Nghiên cứu điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh ở trẻ em trên 3 tuổi và người trưởng thành bằng phương pháp căng chỉnh từ từ theo nguyên lý ilizavov

Nghiên cứu điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh ở trẻ em trên 3 tuổi và người trưởng thành bằng phương pháp căng chỉnh từ từ theo nguyên lý ilizavov

Bé GI¸O §ôC Vμ §μO T¹O Bé QUèC PHßNG

VIÖN NGHI£N CøU KHOA HäC Y - D¦îC L¢M SμNG 108

-***** -

NGUYÔN TRäNG HIÕU

NGHI£N CøU §IÒU TRÞ BμN CH¢N KHOÌO BÈM SINH

ë TRÎ EM TR£N 3 TUæI Vμ NG¦êI TR¦ëNG THμNH B»NG PH¦¥NG PH¸P C¡NG CHØNH Tõ Tõ THEO

NGUY£N lý ILIZAROV

Chuyªn ngµnh : ChÊn th−¬ng - ChØnh h×nh M· sè : 62.72.07.25

TãM T¾T LUËN ¸N TIÕN SÜ Y HäC

Hµ NéI - 2009

Phản biện 1 : PGS.TS Nguyễn Việt Tiến

Phản biện 2 : PGS.TS Đào Xuân Tích

Phản biện 3 : TS Phạm Đăng Ninh

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại: Viện nghiên cứu khoa học Y - Dược lâm sàng 108

vào hồi 8 giờ 30 ngày 23 tháng 07 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện BV TƯQĐ 108

- Th- viện HVQY

ĐẶT VẤN ĐỀ 1.Lý do chọn đề tài

Bàn chân khoèo bẩm sinh là một dị tật thường gặp, chiếm tỷ lệ cao nhất so với các dị tật bẩm sinh khác ở cơ quan vận động Cho đến nay, nguyên nhân vẫn chưa xác định được.Tỷ lệ trẻ em bị dị tật bàn chân khoèo thay đổi theo từng quốc gia, khoảng: 0,5 đến 7%o Và theo Foster A.,Staheli L., mỗi năm trên thế giới có hơn 300.000 trẻ bị BCKBS ra đời và khoảng 80% trong số này là ở những nước đang phát triển

Dị tật BCK, sẽ ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động, khả năng lao động và thẩm mỹ của BN, gây nên tâm lý mặc cảm, xa lánh ít hoà nhập vào cộng đồng, tạo thêm gánh nặng cho gia đình và xã hội

Bàn chân khoèo bẩm sinh, nếu được phát hiện và điều trị chu đáo ngay từ lúc sơ sinh, bằng băng bột, nẹp chỉnh hình, kết hợp với tập phục hồi chức năng…theo dõi sát để kịp thời điều trị các biến dạng tái phát bằng phẫu thuật can thiệp trên phần mềm càng sớm càng tốt trước khi trẻ tập đi, thì sẽ cho kết quả tốt

Khi trẻ đã lớn và ở người trưởng thành do sinh hoạt, lao động, đi lại tỳ đè lên BCK, làm cho các biến dạng ngày càng nặng dần Các tổ chức phần mềm vùng cổ chân, bàn chân co rút, xơ hoá, da ở vùng này thường trở nên sẫm màu, kém di động và sừng hoá Càng muộn, các xương ở cổ chân cũng bị biến dạng, sai khớp Các biến dạng ở BC trở nên xơ cứng cố định Điều trị BCK trong giai đoạn này là rất khó khăn Các phương pháp điều trị hiện nay, không được nhiều phẫu thuật viên chỉnh hình ủng hộ Vì sẽ để lại nhiều di chứng nặng nề như: hoại

tử da, nhiễm trùng toác vết mổ, yếu và mất cân bằng BC, sẹo phì đại, BC bị thu ngắn, biên độ vận động khớp cổ chân bị hạn chế và đau v.v mà kết quả thu được thì rất hạn chế cả về mặt chức năng và thẩm mỹ

Trong những năm gần đây, phương pháp căng chỉnh từ từ theo nguyên lý Ilizarov, đã mở ra hướng điều trị mới cho BN bị dị tật vùng cổ chân, bàn chân Nhiều tác giả trên thế giới đã ứng dụng phương pháp căng dãn từ từ của Ilizarov điều trị BCKBS cho trẻ lớn tuổi và người trưởng thành Các thông báo của họ, đều cho kết quả rất khả quan cả về chức phận và thẩm mỹ

Ở nước ta, số lượng BN bị dị tật BCKBS chiếm tỷ lệ khá cao, do mạng lưới y tế cộng đồng chưa được phát triển rộng rãi, trình độ dân trí và điều kiện kinh tế còn thấp, nhất là ở vùng sâu, vùng xa, nên BN bị dị tật BCK thường không tiếp cận được với công tác điều trị Do vậy, khi đến với chúng ta thì trẻ đã lớn mà chưa được điều trị Một số không nhỏ trong số trẻ may mắn được phẫu thuật xử trí phần mềm sớm, lại bị tái phát do điều trị chăm sóc, dự phòng khó khăn không chu đáo Nhu cầu điều trị cho cả hai loại này ở nước ta là thực tế và cần thiết

2.Mục tiêu của đề tài:

- Nhận xét về đặc điểm lâm sàng của bàn chân khoèo bẩm sinh ở trẻ em trên 3 tuổi và người trưởng thành

