Nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tuỷ không hoàn toàn bằng dụng cụ moss miami

Nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tuỷ không hoàn toàn bằng dụng cụ moss miami

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o Bé y tÕ

häc viÖn qu©n y

nguyÔn v¨n th¹ch

nghiªn cøu ®iÒu trÞ phÉu thuËt g·y cét sèng ngùc - th¾t l−ng kh«ng v÷ng, kh«ng liÖt tñy vμ liÖt tñy kh«ng hoμn toμn

b»ng dông cô moss miami

Chuyªn ngμnh : chÊn th−¬ng chØnh h×nh M· sè : 62.72.07.25

Tãm t¾t luËn ¸n tiÕn sÜ y häc

Hμ néi - 2007

Công trình được hoμn thμnh tại :

học viện quân y

Người hướng dẫn khoa học : GS TS Phạm Gia khánh

PGS TS Nguyễn tiến bình

Phản biện 1 : GS.TS Ngô Bảo Khang

Phản biện 2 : GS.TS Hoμng Đức Kiệt

Phản biện 3 : PGS.TS Võ Văn Thμnh

Luận án đã được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhμ nước tổ

chức tại Học viện Quân Y

Vμo hồi: 8 giờ 30 phút, ngμy 31 tháng 12 năm 20072006

Có thể tìm hiểu luận án tại :

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân Y

- Thư viện Thông tin Y học Trung ương

- Thư viện Trường Đại học Y Hμ Nội.- Thư viện Bệnh viện

Việt Đức Hμ Nội

Danh mục các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án đã công bố

1 Nguyễn Văn Thạch (2004), “Trật đốt sống ngực không tổn thương

tuỷ – nhân 1 trường hợp – bμn luận về chẩn đoán vμ thái độ xử

trí”, Tạp chí Y học thực hμnh, số 491, tr.441-443

2 Nguyễn Văn Thạch vμ cộng sự (2004), “Nhận xét bước đầu kết

quả điều trị phẫu thuật cấp cứu cố định cột sống ngực – thắt lưng qua đường sau tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2003 đến 8/2004”,

Tạp chí Y học thực hμnh, số 491, tr.443-451

3 Nguyễn Văn Thạch vμ cộng sự (2004), “Nhận xét bước đầu kết

quả điều trị phẫu thuật cấp cứu cố định cột sống ngực – thắt lưng không liệt vμ liệt không hoμn toμn qua đường sau tại Bệnh viện Việt

Đức từ tháng 8/2003 đến 8/2004”, Kỷ yếu tóm tắt các đề tμI khoa học - Đại hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ XI, tr.173

4 Nguyễn Văn Thạch (2006), “Nhận xét bước đầu kết quả đIũu trị

cấp cứu cố định cột sống ngực – thắt lưng phối hợp 2 đường (trước

vμ sau) tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2005 đến 12/2005, Tạp chí Y dược lâm sμng 108, Số đặc biệt: Hội nghị thường niên Hội Chấn thương chỉnh hình Việt Nam lần thứ V , tr.274-280

5 Nguyễn Văn Thạch (2006), “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

cấp cứu cố định cột sống ngực – thắt lưng không liệt vμ liệt không

hoμn toμn tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2003 – 10/2005”, Tạp chí Y dược lâm sμng 108, Số đặc biệt: Hội nghị thường niên Hội Chấn thương chỉnh hình Việt Nam lần thứ V , tr.130-136

6 Nguyễn Văn Thạch vμ cộng sự (2006), “Nhận xét kết quả điều trị

phẫu thuật cấp cứu cố định cột sống ngực – thắt lưng qua đường

sau tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2003 – 8/2006”, Tạp chi Ngoại khoa, số 5/2006, tr.39-49

