Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bỏng sâu vùng cổ tay trước do điện cao thế

Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bỏng sâu vùng cổ tay trước do điện cao thế

tãm t¾t LuËn ¸n tiÕn sÜ y häc

Hμ néi – 2008

Công trình được hoàn thành tại: Học Viện Quân y

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Lê Năm

Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Bắc Hùng

Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Văn Huy

Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Văn Huệ

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhμ nước Họp tại Học viện Quân y, vμo hồi 8 giờ, ngμy 26 thán 8 năm 2008

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học Viện Quân y

- Thư viện Viện Bỏng Quốc gia

c¸c c«ng tr×nh cña t¸c gi¶

cã liªn quan tíi luËn ¸n ®∙ c«ng bè

1 §ç L−¬ng TuÊn, Lª N¨m, Mai Xu©n Th¶o (2002),“T×nh h×nh

báng ®iÖn t¹i ViÖn báng quèc gia”, B¸o c¸o khoa häc tai n¹n

th−¬ng tÝch- thùc tr¹ng vµ gi¶i ph¸p, Hµ néi (12), tr 246-251

2 §ç L−¬ng TuÊn, Vò Quang Vinh, Lª N¨m, Mai Xu©n Th¶o

(2007),‘Sö dông v¹t c©n mì c¼ng tay che phñ khuyÕt hæng víi tæn

th−¬ng g©n c¬ vïng tr−íc cæ tay do báng ®iÖn cao thÕ’, T¹p chÝ th«ng tin y d−îc, ( 7), tr 37-40

3 §ç L−¬ng TuÊn, Lª N¨m, Mai Xu©n Th¶o (2007), “ Che phñ

khuyÕt hæng phÇn mÒm vïng cæ tay do báng ®iÖn” T¹p chÝ th«ng tin

y d−îc, ( 11), tr 20-22

4 §ç L−¬ng TuÊn, Vò Quang Vinh, TrÇn V©n Anh, Lª N¨m (2007),

“Nghiªn cøu gi¶i phÉu cÊp m¸u cho v¹t c©n mì c¼ng tay tr−íc”, T¹p chÝ y häc th¶m häa vµ báng, (4), tr 58-62

Đặt vấn đề

Bỏng do điện cao thế có cơ chế vμ đặc điểm tổn thương khác biệt

so với bỏng do các tác nhân khác Điểm vμo của dòng điện vμ tổn thương nặng nề thường gặp ở bμn, cổ tay Bỏng sâu ở vùng cổ tay do điện cao thế hay gây tổn thương, lộ gân, cơ, xương, khớp, mạch máu, thần kinh cần được che phủ sớm Che phủ khuyết hổng vùng cổ tay bằng các vạt có cuống nuôi tạm thời (Vạt da kiểu ý, trụ Filatov, vạt da bẹn ), hay vạt có cuống mạch liền (vạt cẳng tay quay, vạt trụ, vạt liên cốt sau ) còn có một số hạn chế

Weinzweig N (1994) nghiên cứu giải phẫu vμ ứng dụng vạt cân mỡ cẳng tay trước dựa trên các nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay che phủ đầu xa của chi trên Sau đó đã có một số tác giả nghiên cứu vμ ứng dụng theo hướng nμy ở Việt Nam chưa có nghiên cứu cụ thể nμo về bỏng

điện cao thế ở cẳng bμn tay, nghiên cứu giải phẫu vμ ứng dụng vạt cân mỡ dựa trên các nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay che phủ những khuyết hổng vùng cổ tay trước Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tμi nμy với mục tiêu:

1 Tìm hiểu đặc điểm tổn thương bỏng điện cao thế ở cẳng bàn tay

2 Nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên của động mạch quay

3 ứng dụng lâm sàng vạt cân mỡ cẳng tay trước quặt ngược dựa trên các nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay che phủ tổn thương vùng

cổ tay trước do bỏng điện cao thế

Những đóng góp mới của luận án:

1 Đây lμ công trình đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu giải phẫu vμ ứng dụng lâm sμng vạt cân mỡ cẳng tay trước dựa trên các nhánh xuyên đầu

xa của ĐM quay để che phủ vết thương vùng cổ tay

2 Nghiên cứu đầu tiên về bỏng điện cao thế cẳng- bμn tay ở Việt nam

Bố cục của luận án: luận án có 125 trang, gồm 4 chương Phần tổng quan: 33 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 19 trang; Kết quả nghiên cứu: 35 trang (gồm 28 bảng, 12 biểu đồ, 34 ảnh minh hoạ); Bμn

luận: 33 trang Danh sách 134 bệnh nhân, danh mục 142 tμi liệu tham khảo (tiếng Việt: 23; tiếng Anh: 119)