- Xây dựng chỉ định, qui trình kỹ thuật, qui trình luyện tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh bằng căng chỉnh theo nguyên

lý Ilizarov

- Đánh giá kết quả điểu trị bàn chân khoèo bẩm sinh bằng bộ CERNC theo phương pháp căng chỉnh từ từ của Ilizarov

3.Ý nghĩa của đề tài

- Bàn chân khoèo bẩm sinh là một dị tật thường gặp, chiếm tỷ lệ cao nhất

so với các dị tật bẩm sinh khác ở cơ quan vận động Nếu không được điều trị sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức phận của chi thể và tâm sinh lý của người bệnh Đề tài đã đề cập đến một vấn đề phức tạp trong chấn thương chỉnh hình,

đó là điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh cho trẻ em trên 3 tuổi và người trưởng thành Đây là một vấn đề mang tính thực tiễn, tính xã hội và cả tính nhân văn

- Đề tài đóng góp kinh nghiệm trong điều trị bàn chân khoèo bằng phương pháp căng chỉnh theo nguyên lý Ilizarov Xây dựng chỉ định, qui trình kỹ thuật, qui trình luyện tập phục hồi chức năng Sử dụng khung cố định ngoài (CERNC) sản xuất trong nước, ứng dụng nguyên lý căng dãn của Ilizarov để điều trị bàn chân khoèo mang tính đóng góp mới của đề tài, có ý nghĩa thời sự và ý nghĩa khoa học

4.Cấu trúc của luận án

Luận án có 137 trang gồm các phần: đặt vấn đề (3 trang), tổng quan (42 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (23 trang), kết quả nghiên cứu (35 trang), bàn luận (30 trang), kết luận (3 trang), kiến nghị (1 trang) Ngoài ra, luận

án còn có các phần: tài liệu tham khảo (132 tài liệu), 89 ảnh, 14 hình, 16 bảng và phụ lục

Chương 1 - TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm lâm sàng

BCKBS là một phức hợp các biến dạng phức tạp ở vùng cổ chân, bàn chân theo 3 chiều không gian gồm: biến dạng thuổng và biến dạng vẹo vào trong của phần sau BC; biến dạng khép và ngửa của phần trước BC cùng với biến dạng võm lòng BC

Một BCK phải hội đủ 4 biến dạng trên, trong thực tế cả 4 biến dạng này chúng không tách rời, độc lập với nhau mà phối hợp lại tạo nên hình ảnh, đặc điểm lâm sàng đặc trưng của BCK, biểu hiện như: hình ảnh phần trước BC bị đảo ngược lên trên Nếu nhẹ thì BN đi bằng bờ ngoài mu chân, tỳ lên thân và nền xương bàn năm, lòng BC hướng vào trong Nếu nặng thì đi bằng mu chân, lòng BC hướng lên trên Hình ảnh này là do sự phối hợp của hai biến dạng xoay trong và khép của phần trước BC Hình ảnh gót chân bị vẹo vào trong là do sự phối hợp của hai biến dạng xoay trong và khép của xương gót

Da vùng cổ chân, BC thường sẫm màu, chỗ tỳ đè mới ở bờ ngoài BC hoặc

mu chân da dày lên và hình thành chai cứng, đôi khi còn tạo thành túi nhầy ở vùng này Phía trong BC và giữa lòng gan chân, da dày lên hình thành các nếp gấp chai sần, sừng hoá … kích thước BC thường nhỏ hơn chân bình thường, bắp chân bị teo nhỏ

Bước đi của BN bị BCK rất khó khăn, BC này phải nhắc vòng qua BC kia

để bước Sự dịch chuyển và biến dạng các xương ở cổ chân làm cho chuyển động của khớp cổ chân và mặt phẳng tỳ nén bị đảo lộn, làm cho các cơ ở cẳng chân phát triển kém, trở nên mảnh mai, khớp gối thường bị ưỡn, thân người trở nên thẳng đuỗn, bước đi không vững chắc và mất uyển chuyển

1.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh

Hiện nay, việc chọn thời điểm để can thiệp phẫu thuật điều trị BCKBS vẫn còn đang tranh cãi, nhưng đa số các tác giả đều cho rằng: nên can thiệp phẫu thuật sớm khoảng từ 3 – 6 tháng tuổi; kể cả BCK điều trị bảo tồn thất bại hay chưa được điều trị

Theo các tác giả: Cumming R.J và Lovell W.W (1988), Reichel H., Lebek S., Milikic L và Hein W (2001), Pandey S (2002) các phương pháp phẫu thuật điều trị BCK thường được chỉ định theo từng nhóm tuổi như sau:

1.2.1 Từ 3 tháng đến 6 tháng tuổi

Phẫu thuật GPPM hạn chế mặt sau, trong; nới dài gân gót, cắt cân gan chân và các dây chằng bị co rút, nới dài gân cơ chày sau, gân cơ dạng ngón cái trường hợp BCK cứng có thể cắt bao khớp sau của khớp cổ chân và bao khớp sên – gót Chỉnh BC về vị trí trung gian, cố định bằng bột 8 – 10 tuần

Sau khi giải phóng rộng rãi mặt trong, mặt sau khớp cổ chân và khớp sên - thuyền mà vẫn không thể đưa BC về vị trí trung gian Trong trường hợp này, cần thiết phải giải phóng thêm mặt ngoài khớp cổ chân Để tránh biến chứng khâu da quá căng, nhiều tác giả thường chủ động tạo vạt da xoay tại chỗ để đóng vết mổ, chỉnh một phần các biến dạng và bó bột Sau 10 – 15 ngày cắt bột, kiểm tra, cắt chỉ vết mổ, chỉnh thêm các biến dạng và bó bột, một tuần thay đổi bột một lần

và chỉnh thêm các biến dạng, đền tuần thứ sáu sau mổ

Phương pháp phẫu thuật chỉnh biến dạng khép của bàn chân trước

Tuỳ theo mức độ biến dạng và tuổi của BN, mà có thể lựa chọn một trong các phương pháp sau:

