một

biện pháp chẩn đoán chính xác hơn, ít sang chấn Vì vậy đề tài

“Nghiên cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị

chấn thương bụng kín” mang tính thời sự và cấp thiết

Những đóng góp mới của luận án

- PTNS rất phát triển can thiệp nhiều lĩnh vực nhưng ứng dụng

vào chẩn đoán và điều trị CTBK còn rất mới cả trên thế giới và Việt

Nam Đề tài lần đầu nghiên cứu ở BN bị CTBK với số lượng lớn ở

Việt Nam

- Giải quyết được 2 mục tiêu đề ra, luận án chứng minh NSOB là

biện pháp chẩn đoán ít sang chấn, chính xác, an toàn, hiệu quả đồng

thời là biện pháp điều trị được các tổn thương không quá phức tạp

giảm tỷ lệ mổ bụng thăm dò, mổ muộn và mở bụng lớn

Bố cục luận án

Luận án gồm 140 trang Ngoài phần đặt vấn đề (3 trang), phần

kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), còn có 4 chương, bao gồm:

Chương 1: Tổng quan tài liệu 42 trang; Chương 2: Đối tượng và

phương pháp nghiên cứu 16 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 32

trang; Chương 4: Bàn luận 44 trang Luận án gồm 41 bảng; 59 hình; 8

biểu đồ và 132 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt 16; Tiếng Anh 107;

Tiếng Pháp 9)

Chương 1

tổng quan

CTBK được định nghĩa là chấn thương gây tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ bụng (bao gồm cả sau phúc mạc, ngoài phúc mạc như thận, bàng quang…) nhưng không gây rách phúc mạc Chấn thương các tạng trong CTBK hay bị bỏ sót đặc biệt trong bệnh cảnh đa chấn thương gây hậu quả nghiêm trọng hoặc mở bụng không cần thiết Chính vì vậy chẩn đoán CTBK luôn là bài toán khó cho thày thuốc trong

xử lý cấp cứu Khó hơn nữa, tuy có chấn thương tạng nhưng tuỳ các mức

độ khác nhau mà có cần mở bụng để sửa chữa tổn thương hay không Như vậy trước một BN có chấn thương thì cần trả lời 2 câu hỏi: có chấn thương tạng trong bụng không? và có cần mở bụng không?

Để trả lời những câu hỏi nêu trên ngoài thăm khám lâm sàng thày thuốc có sự hỗ trợ của các thăm dò có sang chấn cũng như của các thăm dò hình ảnh hiện đại không sang chấn: X quang, siêu âm, chụp CLVT, chụp CHT…

Năm 1895 K Roentgen tìm ra tia X, ứng dụng của nó trong y học là chụp X quang sớm được thực hiện Chụp X quang ổ bụng cấp cứu có thể cho thấy hình liềm hơi của vỡ tạng rỗng …

Năm 1906 Saloman lần đầu dùng kim chọc dò để hút dịch trong

ổ bụng xác định có tổn thương tạng trong ổ bụng hay không, nhưng

nó có nhiều nhược điểm nên được thay thế bằng các phương pháp khác ưu việt hơn và ngày nay hầu như không còn được sử dụng nữa Năm 1965 Root và cộng sự lần đầu sử dụng phương pháp chọc rửa ổ bụng Phương pháp có thể phát hiện, đánh giá được dịch ổ bụng qua đó xác định được có tổn thương trong ổ bụng hay không, chính vì vậy phương pháp này được chỉ định rộng rãi và còn được sử dụng đến ngày nay Tuy nhiên phương pháp này quá nhạy, không đánh giá