Chương 1 Tổng quan tμi liệu 1.1 Đặc điểm bỏng điện cao thế cẳng-bàn tay (CBT)

Tổn thương tại chỗ: đặc trưng lμ bỏng sâu, có điểm vμo vμ ra trên

cơ thể TT trên dọc đường đi của dòng điện, đặc biệt lμ ở vị trí tiếp xúc với dòng điện vμ các khớp lân cận (thường gặp TT ở cổ tay) TT dưới da sâu rộng hơn da phía trên, TT tiến triển gây hoại tử (HT) gân, cơ, mạch máu

Các phương pháp điều trị ngoại khoa: rạch HT giải phóng chèn

ép khoang, cắt lọc hoại tử nhiều lần (do HT tiến triển) Che phủ TT bằng ghép da mảnh (bỏng độ IV), che phủ bằng các vạt tổ chức khi TT lộ gân, cơ (bỏng độ V) sau khi đã sạch HT Cắt cụt chi thể hay gặp

1.2 Một số vạt tổ chức dùng để che phủ vùng cổ tay

Vạt có cuống nuôi tạm thời: vạt da kiểu ý, trụ Filatov, vạt da

bẹn lμ những vạt da mỡ kinh điển, che phủ tốt nhưng thời gian cố định

gò bó kéo dμi, tỷ lệ vạt hạn chế dμi/rộng ≤2/1

Vạt có cuống mạch liền : vạt cẳng tay quay (vạt Trung quốc- Yang

GF 1978), vạt trụ, vạt liên cốt sau ngược dòng lμ những vạt có sức sống tốt, giá trị che phủ cao, nhưng phải hy sinh một mạch chính cấp máu cho bμn tay theo vạt, những vạt nμy lấy cuống ở vùng cổ tay lμ vùng các

mạch hay bị TT do bỏng điện Đây lμ những bất lợi khi sử dụng các vạt

nμy

Vạt da tự do: ít được chỉ định che phủ cho vùng cổ tay do bỏng

điện cao thế do tổn thương tiến triển muộn các mạch máu cũng như mô mềm gây hoại tử thứ phát lμm tăng nguy cơ thất bại của kỹ thuật

Vạt cân mỡ dựa trên các nhánh xuyên đầu xa của ĐM quay:

Weinzweig N (1994) lμ người tiên phong nghiên cứu giải phẫu vμ ứng dụng lâm sμng vạt nμy dạng quặt ngược che phủ cho các TT ở cổ vμ bμn tay Sau đó El-Khatib (1997), Chang SM (2003) vμ các tác giả khác đã nghiên cứu, ứng dụng vạt để che phủ đầu xa của chi trên cho kết quả tốt

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu lâm sàng: 134 bệnh nhân (BN): 15 - 60 tuổi, bỏng

điện cao thế, điều trị nội trú tại Viện Bỏng Quốc gia từ năm 2003 -

2007

Nghiên cứu giải phẫu: tại trường đại học Y Dược TP HCM trên 22

xác (6 xác tươi, 16 xác bảo quản formalin) có 44 cẳng tay

2.2 Chất liệu nghiên cứu:

- Thiết bị, dụng cụ phẫu thuật BN vμ phẫu tích xác thông thường

- Máy siêu âm thăm dò mạch, thước đo độ dμi vμ đường kính Palmer, thuốc cản quang mạch máu, kính loope

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng:

- Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ: Tuổi, giới, hoμn cảnh bị

bỏng, thời gian vμo viện

- Chẩn đoán diện tích và độ sâu bỏng:

Chẩn đoán diện tích bỏng: theo công thức 1, 3, 6, 9, 18 (Lê Thế Trung 1965)

Chẩn đoán độ sâu bỏng: theo cách chia 5 độ (Lê Thế Trung 1965)

- Hoại tử thứ phát (tiến triển): hoại tử trên những mô còn sống theo

thời gian sau bỏng hoặc được cắt lọc sạch HT

- Xác định điểm vào và ra của dòng điện: xác định vị trí tiếp xúc với

nguồn điện qua hỏi, khám lâm sμng tổn thương

- Chẩn đoán hội chứng khoang ngăn ở cẳng tay, cổ tay: cẳng, bμn

tay nề, rối loạn vận động, tuần hoμn, cảm giác siêu âm mạch cổ tay có giảm hoặc mất dòng chảy