- Phương pháp phẫu thuật của Tachdjian M.O

Phương pháp được mô tả và thực hiện bởi Tachdjian M.O năm 1972, nạo

bỏ toàn bộ phần xương xốp của xương hộp

Đục chêm xương nhỏ ở mặt ngoài xương hộp, dùng Curette nạo bỏ toàn bộ xương xốp, chỉ giữ lại phần vỏ của xương hộp Dùng tay chỉnh biến dạng khép của phần trước BC, ép hai phần xương hộp bẹt lại với nhau, bó bột cố định trong 8 tuần

- Phương pháp phẫu thuật của Evans D

Phương pháp được mô tả năm 1961, hợp nhất hai xương gót và hộp, bằng cách đục hình chêm xương ngay tại khớp xương gót - hộp, chỉnh bẻ phần trước

BC dạng ra ngoài, để hai mặt xương áp sát nhau và cố định bằng 2 đến 3 đinh ghim (staple) Cố đinh bột cẳng-BC 4 đến 6 tuần

- Phương pháp phẫu thuật của Berman A

Được mô tả và thực hiện năm 1971, cắt xương tại nền xương của tất cả các xương bàn Chỉnh BC hết biến dạng khép hoặc biến dạng ngửa nhẹ, xuyên đinh kirschner ngang qua cổ tất cả các xương bàn Bó bột qua đinh, cố định trong 6 đến

8 tuần

Phương pháp phẫu thuật chỉnh biến dạng võm

Những trường hợp biến dạng võm nhẹ, mềm: Có thể phẫu thuật cắt cân gan chân bổ sung theo phương pháp của Steindler A (1920) Những trường hợp biến dạng võm nặng, cứng thì phải can thiệp trên xương theo các phương pháp sau:

Phương pháp Pandey S

- Phương pháp được tác giả mô tả năm 1984, cắt xương khối tụ cốt BC theo đường xiên từ trên xuống dưới, để cho hai diện xương tiếp xúc, trượt trên nhau trong quá trình nắn chỉnh Bộc lộ khối xương tụ cốt BC,dùng đục sắc đục rời khối xương tụ cốt theo hướng từ trên xưống dưới chếch ra trước 300, chếch ra ngoài 150, dùng hai tay giữ phần trước và phần sau BC, chỉnh các biến dạng, cho các mặt xương trượt lên nhau

- Cố định bằng bột trong vòng 12 tuần

Phương pháp phẫu thuật chỉnh biến dạng vẹo trong, vẹo ngoài của phần sau bàn chân

Phương pháp phẫu thuật của Dwyer F.C

Phương pháp cắt xương gót của Dwyer F.C., được mô tả và thực hiện đầu tiên năm 1963, có thể chỉnh được biến dạng vẹo vào và biến dạng đảo ngược của xương gót mà không ảnh hưởng đến phần trước BC Phương pháp của ông đơn giản là đục khối xương hình chêm ở thân xương gót, có thể bên trong thân xương để tạo góc mở, có thể bên ngoài thân xương để tạo góc đóng Tuỳ theo sự thay đổi hình dạng của thân xương gót và độ sai lệch của nó, thông thường được chọn lựa như sau:

- Đục xương hình chêm mở bên trong thân xương gót khi: gót chân nhỏ

và bị nâng lên cao, mở hình chêm bên trong thân xương gót sẽ làm tăng kích thước của gót chân và đưa gót chân xuống thấp

- Đục xương hình chêm đóng bên ngoài thân xương gót khi: gót chân có kích thước bình thường và không bị nâng lên cao

Cố định hai mặt xương Dwyer F.C thường dùng 2 đến 3 ghim dập (staple) và bó bột trong 6 đến 8 tuần, Lehman W.B và một số tác giả khác, dùng đinh kirschner xuyên ngang qua xương gót, chỉnh cho hai mặt gãy áp sát nhau

và bó bột bên ngoài để bột 10 đến 12 tuần, sau 6 đến 8 tuần thì lấy bỏ đinh kirschner Phương pháp này chỉ áp dụng để chỉnh các biến dạng ở phần sau BC

Kỹ thuật cắt xương chày

Kỹ thuật cắt xương chày, được mô tả bởi: Sell L.S (1941), Lloyd-Roberts G.C.(1974), Herold H.Z và Marcovich C (1976)…các tác giả đều cho rằng: có

sự biến dạng xoắn vặn vào trong của cả hai xương chày và mác, trong BCK ở trẻ lớn tuổi và người trưởng thành và điều này, chỉ được điều trị bằng cắt xương chày, mác và chỉnh xoay ra ngoài

Theo Fripp T.A và shaw E.N (1967), Biến dạng các ngón chân chụm vào (toeing-in), là biến dạng thường gặp trong BCK do: phần trước BC khép, do nghiêng ra trước của cổ xương đùi, do xoay xương chày vào trong…nếu cần điều chỉnh thì phương pháp cắt xương chày chỉnh xoay ra ngoài nên cần được lựa chọn