được mức độ tổn thương nên tỷ lệ mở bụng không cần thiết còn cao,

hơn nữa nó là biện pháp chẩn đoán có sang chấn nên ngày càng ít

được sử dụng

Năm 1950 siêu âm mới được ứng dụng vào y học và từ những

năm 1980 nó mới được áp dụng để chẩn đoán CTBK Là một thăm dò

không sang chấn, rẻ tiền, dễ sử dụng có thể phát hiện tốt dịch ổ bụng,

phát hiện được tổn thương nhu mô… nên siêu âm nhanh chóng trở

thành biện pháp thăm dò chẩn đoán CTBK rất hữu hiệu, gần như

không thể thiếu trong sàng lọc tổn thương Nhưng siêu âm cũng còn

nhiều cản trở: bụng trướng hơi, thăm dò các tạng ở sâu, tràn khí dưới

da, vết thương… nên cần có những phương pháp khắc phục những

khó khăn đó

Năm 1971 chụp CLVT (Computer Tomography Scanner) do

Cormack AM và Hounsfield GM phát minh ra Đến cuối những năm

80, chụp CLVT mới được sử dụng nhiều nhưng nó đã cho thấy khả

năng phát hiện rất tốt dịch ổ bụng, đánh giá độ tổn thương tạng đặc,

có thể phát hiện vỡ tạng rỗng… khắc phục được những điểm yếu của

siêu âm nên được nhiều tác giả coi như chuẩn vàng trong chẩn đoán

hình ảnh CTBK Chính việc xác định được rõ tổn thương, độ tổn

thương đã làm thay đổi mạnh mẽ thái độ xử trí CTBK, thay vì cứ có

tổn thương trong bụng là mở bụng người ta có thể điều trị bảo tồn

theo dõi không nhất thiết phải mở bụng

Những năm gần đây một phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới ra

đời đó là chụp cộng hưởng từ (CHT), có nhiều ưu điểm như chụp

CLVT ngoài ra còn có thể xác định được tổn thương các ống tụy,

đường mật…nhưng ít áp dụng vì giá thành cao, chụp lâu, bị kim loại

làm nhiễu…

Các biện pháp chẩn đoán dù có sang chấn như chọc dò ổ bụng,

chọc rửa ổ bụng hay không sang chấn như chụp X quang, siêu âm,

chụp CLVT, chụp CHT… cũng đều gián tiếp đánh giá tổn thương

Những tổn thương nhỏ, bề mặt, mạc treo, mạc nối… các biện pháp

này đều không thấy được

Mổ thăm dò: Khi tình trạng BN nặng không cho phép làm nhiều các thăm dò, theo dõi lâm sàng người ta buộc phải mở bụng thăm dò Trong trường hợp này phải chấp nhận nguy cơ không có tổn thương hoặc tổn thương không cần mổ, BN phải chịu đường mổ dài, đau nhiều sau mổ, suy hô hấp, dính ruột sau mổ…

Ngày nay NSOB là một biện pháp thăm dò sang chấn tối thiểu không những cho phép nhìn rõ tổn thương mà còn có khả năng sửa chữa tổn thương Vì vậy NSOB được chỉ định thăm dò trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc để sửa chữa những tổn thương không quá phức tạp

NSOB có nhiều ưu điểm: Can thiệp tối thiểu, BN ít đau, diễn biến hậu phẫu thuận lợi Quan sát tổn thương trực tiếp thậm chí rõ hơn bằng mắt thường do khả năng phóng đại của ống kính và camera

Có thể quan sát, can thiệp những vùng, vị trí chật hẹp khó can thiệp khi mổ mở như tiểu khung, hố lách, vòm gan… đặc biệt ở BN béo ít gây sang chấn nên giảm nguy cơ dính ruột, tắc ruột sau mổ Nguy cơ nhiễm trùng, thoát vị vết mổ được giảm thiểu tối đa Nhanh ra viện vì thế giảm được viện phí nói chung Sẹo mổ để lại nhỏ, đẹp, tính thẩm

mỹ cao

Bên cạnh đó nó cũng có những nhược điểm: Là loại phẫu thuật cần phải gây mê toàn thân nên có các biến chứng của gây mê như ngừng thở, suy thở, ngừng tim…Nguy cơ cao ở những BN suy tim nặng, suy thở nặng, hôn mê sâu… Có các biến chứng của tăng áp lực

