Nghiên cứu điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn

Nghiên cứu điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

trường đại học y hà nội

đỗ trường thành

nghiên cứu điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận tận

qua đường tầng sinh môn

Chuyên ngành :phẫu thuật đại cương

Mã số :3.01.21

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Hà nội - 2008

Công trình được hoàn thành tại :

bệnh viện Việt đức hà nội

Người hướng dẫn khoa học : PGS TS lê ngọc từ

Phản biện 1 : GS TS Trần Quán Anh

Phản biện 2 : PGS Nguyễn Mễ

Phản biện 3 : PGS TS Nguyễn Quang Hùng

Luận án đã được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước

họp tại Trường Đại học Y Hà Nội

Vào hồi: 14 giờ, ngày 5 tháng 12 năm 2008

Có thể tìm hiểu luận án tại :

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

- Thư viện Thông tin Y học Trung ương

những công trình nghiên cứu liên quan đến luận án đã công bố

1 Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long, Đỗ Trường Thành, Vũ Hà, Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Quang (2001), “Điều trị hẹp niệu

đạo sau do vỡ xương chậu bằng phương pháp nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn”, Tạp chí Y học số 4-5-6 , tr 152-157

2 Đỗ Trường Thành, Lê Ngọc Từ (2006), “Chấn thương niệu đạo sau – nhân hai trường hợp được nối niệu đạo ngay sau chấn thương”,

Y học thực hành số 10, tr 12- 14

3 Đỗ Trường Thành, Lê Ngọc Từ (2006), “Kết quả điều trị hẹp niệu

đạo sau do vỡ xương chậu bằng phương pháp nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn”, Tạp chí thông tin Y Dược số 10,

tr 35-38

Giới thiệu luận án

1 Đặt vấn đề

Hẹp niệu đạo sau (HNĐS) là một di chứng của chấn thương niệu

đạo do vỡ xương chậu (VXC), gặp với tỷ lệ khoảng 5-10%

Điều trị HNĐS do chấn thương, đặc biệt những trường hợp hẹp

niệu đạo phức tạp, thực sự đã có nhiều thay đổi trong ba thập kỷ gần

đây

Hiện nay nhiều tác giả coi phẫu thuật nối niệu đạo tận tận là

phương pháp thích hợp nhất để điều trị HNĐS do VXC Tuy nhiên

phương pháp này không thể áp dụng cho mọi trường hợp hẹp niệu đạo

sau Vậy trước một bệnh nhân HNĐS do VXC, những yếu tố nào giúp

cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp Những

yếu tố nào giúp cho phẫu thuật viên dự kiến được những khó khăn có

thể xảy ra trong mổ và tiên lượng được kết quả cuộc mổ Trên cơ sở đó

nghiên cứu điều trị HNĐS do VXC bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận

tận qua đường tầng sinh môn nhằm mục đích:

1- Đánh giá các tổn thương hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu

và các yếu tố tiên lượng đối với phương pháp nối niệu đạo

tận tận qua đường tầng sinh môn trong điều trị hẹp niệu đạo

sau

2- Đánh giá kết quả chức năng tiết niệu và sinh dục sau phẫu

thuật nối niệu đạo tận tận niệu đạo hành vào niệu đạo tiền

liệt tuyến qua đường tầng sinh môn

2 Tính cấp thiết của đề tài

Hẹp niệu đạo sau là một trong 3 di chứng của vỡ xương chậu

Đây là loại thương tổn nặng nhất trong chấn thương niệu đạo bởi vì

niệu đạo sau nằm sâu trong khung chậu, có cơ thắt vân bao bọc và niệu

đạo liên quan mật thiết với dây thần kinh thẹn trong ở hai bên Giải

quyết di chứng HNĐS cũng cần phải chú trọng đồng thời cả vấn đề

cương dương và giữ cho BN đái được tự chủ sau mổ Hiện nay ở nước

ta, chấn thương niệu đạo sau do VXC có chiều hướng gia tăng do sự

phát triển xây dựng đô thị và bùng nổ các phương tiện giao thông Do

vậy nghiên cứu áp dụng một phương pháp phẫu thuật phù hợp để mang lại chất lượng cuộc sống tốt nhất cho những BN hẹp niệu đạo sau do VXC là lý do chính của đề tài này