Sell L.S (1941), đề nghị chỉ định cắt xương chày đặt ra khi có sự xoay trong quá 15 độ hoặc còn biến dạng chụm các ngón chân (toeing-in) sau điều trị chỉnh các biến dạng một cách đầy đủ và hoàn toàn Mặt khác, nếu BCK đã được điều trị bằng phẫu thuật giải phóng phần mềm rộng rãi ở mặt trong và mặt sau

mà bị tái phát, thì việc điều trị tiếp theo nên chọn phương pháp cắt đầu dưới xương chày để chỉnh trục, vì vấn đề phục hồi da ở vùng cổ chân, bàn chân trong phẫu thuật tiếp theo sẽ gặp nhiều khó khăn

1.2.5 Từ 6 đến 9 tuổi

Phương pháp phẫu thuật ở nhóm tuổi này, các tác giả thường kết hợp GPPM rộng rãi và đục khối xương hình chêm ở khối xương tụ cốt cổ chân mở góc ra trước ngoài, chỉnh BC về tư thế trung gian cố định bằng đinh Kirschner hoặc bằng bột

1.2.6 Trên 9 tuổi

Kết hợp phẫu thuật GPPM rộng rãi với đóng cứng 3 khớp:

Phẫu thuật đóng cứng 3 khớp, đầu tiên được thực hiện bởi Dunn (1919), Hoke M (1921), Ryerson E.W (1923), Mc Cauley J.C (1959)… đã đóng cứng 3 khớp cho trẻ em lớn và người trưởng thành Đặc biệt, chỉ định cho những BCK

ở trẻ em lớn chưa được điều trị mà biến dạng thuổng và biến dạng võm nặng, BCK bị tái phát sau khi đã điều trị bằng phẫu thuật, BCK có biến dạng nặng đi lại đau, có biến chứng viêm khớp, mất chức năng khớp, BCK do di chứng của bệnh bại liệt, bại não …

Kỹ thuật này chủ yếu can thiệp vào 3 khớp: khớp sên – gót, khớp sên - thuyền, khớp gót - hộp Đục khối xương hình chêm ở 3 khớp này, để chỉnh các biến dạng sau đó cố định BC gấp mu 5 đến 10 độ, bó bột dưới gối trong vòng 10 đến 12 tuần

Tuy nhiên, theo nhận định nhiều tác giả thì không có BCK nào giống nhau trên lâm sàng và mức độ cứng của các biến dạng cũng không phụ thuộc hoàn toàn vào tuổi Do đó, phẫu thuật nới dài thành phần nào ? Cắt ngang hoặc giải phóng thành phần nào ? Chọn phương pháp phẫu thuật nào cho phù hợp, quyết định ở lúc khám và phân loại BCK trên lâm sàng

Các tác giả: Herold H.Z (1973), Hutchins P.M (1985), Reichel H (2000), Ippolito E (2003), Dobbs M.B (2006), Kaewpornsavan K (2007) đã thông báo kết quả điều trị BCK bằng các phương pháp GPPM, GPPM rộng rãi, GPPM kết hợp can thiệp trên xương kết quả khả quan trong thời gian dài, nhưng cũng còn nhiều biến chứng, di chứng: hoại tử da, nhiễm trùng toác vết

mổ, yếu và mất cân bằng BC, chỉnh quá, sẹo phì đại, BC bị thu ngắn

1.2 Phương pháp chỉnh từ từ các biến dạng bằng dụng cụ cố định ngoài của Ilizarov

Trong suốt 30 năm cuối thế kỷ XX, Ilizarov G.A đã miệt mài nghiên cứu trên nhiều lĩnh vực khác nhau về y-sinh học Ông đã tìm ra hàng loạt qui luật mang tính đột phá và lần đầu tiên ứng dụng những qui luật đó để điều chỉnh quá trình phục hồi về hình thái học trong thương tổn ở cơ quan vận động, chứng minh được tính đàn hồi cũng như khả năng tái tạo của các tổ chức trong cơ thể Ông đã đưa ra nguyên lý và những nguyên tắc, kỹ thuật của kết xương căng dãn Đây là một nguyên lý hoàn toàn mới, và đã được ứng dụng một cách thông minh, táo bạo trong kéo dài chi, kéo dài xương để bù đắp chỗ khuyết hổng, mất đoạn xương và đặc biệt là những ứng dụng trong điều trị các loại dị tật ở vùng cổ chân, bàn chân, mang lại hiệu quả rất cao Đây là một đóng góp lớn trong phẫu thuật chỉnh hình nói chung và chỉnh hình BCK nói riêng

1.2.1 Nguyên lý và những nguyên tắc kỹ thuật

Trong thời gian dài, nguyên tắc kết xương dựa trên nền tảng của định luật Wolf và Roux: lực ép kích thích quá trình tạo xương - liền xương còn lực căng dãn thì có tác dụng ngược lại, dẫn đến sự không liền xương và khớp giả

Qua nhiều năm nguyên cứu trên nhiều lĩnh vực khác nhau về y-sinh học thực nghiệm và lâm sàng, Ilizarov G.A đã chứng minh được rằng: yếu tố căng dãn sinh học tự nhiên của cơ thể (the inherent biological distractor): sự sinh trưởng của sụn, sự sinh trưởng của xương…sẽ kích thích các tổ chức trong cơ thể, và làm cho chúng dần dần sinh trưởng dài ra nhờ một lực kéo căng liên tục Ông cho rằng: nguyên nhân chính gây nên khớp giả - chậm liền xương là tình trạng thiểu dưỡng và cố định không vững của ổ gãy Ông cũng đã chứng minh: trong một số điều kiện nhất định, lực căng dãn không những không cản trở quá trình liền xương mà còn là yếu tố tạo xương-liền xương, tăng hoạt động tái sinh, tái tạo tổ chức phần mềm quanh xương rất mạnh mẽ