ổ bụng: giảm lưu lượng tuần hoàn, tăng áp lực đường thở, tăng áp lực nội sọ…Có nguy cơ tăng CO2 máu, ưu thán khi gây mê Có nguy cơ tắc mạch do hơi: khi có rách mạch lớn, có shunt phải-trái ở tim Dù

là xâm hại tối thiểu nhưng NSOB vẫn có những nguy cơ như chọc trocart, kim bơm khí vào tạng, gây sang chấn tạng khác khi thăm dò, phẫu thuật, nhiễm trùng lỗ trocart, thoát vị lỗ trocart (tỷ lệ gặp rất thấp, thấp hơn nhiều lần so với mở bụng lớn) Là biện pháp thăm dò ít xâm hại, chỉ quan sát qua camera nên không trực tiếp sờ nắn tổn

thương bằng tay nên khó đánh giá các tổn thương kín đáo, thao tác

chỉ thông qua camera, dụng cụ nên khó thực hiện các động tác khó

như mổ xẻ kinh điển, thời gian mổ kéo dài nếu không thành thạo kỹ

thuật Là một biện pháp thăm dò hiện đại nên đòi hỏi trang thiết bị đắt

tiền, đồng bộ đó là một dàn máy nội soi đồng bộ kèm các dụng cụ mổ

nội soi đi kèm Vì vậy chi phí cho NSOB cũng cao Đòi hỏi phẫu thuật

viên được đào tạo và thành thạo NSOB

Từ những năm 60 của thế kỷ trước Heselson ở Nam Phi đã thực

hiện NSOB cho CTBK

1976: Gazzaniga được coi là người đầu tiên sử dụng NSOB vào

chẩn đoán CTBK ở Mỹ cho kết quả tốt

Các năm tiếp theo NSOB được ứng dụng nhưng để chẩn đoán

nhiều hơn với độ an toàn chính xác cao Các tác giả đều nhận thấy

50-60% số BN CTBK (trong nhóm NSOB) không cần thiết mở bụng

Đến năm 2003 có nhiều nghiên cứu kết hợp với điều trị tổn

thương cho thấy NSOB chẩn đoán chính xác tổn thương và điều trị

được các tổn thương như khâu cầm máu gan, lách, cắt lách, cắt đuôi

tụy, khâu cắt ruột, khâu cơ hoành vỡ… nhưng với số lượng BN ít

Tại Việt Nam từ năm 1976 Nguyễn Thuyên tại bệnh viện Việt

Đức đã áp dụng phương pháp này Tác giả công bố một kết quả khả

quan: đúng tổn thương 90%, đúng chỉ định 98,5% Nhưng do trang

thiết bị hạn chế nên không được sử dụng nữa

2001: tại bệnh viện Chợ Rẫy, NSOB để chẩn đoán và điều trị

CTBK và vết thương bụng cũng được tiến hành NSOB là biện pháp

chẩn đoán chính xác, an toàn không bỏ sót tổn thương tạng, tránh mổ

mở cho 42,7% số BN (không phải xử trí gì) Đồng thời qua NSOB xử

trí tổn thương cho 44,5 % số BN với kết quả tốt

Đến cuối năm 2003 NSOB để chẩn đoán và điều trị CTBK mới

bắt đầu triển khai tại bệnh viện Việt Đức

Chương 2

đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những BN bị CTBK được sử dụng NSOB

để chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ 1/1/2004 đến 31/12/2006

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN vào nhóm nghiên cứu

- BN không phân biệt nam, nữ và ở mọi lứa tuổi được chẩn đoán

có CTBK dựa vào khám lâm sàng và thăm dò cận lâm sàng

- Tình trạng huyết động duy trì ổn định được

- BN được đặt trong tình trạng theo dõi có khả năng mở bụng hoặc đã có chỉ định mổ thăm dò

- BN có chỉ định mở bụng để sửa chữa tổn thương nhưng lựa chọn PTNS để xử trí

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN bị đa chấn thương, có tổn thương đe doạ tính mạng: suy hô hấp, suy tuần hoàn, chấn thương sọ não mê sâu…

- BN có chỉ định mổ rõ ràng, cần can thiệp gấp: vỡ gan, lách… dịch ổ bụng nhiều, tụt huyết áp, viêm phúc mạc muộn, nặng…

- Các BN có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng để mổ nội soi: suy tim, tăng áp lực nội sọ…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

• Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu

• Cỡ mẫu (số lượng BN)

Số lượng BN được tính theo công thức cho một nghiên cứu mô tả:

Chọn α = 0,05 thì z1ưα/2= 1,96

α p (1 - p)

2

n = z1- /2 2

e

Chấp nhận tỷ lệ tránh mở bụng không cần thiết của các nghiên

cứu trước là 50% (p = 0,5) Tỷ lệ này tính trong nhóm những BN được

áp dụng NSOB, tức là ở những BN khó chẩn đoán Sai số của nghiên

cứu so với các nghiên cứu trước chấp nhận 10% (e = 0,1)

Thay vào công thức ta có n = 3,84.0,5.0,5/0,01 = 96

Như vậy số lượng BN trên 96 là phù hợp về lý thuyết cỡ mẫu và có ý

nghĩa thống kê khi sử dụng các phần mềm thống kê y học hiện có

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Lâm sàng

• Tình trạng trước khi đến viện: loại tai nạn, thời điểm tai nạn,

sơ cứu như thế nào…

• Tình trạng BN khi đến viện: tình trạng toàn thân, các tổn

thương phối hợp (CTSN, CTCS, chấn thương chi…)

• Thăm khám bụng: tình trạng thành bụng, phản ứng thành

bụng, cảm ứng phúc mạc…

• Chẩn đoán lâm sàng: Chẩn đoán ban đầu chỉ dựa vào thăm

khám lâm sàng

2.2.2.2 Cận lâm sàng

• Xét nghiệm máu: Xét nghiệm thường quy

• Chụp X quang bụng không chuẩn bị: tư thế đứng

• Siêu âm bụng: Thực hiện cho 100% các BN Có chung cách

đánh giá nhận định

• Chụp CLVT: Chỉ định cho BN nghi ngờ có tổn thương tạng

Sử dụng phân độ tổn thương tạng của AAST 1994

• Chọc rửa ổ bụng:

2.2.2.3 Chẩn đoán và thái độ xử trí

Những BN cần mổ ngay và điều trị bảo tồn không nằm trong

nghiên cứu BN còn khó chẩn đoán, nghi ngờ có tổn thương tạng có

chỉ định mở bụng thăm dò, sử dụng NSOB để chẩn đoán (nội soi chẩn

đoán) Những BN có chỉ định mổ (vỡ bàng quang, vỡ tạng rỗng…) sử

dụng NS để điều trị (nội soi điều trị)

2.2.2.4 Biện pháp xử trí: nội soi đơn thuần, nội soi có hỗ trợ, chuyển

mổ mở

2.2.2.5 Kỹ thuật

• Vô cảm: Gây mê nội khí quản

• Trang thiết bị: Dàn máy nội soi đồng bộ

• Tư thế BN: Nằm ngửa, 2 chân dạng Cố định vào bàn mổ có khả năng thay đổi tư thế trong mổ

• Vị trí kíp mổ: Tùy theo thương tổn và phẫu thuật viên

• Vị trí đặt trocart: Thường dùng 3 trocart (trocart 10mm ở rốn đặt camera, trocart 5mm ngang rốn ở mạng sườn phải, trocart 5mm còn lại chếch về hố chậu trái) Nếu kiểm tra tá tràng, đầu tụy, lách thêm trocart thứ tư ở mũi ức

• Kiểm tra ổ bụng: Lần lượt kiểm tra từ tầng trên mạc treo

đại tràng ngang (gan, lách, tụy, tá tràng, túi mật, cơ hoành)

đến tầng dưới mạc treo đại tràng ngang (bàng quang, ruột non, đại tràng)

• Xử trí tổn thương qua nội soi Tổn thương tạng đặc: Đốt điện hoặc khâu cầm máu Tổn thương tạng rỗng: Khâu dạ dày, ruột non, bàng quang qua nội soi Tổn thương phức tạp sử dụng nội soi có hỗ trợ (đưa quai ruột

có tổn thương ra ngoài ổ bụng để xử trí)

2.2.3 Thu thập số liệu

• Trước mổ: tình trạng trước vào viện, khi vào viện, chẩn

đoán lâm sàng, các thăm dò lâm sàng và cận lâm sàng, chẩn đoán trước mổ và thái độ xử trí…

• Trong mổ: dịch ổ bụng, các tổn thương tạng, phân độ Các biện pháp xử trí tổn thương, thời gian mổ…