3 Những đóng góp mới của luận án

Nghiên cứu chứng minh được tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn để điều trị di chứng HNĐS do VXC Xác định được các yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật, từ đó đưa ra chỉ định cho phương pháp phẫu thuật nối niệu

đạo tận tận qua đường tầng sinh môn

4 Bố cục luận án Luận án gồm 132 trang Ngoài phần Mở đầu, Kết luận và Kiến nghị (5 trang) còn có 4 chương bao gồm: Chương 1: Tổng quan 43 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 14 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 31 trang; Bàn luận 39 trang Có 44 bảng, 13 biểu đồ, 25 hình, 16 ảnh, và 202 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 24, tiếng Anh 161, tiếng Pháp 17)

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Giải phẫu niệu đạo

1.1.1 Niệu đạo sau

- Niệu đạo màng tiếp với niệu đạo tuyến tiền liệt chỉ ngắn 12-15mm chạy xuyên qua cân đáy chậu giữa hay còn gọi là cân niệu sinh dục

- Cân đáy chậu giữa: phía trước gắn với bờ sau xương mu, tức là cung trước xương chậu, ngành ngồi mu hai bên như hình quạt, dây chằng toả ra phía sau niệu đạo hợp với cơ ngang và dính với nút trung tâm

1.1.2 Động học niệu đạo Siroky và cộng sự chỉ ra rằng lưu lượng dòng tiểu giảm đi theo tuổi Lưu lượng tối đa bình thường là 18ml/s ở tuổi 65, ở tuổi thanh niên là 28ml/s

Theo ghi nhận trong Y văn :

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa lớn hơn hoặc bằng 15ml/s là không

có biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo

+ Lưu lượng dòng tiểu trong khoảng từ 10 đến 15ml/s là có thể có

tắc nghẽn niệu đạo

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa dưới 10 ml/s, nhất là dưới 6 ml/s là

biểu hiện của tắc nghẽn niệu đạo

1.2 Bệnh lý hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu

1.2.1 Thương tổn vỡ xương chậu

Năm 1980 Pennal và Tile đưa ra một bảng phân loại vỡ xương

chậu dựa trên cơ chế về lực ép vào khung xương chậu khi bị chấn

thương Tile chia ra làm 3 nhóm:

+ Loại A: gãy vững

+ Loại B: gãy mất vững theo hướng ngang, còn vững theo hướng dọc

+ Loại C: gãy mất vững, di lệch theo chiều ngang và chiều thẳng đứng

1.2.2 Hẹp niệu đạo sau

Chẩn đoán bệnh lý hẹp niệu đạo sau

* Các triệu chứng cơ năng

- Đái khó tia nước tiểu nhỏ dần

- Hẹp niệu đạo sau đặc biệt có ảnh hưởng rất lớn đến bất lực sinh

dục (44- 68%)

* Khám lâm sàng:

Nong niệu đạo bằng que nong beniqué

* Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

+ Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng

+ Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI- Magnetic Resonance Imaging)

1.2.3 Các phương pháp điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương

chậu

Hiện nay điều trị HNĐS do VXC chủ yếu sử dụng hai nhóm phẫu

thuật: mở chít hẹp từ trong niệu đạo qua nội soi và nhóm các phẫu

thuật tạo hình niệu đạo

1.2.5 Điều trị HNĐS ở trong nước

Năm 1993, Lê Ngọc Từ với 128 HNĐS - phẫu thuật theo phương pháp Solovov cải tiến, tỷ lệ thành công là: 75,71%

Năm 1996, Dương Quang Trí sử dụng phương pháp gắn niệu đạo hành vào niệu đạo tiền liệt tuyến với tỷ lệ thành công là 70%