Tất cả những yêú tố này, là hiện tượng tự nhiên của sự tăng trưởng các tổ chức trong cơ thể dưới tác dụng của lực căng dãn (distraction histogenesis) Ông

đã đưa ra nguyên lý hoàn toàn mới, tìm ra qui luật tự nhiên của sự tạo xương và

sự tái sinh các mô mềm trong quá trình căng dãn

Ông đã xác định, và giới thiệu những nguyên tắc đảm bảo sự tái tạo phục hồi xương và tổ chức phần mềm như sau:

1 - Phải bảo vệ tối đa các mô sinh xương xung quanh ổ gãy hoặc ổ cắt xương: cốt mạc, nội cốt mạc, tủy xương với các hệ mạch nuôi xương

2 - Phải tạo ra tốc độ căng dãn tối ưu 1mm/24giờ, chia đều 4 lần, cách nhau

sự tái sinh của các tổ chức phần mềm bị co rút trong BCK như: gân, cơ, bao khớp, dây chằng kể cả mạch máu và thần kinh…tạo điều kiện cho các diện khớp

tự chỉnh sửa dần để thích ứng, phù hợp với nhau

1.2.3 Các công trình ứng dụng nguyên lý Ilizarov điều trị bàn chân khoèo trên thế giới

Từ năm 1972 đến năm 1992, Oganesyan O.V., Istomina I.S và Kuzmin V.I…đã áp dụng phương pháp Ilizarrov căng chỉnh kín cho 65 BN với 83 BCK,

có độ tuổi trung bình là 26, thời gian theo dõi 10 năm Bắt đầu căng chỉnh khoảng 5 – 7 ngày sau khi đặt khung Tất cả các biến dạng được chỉnh đồng thời với tốc độ 1mm/ ngày chia đều trong 3 – 4 lần căng chỉnh Các biến dạng phải

được chỉnh quá khoảng 100-150 Thời gian chỉnh hoàn toàn các biến dạng từ 3 tuần đến 13 tuần Khung được cố định thêm trong hai tháng, sau khi tháo khung

BN được bó bột trung bình trong 8 tuần và mang nẹp chỉnh hình ít nhất là một năm Kết quả tốt: 59 BC, khá: 20 BC, xấu là 4 BC (3 BN) Biến chứng: 7 BC bị nhiễm trùng chân đinh, 3 BC bị viêm xương lỏng đinh, không có trường hợp nào

bị hoại tử da vùng BC

Năm 1987, Grill F., Franke J thông báo đã áp dụng phương pháp Ilizarrov để điều trị cho 9 BN bị BCK bẩm sinh, từ 8 – 15 tuổi, thời gian theo dõi 3,3 năm Kết quả rất khả quan về hình dáng bên ngoài cũng như chức năng của BC Về phương pháp, tác giả sử dụng khung Ilzarrov căng chỉnh theo phương pháp kín Bắt đầu chỉnh khoảng 2 – 3 ngày sau khi lắp khung, đầu tiên căng chỉnh khớp chày – sên và khớp sên – xương đốt bàn, để làm dãn các khớp

ở khối xương tụ cốt cổ chân, tốc độ 1mm / ngày Tiếp theo, căng chỉnh biến dạng khép phần trước BC Biến dạng thuổng chỉnh sau cùng, chỉnh đến khi BC

ở tư thế gấp mu quá 100 Thời gian chỉnh hoàn toàn các biến dạng từ 4 – 10 tuần, khung cố định được giữ thêm từ 8 – 10 tuần Sau khi tháo khung, cố định bột cẳng - bàn chân trong vòng 3 – 4 tháng Trong quá trình căng dãn, hàng ngày phải tập thụ động và chủ động các ngón chân để tránh biến dạng co quắp các ngón

Kết quả, tất cả BN đều tham gia điều trị đúng qui trình, không bỏ dở nửa chừng, có 5 BN bị phù nề BC và đau vùng xương bàn kéo dài, không có trường hợp nào bị hoại tử da hay rối loạn cảm giác vận động BC Tất cả các BC đều có hình dạng bên ngoài như bình thường, gan chân áp sát đất Nhưng đều có hiện tượng cứng khớp sên – gót và khớp giữa các xương khối tụ cốt cổ chân Vận động khớp sên – gót trung bình 200

Năm 1994, de la Huerta F cũng đã thông báo: từ tháng 3 năm 1987 đến tháng 11 năm 1990, đã điều trị cho 12 trường hợp bị BCKBS với 17 BC, bị biến dạng rất nặng có tuổi trung bình là 27 tuổi, bằng phương pháp Ilizarov.Tất cả

BN đều được lắp khung căng chỉnh theo phương pháp kín Thời gian căng chỉnh hoàn toàn các biến dạng và cố định bằng khung từ 5 – 8 tháng ( trung bình là 6 tháng ) Sau khi tháo bỏ khung, bó bột cẳng – bàn chân trong 6 tuần, trong giai đoạn này động viên BN đi lại, tỳ nén trong bột

Kết quả: Tất cả BN đều được chỉnh BC vuông góc, gan chân áp sát đất, các BC thường bị hạn chế vận động, biên độ vận động trung bình khớp cổ chân

là 100, phần trước BC thường bị cứng 1 BN bị co quắp các ngón chân phải phẫu thuật bổ sung, nhiễm trùng chân đinh chiếm tỷ lệ 17% Có 3 BN phải phẫu thuật đặt lại khung do biến chứng viêm xương lỏng đinh