Mở đầu

Tính cần thiết của dề tμi

Chấn thương cột sống ngực - thắt lưng lμ một thương tổn thường

gặp trong tai nạn lao động, giao thông vμ sinh hoạt Đây lμ một

thương tổn nặng nề thường để lại di chứng phức tạp, gây ra các tổn

thất rất lớn cho nạn nhân vμ xã hội Theo thống kê tại Mỹ, hμng năm

có khoảng từ 25 đến 59 trường hợp CTCS trên 1000000 dân ở Việt

nam mặc dù chưa có số liệu thống kê chính xác nhưng qua các báo

cáo khoa học của các bệnh viện cũng cho thấy một tỷ lệ đáng kể vμ

tính chất nghiêm trọng của loại thương tổn nμy

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu ứng dụng các dụng cụ cố

định cột sống theo nguyên lý của Cotrel – Dubousset đã cho kết quả

tốt Hiện nay cố định cột sống lối sau hầu hết sử dụng các hệ thống

dụng cụ dựa trên nguyên lý của Cotrel – Dubousset như: TRSH, CD

M8, Moss miami, legacy Còn ở nước ta, do điều kiện kinh tế, sự

đáp ứng của bảo hiểm y tế chưa tốt, để khắc phục tình trạng nμy một

số tác giả đã áp dụng một số dụng cụ cột sống như Roy-Camille,

khung Hartschill cải tiến Tuy nhiên, các hệ thống nμy có một số các

nhược điểm Nẹp vít theo phương pháp của Roy-camille nẵn chỉnh

khó, khó lắp ráp, chưa vững chắc dễ bị gù tái phát trong các trường

hợp vỡ thân đốt sống Khung Hartshill cải tiến chống lại lực gây gù

khá tốt nhưng cố định cột sống trên một đoạn tương đối dμi vμ không

lấy được đường cong sinh lý của cột sống, khó lấy lại chiều cao thân

đốt cũng như duy trì chiều cao đó Vũ tam Tỉnh năm 1996 đã chế

tạo một hệ thống cố định cột sống ngực -thắt lưng để điều trị cho

những trường hợp gãy cột sống ngực- thắt lưng có liệt tuỷ Dụng cụ

nμy bám vμo cuống cung vμ bản sống ý tưởng của tác giả lμ áp dụng

nguyên lý của Cotrel – Dubousset , nhưng dụng cụ tự chế với các

vít vμ móc không được gắn kết chặt với thanh dọc nên không thể coi

lμ phương pháp của Cotrel – Dubousset Đây lμ ý tưởng rất hay vμ

mở ra một hướng mới trong phẫu thuật cột sống lối sau

Hệ thống MOSS Miami được cấp phép sử dụng tại Mỹ từ tháng

7/1994 lμ hệ thống dựa trên nguyên lý của Cotrel – Dubousset với

ưu điểm vượt trội về độ vững chắc, độ nắn chỉnh tốt, đơn giản trong

lắp đặt cũng như tháo dỡ dụng cụ Đây lμ hệ thống cải tiến dựa trên

nguyên lý của Cotrel – Dubousset , gồm nhiều thμnh phần lắp ráp,

gắn kết vững chắc với thanh dọc Việc nghiên cứu ứng dụng của dụng

cụ Moss miami trong phẫu thuật CSNTL lμ một hướng nghiên cứu mới đối với một thế hệ dụng cụ mới có nhiều ưu điểm hơn trong cố

định cột sống phía sau so với một số hệ thống dụng cụ nghiên cứu trước đây của các tác giả trong nước đã tiến hμnh Vấn đề đặt ra lμ nghiên cứu ứng dụng dụng cụ cho đối tượng nμo ? Việc đánh giá khả năng chịu lực vμ sức bền của vật liệu cần phải cả trong trạng thái

động vμ tĩnh mới đầy đủ, nghĩa lμ bệnh nhân đi lại, vận động cột sống Nếu như áp dụng cho đối tương lμ liệt hoμn toμn , với mục đích chính lμ để săn sóc, lăn trở lμ chính thì việc đánh giá khả năng chịu lực lμ thiếu đầy đủ Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tμi:

“Nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lưng

không vững, không liệt tủy vμ liệt tủy không hoμn toμn bằng dụng

cụ MOSS Miami” với hai mục đích sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sμng vμ hình ảnh chụp XQ quy

ước, chụp cắt lớp vi tính trên bệnh nhân gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tủy vμ liệt tủy không hoμn toμn

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lưng với

hệ thống MOSS Miami Từ đó, nhận xét về chỉ định, thời điểm can thiệp phẫu thuật vμ kỹ thuật đặt vít qua cuống

ý nghĩa của luận án

Khẳng định giá trị quan trọng của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn

đoán, chỉ định điều trị vμ tiên lượng trong chấn thương cột sống ngực

- thắt lưng

Đánh giá ưu, nhược điểm của hệ thống MOSS Miami trong điều trị phẫu thuật gãy cột sống tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2003

Từ kết quả thực tế về điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lưng đưa ra nhận xét về chỉ định, thời điểm phẫu thuật vμ kỹ thuật bắt vít qua cuống phù hợp với thực tế Việt nam

Cấu trúc của luận án

Luận án gồm 142 trang, không kể tμi liệu tham khảo vμ phụ lục Gồm các phần : Đặt vấn đề 4 trang; Chương 1 : Tổng quan 46 trang; Chương 2:

Đối tượng vμ Phương pháp nghiên cứu 25 trang; Chương 3 : Kết quả nghiên cứu 35 trang; Chương 4 : Bμn luận 29 trang; Kết luận 2 trang; Kiến nghị 1 trang; Trong luận án có 29 bảng, 62 hình ảnh, 1 biểu đồ v 149 tμi liệu tham khảo (tiếng Việt 31; tiếng Anh 99; tiếng Pháp 5; tiếng Đức 14)

Chương 1 Tổng quan

1.1 Sơ lược về giải phẫu cột sống ngực-thắt lưng

Cột sống có 3 chức năng chính - đó lμ chức năng mang tải trọng

lượng, chức năng bảo vệ tuỷ sống vμ chức năng vận động Các chức

năng nμy đòi hỏi cột sống vừa phải vững chắc, nhưng đồng thời cũng

vừa phải mềm dẻo Mỗi đốt sống bao gồm:

- Thân đốt sống: hình trụ dẹt, có 2 mặt gian đốt sống vμ 1 vμnh

xung quanh Trên mặt sau của nền mỗi mỏm ngang có một củ

nhỏ gọi lμ mỏm phụ Trên vμ trong mỏm phụ có mỏm vú Mỏm

vú lμ mốc quan trọng để xác định điểm vμo cuống khi muốn bắt

vít vμo cuống cung

- Cung đốt sống: từ rìa của phần vμnh ở mặt sau thân đốt đi vòng ra

sau quây lấy lỗ đốt sống, lμ nơi chứa tuỷ sống

- Cuống cung đốt sống lμ 2 cột xương 2 bên, lμ phần vững nhất của

đốt sống vμ lμ nơi truyền lực của toμn bộ hệ thống cột trụ phía sau

về thân đốt Đây chính lμ một vị trí lý tưởng để lắp đặt phương

tiện cố định ở phía sau cột sống

1.2 Giải phẫu chức năng của cột sống ngực thắt lưng

Jurgen Harms đã mô tả cột sống hoạt động như một cầu trục,

gồm có 2 cột trụ:

- Cột trụ trước gồm có thân đốt sống vμ đĩa đệm

- Cột trụ sau gồm các cấu trúc như cung sau, khớp, dây chằng

liên gai

Chức năng cột sống được coi lμ tổng hợp của nhiều cầu trục, xếp

chồng lên nhau Mỗi cầu trục có những cánh tay đòn với tỷ lệ khác nhau

Khi cột trụ trước bị tổn thương, cột sống sẽ mất điểm tựa vững chắc vμ

gây gù cột sống Khi đó, phẫu thuật cần tái tạo cột trụ trước Khi các

thμnh phần phía sau bị tổn thương, cột sống sẽ mất chức năng căng ép

Phẫu thuật ding các dụng cụ phía sau để néo ép cột sống

1.3 Phân loại chấn thương cột sống ngực - thắt lưng

Năm 1963, Holdworth cải tiến thêm một lần nữa vμ mở rộng cách

phân loại của Nicoll Cách phân loại của Holdworth trở thμnh căn cứ

cho các cách phân loại về sau nμy Holdworth đã phân các gãy cột

sống ngực-thắt lưng thμnh sáu nhóm phù hợp với cơ chế gây chấn

thương :

- Cơ chế gấp đơn thuần, gây gãy lún thân đốt hình chêm

- Gãy có trật khớp

- Gãy do cơ chế xoay

- Gãy do cơ chế giãn vμ ưỡn cột sống

- Gãy vụn thân đốt

- Gãy do cắt xé gây di lệch toμn bộ đốt sống vμ gãy các mấu khớp vμ cuống cung lμm mất vững

Năm 1983, Denis trên cơ sở nghiên cứu 412 hình ảnh chụp cắt lớp cột sống ngực thắt lưng

bị chấn thương đã phát triển khái niệm “ba cột trụ mới” : Cột trước gồm dây chằng dọc trước, nửa trước thân đốt vμ phần trước của đĩa gian đốt; Cột giữa gồm dây chằng dọc sau, nửa sau của thân đốt vμ phần sau của đĩa gian đốt; Vμ cột sau gồm toμn bộ cung sau, dây

chằng vμng, bao khớp vμ các dây chằng liên gai

Phân loại chấn thương cột sống của Denis :

Nhóm các thương tổn nhỏ: các gẫy đơn độc, không lμm mất vững cột sống: gẫy mỏm ngang, gẫy mỏm khớp, gẫy mỏm gai

Nhóm các thương tổn lớn :

Loại I : (Gãy do ép): cột trước bị vỡ, cột giữa còn nguyên vẹn Nếu thμnh trước lún >50% sẽ ảnh hưởng tới các dây chằng phía sau cột sống Có 2 loại chính: ép phía trước vμ ép phía bên; nhóm ép phía trước thân đốt có 4 tiểu nhóm:

IA: Gãy theo mặt phẳng đứng ngang IB: Lún mặt trước trên của thân đốt IC: Lún mặt trước dưới của thân đốt ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt

Loại II: Gãy vụn (Burst fracture): Cả cột giữa vμ cột sau đều bị vỡ tung, thμnh sau bị lún, có mảnh của thμnh sau chèn vμo ống sống, khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra Kiểu gãy

Hình 1.6 Sơ đồ thuyết ba cột trụ của Denis

nμy có 5 tiểu nhóm:

IIA: Vỡ cả hai mặt thân đốt

IIB: Vỡ mặt trên vμ xẻ dọc thân đốt

IIC: Vỡ mặt dưói thân đốt

IID: Vỡ vụn thân đốt vμ xoay

IIE : Vỡ vụn phía trên thân đốt

Loại III: Gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat-belt fracture):

- Đường gãy nằm trong một mức (trên mặt phẳng đứng dọc):

+ Qua thân xương; Gãy kiểu Chance

+ Qua đĩa gian đốt vμ dây chằng

- Đường gãy nằm trong hai mức (trên mặt phẳng đứng dọc):

+ Cột giữa vỡ qua phần xương

+ Cột giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt

Loại IV: (Gãy – trật):