- Tổn thương tiên phát và thứ phát mạch quay, trụ ở cổ tay: khám

lâm sμng, siêu âm mạch, kiểm tra mạch khi phẫu thuật

- Các phương pháp ngoại khoa đã áp dụng: rạch hoại tử ở tay có

chèn ép khoang Cắt HT (phương pháp tiếp tuyến, toμn lớp) với HT bỏng sâu Cắt cụt chi thể khi bỏng sâu không có khả năng bảo tồn Che phủ tổn thương bằng các phương pháp: ghép da mảnh (bỏng độ IV), che phủ vạt da kiểu ý ở thương rộng vùng cổ tay

2.3.2 Nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên của động mạch

quay

44 tay (32 tay bảo quản, 12 tay tươi): bơm thuốc cản quang trộn thuốc mμu vμo ĐM quay (tay tươi) Phẫu tích bộc lộ vạt cân mỡ, nâng vạt Tách vạt vμ chụp XQ lưới mạch trong vạt (tay tươi) Chỉ tiêu theo dõi:

- Quan sát, mô tả, lưới mạch ngấm thuốc tại vạt

- Lựa chọn chỉ định: toμn thân cho phép phẫu thuật Tại chỗ bμn tay

có khả năng bảo tồn Tổn thương cổ tay không cao quá 7cm từ mỏm

trâm quay, có lộ gân, cơ, MM, thần kinh đã sạch HT Da vùng cho vạt lμnh lặn

- Phương pháp phẫu thuật: đo, thiết kế vạt ở 1/3G-1/3T cẳng tay

trước phù hợp với tổn thương cần che phủ, siêu âm xác định nhánh xuyên cho vạt Xác định điểm xoay vạt, trục vạt lμ ĐM quay Sau cắt lọc sạch

HT, tiến hμnh bóc vạt cân mỡ (để lại da) từ đầu xa, nâng vạt đến điểm xoay, lật ngược vạt che phủ tổn thương, đóng kín vùng cho vạt bằng lớp

da tại chỗ ghép da trung bình lên bề mặt vạt

- Chỉ tiêu theo dõi: mức độ tổn thương trước phẫu thuật Đo kích thước tổn thương, kích thước vạt

Đánh giá kết quả gần: - Tại vạt (kết quả của vạt vμ mảnh da ghép)

+ Tốt: dẫn lưu rút 48- 72 giờ, vạt vμ da ghép trên vạt sống hoμn toμn

+ Khá: dịch tiết dịch trên 3 ngμy, tự liền bằng chăm sóc tại chỗ + Vừa: Vạt thiểu dưỡng, hoại tử mép vạt ≤1/3 diện tích của vạt + Kém : Vạt vμ da ghép bị hoại tử >1/3 diện tích đến hoại tử toμn

bộ

- Tại vùng cho vạt:

+Tốt: vùng cho liền kì đầu

+ Khá: hoại tử mép da rải rác ≤5cm2 , thay băng chăm sóc tại chỗ tự liền

+ Vừa: hoại tử ≤1/3 diện tích da, phải ghép da bổ sung

+ Kém: hoại tử > 2/3 diện tích vùng cho vạt, phải ghép da bổ sung

Đánh giá kết quả xa: Theo dõi 3 tháng, theo dõi 6 tháng

- Đánh giá vạt

+ Tốt: vạt mềm mại, di động tốt, không viêm rò, không co kéo, không hạn chế vận động cổ tay

+ Khá: vạt liền tốt, sẹo xấu, hạn chế vận động cổ tay

+ Vừa: vạt dính hạn chế vận động cổ tay hoặc viêm rò kéo dμi + Kém: vạt vừa co, vừa dính, có viêm rò kéo dμi

- Tại vùng cho vạt

+ Tốt: sẹo mịn, đẹp, di động tốt, phục hồi cảm giác

+ Khá: sẹo liền tốt, di động, chưa phục hồi hoμn toμn cảm giác

+ Vừa: sẹo liền, dính, co kéo, chưa phục hồi hoμn toμn cảm giác + Kém: sẹo liền xấu, dính, ảnh hưởng vận động cẳng tay, chưa có dấu hiệu phục hồi cảm giác

2.3.4 Phương pháp xử lý kết quả: Các số liệu thu được tổng hợp vμ

xử lý theo thuật toán thống kê vμ theo phần mềm EPI - INFO 6.0 So

sánh sự khác nhau có ý nghĩa khi p<0,05

Chương 3 Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm bỏng điện cao thế cẳng bàn tay

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu:

4(3%)

Nam:130 Nữ: 4

Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo giới tính

72(53,73%) 33(24,63%)

20(14,92%) 6(4,48%)

B N

Biểu đồ 3.5 : Diện tích bỏng chung

<=1% 2-5% 6-10% 11-15% 16-20% >20%

BN

%D

Biểu đồ 3.6: Diện tích bỏng sâu

Bảng 3.2 : Điểm vào, ra của dòng điện trên cơ thể

Điểm vào , ra của dòng điện Số BN Tỷ lệ %

3.1.2 §Æc ®iÓm t¹i chç tæn th−¬ng báng c¼ng bµn tay

3.1.3 Các kĩ thuật ngoại khoa đ∙ áp dụng

Bảng 3.9 : Các kĩ thuật ngoại khoa áp dụng trên BN.