Tại hội nghị chuyên đề tiết niệu và thận học tháng 4/2001 Trong vấn đề hẹp niệu đạo sau, các báo cáo tập trung vào hai phương pháp: cắt trong niệu đạo bằng nội soi và phương pháp nối niệu đạo tận - tận qua đường tầng sinh môn Đó cũng là xu hướng điều trị hẹp niệu đạo sau ở nước ta hiện nay

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm những bệnh nhân HNĐS do VXC được phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường mổ tầng sinh môn, thực hiện bởi một nhóm phẫu thuật viên, từ tháng 10/2003 đến tháng 4/2007 (42 tháng) 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Về lâm sàng:

+ Bệnh nhân với bệnh sử VXC - ĐNĐS, đã được xử trí cấp cứu ban đầu là dẫn lưu bàng quang đơn thuần, hoặc đã xử trí đứt niệu đạo sau kỳ đầu không kết quả

+ Bệnh nhân có tiền sử hẹp niệu đạo sau đã phẫu thuật sau đó xuất hiện đái khó, hoặc bí đái phải dẫn lưu bàng quang

+ Bệnh nhân nam tuổi từ 16 trở lên

- Chẩn đoán cận lâm sàng:

+ Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng hình ảnh hẹp hoàn toàn hoặc hẹp chít vùng niệu đạo sau

+ Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng với bệnh nhân đã có dẫn lưu bàng quang phối hợp với phim chụp ngược dòng để đánh giá chiều dài đoạn niệu đạo hẹp

+ Chụp khung chậu thẳng để biết được mức độ vỡ xương chậu, xương mu và độ di lệch của can xương

+ Đo lưu lượng dòng tiểu đối với BN hẹp niệu đạo không hoàn

toàn Lưu lượng dòng tiểu dưới 10ml/s

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Hẹp niệu đạo sau do các nguyên nhân khác như sau mổ u phì đại

tuyến tiền liệt, do thầy thuốc gây nên

Bệnh nhân hẹp niệu đạo sau ở mức độ vừa, bệnh nhân vẫn đái được,

nong niệu đạo qua được số 10F Xquang có lưu thông niệu đạo, niệu đạo

hẹp vừa và ngắn Lưu lượng dòng tiểu ≥10 ml/s

Bệnh nhân đã được tạo hình NĐ sau bằng phẫu thuật hai thì, phẫu

thuật Solovov thất bại Những bệnh nhân hẹp NĐ sau kèm rò niệu đạo

trực tràng hoặc đang nhiễm khuẩn tiết niệu

2.1.3 Cỡ mẫu

Số BN tối thiểu cần nghiên cứu được tính theo công thức:

2 ) x (

2 ) ( 2 ) 2 / 1 (

δ

z

n= ư

Trong đó: n : là số BN tối thiểu cần tìm

Thông thường lấy độ tin cậy là 95%, tra bảng Z sẽ là 1,96 “s” là

độ lệch chuẩn của sự tăng lưu lượng dòng tiểu trước và sau mổ từ

10ml/s lên 18ml/s ở người trên 65 tuổi và 28ml/s đối với lứa tuổi thanh

niên Như vậy giả định độ lệch chuẩn là 3,3ml/s (ước lượng bằng 20%

số trung bình sự tăng lưu lượng dòng tiểu)

Ước lượng số trung bình dòng tiểu sau phẫu thuật đạt X=20ml/s

và một sai số δ=5% Thay các số vào ta được số mẫu tối thiểu như sau:

BN x

2 0.05)

x 20 (

2 ) 3 3 ( 2 ) 96 1

=

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng nghiên cứu tiến cứu theo phương pháp mô tả

2.2.1 Nội dung nghiên cứu

2.2.1.1 Đặc điểm lâm sàng

- Tiền sử bệnh:

+ Thời gian bị tai nạn

+ Nguyên nhân tai nạn

+ Các thương tổn phối hợp và cách thức điều trị + Các hình thức xử trí ban đầu với chấn thương niệu đạo sau + Tiền sử chức năng sinh dục trước khi tai nạn