IVA: Do gấp vμ xoay

IVB: Do lực xé từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước

IVC: Do giãn đứt cột sau vμ cột giữa kèm đứt dây chằng

dọc trước

Khái niệm “gãy cột sống vững” dùng để chỉ các gãy lún thân đốt ít

hoặc vừa vμ cột sau còn nguyên vẹn Bệnh nhân được điều trị bảo tồn

vμ tập đi sớm

- Mất vững độ I (mất vững cơ học): cột sống bị gấp góc hay uốn

cong do gãy lún nặng hoặc gãy kiểu “đai bảo hiểm”, chưa ảnh hưởng

tới tuỷ sống Phương pháp điều trị: nắn vμ cố định bằng nẹp chỉnh

hình

- Mất vững độ II: gãy vụn loại II có nguy cơ cao gây thương tổn

thần kinh, do có mảnh vỡ thμnh sau chèn ép Đặc biệt, các trường hợp

chưa có thương tổn thần kinh lúc mới bị tai nạn, nhưng có thể bị liệt

sau đó, do di lệch thứ phát Nếu có chèn ép thần kinh phải mổ giải

phóng tuỷ cấp cứu vμ cố định vững bên trong

- Mất vững độ III: những trường hợp gãy - trật, gãy quá vụn kèm

thương tổn thần kinh ngay từ đầu Cách điều trị tốt nhất cho bệnh

nhân lμ can thiệp phẫu thuật cấp cứu

Năm 1994, Magerl đề xuất cách phân loại theo AO (Hội nghiên cứu

kết xương quốc tế) Các thương tổn cột sống ngực - thắt lưng gồm 3 loại

chính A,B, C Mỗi loại gồm 3 nhóm A1, A2, A3 - B1, B2, B3 – C1, C2,

C3 Mỗi nhóm lại có 3 phân nhóm, ví dụ: A1.1; A1.2; A1.3; v.v

Trong thực tế hiện nay, áp dụng phương pháp phân loại của Denis

phù hợp hơn cả đối với chúng ta

Năm 1994, Mc Cormack T, Karaikovic E v cộng sự đó đưa ra bảng phõn loại tổn thương đốt sống theo độ gãy vụn (Load-sharing) Tác giả đánh giá tổn thương thân đốt sống dựa v o 3 chỉ tiêu: độ vụn, độ di lệch của các mảnh vỡ, góc gù của thân đốt sống, từ đó tính tổng số điểm:

+ Từ 1 đến 5 điểm: Cố định phía sau lμ đủ + Từ 6-9 điểm: cố định phía trước vμ phía sau

Độ vỡ vụn

1 điểm: Nhẹ : <1/3 thân đốt

2 điểm: Vừa: 1/3-2/3 TĐ

3 điểm: Nặng: >2/3 TĐ

Độ di lệch

1 điểm:< 1 mm

2 điểm: 2 mm, <50% thân đốt

3 điểm: 2mm, >50% thân đốt

Góc gù cần chỉnh sưả

1 điểm: 3 o gù

2 điểm:4 - 9 o

3 điểm: 10 o

Hình 1.9: Phân loại tổn thương đốt sống theo độ gãy vụn

Phân loại chấn thương tuỷ sống đoạn ngực-thắt lưng

Bảng 1.1 Sự chi phối thần kinh của chi dưới

Rễ Phản xạ gân/ cơ Động tác Cảm giác da

L2 L3 L4 L5 S1

Cơ thắt lưng chậu Gân bánh chè Cơ chμy trước Duỗi riêng ngón cái Gân Achille

Gấp háng Duỗi gối Gấp mu chân cổ chân Duỗi ngón chân cái Gấp gan bμn chân

Mặt trước đùi Mặt trước ngoμi đùi Mặt trong cẳng chân Mặt ngoμi cẳng chân

Bờ ngoμi bμn chân

Về vận động: mỗi động tác, sức cơ được tính điểm như sau:

0 = không có bất cứ sự co cơ nμo có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy

1 = Co cơ có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy nhưng không tạo nên cử động

2 = Co cơ tạo nên cử động trong tư thế không có tác động của trọng lực

3 = Co cơ tạo nên cử động trong tư thế có tác động của trọng lực

4 = Co cơ tạo nên cử động trong tư thế có tác động của lực cản nhẹ

5 = Co cơ tạo nên cử động trong tư thế có tác động của lực cản mạnh

KĐG = không đánh giá được (do đau, hôn mê, không hợp tác)

Với mỗi cơ, sức cơ đạt từ 0 – 5 điểm Như vậy có 5 cơ chính, hai nửa cơ thể, bên trái vμ bên phải, tổng cộng tối đa điểm vận động có

thể đạt 50 điểm

Về cảm giác: kiểm tra cảm giác xúc giác vμ cảm giác đau (châm

kim) Điểm số cho như sau: 0 = Mất cảm giác, 1 = Giảm cảm giác, 2

= Cảm giác bình thường, KĐG = Không đánh giá được

Trên cơ sở các điểm số vận động vμ cảm giác, người ta phân loại

thương tổn thần kinh theo Frankel

Bảng 1.2 Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel

A Liệt hoμn toμn: không còn bất cứ cảm giác hay vận động nμo dưới vùng thương tổn

B Liệt không hoμn toμn: cảm giác còn nhưng mất vận động dưới vùng thương tổn

C Liệt không hoμn toμn: cảm giác còn, vận động còn ở dưới vùng thương tổn

nhưng sự hữu dụng của các cơ đạt 2/5

D Liệt không hoμn toμn: cảm giác còn, vận động còn ở dưới vùng thương tổn

nhưng sự hữu dụng của các cơ đạt 3/5 đến 4/5

E Bình thường: vận động vμ cảm giác bình thường

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chấn thương cột

sống ngực - thắt lưng

Chụp XQ qui ước: Các yếu tố cần nhận định

- Đường cong sinh lý vμ sự liên tục của cột sống

- Trạng thái nguyên vẹn của các đốt sống

- Chiều dμy giữa các đốt sống vμ giữa các khớp

Trên phim nghiêng cần đánh giá: tình trạng gãy xương, xẹp thân

đốt sống, trượt đốt sống, gập góc cột sống (góc gù thân đốt vμ gập

góc vùng chấn thương)