Bảng 3.10 : Thời gian rạch hoại tử giải phóng chèn ép ở cẳng tay

Vị trí Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Tổng số

Bảng 3.12 : Số lần và thời gian cắt hoại tử (CBT)

Lần cắt 1-3 ngày 4-7 ngày 8-14 ngày > 14 ngày Tổng

ngày 1 ngày 2-3 ngày 4-7 sau 7 ngày

Biểu đồ 3.8 : Số BN và thời điểm cắt cụt

37BN cắt cụt với 45 tay Tỷ lệ cắt cụt 45/173tay (26%)

Bảng 3.15 : Kết quả điều trị phẫu thuật che phủ tổn thương

3.2 Nghiên cứu giải phẫu vạt cân mỡ cẳng tay trước

3.2.1 Tần suất xuất hiện các nhánh xuyên của động mạch quay

Biểu đồ 3.9 : Số các nhánh xuyên cân da của ĐM quay và tỷ lệ

xuất hiện ở nhóm cẳng tay tươi (n=12)

Biểu đồ 3.10 : Số các nhánh xuyên cân da của động mạch quay

và tỷ lệ xuất hiện ở nhóm cẳng tay bảo quản (n=32)

3.2.2 VÞ trÝ c¸c nh¸nh xuyªn theo mèc gi¶i phÉu

B¶ng 3.17 : VÞ trÝ c¸c nh¸nh xuyªn ®Çu tiªn theo mèc gi¶i phÉu

B¶ng 3.19 : VÞ trÝ nh¸nh xuyªn cuèi cïng theo mèc gi¶i phÉu (tÝnh

tõ nÕp l»n khuûu tay trë xuèng)

Kho¶ng c¸ch (cm) MÉu gi¶i phÉu

3.2.3 KÝch th−íc ngoµi cña c¸c nh¸nh xuyªn

B¶ng 3.20 : KÝch th−íc ngoµi nh¸nh xuyªn ®Çu tiªn (tÝnh tõ mám

tr©m quaytrë lªn) trªn c¼ng tay t−¬i

§−êng kÝnh ngoµi (mm) MÉu gi¶i phÉu

0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

SD

3.2.4 Nh¸nh xuyªn lín nhÊt ®i trùc tiÕp vµ gi¸n tiÕp lªn c©n da

B¶ng 3.23 : Sè nh¸nh xuyªn lín nhÊt t¸ch trùc tiÕp vµ gi¸n tiÕp tíi

3.3 ứng dụng lâm sàng vạt cân mỡ cẳng tay trước dựa trên các

nhánh xuyên đầu xa động mạch quay

3.3.1 Thời điểm phẫu thuật tổn thương vùng cổ tay

Biểu đồ 3.11 : Thời điểm phẫu thuật ghép vạt cân mỡ

15 48%

9 29%

Tuần thứ 1 Tuần thứ 2 Tuần thứ 3

Viêm nề mép vạt (khá)

HT ≤1/3 vạt (vừa)

30/31 vạt (96,77%) liền sau 8,7 ngμy

3.3.4 Kết quả xa sau phẫu thuật

+ 18/25 vạt sẹo mềm, 5/25 sẹo lồi, 2/25 sẹo dính

+ 10/25 phục hồi cơ bản vận động cổ tay

- 6 - 9 tháng (21 BN):

+ 21/21: sẹo phẳng, mềm

+ 14/21 phục hồi cơ bản vận động cổ tay

+ 7/21 vạt D/C vận động nặng cổ tay (TT gân gấp)

Chương 4 Bμn luận 4.1 Đặc điểm tổn thương bỏng do dòng điện cao thế ở cẳng - bàn tay

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

- Nghiên cứu nμy trên 134 bệnh nhân bỏng do dòng điện cao thế ở CBT Nam giới chiếm 97% (biểu đồ 3.2) Điều nμy phù hợp với đặc điểm lao động đặc thù của nam giới Nhiều tác giả trước đây cũng có thông báo kết quả tương tự