Tất cả BN rất hài lòng về kết quả điều trị, họ có thể đi bộ ít nhất là 500m,

và có thể đi bằng xe đạp liên tục trong 17 giờ

Năm 1992, Laville J.M.,Collin J.F thông báo đã điều trị cho 9 BN bị BCK nặng có tuổi trung bình là 11,5 ( nhỏ nhất 4 tuổi lớn nhất là 20 tuổi ) bằng phương pháp Ilizarov, thời gian theo dõi 19 tháng, kết quả rất tốt cả về hình dạng và chức năng BC

Trong 9 BN có 6 BC được lắp khung căng chỉnh kín, 2 BC thì kết hợp với đục xương hình chêm khối xương tụ cốt, 1 BC kết hợp với kéo dài gân gót và cắt cân gan chân

Kết quả: 7 trường hợp rất tốt ngay sau điều trị, trong đó có 1 trường hợp

bị tái phát sau 2 năm, 1 trường hợp chỉnh hết biến dạng nhưng đau kéo dài, 1 trường hợp bị đau trong quá trình căng chỉnh phải bỏ dở cuộc điều trị

Ngoài ra, nhiều tác giả khác như: Wallander H và cộng sự (1996), Reinker K.A., Carpenter C.T.(1997), Bradish C.F và Noor S (2000)…đều đã ứng dụng và đánh giá rất cao về kết quả điều trị BCK cho trẻ em lớn tuổi và người trưởng thành bằng phương pháp Ilizarov Tuy nhiên, các tác giả cũng thống nhất rằng: mặc dù phương pháp Ilizarov kinh điển mang lại kết quả rất khả quan trong điều trị BCK cho trẻ em lớn tuổi và người trưởng thành cả về hình dạng lẫn chức năng và hầu như không có những biến chứng gì đáng kể Nhưng vẫn còn một số hạn chế trong qui trình điều trị như: BN phải nằm điều trị lâu, khung cố định cồng kềnh, lắp đặt và vận hành khung rất phức tạp, phải phụ thuộc vào thầy thuốc…

Hiện nay, nhiều tác giả trên thế giới đã áp dụng phương pháp Ilizarov để điều trị cho cả những BCK bệnh lý khác Bằng cách: kết hợp phương pháp Ilizarov kinh điển với một phẫu thuật can thiệp bổ sung:

Năm 1996, Correll J và Forth A thông báo đã áp dụng phương pháp Ilizarov để điều trị cho 34 BCK bị biến dạng nặng gồm: 15 BCKBS, 12 BCK do bệnh lý thần kinh, 4 BCK do bệnh lý cứng đa khớp, 3 BCK do bệnh lý thoát vị tuỷ sống, tuổi trung bình là 13,4 tuổi ( từ 6,2 tuổi đến 41,5 tuổi ), thời gian theo dõi trung bình là: 56 tháng ( từ 27 tháng đến 89 tháng )

Về phương pháp điều trị, tác giả đã thực hiện một cách linh hoạt hơn, tuỳ theo mức độ cứng của các biến dạng của BC, cụ thể như sau:

- Nhóm I: Gồm 21 trường hợp được thực hiện theo phương pháp kín (phương pháp Ilizarov kinh điển), áp dụng cho những BCK có biến dạng phần mềm chưa nghiêm trọng còn có độ đàn hồi đáng kể

- Nhóm II: Gồm 9 trường hợp được thực hiện kết hợp giữa phương pháp Ilizarov với phương pháp GPPM, áp dụng cho những BCK có biến dạng phần mềm nghiêm trọng, xơ hoá, co cứng, mất độ đàn hồi Trong phương pháp GPPM nếu cần thiết có thể làm dài gân, chuyển gân hoặc cắt bao khớp

- Nhóm III: 4 trường hợp được thực hiện cắt xương kết hợp với GPPM và phương pháp Ilizarov Tác giả thường cắt xương ở vùng xương sên, tạo góc mở căng dãn từ từ đồng thời chỉnh dần các biến dạng khác Phương pháp điều trị này thường được áp dụng cho những BCK có biến dạng rất nặng làm thay đổi cả cấu trúc lẫn hình dạng của khối xương tụ cốt cổ chân

- Kết quả điều trị: 20 BC tốt, 11 BC khá, 3 BC xấu 2 BC có kết quả xấu

đã được phẫu thuật bổ sung, lắp khung lần hai để chỉnh tiếp các biến dạng còn lại, đạt kết quả tốt Không có biến chứng gì nghiêm trọng, chỉ có biến chứng nhiễm trùng chân đinh gặp hầu hết các trường hợp

Năm 1996, Mayer G., Seidlein H và Hunfeld T cũng đã thông báo kết quả điều trị 32 BCK, gồm: 21 BCKBS, 11 BCK do bệnh lý thoát vị tuỷ sống của 24 BN, có độ tuổi từ 5 – 14 tuổi bằng phương pháp Ilizarov kết hợp với làm dài gân gót, cắt bao khớp cổ chân ở phía mu chân, cắt bao khớp mặt trong của khớp sên-xương bàn Trong đó có 2 BC bị biến dạng rất nặng, phải cắt xương gót theo mặt phẳng nghiêng Sau mổ 5 – 6 ngày thì bắt đầu căng chỉnh, thời gian chỉnh hết hoàn toàn các biến dạng từ 4 – 8 tuần Thời gian theo dõi từ 1 – 5 năm, kết quả: tất cả BN đạt kết quả tốt cả về hình dạng BC và kết quả x-quang, biên