Trên phim thẳng cần đánh giá: độ mở rộng của cuống sống, của khe

liên gai, lệch trục các mỏm liên gai, hẹp khe liên đốt, lệch trục vμ xoay

cột sống

Chụp cắt lớp vi tính: Trên cửa sổ xương cho phép đánh giá

những tổn thương xương, đường vỡ, mảnh xương vỡ, các tổn thương

mỏm gai, mỏm khớp, lỗ tiếp hợp, cung sau (mỏm khớp bên, cuống

sống, lá sống, mỏm gai), các mảnh xương vỡ di dời vμo trong ống

tuỷ, đánh giá độ hẹp ống sống

- Trên cửa sổ phần mềm: Có thể thấy tổn thương phần mềm cạnh

cột sống, tụ máu ngoμi mμng cứng, khó đánh giá những tổn thương

phần mềm như dầy chằng, mμng tuỷ, tuỷ sống, đĩa đệm

- Tái tạo ảnh: Thực hiện các lớp cắt mỏng song song với mặt khớp qua vùng các đốt sống bị tổn thương vμ các đốt lân cận Quan sát hình

ảnh thu được trên cửa sổ xương vμ cửa sổ phần mềm, có thể tái tạo hình

ảnh thu được theo mặt phẳng đứng dọc (sagittal) vμ mặt phẳng đứng ngang (coronal) Đánh giá tổn thương mỏm khớp, các mảng xương cμi vμo trong ống tuỷ; đánh giá hẹp ống sống vμ nguyên nhân

Tìm mối liên quan giữa hình ảnh trên phim XQ quy ước, chụp cắt lớp vi tính với lâm sμng

ư Vị trí tổn thương trên phim XQ với tuổi, giới, loại tai nạn, tổn thương thần kinh để tìm ra mối tương quan

ư Tổn thương giải phẫu bệnh lý (phân loại theo Denis) trên phim XQ

vμ chụp cắt lớp vi tính với lâm sμng, tuổi, giới, tổn thương thần kinh

ư Mức độ hẹp ống tuỷ trong vỡ thân đốt sống với tổn thương thần kinh trên lâm sμng

So sánh, đối chiếu cùng phim XQ quy ước với chụp cắt lớp vi tính , từ đó đánh giá, đối chiếu mức độ phù hợp vμ giá trị của phim XQ vμ chụp cắt lớp vi tính,

Các phương pháp điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực - thắt lưng

Các phương pháp cố định cột sống ở phía sau

* Cố định cột sống phía sau bằng dụng cụ của Harrington

Phương pháp được phát minh năm 1958 vμ mang tên của chính tác giả Dùng hai móc ngược chiều nhau để gắn vμo hai bên rãnh sống

vμ nối với nhau bằng thanh giằng Nhược điểm lμ khó lắp vμo đoạn CSNTL, nhất lμ nếu có di lệch sang bên vμ các di lệch xoay quanh thân đốt sống Ngμy nay loại dụng cụ nμy hầu như không được áp

dụng đối với các trường hợp gãy cột sống do chấn thuơng

* Cố định cột sống phía sau bằng dụng cụ của Luque

Năm 1973, Edwardo Luque [trích dẫn từ đề xuất loại dụng cụ mới với hai thanh đũa hình chữ L Hai thanh đũa nμy sẽ được đặt dọc ở hai bên vμ dùng các sợi chỉ thép luồn dưới mảnh đốt sống buộc vμo cung sau, dọc hai bên máng cột sống Nhược điểm: không chống

được lực ép theo dọc trục, dễ xô lệch khi tập phục hồi sớm

* Cố định cột sống phía sau với dụng cụ của Dove

Năm 1986, Dove đã cải tiến dụng cụ của Luque Tác giả thay cho hai

đũa thép hình chữ L bằng một khung, một vòng khép kín hình chữ nhật

Đường kính thiết diện của thanh đũa thép tạo nên khung có hai loại 5 vμ

6mm, chiều rộng 2cm vμ chiều dμi có nhiều cỡ từ 3 - 40cm Hai đầu

được uốn lên hình mái vòm cong khoảng 100 , để có thể áp khít với

cung sau lμm vững thêm hệ thống cố định

Dụng cụ của Dove được đặt gọi lμ Hartshill, tên bệnh viện nơi tác

giả lμm việc Về nguyên tắc, khung Hartshill cho phép cố định chắc

chắn hơn vμ theo nhiều tác giả, kỹ thuật thực hiện cũng thuận tiện

hơn hai thanh đũa của Luque Dụng cụ nμy nhanh chóng được sử

dụng ở các nước châu Âu, Mỹ với hμng nghìn trường hợp

* Phương pháp của Roy-Camille

1963-1975, Roy-Camille đã hoμn thiện hơn bằng kỹ thuật dùng

nẹp vμ vít cuống cung Với kỹ thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trước”,