+ Tiền sử chức năng sinh dục sau tai nạn + Tiền sử các bệnh lý phối hợp khác

- Triệu chứng thực thể Khám bộ phận sinh dục, vùng tầng sinh môn

Nong thăm dò niệu đạo

2.2.1.2 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

- Chụp X quang xương chậu thẳng: Dựa vào hình ảnh X quang phân chia mức độ chấn thương xương chậu theo phân độ của Tile

- Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng

- Chụp niệu đạo bàng quang xuôi dòng

- Phối hợp hình ảnh của chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng và xuôi dòng: xác định chiều dài đoạn niệu đạo hẹp

2.2.2 Phương pháp phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn (thực hiện theo phương pháp của Webster mô tả năm 1991)

2.2.3 Điều trị sau mổ

- Điều trị chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh phổ rộng, phối hợp hai loại kháng sinh

- ống thông niệu đạo được rút sau 2 – 3 tuần Sau rút ống thông niệu đạo nếu BN tự đái tốt, không nhiễm khuẩn toàn thân và tại chỗ, ống thông bàng quang được rút sau 2 ngày

2.2.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật 2.2.4.1 Đánh giá kết quả trong khi phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật

- Tình trạng xơ quanh niệu đạo

- Xác định độ dài đoạn niệu đạo xơ hẹp

- Biến chứng trong khi phẫu thuật:

* Chảy máu trong mổ

* Biến chứng thủng vào trực tràng

* Không thực hiện được phẫu thuật nối niệu đạo tận tận phải

chuyển phương pháp phẫu thuật khác

2.2.4.2 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật

- Biến chứng nhiễm trùng, chảy máu sau mổ

- Kết quả tiểu tiện sau rút ống thông niệu đạo

* Kết quả được đánh giá là tốt khi BN tiểu tiện bình thường và tự

chủ Dòng tiểu mạnh, lưu lượng dòng tiểu ≥ 15ml/s

* Kết quả được đánh giá là trung bình khi BN tiểu tiện bình thường và

tự chủ Dòng tiểu yếu, lưu lượng dòng tiểu từ 10 - 15ml/s

* Kết quả được coi là xấu khi BN đái khó hoặc đái không tự chủ

Dòng tiểu yếu, đòi hỏi phải nong niệu đạo Lưu lượng dòng tiểu

< 10ml/s

2.2.4.3 Đánh giá kết quả sau 3 tháng

* Kết quả tốt

+ Lâm sàng: BN đái dễ, dòng tiểu mạnh và đái tự chủ

+ Chụp X quang niệu đạo bàng quang xuôi dòng: lưu thông niệu

đạo tốt

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa ≥ 15ml/s

* Kết quả trung bình

+ Lâm sàng: BN tiểu tiện tự chủ nhưng dòng tiểu không mạnh

+ Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng thấy có biểu hiện hẹp nhẹ

ở vị trí miệng nối

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa từ 15 – 10 ml/s

* Kết quả xấu

+ Lâm sàng: BN đái khó, tia nước tiểu bé, phải rặn tiểu, hoặc đái

không tự chủ

+ Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng: lưu thông niệu đạo không

rõ, có biểu hiện giãn ở phía trên miệng nối, lưu lượng dòng tiểu tối đa

dưới 10ml/s

Đánh giá về chức năng sinh dục chủ yếu dựa vào mức độ hồi phục

cương dương sau mổ

• Kết quả tốt: khi BN có cương dương, dương vật đủ cứng

để thực hiện giao hợp Có phóng tinh và đạt khoái cảm

• Kết quả trung bình: BN có cương dương vật ban đêm hoặc

khi có kích thích, nhưng dương vật không đủ độ cứng để thực hiện giao hợp

• Kết quả xấu: khi BN không có hiện tượng cương dương vật (cả ban đêm và khi có kích thích)