độ vận động khớp cổ chân trung bình là 18,60, khả năng đi bộ và chức năng BC được tiến bộ rõ rệt

Năm 2001, Choi H.I., Yang S.M., Chung Y.C., Cho J.T… thông báo đã

áp dụng phương pháp Ilizarov kết hợp với làm dài gân gót và GPPM rộng rãi ở

cổ chân, bàn chân để điều trị cho 12 BCK do bệnh lý cứng đa khớp bẩm sinh của 9 BN, có độ tuổi trung bình là 5,3 tuổi, thời gian theo dõi trung bình 35 tháng, thời gian căng chỉnh hoàn toàn các biến dạng là 3 tuần (từ 2 – 7 tuần) Sau đó khung được cố định thêm 1,5 tuần và BC được cố định trong bột trong

14 tuần Kết quả sau phẫu thuật tất cả BN rất hài lòng với hình dạng và chức năng BC

Nakase T., Yasui N., Ohzono K., Shimizu N và Yoshikawa H năm

2006, thông báo đã điều trị 6 BCK của 4 BN, có độ tuổi trung bình: 7,4 tuổi, theo dõi trong thời gian từ 2 – 7,3 năm, bằng phương pháp Ilizarov phối hợp với phẫu thuật giải phóng hoàn toàn khớp sên – gót và làm dài gân gót Sau phẫu thuật 1 tuần, cho BC hết sưng nề và vết mổ liền sẹo bắt đầu căng chỉnh, tốc độ căng chỉnh 2mm / ngày chia đều trong 2 lần Khi chỉnh hết các biến dạng, khung được cố định trong thời gian tuỳ thuộc vào BN, thời gian trung bình tính

từ khi đặt khung đến khi tháo bỏ khung là 62 ngày (từ 28 – 82 ngày) Sau đó,

BC được cố định bằng bột trong 2 tuần tất cả BC đều đạt kết quả tốt về hình dạng bên ngoài cũng như hình ảnh x-quang, chức năng BC cải thiện rõ rệt, biên

độ vận động trung bình của khớp cổ chân là 170, chỉ có 1 BN bị biến chứng nhiễm trùng chân đinh

Tháng 6 năm 2007, Sao Paulo thông báo đã điều trị 35 BCK bị tái phát nặng, có sẹo phì đại mặt trong và sau BC, do phẫu thuật GPPM BN có tuổi trung bình là 14tuổi, thời gian theo dõi trung bình là 56 tháng Tất cả BN được điều trị bằng phương pháp Ilizarov kết hợp với cắt ngầm gân gót và cắt cân gan chân Trong đó có 11 BC bị biến dạng rất nặng phải đục thêm hình chêm xương nhỏ ở mặt ngoài khối xương tụ cốt Kết quả: tốt có 27 BC (77%), khá có 5 BC (14%), xấu 3 BC (9%)

Ngày nay, nhiều nhà khoa học trên thế giới, dựa trên nguyên lý căng dãn của Ilizarov, đã phát minh ra nhiều bộ khung cố định ngoài khác nhau, để ứng dụng điều trị BCK Kết quả thông báo của họ rất khả quan :

Năm 1999, Joshi B.B., đã dùng khung cố định ngoài của mình (JESS), ứng dụng nguyên lý căng dãn, điều trị cho 44 BCK, từ 3 đến 6 tuổi, gồm: 20 BCK chưa được điều trị (45%), 22 BCK đã điều trị bằng bó bột bị tái phát

(50%), 2 BC bị tái phát sau điều trị GPPM (5%), thời gian theo dõi trung bình 3,6 năm Kết quả: tuyệt vời; 34 BC (77%), tốt; 6 BC (14%), trung bình 4 BC (9%), không có trường hợp nào bị tái phát

Từ năm 1990, khung cố định ngoài Taylor C., được nhiều các phẫu thuật viên chỉnh hình ở Hoa kỳ, sử dụng trong điều trị các dị tật ở chi dưới, trong đó có

cả dị tật BCK, kết quả thông báo của họ rất khả quan

1.2.4 Các công trình ứng dụng nguyên lý Ilizarov điều trị bàn chân khoèo ở trong nước

Năm 1995, Nguyễn Thanh Dần, thông báo đã sử dụng bộ CERNC kết hợp với phẫu thuật hạn chế trên phần mềm để điều trị cho 27 BN với 40 BCK; từ 2 –

16 tuổi, thời gian theo dõi sớm nhất là 6 tháng, lâu nhất là 11 năm Kết quả tốt

24 BC (60%), kết quả trung bình; 10 BC (25%), kết quả xấu; 6 BC (15%) Có 6

BC bị tái phát chiếm 15%; 3 BC được phẫu thuật bổ sung có can thiệp cắt xương tối thiểu kết hợp với căng chỉnh bằng CERNC Sau phẫu thuật lần hai cả 3 BN đều đạt kết quả tốt

Năm 2001, Lê Đức Tố, cũng thông báo đã sử dụng thiết bị khung cố định ngoài tự chế dựa theo mẫu của khung Ilizarov và Volkov, kết hợp với phẫu thuật can thiệp Tuỳ theo từng trường hợp mà có can thiệp khác nhau như: nối dài gân gót theo phương pháp Z-plasty, cắt nối dài các gân mặt trong BC, cắt cân gan chân, đục xương trong các trường hợp có biến dạng nặng và cứng tác giả đã điều trị cho 35 BN bị BCK, đạt kết quả tốt