Roy-Camille sử dụng các vít có đường kính 4mm, dμi từ 35 - 45mm,

vít khối khớp dμi 19mm

Đây lμ phương pháp cố định cột sống vững chắc, song lại lμm hạn

chế vận động vùng CSNTL, đồng thời vít qua khối khớp sẽ cμng lμm

tăng thêm nhược điểm nμy Ngoμi ra do khoảng cách giữa các vít lμ

cố định nên khó khăn trong phẫu thuật do không tương xứng với

khoảng cách giữa các cuống trên giải phẫu của từng bệnh nhân

* Phương pháp của Hội nghiên cứu kết xương (AO)

Được Magerl đề xuất 1977 với hệ thống cố định cột sống bên

ngoμi, đến năm 1987 được Dick cải tiến thμnh dụng cụ cố định bên

trong [trích dẫn từ 120] Hệ thống dụng cụ bao gồm vít cuống cung

kiểu Schanz, đường kính mũi lμ 5mm, đầu thon dần; ren trên một

đoạn dμi 3,5 mm; đường kính 7mm, dμi từ 70 - 300mm vμ các bộ

phận nối thanh giằng với vít cuống với các dụng cụ hỗ trợ giúp cho

nắn chỉnh tốt các biến dạng gập góc, xoay rất hiệu quả với mức cố

định chỉ trên vμ dưới tổn thương một mức lμ đủ

* Phương pháp của Cotrel-Dubousset (CD)

Được các tác giả giới thiệu vμo năm 1989 Lμ phương pháp kết

hợp các vít, móc vμ các thanh giằng cố định vững một đoạn ngắn cột

sống các vít đường kính 4,5mm - 6,5mm, móc bao gồm móc cuống

cung, móc dưới mảnh, móc mỏm ngang; vμ các thanh giằng có bề

mặt được tạo nhám để tăng độ bám, đường kính 5 - 7mm, có thanh

chốt ngang hai thanh giằng, chống di lệch xoay vμ di lệch sang bên

Các phương pháp cố định phía trước cột sống

* Phương pháp của Kaneda (1991)

Đường vμo lμ đường sau phúc mạc hoặc sau phúc mạc mμng

phổi Dụng cụ gồm các đế vít hình từ giác, có mấu nhọn như bốn

chân ghế để ghim vμo thμnh bên đốt sống, có hai lỗ vít nằm so le Các

thanh giằng có đường kính 5mm, dμi 30 - 60mm, đường kính vít 6,25mm, mũ vít có lỗ luồn thanh giằng vμ có ốc hãm giữ chặt thanh giằng với vít

* Phương pháp dùng nẹp Z

Các nẹp “Z” của Zdeblick, nẹp hình chữ “I”, với kỹ thuật phẫu thuật tương tự như Kaneda Nẹp dμy vμ hệ thống vít chắc giúp bệnh nhân có thể ngồi dậy sớm sau phẫu thuật

Phẫu thuật cột sống ở Việt Nam

Do hoμn cảnh kinh tế khó khăn, phải trải qua hai cuộc chiến tranh nên việc chẩn đoán vμ điều trị CTCS cũng như các bệnh lý về cột sống còn ở giai đoạn ban đầu

Năm 1990, Dương Đức Bính vμ cộng sự đã nghiên cứu áp dụng phương pháp cố định phía sau cho gãy CSNTL có liệt tủy bằng khung Hartshill vμ chỉ thép

Năm 1996, Võ Văn Thμnh báo cáo kết quả phối hợp cả hai đường

mổ phía sau vμ đường mổ phía trước cố định gãy cột sống có liệt tủy bằng nẹp vít cho 30 trường hợp với thời gian theo dõi trung bình 19 tháng Kết quả số bệnh nhân phục hồi vận động đạt 48%

Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa đã có cải tiến khung Hartshill với cầu ngang vμ có thêm vít qua cuống cho 64 trường hợp gãy cột sống ngực - thắt lưng có liệt tủy

Nhìn chung, phẫu thuật cột sống ở Việt Nam cũng chỉ bắt đầu phát triển mạnh hơn trong những năm gần đây

MOSS lμ hệ thống dụng cụ cột sống gồm nhiều thμnh phần lắp ráp, dùng cho cả đường phẫu thuật phía trước vμ phía sau (MOSS, viết tắt của Modular Spinal System) Hệ thống nμy do hai bác sĩ thiết kế lμ Harry L Shufflebarger, Bệnh viện Trẻ em Miami, Mỹ vμ Jurgen Harms, Bệnh viện Karlsbad, CHLB Đức Tháng 6 năm 1993, MOSS Miami được đưa vμo sử dụng tại Đức Chỉ một năm sau, tháng 7 năm

1994, MOSS Miami chính thức được Cục quản lý Dược vμ thực phẩm (FDA) cho phép sử dụng tại Mỹ Từ đó đến nay, dụng cụ MOSS Miami đã trở thμnh sự lựa chọn đáng tin cậy trong điều trị dị tật, chấn thương, thoái hóa cột sống ngực - thắt lưng trên thế giới

Các thông số chung:

- Trên mặt phẳng nghiêng thì hệ thống được thiết kế thấp để phù hợp với phẫu thuật cột sống