2.2.4.4 Đánh giá kết quả xa Dựa vào kết quả theo dõi sau mổ về lâm sàng, đo lưu lượng dòng tiểu, chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng, khám lại 6 tháng một lần sau mổ

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo phương pháp t-test và X2, sử dụng chương trình phần mềm SPSS 15.0

Chương 3 kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm bệnh nhân

Từ tháng 10/2003 – 4/2007, 55 trường hợp HNĐS do VXC được phẫu thuật bằng phương pháp nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn

3.1.1 Tuổi Nhóm BN có độ tuổi trung bình 33,35 tuổi (dao động từ 16 đến 74 tuổi)

3.1.2 Nguyên nhân gây chấn thương Hai nguyên nhân gây chấn thương: tai nạn giao thông 33 bệnh nhân (60%) và tai nạn lao động 22 bệnh nhân (40%)

3.1.3 Tổn thương xương chậu Tổn thương xương chậu:

Loại B là phổ biến nhất: 42 BN (76,36%) Loại A : 12 BN (21,82%)

Loại C : 1 BN (1,82%)

3.1.5 Hình thức xử trí ban đầu đối với chấn thương niệu đạo sau

Bảng 3.1: hình thức xử trí ban đầu đối với chấn thương

niệu đạo sau Hình thức xử trí cấp cứu VXC + Đứt

Dẫn lưu bàng quang kết hợp với đặt ống

3.1.6 Thời gian từ khi tai nạn tới khi được mổ tạo hình niệu đạo sau

Thời gian này được tính từ thời điểm tai nạn tới khi mổ tạo hình

niệu đạo Thời gian trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 5,9

tháng Thời điểm phẫu thuật sớm nhất là 2 tháng, muộn nhất là 24

tháng

3.1.7 Tiền sử mổ tạo hình niệu đạo và các phẫu thuật khác

Bảng 3.2: tiền sử điều trị tổn thương niệu đạo sau

3.1.8 Tiền sử cương dương trước khi tai nạn

Các BN đều có tình trạng cương dương trước khi tai nạn hoàn toàn

bình thường 36 (65,45%) BN đã có vợ và có con, 19 BN chưa lập gia

đình

3.1.13 Xét nghiệm đo lưu lượng dòng tiểu

Bảng 3.3: kết quả đo lưu lượng dòng tiểu

3.2 Chẩn đoán trước mổ

3.2.1 Chẩn đoán xác định

55 BN nghiên cứu được chẩn đoán hẹp niệu đạo sau : 52 BN hẹp niệu đạo hoàn toàn, 3 BN hẹp niệu đạo không hoàn toàn

3.2.2 Chẩn đoán mức độ tổn thương niệu đạo màng

Độ dài đoạn hẹp trung bình ước lượng trước mổ là 2,7cm, dao

động từ 1,5 cm đến 3,5 cm Đa số BN có chiều dài đoạn hẹp ≤ 3 cm (82%)

3.2.3 Tình trạng cương dương trước mổ

Tỷ lệ mất cương dương là 63,64% (35 BN), 36,36% (20 BN) có cương dương trước mổ

3.3 Kết quả trong mổ

3.3.1 Kỹ thuật phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn

Kỹ thuật phẫu thuật theo phương pháp được Webster mô tả năm

1991 áp dụng trong nghiên cứu điều trị hẹp niệu đạo sau thực hiện tại Khoa Tiết niệu BV Việt Đức và BV Bộ Giao thông vận tải Hà Nội từ năm 2003-2007

3.3.2 Chiều dài đoạn niệu đạo hẹp xác định trong mổ

Bảng 3.4: chiều dài đoạn niệu đạo hẹp trong mổ

Chiều dài đoạn niệu đạo hẹp xác định được trong mổ trung bình là

2,5cm, dao động từ 1,5 cm đến 3,5 cm

3.3.3 Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình là; 75,18 phút, dao động từ 60 đến 120

phút

3.3.4 Các tai biến trong mổ

Bảng 3.5: các tai biến trong phẫu thuật

Không thực hiện được phẫu

thuật nối NĐ tận tận

3.4 Kết quả sau mổ

3.4.1 Điều trị sau mổ

+ Điều trị kháng sinh: thông thường BN được dùng phối hợp 2 loại

kháng sinh (nhóm Cephalosporine thế hệ II và III, phối hợp với nhóm

quinolone)