• Sau mổ: thời gian có lại lưu thông tiêu hóa, các biến chứng chảy máu, xì, bục chỗ khâu, áp xe tồn dư, viêm phúc mạc…

2.2.4 Xử lý số liệu

BN có mẫu bệnh án riêng, được số hóa và xử lý theo phần mềm thống kê SPSS 15.0

Chương 3

kết quả

3.1 Mẫu nghiên cứu

3.1.1 Giới, tuổi

Nam: 88 BN chiếm 73,3%, Nữ: 32 BN chiếm 26,7%

Tuổi trung bình: 31,27 ± 13,83 (Thấp nhất 4, cao nhất 75)

Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện: 16,43 ± 41h

Sớm nhất: 0,75 h Muộn nhất: 264 h (11 ngày)

3.1.2 Các tổn thương phối hợp

Bảng 3.5: Các loại thương tổn đi kèm CTBK

3.2 Thăm khám lâm sàng

20 BN đến viện trong tình trạng sốc, 35 BN có sốt trên 37,50

C 51,7 % số BN có tổn thương thành bụng các loại: sây sát, tụ máu,

rách da, đụng giập

68,3 % có phản ứng thành bụng rõ, 26,7% phản ứng không rõ

30,8% có cảm ứng phúc mạc rõ, 29,2% cảm ứng phúc mạc

không rõ

Loại tổn thương Số BN %

ctsn

Vỡ xương

Ctcs

3.3 Các thăm khám cận lâm sàng

3.3.1 Xét nghiệm máu: không có giá trị chẩn đoán

3.3.2 X quang bụng không chuẩn bị

Giá trị chẩn đoán của dấu hiệu liềm hơi dưới hoành: Độ nhạy: 16,7%; Độ đặc hiệu 100%; Dương tính giả: 0%; Âm tính giả: 50%;

Dự báo dương tính:100 %; Dự báo âm tính: 50%

3.3.3 Siêu âm bụng 100% BN được siêu âm bụng Độ nhạy phát hiện dịch ổ bụng: 86,7% Độ chính xác phát hiện tổn thương tạng đặc tùy thuộc từng tạng Không phát hiện được vỡ tạng rỗng

3.3.4 Chụp CLVT

Có 36 BN được chỉ định chụp CLVT (30%) Độ nhạy phát hiện dịch ổ bụng: 94,4% Độ chính xác phát hiện tổn thương tạng tùy thuộc vào từng tạng

3.4 Chẩn đoán trước mổ

Bảng 3 15: Chẩn đoán trước mổ

Thời gian theo dõi BN tính từ khi vào viện đến khi quyết định mổ Thời gian trung bình: 16,31 ± 27,24h

Chẩn đoán Số BN %

Tổng 120 100

3.5 Thái độ xử trí

Bảng 3.16: Thái độ xử trí

Thái độ xử trí Số BN %

3.6 Giá trị chẩn đoán

Bảng 3.24 : Các tổn thương tạng và phân độ

Tạng Độ I Độ II Độ III Độ IV ĐộV Tổng

Có 63 BN có tổn thương ở 1 tạng (68,5%), số còn lại tổn thương từ 2

tạng trở lên Tổn thương nhiều vị trí ở ống tiêu hóa chỉ tính 1 tạng

28 BN không có tổn thương, 14 BN có tổn thương không cần xử

trí gì 18 BN có tổn thương cần mổ mở 60 BN có tổn thương xử trí

được bằng nội soi

Bảng 3.26: Giá trị chẩn đoán của NSOB

Kết quả

NSOB

Có tổn thương

Không có tổn thương Tổng

Có tổn thương 92 0 92

Độ nhạy: 99%; Độ đặc hiệu: 100%; Dương tính giả: 0%; Âm

tính giả: 3,6%; Dự báo dương tính: 100%; Dự báo âm tính: 96,4%

- Thời gian mổ nội soi ở nhóm NSOB chẩn đoán Thời gian trung bình: 61,27 ± 30 (phút)