Tóm lại, qua thông báo của các tác giả trên về kết quả ứng dụng phương pháp Ilizarov để điều trị BCK nói chung là; song song với việc áp dụng nguyên bản phương pháp căng chỉnh từ từ, kín của Ilizarov để điều trị cho những BCKBS Hiện nay, có khuynh hướng mở rộng việc kết hợp các can thiệp phần mềm, thậm chí cả can thiệp vào xương với phương pháp căng dãn của Ilizarov

để điều trị cho cả những BCK bệnh lý ở thể rất cứng và biến dạng trầm trọng

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 86 BN bị BCKBS: 51 nam, 35 nữ Tuổi từ 3 – 54, chia làm 3 nhóm: nhóm1: từ 3t – 12t; có 23 BN với 37 BCK, nhóm 2: từ 13t – 18t; có 22 BN với

30 BCK, nhóm 3: trên 18t; có 41 BN với 51 BCK 32 BN bị BCK cả hai bên, 54

BN bị BCK một bên Tổng số có 118 BC, đã được điều trị căng chỉnh bằng CERNC kết hợp với phẫu thuật hạn chế trên phần mềm, từ năm 1994 đến năm

2007 Thời gian theo dõi ít nhất là 6 tháng, lâu nhất là 14 năm

Dụng cụ: bộ CERNC: là khung cố định ngoài được sản xuất trong nước,

có thể làm cố định ngoài hai bên cân đối hoăc cố định một bên khi sử dụng với đinh có ren kiểu FESSA Hệ thống cố định ngoài này rất đơn giản và gọn, chỉ bao gồm 3 bộ phận:

- Bộ phận thứ nhất: gồm hai thanh dọc cố định (cọc cố định) có nhiều kích thước khác nhau, chúng tôi thường dùng bộ CERNC cỡ nhỏ, kích thước 0,7 cm

x 20 – 25 cm trong điều trị BCK Ở đoạn giữa của mổi thanh cố định có một

đoạn phình hình lục lăng, là chỗ để đặt cờ-lê xoay vặn thanh cố định Trên hình lục lăng có đánh dấu mũi tên Từ hình lục lăng này ra hai đầu thanh cố định có tiện ren ngược chiều nhau, bước ren 1mm Nhờ có ren tiện kiểu này nên khi vặn thanh trục theo chiều mũi tên thì hai đầu ốc giữ đinh chạy vào, có tác dụng ép và khi quay ngược mũi tên thì có tác dụng ngược lại Chính vì vậy mà có tên là “ cọc ép ren ngược chiều ’’

- Bộ phận thứ hai: Là các ốc gồm hai chi tiết, là 1ốc giữ đinh có tác dụng giữ chặt các đinh steinmann và phần thân có ren để chạy trên thanh cố định

- Bộ phận thứ ba: Là các đinh steinmann làm bằng thép y tế, có kích thước to nhỏ, dài ngắn khác nhau, chúng tôi thường dùng cỡ đinh: 0,3 – 0,5 x 20 -25 cm Đầu đinh nhọn với 3 cạnh sắc có tác dụng như một mũi khoan để khoan trực tiếp qua xương Đuôi của đinh có đoạn hình lăng trụ tam giác dài 3cm có tác dụng giữ đinh không bị xoay khi lắp vào khoan

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp hồi cứu, tiến cứu, mô tả cắt ngang không so sánh Đối với 58 BN với 84 BC trong nhóm hồi cứu, chúng tôi thu thập số liệu qua nghiên cứu, tổng hợp từ hồ sơ, bệnh án, hình ảnh trước mổ Đến nhà BN tái khám theo định kỳ, tìm hiểu tâm lý BN đối với cộng đồng, tìm hiểu những thay đổi trong công việc, sinh hoạt hàng ngày và mức độ hài lòng với kết quả phẫu thuật của BN và người nhà BN Tiến hành khám, chụp ảnh làm tư liệu, ghi chép thống kê kết quả Với 28 BN và 34 BC trong nhóm tiến cứu, chúng tôi tiến hành theo các bước sau:

2.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Động viên giải thích cho BN và gia đình hiểu rõ phương pháp, quy trình điều trị, cần sự hợp tác của BN và gia đình trong quá trình chăm sóc, vận hành khung

- Toàn thân: thăm khám chung để loại trừ các bệnh mãn tính: tim mạch, nội tiết…

- Tại chỗ: ngoài thăm khám tình trạng da vùng cổ chân, BC, vận động thụ động, chủ động các khớp, sức cơ…chúng tôi thường làm nghiệm pháp bẻ chỉnh

để đánh giá độ cứng của các biến dạng trên lâm sàng như sau: dùng hai tay, một đặt ở bờ ngoài gót chân, một đặt ở bờ trong của phần trước BC tương ứng với nền xương bàn một, dùng lực hai bàn tay bẻ chỉnh loại bỏ biến dạng khép và thuổng của phần trước BC Nếu:

+ Các biến dạng được loại bỏ 50% - 70%, chúng tôi xếp loại BCK mềm + Các biến dạng được loại bỏ từ 40% - 50%, là BCK trung bình

+ Các biến dạng chỉ được loại bỏ khoảng 25% - 30%, thì gọi BCK cứng + Các biến dạng thay đổi không đáng kể, từ 15% - 20%, gọi là BCK rất cứng Khâu thực hiện nghiệm pháp bẻ chỉnh để đánh giá độ cứng mềm các biến dạng của BCK rất quan trọng, vì đây là căn cứ để dự kiến cách lắp khung và số khung cần sử dụng Dự kiến thời gian cần thiết để căng chỉnh hoàn toàn các biến dạng cũng tuỳ thuộc vào độ cứng mềm này