- Hoμn cảnh xảy ra tai nạn bỏng khi lao động (69%), trong nghiên cứu có 43% do xây dựng gần đường điện cao thế (biểu đồ 3.3) Nhóm tuổi bị tai nạn cao nhất lμ 21-30 tuổi (42,54%) (biểu đồ 3.1), đây lμ nhóm tuổi mới tham gia lao động nên chưa nhiều kinh nghiệm trong an toμn lao động

4.1.2 Đặc điểm tổn thương bỏng do dòng điện cao thế

- Trong nhóm nghiên cứu, diện tích bỏng chung thường gặp ≤20% DTCT (78,36%), diện tích bỏng >20% ít gặp hơn Nguyên nhân do khi tiếp xúc với dòng điện cao thế với thời gian rất ngắn (tính bằng giây) Bỏng sâu chủ yếu <10% DTCT (90,3%) (biểu đồ 3.5; 3.6)

- Tổn thương dưới da do bỏng điện cao thế thường rộng hơn so với da lμnh phủ ở trên (ảnh 3.9) So với bỏng do điện hạ thế đây lμ đặc điểm khác biệt Bỏng do các tác nhân khác tổn thương trên bề mặt da thường tương xứng với tổn thương sâu ở dưới da

- Bỏng kết hợp chi trên vμ chi dưới chiếm (89,55%) (bảng 3.2) Hai vị trí nμy có liên quan đến điểm vμo vμ điểm ra của dòng điện Đây lμ

điểm khác biệt cơ bản bỏng do dòng điện với các bỏng do tác nhân khác

4.1.3 Đặc điểm tổn thương bỏng điện cao thế cẳng-bàn tay

- Đặc điểm đặc trưng của bỏng do dòng điện lμ bỏng sâu, có điểm vμo vμ điểm ra trên cơ thể CBT lμ điểm vμo thường gặp, điểm ra lμ chi dưới nối đất Khi CBT mất cảm giác vμ không có mạch thì khả năng cắt

cụt cao mặc dù có rạch hoại tử giải phóng khoang ngăn vμ cắt lọc hoại

tử sớm

- Chen H 1996, khi CBT lμ điểm vμo của dòng điện cao thế thì tổn thương trầm trọng ở cổ tay vμ gan tay, gây co quắp các ngón tay Nghiên cứu nμy có 130/173 (75,1%) tay bỏng có liên quan cổ tay, bμn ngón tay (bảng 3.3) Bỏng sâu vùng cổ tay gây tổn thương mạch máu vùng cổ tay khá phổ biến Kim HC., Moon SY cho nhận định tương tự Cắt lọc hoại tử bỏng sớm những ngμy đầu sau bỏng Trong nghiên cứu nμy 92,96% cắt lọc HT trong tuần đầu, trung bình 2,55 lần/1 bệnh nhân (bảng 3.12)

4.1.4 Cắt cụt chi thể

Tỷ lệ cắt cụt chi trên trong bỏng điện cao thế chiếm từ 18,5%-44% Trong nghiên cứu nμy tỷ lệ cắt cụt chi thể lμ 26%

4.1.5 Phẫu thuật che phủ tổn thương CBT do bỏng điện cao thế

Căn cứ vμo nền tiếp nhận mảnh ghép vμ mục đích của việc che phủ

để lựa chọn vật liệu che phủ Có thể chia ra 2 nhóm vật liệu che phủ:

- Che phủ bằng các mảnh da rời tự do, các mảnh da được lấy từ

vùng da lμnh cấy ghép lên nền ghép vμ bám sống nhờ vμo thẩm thấu từ nơi tiếp nhận mảnh ghép

- Che phủ bằng các vạt tổ chức, có ưu điểm hơn ghép da mảnh rời

vì nguồn nuôi dưỡng cho vạt xuất phát từ cuống vạt nên ít bị ảnh hưởng ở nơi nhận vạt Tuy nhiên, các dạng vạt nμy chỉ đáp ứng cho một khối lượng vμ diện tích không lớn cho tổn thương cần che phủ Che phủ bằng các vạt trong bỏng điện cao thế phù hợp với che phủ các vùng tổn thương

lộ gân, mạch máu, xương

4.2 Nghiên cứu giải phẫu và sự cấp máu của vạt

4.2.1 Nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên của động mạch quay và mạng mạch của vạt cân mỡ

Năm 1994, Weinzweig N nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên đầu

xa của động mạch quay, ứng dụng vạt cân mỡ dựa trên nhánh xuyên nμy che phủ cho 5 bệnh nhân có tổn thương vùng bμn ngón vμ mu tay El-