+ Theo dõi ống dẫn lưu bàng quang, ống thông niệu đạo và dẫn lưu ổ

mổ Tình trạng vết mổ, cấy vi khuẩn niệu vào ngày thứ 5 sau mổ ở những

BN không có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng

+ Theo dõi tình trạng toàn thân của BN: mạch, nhiệt độ, huyết áp + ống thông niệu đạo được rút sau 2 đến 3 tuần Sau rút ống thông niệu đạo, nếu BN tiểu tiện bình thường sẽ rút dẫn lưu bàng quang sau 2 ngày

3.4.2 Biến chứng sau mổ

Bảng 3.6: biến chứng sau mổ

3.4.3 Thời gian đặt ống thông niệu đạo Thời gian đặt ống thông niệu đạo trung bình là 17,2 ngày, dao

động từ 12 đến 21 ngày

3.4.4 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình là 12,9 ngày, dao động từ 7 đến 22 ngày

3.4.5 Kết quả tiểu tiện sau khi rút ống thông niệu đạo

Bảng 3.7: CNTT sau rút ống thông niệu đạo

3.4.6 Kết quả gần sau ba tháng

Bảng 3.8: chức năng tiểu tiện ở thời điểm 3 tháng sau khi ra viện

3.4.7 Kết quả chức năng cương dương

ở thời điểm 3 tháng sau mổ chỉ có 14 BN có xuất hiện cương dương

Bảng 3.9: Kết quả cương dương ở thời điểm 3 tháng sau khi ra viện

3.4.7 Kết quả lâu dài

Chúng tôi thực hiện khám lại định kỳ sau mổ cho BN vào tháng

thứ 6, 12, 18 và 24

BN theo dõi được lâu nhất sau mổ là 48 tháng, BN theo dõi ngắn nhất

là 6 tháng, thời gian theo dõi trung bình sau mổ là: 30,05 tháng

* Tóm tắt kết quả tốt về CNTT và CNCD ở các thời điểm theo dõi

sau mổ

Bảng 3.10: kết quả tốt về CNTT và CNCD ở các thời điểm sau mổ

(tốt)

Kết quả

CNCD (tốt)

3.5 một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật cắt nối niệu đạo tận tận trong điều trị hẹp niệu đạo sau

Bảng 3.11: giá trị p của các yếu tố tiên lượng liên quan đến kết

quả chức năng tiểu tiện ở các thời điểm sau mổ

6 tháng

p

12 tháng

p

24 tháng

Bảng 3.12: giá trị p của các yếu tố tiên lượng liên quan đến kết quả

chức năng cương dương ở các thời điểm sau mổ

Tuổi, tổn thương xương chậu, độ dài đoạn hẹp niệu đạo có ý nghĩa tiên lượng (p < 0,05) về kết quả phẫu thuật HNĐS theo phương pháp nối niệu đạo tận tận quan tầng sinh môn