- Tất cả đều lắp vμ tháo qua đường phía sau trên

- Lượng phương tiện lμ ít nhất có thể

- Cơ chế cố định cho phép dễ dμng trong lắp ráp cũng như tháo

dụng cụ, chỉnh sửa thuận lợi theo từng phân đoạn, không có khả năng

lỏng dụng cụ, cũng như vi chuyển động giữa rod vμ vít/móc, phòng

ngừa sự bμo mòn của ma sát

MOSS Miami được thiết kế dựa trên phân tích vận động của từng

phân đoạn cột sống trong không gian ba chiều, vμ hệ thống nμy có thể

ứng dụng trong tất cả các phân đoạn cột sống

Chỉ định của MOSS Miami bao gồm tất cả trường hợp cần phương

tiện cố định cột sống, đường trước, sau hoặc cả hai Bao gồm các biến

dạng với tất cả nguyên nhân, chấn thương gãy cột sống, thoái hóa cột

sống với nhiều nguyên nhân

Ưu điểm: thiết kế đơn giản, vững chắc, lắp đặt từ phía sau, dễ dμng

trong lắp vμ tháo dụng cụ, thuận tiện điều chỉnh trong từng phân đoạn

Nhược điểm giá thμnh cao, chất liệu thép không gỉ sẽ hạn chế chụp cắt

lớp vi tính cũng như chụp cộng hưởng từ kiểm tra sau phẫu thuật

Hình 2.6 Hệ thống dụng cụ MOSS Miami

Chương 2 đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 146 trường hợp chấn thương cột sống ngực thắt lưng có

liệt tuỷ không hoμn toμn vμ không liệt, tuổi từ 18 đến 59, được phẫu

thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ 2/2004 đến 6/2006 Toμn bộ 146

trường hợp nμy đều được phẫu thuật v sử dụng dụng cụ MOSS

Miami để cố định đoạn cột sống gãy

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định lμ gãy cột sống ngực-thắt lưng từ T11 đến L2, gãy không vững, nguyên nhân do chấn thương, có liệt tuỷ không hoμn toμn hoặc không liệt

- Đủ phim chụp XQ quy ước thẳng v nghiêng

- Tất cả các bệnh nhân đều được chụp cắt lớp vi tính v lấy được

ít nhất một đốt sống bình thường phía trên vμ dưới mức tổn thương

Tiêu chuẩn loại trừ

- Những trường hợp gãy cột sống ngực thắt lưng do bệnh lý

- Có các bệnh lý cũ kèm theo như trượt đốt sống, u tủy

- Những bệnh nhân có tổn thương phối hợp: chấn thương sọ não,

có tổn thương thực thể tại não, tủy sống từ trước

- BN bị suy gan, suy thận, suy tim hay những bệnh lý mạn tính

Phương pháp nghiên cứu Chẩn đoán hình ảnh

X-quang quy ước

- Xác định vị trí tổn thương

- Đánh giá 3 đường ở tư thế thẳng (đường gai sống, đường trong cuống sống vμ đường gai ngang)

- Góc gù thân đốt vμ gấp góc vùng chấn thương: XQ tư

thế nghiêng, được xác định:

góc gù thân đốt (GTĐ) được tạo bởi 2 đường thẳng đi qua mặt trên vμ mặt dưới đốt vỡ Góc gù vùng chấn thương (GVCT) được tạo bởi 2 đường thẳng đi qua mặt trên của đốt trên đốt gãy vμ mặt dưới của đốt dưới đốt gãy

- Tỷ lệ giảm chiều cao thμnh trước thân đốt sống: Gọi V1 vμ V3 lần lượt lμ chiều cao của thμnh trước thân đốt sống ngay trên vμ dưới

đốt tổn thương, V2 lμ chiều cao thμnh trước thân đốt sống tổn thương:

Tỷ lệ giảm chiều cao thμnh trước thân đốt sống

(%)

= ⎢⎣⎡⎜⎝⎛V1+2V3⎟⎠⎞ưV2⎥⎦⎤:⎢⎣⎡V1+2V3⎥⎦⎤

Chụp cắt lớp vi tính: Cần đánh giá:

- Hình dạng, bờ viền thân các đốt sống

Hình 2.1 : Cách đo góc gù thân

đốt vμ góc gù vùng chấn thương

- Các đường gãy thân đốt sống, cuống sống, lá sống, mỏm gai vμ

mỏm ngang

- Các mảnh xương gãy di lệch vμo trong ống tuỷ

- Các gập góc, di lệch vμ trượt đoạn trên so với đoạn dưới

- Các hẹp ống sống do sự di rời của mảnh xương

- Các trật khớp vμ gãy mỏm khớp

Đánh giá mức độ hẹp ống sống: b2 lμ đường kính trước sau ống

sống qua bình diện cuống sống đốt tổn thương từ thμnh sau của mảnh

xương chèn tới điểm giữa cung sau Gọi b1 vμ b3 lần lượt lμ đường

kính trước sau ống sống qua bình diện cuống sống của đốt ngay trên

vμ dưới đốt tổn thương

3 1 : 2 2

b3

⎥

⎦

⎤

⎢

⎣

⎟

⎠

⎞

⎜

⎝

Phương pháp nghiên cứu trên lâm sμng

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang trên bệnh nhân được điều trị

phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lưng bằng dụng cụ MOSS –

Miami

Nghiên cứu về đối tượng bệnh nhân

- Tuổi vμ giới

- Hoμn cảnh chấn thương

- Sơ cứu bệnh nhân trước khi đến cơ sở y tế gần nhất

Cơ chế chấn thương: Cơ chế ép (Compression), cơ chế gấp-ép

(Flexion – Compression), cơ chế ưỡn (Extension), cơ chế giằng xộ

(Shearing), cơ chế xoay (Rotation)