Thời gian ngắn nhất 15 phút, lâu nhất 150 phút

3.7 Khả năng điều trị của PTNS

3.7.1 Xử trí tổn thương gan

Bảng 3.40: Các biện pháp xử trí tổn thương gan

Xử trí

Độ Không xử trí điện Đốt Khâu NS có hỗ trợ Mổ mở Tổng

điện)

3 9

3.7.2 Xử trí tổn thương lách

Bảng 3.41: Các biện pháp xử trí tổn thương lách

Xử trí Độ

Không

xử trí Đốt điện Khâu Mổ mở Tổng

3.7.3 Xử trí tổn thương ruột non Bảng 3.42: Các biện pháp xử trí tổn thương ruột non

Xử trí

Độ

Không

xử trí

Khâu qua

NS

Khâu qua NS

có hỗ trợ

Chuyển

mổ mở

Số BN

3.7.4 Điều trị tổn thương đại tràng

Có 1 BN phát hiện vỡ đại tràng góc lách khi nội soi chẩn đoán

Chỗ vỡ khoảng 1 cm Qua nội soi giải phóng đại tràng góc lách Mở

nhỏ thành bụng hạ sườn trái đưa chỗ vỡ đính ra thành bụng khâu chỗ

vỡ 2 lớp Sau mổ 1 tuần, BN ăn uống bình thường, đại tiện bình

thường, chỗ khâu không bục, tiến hành đưa đại tràng vào ổ bụng tại

giường bệnh bằng gây tê tại chỗ

3 7.5 PTNS điều trị vỡ bàng quang

Bảng 3.44: Các biện pháp xử trí tổn thương bàng quang

Xử trí

Độ

Không

xử trí

NS đơn thuần

NS có hỗ trợ

Mổ

mở Tổng

3.7.6 Xử trí các tổn thương khác

- 2 tổn thương tụy kèm tổn thương khác trong ổ bụng cần mổ mở

2 BN chỉ bị đụng giập tụy đơn thuần đã được điều trị dẫn lưu qua NS

- Không điều trị tổn thương thận qua NSOB

- Khâu rách mạc treo cho 8 BN

- Có 1 BN chấn thương túi mật đơn thuần được cắt TM qua nội soi

- 1 BN vỡ cơ hoành trái được khâu qua nội soi

3.7.7 Thời gian PTNS điều trị trung bình

Thời gian trung bình: 124,11 ± 50,27 (phút)

Thời gian ngắn nhất: 15 phút, lâu nhất 240 phút

Bảng 3.45: Các biện pháp xử trí tổn thương

Biện pháp xử trí Số BN %

- Các lý do cần phải chuyển mổ mở: Vỡ tá tràng (6 BN); Vỡ cơ

hoành (3 BN) Cả 3 BN này đều có tổn thương phối hợp trong ổ bụng;

Vỡ lách lớn (3 BN); Rách mạc treo lớn (4 BN) do khó kiểm soát đến gốc mạc treo; Vỡ ruột non (2BN) do ruột tổn thương nhiều chỗ, ổ bụng bẩn nhiều thức ăn

- Các tổn thương cần nội soi có hỗ trợ: 1 BN rách thanh mạc ruột rộng; Vỡ ruột non (10 BN); Rách mạc treo lớn (2 BN); Vỡ bàng quang lớn (1 BN)

3.8 Kết quả hậu phẫu

3.8.1 Thời gian có lưu thông tiêu hóa trở lại Bảng 3.46: Thời gian có lưu thông tiêu hóa trở lại ở các nhóm BN

Nhóm Số

BN

Thời gian trung bình 95% CI

Nội soi đơn thuần 42 26,64 ± 16,05 20,94 – 32,33 PTNS điều trị 60 47,54 ± 16,05 40,33 – 54,75 Chuyển mổ mở 18 65,85 ± 11,21 59,07 – 72,62

Với các khoảng tin cậy 95% khác nhau rõ rệt ở 3 nhóm cho ta thấy nhóm chỉ cần nội soi chẩn đoán có lưu thông tiêu hóa trở lại sớm nhất (trong khoảng 1 ngày) rồi đến nhóm có tổn thương nhưng xử trí

được bằng nội soi (trong khoảng 2 ngày) cuối cùng là nhóm có tổn thương cần mổ mở (trong khoảng 3 ngày)