Chương 4 Bàn luận

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Các yếu tố

tiên lượng

4.1.1 Tuổi bệnh nhân

Nhóm bệnh nhân nghiên cứu hầu hết ở độ tuổi lao động (92,72%),

tuổi trung bình là 33,35 Tuổi bệnh nhân là một yếu tố tiên lượng đáng

kể So sánh kết quả phẫu thuật ở 3 nhóm tuổi chúng tôi thấy các kết

quả này khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

4.1.2 Tổn thương xương chậu

Phân loại tổn thương xương chậu của Tile là phù hợp để nghiên cứu

liên quan giữa tổn thương xương chậu và niệu đạo sau

Nhóm bệnh nhân nghiên cứu gặp tổn thương xương chậu chủ yếu

là loại B (76,36%), sau đó đến loại A (21,82%), loại C chỉ chiếm

1,82% Mức độ tổn thương xương chậu cũng tương ứng với mức độ tổn

thương hẹp niệu đạo chẩn đoán trước mổ, trong mổ và đặc biệt là kết

quả sau mổ

Kết quả phẫu thuật ở ba loại tổn thương xương chậu (theo phân độ của

Tile) khác nhau ở mức có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

4.1.3 Thời điểm thực hiện phẫu thuật tạo hình niệu đạo

Theo Turner-Warwick thời gian này thường khoảng 3 - 4 tháng sau

tai nạn, còn theo Webster là 4-6 tháng

Trong nhóm BN nghiên cứu, thời điểm phẫu thuật tạo hình niệu

đạo trung bình sau tai nạn là 5,90 tháng Đa số BN được mổ trong vòng

từ 3 đến 6 tháng sau tai nạn

Thời điểm mổ tạo hình hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu khoảng

3 tháng sau tai nạn là hợp lý Bởi vì ngoài lý do sức khỏe BN được hồi

phục sau tai nạn thì còn một lý do quan trọng khác là tiêu viêm và khối

máu tụ nước tiểu xung quanh vùng niệu đạo đứt Đi kèm với tổn

thương niệu đạo là tổn thương thần kinh và mạch máu cương dương và

mạch nuôi niệu đạo, ở thời điểm 3 tháng là đủ để tiêu viêm đồng thời

các mạch máu tân tạo đã hình thành đảm bảo nuôi dưỡng tốt niệu đạo, là

điều kiện cơ bản cho phẫu thuật thành công và tránh được xơ hẹp miệng nối sau mổ

Trong nghiên cứu này, thời điểm phẫu thuật tạo hình niệu đạo của BN chấn thương niệu đạo sau không ảnh hưởng rõ rệt tới kết quả điều trị 4.1.4 Vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh Chẩn đoán hình ảnh là phương tiện chính chẩn đoán xác định bệnh

lý hẹp niệu đạo, đồng thời xác định mức độ hẹp để giúp đưa ra phương pháp điều trị phù hợp Trong đó chiều dài đoạn niệu đạo hẹp là yếu tố chính

Theo Koraitim, chiều dài của phần niệu đạo mất đoạn đóng vai trò quan trọng trong lựa chọn phương pháp phẫu thuật Tác giả cho thấy rằng; đường mổ tầng sinh môn đơn thuần chỉ hiệu quả cho những trường hợp niệu đạo mất đoạn dưới 3cm

Trong nghiên cứu này, dựa vào chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng

và ngược dòng ước lượng chiều dài đoạn niệu đạo hẹp Độ dài đoạn niệu

đạo hẹp trung bình của 55 BN là 2,7cm Đa số các trường hợp, chiều dài

đoạn niệu đạo hẹp dưới 3cm (80%) Độ dài đoạn niệu đạo hẹp trên 3cm

có 10 BN (20%)

4.1.5 Các yếu tố tiên lượng Tuổi BN, tổn thương xương chậu theo phân độ của Tile, độ dài

đoạn NĐ hẹp xác định trên X quang có liên quan chặt chẽ đến kết quả phẫu thuật với p < 0,05

Theo kết quả của nghiên cứu này thì thời điểm phẫu thuật sau chấn thương và can thiệp niệu đạo từ trước không ảnh hưởng ở mức có ý nghĩa thống kê đến kết quả phẫu thuật

4.2 Phương pháp phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua

đường tầng sịnh môn và kết quả

4.2.1 Phương pháp vô cảm Các BN đều được vô cảm bằng phương pháp gây tê tủy sống Gây

tê tủy sống có ưu điểm làm giảm nhẹ mức độ nặng nề của cuộc mổ và

đặc biệt tránh được sử dụng thuốc mê có thể gây cương dương sau mổ Tuy nhiên đối với những trường hợp phải phối hợp đường mổ tầng sinh môn và đường mổ bụng thì BN bắt buộc phải gây mê toàn thân