Thăm khám lâm sμng vμ chẩn đoán thương tổn

- Ghi nhận tất cả các triệu chứng cơ năng

- Đánh giá về rối loạn cảm giác vμ vận động theo phân độ Frankel

Khám vận động chi: theo thang điểm đánh giá cơ lực chi

Từ thang điểm trên ta áp dụng bảng phân loại của Frankel

Hỡnh 2.4 Cỏch đo đường

kớnh trước sau ở lớp cắt

ngang qua cuống của đốt

sống bị tổn thương

Khám phản xạ gân xương, phản xạ hμnh - hang, phản xạ cơ thắt, các rối loạn dinh dưỡng (phù teo cơ, loét) vμ các rối loạn sinh dục Ghi nhận các tổn thương phối hợp: vỡ xương chậu, chấn thương thận, chấn thương bụng, sọ não, gãy xương dμi phối hợp

Dựa vμo hình ảnh X-quang để phân loại (theo Denis)

Chương 3 kết quả nghiên cứu

Tuổi: Trong tổng số 146 BN có 100 nam (68,5%) vμ 46 nữ (31,5%); tuổi thấp nhất lμ 18 tuổi, cao nhất lμ 59 tuổi trung bình lμ 35,55, tỷ lệ độ tuổi lao động từ 18-45 chiếm 80%

Bảng 3.1 Phân bố điểm rối loạn vận động

1 điểm

2 - 3 điểm

4 điểm

5 điểm

27

51

27

41

18,5 34,9 18,5 28,1

Bảng 3.2 Rối loạn cảm giác trước mổ

Tình trạng cảm giác Tần suất Tỷ lệ %

Bình thường Giảm Mất hoμn toμn

68

78

0

46,6 53,4

0

Bảng 3.3 Tổn thương thần kinh theo Frankel trước khi mổ

Mức độ liệt theo Frankel Tần suất Tỷ lệ %

Liệt không hoμn toμn

Frankel B Frankel C Frankel D

27

51

27

18,5 % 34,9 % 18,5 %

Bảng 3.4 Phân bố vị trí tổn thương cột sống trong chẩn đoán hình ảnh

T11

T12

L1 L2

4

23

75

55

2,6 14,6 47,8 35,0

Bảng 3.5 Đặc điểm thương tổn trong XQ quy ước vμ CLVT

XQ quy ước CLVT

Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%)

Bảng 3.6 Phân loại gãy theo Dennis

Lún đốt sống

Vỡ đốt sống Gãy Seat-belt Gãy- trật đốt sống

21

114

0

11

14,4 78,1 0,0 7,5

Bảng 3.7 Đặc điểm thương tổn trong XQ quy ước vμ CLVT đối với

các trường hợp không liệt(n=38)

X quang quy ước CLVT Các chỉ số

Tổn thương

Góc GTĐ trung bình (Độ)

Giảm chiều cao thμnh trước trung bình (%)

Tỷ lệ hẹp ống sống trung bình (%)

Lún đốt sống

Vỡ vụn đốt sống

Bảng 3.8 Mức độ hẹp ống sống do mảnh xương chèn trên bệnh nhân vỡ

vụn thân đốt có tổn thương TK không hoμn toμn (n=85)

Tổn thương

TK

Số lượng

Tỷ lệ hẹp ống sống trung bình

Độ lệch chuẩn

Bảng 3.9 Liên quan giữa mức độ liệt theo Frankel với mức độ gãy xương

theo phân loại gãy Dennis (n=146)

Phân loại gãy theo Dennis Mức độ liệt theo

Frankel Lún đốt

sống

Vỡ đốt sống (Burst fracture)

Gãy Seat-belt

Gãy trật đốt sống

Frankel B 3 (14.29%) 22 (19,2%) 0 (0.00%) 2 (18.18%) Frankel C 4 (19.05%) 42(36,8%) 0 (0.00%) 5 (45.45%) Frankel D 5 (23.81%) 21 (18,4%) 0 (0.00%) 1 (9.09%) Frankel E 9 (42.86%) 29 (25,6%) 0 (0.00%) 3 (27.27%)

Bảng 3.10 Thời gian từ khi tai nạn đến khi được phẫu thuật

Số giờ < 6 giờ 6 – 12 giờ 12– 24 giờ 24- 48 giờ >48 giờ

% 1,36 2,74 8,91 23,97 63,02

Bảng 3.11 Rách mμng tuỷ liên quan đến tổn thương thần kinh

Đánh giá mức độ liệt theo Frankel Rách

mμng tuỷ Frankel B Frankel C Frankel D Frankel E Tổng số

Tổng số 27 51 27 41 146

Bảng 3.12 Máu tụ ngoμi mμng tuỷ liên quan đến tổn thương thần kinh

Đánh giá mức độ liệt theo Frankel Máu tụ

NMT Frankel B Frankel C Frankel D Frankel E Tổng số

Tổng số 27 51 27 41 146